彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折講課課件

彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折12ESIN－

ElasticStableIntramedullaryNailing

微創(chuàng)

對(duì)于活動(dòng)和部分負(fù)重具有足夠的穩(wěn)定性

從生理和臨床適應(yīng)性方面比較適合兒童長骨橫形、短斜形、短螺旋形骨折

對(duì)于適齡兒童的骨折進(jìn)行生物學(xué)微創(chuàng)固定，并能達(dá)到較為滿意的復(fù)位和固定2ESIN－ElasticStableIntramed23ESIN－

ElasticStableIntramedullaryNailing骨骺骺板干骺端3ESIN－ElasticStableIntramed34臨床指征和反指征TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。

患者年齡：年齡限制根據(jù)小兒生長發(fā)育的而定，一般年齡下限為3－4歲，年齡上限為13－15歲

骨折類型橫形骨折帶有楔形骨塊的短斜形或橫形骨折具有骨皮質(zhì)支持的長斜形骨折螺旋形骨折多段骨折和雙灶骨折青少年骨囊腫導(dǎo)致的病理性骨折4臨床指征和反指征患者年齡：年齡限制根據(jù)小兒生長發(fā)育45臨床指征和反指征TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。

骨折部位

股骨干部

股骨遠(yuǎn)端干骺端

股骨近端轉(zhuǎn)子下區(qū)域

小腿骨干部

小腿遠(yuǎn)端干骺端

肱骨干部和頭下區(qū)域

肱骨髁上區(qū)域

尺橈骨骨干部

橈骨頸和橈骨頭5臨床指征和反指征骨折部位56臨床指征和反指征TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。

延伸的臨床指征

多發(fā)性創(chuàng)傷

顱腦損傷、可以超越上述的年齡范圍

良性骨囊腫造成的病理性骨折

小兒骨囊腫預(yù)防性固定

成骨不全患者

成人的肱骨和前臂骨折

臨床反指征

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

完全不穩(wěn)定的復(fù)雜前臂骨折或無任何骨皮質(zhì)支持的下肢骨折，特別是需

要負(fù)重和或年齡較大者6臨床指征和反指征延伸的臨床指征67TEN的臨床指征和骨折使用的分布情況

骨干骨折70%:

-橈骨 28%-脛骨 11%

-尺橈骨 23%-脛腓骨 5%

-肱骨 15%-尺骨 4%

-股骨 12%-腓骨 2%

-鄰近關(guān)節(jié)的骨折30%:

-脛骨 41%

-橈骨 33%

-腓骨 10%

-肱骨 9%

-股骨 5%

-尺骨 2%7TEN的臨床指征和骨折使用的分布情況骨干骨折70%:7打入預(yù)先執(zhí)彎的髓內(nèi)釘，使用髓內(nèi)釘對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位并獲得初期的穩(wěn)定性。TEN的臨床指征和骨折使用的分布情況髓內(nèi)釘入釘點(diǎn)位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)。AO鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ髟砼R床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。病理性轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折注意與標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：良性骨囊腫造成的病理性骨折TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定?？梢允褂眯逼聽钔七M(jìn)打擊器稍微執(zhí)彎髓內(nèi)釘殘端，以便將來取出。當(dāng)使用牽引床時(shí)，在無菌操作下放松下肢的牽引，使之能自由旋轉(zhuǎn)，來檢查矯正旋轉(zhuǎn)畸形。完全不穩(wěn)定的復(fù)雜前臂骨折或無任何骨皮質(zhì)支持的下肢骨折，特別是需（可以使用C臂機(jī)檢查骨錐的位置和進(jìn)入的深度。使用髓內(nèi)釘TEN治療的臨床指征：8AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ髟泶蛉腩A(yù)先執(zhí)彎的髓內(nèi)釘，使用髓內(nèi)釘對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位并獲得初期的穩(wěn)89AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ髟?AOSYNTHES－TitaniumElastic910AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ髟?0AOSYNTHES－TitaniumElastic1011AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ髟?1AOSYNTHES－TitaniumElastic1112AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ髟?2AOSYNTHES－TitaniumElastic1213髓內(nèi)釘頂端尖頭弧形設(shè)計(jì)－便于髓內(nèi)釘?shù)牟迦牒蛷?fù)位AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內(nèi)釘13AOSYNTHES－TitaniumElastic1314AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內(nèi)釘直徑2.0mm－淡藍(lán)色L300mm2.5mm－綠色3.0mm－金黃色3.5mm－藍(lán)色4.0mm－紫色長度

440mm,手術(shù)中可以切割材料TAN－鈦鋁鈮合金14AOSYNTHES－TitaniumElastic1415鈦合金的非凡之處

與不銹鋼相比，鈦的彈性模量與骨組織更接近組織的生物相容性更佳感染機(jī)會(huì)較低鈦較不銹鋼材料具有更高的抗疲勞能力抗腐蝕能力較強(qiáng)與不銹鋼相比，鈦對(duì)骨組織的生長影響較小鈦或其合金中無鎳成份，故過敏反應(yīng)較少術(shù)后能進(jìn)行MRI&CT檢查鈦合金內(nèi)植入物可以長期留存體內(nèi)鈦及其合金的臨床應(yīng)用已有超過20年的歷史15鈦合金的非凡之處1516標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?6標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)1617標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?7標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)1718標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）兒童患者的手術(shù)體位患兒仰臥于透光手術(shù)床。對(duì)身高較高的患兒可以使用牽引床。對(duì)于幼兒，如果將其固定于手術(shù)床則較為安全?；贾梢宰杂苫顒?dòng)有利于控制髓內(nèi)釘?shù)奈恢煤图m正患肢的旋轉(zhuǎn)畸形。C臂機(jī)應(yīng)能確保透視股骨全長的正位和側(cè)位。骨折的復(fù)位盡可能使用閉合復(fù)位的方法對(duì)骨折進(jìn)行初步復(fù)位。在復(fù)雜的骨折，應(yīng)對(duì)雙下肢均進(jìn)行消毒鋪巾，以便于進(jìn)行長度和旋轉(zhuǎn)的對(duì)照。18標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）1819標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?9標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)19然后旋轉(zhuǎn)180度，使髓內(nèi)釘與髓腔平行。首先將髓內(nèi)釘安裝于插入器上并用桿狀扳手?jǐn)Q緊。確認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置小兒骨囊腫預(yù)防性固定440mm,手術(shù)中可以切割可以使用斜坡狀推進(jìn)打擊器稍微執(zhí)彎髓內(nèi)釘殘端，以便將來取出。注意下列與股骨標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：注意與標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：如果入釘點(diǎn)位置過深，可能會(huì)損傷橈神經(jīng)。股骨－自近端向遠(yuǎn)端固定技術(shù)通過腹側(cè)肌間隔暴露橈骨的外側(cè)緣。AO鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ髟頌闈M意的復(fù)位和固定沿橈骨和或尺骨繼續(xù)打入髓內(nèi)釘至骨折部位。440mm,手術(shù)中可以切割20標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）髓內(nèi)釘直徑的選擇測量X線片上髓腔最窄部位的直徑，所選髓內(nèi)釘?shù)闹睆街辽偈瞧涞?/3。髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定如果髓內(nèi)釘需要逆行（至股骨遠(yuǎn)端向近端打入），進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于股骨遠(yuǎn)端骨骺板近側(cè)1－2厘米。在兒童，這個(gè)位置大概位于伸膝時(shí)髕骨上緣近側(cè)一橫指的位置。手術(shù)切口根據(jù)患兒的體格，在進(jìn)釘點(diǎn)平面的內(nèi)外側(cè)各作一長度3－4厘米向遠(yuǎn)端延伸的切口，注意進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)在關(guān)節(jié)囊的外側(cè)，避免損傷骨骺板。然后旋轉(zhuǎn)180度，使髓內(nèi)釘與髓腔平行。20標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股2021標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?1標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)2122標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）開髓骨髓腔兩側(cè)精確對(duì)稱的開孔是將來達(dá)到理想對(duì)稱夾持固定的重要參數(shù)。對(duì)闊筋膜張肌進(jìn)行足夠的分離，在切口的近側(cè)端，垂直于骨皮質(zhì)插入開孔骨錐，慢慢旋轉(zhuǎn)骨錐刺入骨皮質(zhì)，然后進(jìn)入方向慢慢與股骨長軸成45度角，然后繼續(xù)向上穿越骨皮質(zhì)。所開孔應(yīng)比所選髓內(nèi)釘直徑略大。（可以使用C臂機(jī)檢查骨錐的位置和進(jìn)入的深度。）注意：不要損傷骨骺板。如果骨皮質(zhì)較厚，可以使用適當(dāng)?shù)你@頭和兩聯(lián)鉆套。（可以使用C臂機(jī)檢查骨錐的位置和進(jìn)入的深度。）髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎推薦在插入髓內(nèi)釘前進(jìn)行髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎。預(yù)彎弧度應(yīng)為髓腔直徑的3倍。弧弓的頂點(diǎn)應(yīng)位于骨折區(qū)域。髓內(nèi)釘釘頭應(yīng)與弧型一致。事先應(yīng)將兩根髓內(nèi)釘均進(jìn)行預(yù)彎。22標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）2223標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?3標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)2324標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）髓內(nèi)釘?shù)牟迦胧紫葘⑺鑳?nèi)釘安裝于插入器上并用桿狀扳手?jǐn)Q緊。髓內(nèi)釘上的激光標(biāo)記應(yīng)與插入器的一端平齊。這樣可以不在使用C臂機(jī)的情況下控制髓內(nèi)釘?shù)姆较?。插入第一枚髓?nèi)釘。如圖所示，髓內(nèi)釘?shù)捻敹伺c骨皮質(zhì)垂直插入髓腔。然后旋轉(zhuǎn)180度，使髓內(nèi)釘與髓腔平行。如果需要，使用C臂機(jī)檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?。髓?nèi)釘上的激光標(biāo)記應(yīng)與插入器的一端平齊，這樣便于控制方向，減少術(shù)中X線的照射。旋轉(zhuǎn)或輕輕敲擊，逐漸打入髓內(nèi)釘。（注意不要敲擊插入器的T型柄）。如果在打入髓內(nèi)釘時(shí)需要有意識(shí)地插入、拔出髓內(nèi)釘，推薦連接滑錘桿。同樣操作打入第二枚髓內(nèi)釘。24標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）2425標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?5標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)2526標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）確認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置在C臂機(jī)下檢查髓內(nèi)釘頂端在近端骨折塊髓腔內(nèi)正側(cè)位的位置。使髓內(nèi)釘頂端在髓腔內(nèi)保持正確的位置，應(yīng)與冠狀面平行。如果髓內(nèi)釘頂端的位置正確，再將髓內(nèi)釘向前推進(jìn)4－5厘米，直至頂端達(dá)到近端骨骺板遠(yuǎn)端的A位置。需要確保兩根髓內(nèi)釘通過骨折端再次完成交叉固定。注意內(nèi)側(cè)髓內(nèi)釘?shù)捻敹瞬灰┰綄碓诠晒蔷嗟奈恢谩?6標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）2627標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?7標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)2728標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）檢查旋轉(zhuǎn)完成骨折的暫時(shí)固定后，在髓內(nèi)釘最后在近側(cè)干骺端固定之前，檢查旋轉(zhuǎn)，如果需要，完成髓內(nèi)釘頂端的良好對(duì)線。當(dāng)使用牽引床時(shí)，在無菌操作下放松下肢的牽引，使之能自由旋轉(zhuǎn)，來檢查矯正旋轉(zhuǎn)畸形。C臂機(jī)同時(shí)允許控制近端股骨的對(duì)線。剪斷髓內(nèi)釘根據(jù)將來需要固定到A位置的長度（X），剪斷髓內(nèi)釘，注意保留大約1厘米的殘留長度（Y），以便將來取出髓內(nèi)釘。殘端不要太長，以避免假性囊腫的發(fā)生，同時(shí)能不影響膝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)。太長有時(shí)會(huì)穿出皮膚，引起感染。28標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）2829標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?9標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)2930標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢米詈笫褂猛七M(jìn)打擊器輕輕將髓內(nèi)釘打擊至所要達(dá)到的位置。確保推進(jìn)打擊器的末端接觸到骨皮質(zhì)。這樣能使髓內(nèi)釘?shù)臍埗吮３衷?厘米左右，以便將來取出髓內(nèi)釘?？梢允褂眯逼聽钔七M(jìn)打擊器稍微執(zhí)彎髓內(nèi)釘殘端，以便將來取出。如果需要將髓內(nèi)釘打擊的更深點(diǎn)，可以小心使用直型推進(jìn)打擊器。30標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）3031其它手術(shù)技術(shù)股骨－自近端向遠(yuǎn)端固定技術(shù)股骨由近至遠(yuǎn)的固定技術(shù)適應(yīng)于股骨遠(yuǎn)端干骺端或股骨遠(yuǎn)端1/3骨折。使用髓內(nèi)釘對(duì)干骺端骨折進(jìn)行固定與骨干部骨折固定時(shí)的生物力學(xué)原則不相同。然后，也需要保證對(duì)于髓內(nèi)釘頂端和骨折塊固定的內(nèi)在支持。注意與標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：股骨骨折由近至遠(yuǎn)的治療，入釘點(diǎn)位于股骨轉(zhuǎn)子下的前外側(cè)，兩個(gè)開孔處在縱線上相隔1－2厘米，相互偏離0.5至1厘米。如果入釘點(diǎn)相靠太近，在打入髓內(nèi)釘時(shí)骨皮質(zhì)可能發(fā)生爆裂。切口皮膚切口長度4－5厘米，以便暴露股骨近端。髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎需確保正確的內(nèi)支架固定（三點(diǎn)固定），將一枚髓內(nèi)釘預(yù)彎成S狀，這樣在骨折區(qū)域水平具有內(nèi)支架固定作用。31其它手術(shù)技術(shù)3132其它手術(shù)技術(shù)股骨－自近端向遠(yuǎn)端固定技術(shù)打入第一枚髓內(nèi)釘打入預(yù)先執(zhí)彎的髓內(nèi)釘，使用髓內(nèi)釘對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位并獲得初期的穩(wěn)定性。打入第二枚髓內(nèi)釘打入預(yù)彎的S形髓內(nèi)釘（1）。一旦它與對(duì)側(cè)接觸，將髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)180度（2），如果需要，可以增加預(yù)應(yīng)力。最后位置的確定和髓內(nèi)釘?shù)墓潭ɡ^續(xù)向骺板方向打入髓內(nèi)釘股骨，并調(diào)整髓內(nèi)釘頂端的位置與方向，使它們呈反方向分開。32其它手術(shù)技術(shù)3233其它手術(shù)技術(shù)尺骨和橈骨由于尺、橈骨通過骨間膜形成一個(gè)整體，所以在前臂只需在尺、橈骨各打入一枚髓內(nèi)釘即可。注意下列與股骨標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：決定髓內(nèi)釘?shù)闹睆剿鑳?nèi)釘直徑約為髓腔峽部直徑的2/3

決定髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c(diǎn)/手術(shù)切口橈骨：使用由遠(yuǎn)至近技術(shù)固定橈骨。入釘點(diǎn)大約位于橈骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)2厘米處，做一長度約2－3厘米的橈背側(cè)切口。這個(gè)切口需注意避免損傷橈神經(jīng)淺支。尺骨：使用由近至遠(yuǎn)技術(shù)固定。在尺骨鷹嘴骺板遠(yuǎn)側(cè)做橈背側(cè)切口。入釘點(diǎn)大約在骨骺遠(yuǎn)端2厘米。33其它手術(shù)技術(shù)33相反，由近至遠(yuǎn)的肱骨固定技術(shù)可以用于治療肱骨遠(yuǎn)端骨折。如果髓內(nèi)釘需要逆行（至股骨遠(yuǎn)端向近端打入），進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于股骨遠(yuǎn)端骨骺板近側(cè)1－2厘米?？梢允褂眯逼聽钔七M(jìn)打擊器稍微執(zhí)彎髓內(nèi)釘殘端，以便將來取出。使用由遠(yuǎn)至近的外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)釘技術(shù)可以治療肱骨近端和肱骨干骨折。確保推進(jìn)打擊器的末端接觸到骨皮質(zhì)。肱骨－由遠(yuǎn)至近的固定技術(shù)如果橈骨或尺骨經(jīng)過數(shù)次努力仍未達(dá)到復(fù)位，那很有可能是肌肉嵌頓。注意下列與股骨標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)奈恢檬顾鑳?nèi)釘?shù)捻敹四芟嘞蚨?，這樣能對(duì)骨間膜提供弧形的支撐作用。TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。尺骨：使用由近至遠(yuǎn)技術(shù)固定。彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)最好使用鉆頭對(duì)堅(jiān)硬的骨皮質(zhì)進(jìn)行開孔。TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。34其它手術(shù)技術(shù)尺骨和橈骨打入髓內(nèi)釘沿橈骨和或尺骨繼續(xù)打入髓內(nèi)釘至骨折部位。建議先復(fù)位較難復(fù)位的骨折（通常是橈骨），這樣會(huì)使整個(gè)前臂骨折得到較好的復(fù)位。注意如果橈骨或尺骨經(jīng)過數(shù)次努力仍未達(dá)到復(fù)位，那很有可能是肌肉嵌頓?？梢栽诔吖腔驑锕侵羞x擇一側(cè)的骨折部位，作一小切口進(jìn)行骨折切開復(fù)位。最后位置的確定和髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄕ{(diào)整髓內(nèi)釘?shù)奈恢檬顾鑳?nèi)釘?shù)捻敹四芟嘞蚨?，這樣能對(duì)骨間膜提供弧形的支撐作用。前臂骨也能恢復(fù)它們生理彎曲的形狀。為了避免皮膚激惹，髓內(nèi)釘?shù)奈捕寺对诠峭獾拈L度最好不要超過5－6毫米。相反，由近至遠(yuǎn)的肱骨固定技術(shù)可以用于治療肱骨遠(yuǎn)端骨折。34其3435其它手術(shù)技術(shù)橈骨頸由于髓內(nèi)釘本身的彈性，所以TEN非常適合橈骨頸和頭部骨折的閉合復(fù)位和固定。在這個(gè)適應(yīng)征的使用中，請(qǐng)不要預(yù)彎髓內(nèi)釘。注意下列與股骨標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：決定髓內(nèi)釘?shù)闹睆竭x擇2.0或2.5毫米直徑髓內(nèi)釘來復(fù)位橈骨頸骨折。打入髓內(nèi)釘像橈骨骨折那樣打入髓內(nèi)釘。打入髓內(nèi)釘至骨折區(qū)域提供輕輕捶擊和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)插入髓內(nèi)釘至骨折區(qū)域。在嚴(yán)重的橈骨頭脫位，可以使用外力按壓橈骨頭至髓內(nèi)釘?shù)捻敹饲胺??？梢允褂靡幻?.2或1.6毫米直徑的克氏針來橇撥嚴(yán)重脫位的橈骨頭進(jìn)行輔助復(fù)位。髓內(nèi)釘最后位置的確定對(duì)髓內(nèi)釘施加輕柔的軸向應(yīng)力，解除骨折端的嵌插，然后180度旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘完成復(fù)位。35其它手術(shù)技術(shù)3536其它手術(shù)技術(shù)肱骨－由遠(yuǎn)至近的固定技術(shù)使用由遠(yuǎn)至近的外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)釘技術(shù)可以治療肱骨近端和肱骨干骨折。相反，由近至遠(yuǎn)的肱骨固定技術(shù)可以用于治療肱骨遠(yuǎn)端骨折。注意下列與股骨標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：由遠(yuǎn)至近的固定技術(shù)該技術(shù)與股骨由近至遠(yuǎn)的固定技術(shù)相似。決定髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c(diǎn)選擇一個(gè)橈側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)。不要在尺側(cè)做切口，以免損傷尺神經(jīng)。遠(yuǎn)端入釘點(diǎn)位于骨骺板近側(cè)1－2厘米處。第二入釘點(diǎn)位于遠(yuǎn)端入釘點(diǎn)近側(cè)1－2厘米，并向內(nèi)側(cè)偏移0.5－1厘米。做手術(shù)切口在肱骨橈側(cè)髁做一4－5厘米長的切口。通過腹側(cè)肌間隔暴露橈骨的外側(cè)緣。髓腔開孔最好使用鉆頭對(duì)堅(jiān)硬的骨皮質(zhì)進(jìn)行開孔。36其它手術(shù)技術(shù)3637其它手術(shù)技術(shù)肱骨－由近至遠(yuǎn)的固定技術(shù)該技術(shù)與肱骨由遠(yuǎn)至近的固定技術(shù)相似。注意下列與肱骨由遠(yuǎn)至近的固定技術(shù)操作不同的地方：決定髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c(diǎn)在由近至遠(yuǎn)的固定技術(shù)中，入釘點(diǎn)位于肱骨的外側(cè)，居三角肌的附著處。髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c(diǎn)縱向相距1－2厘米，橫向相互偏移0.5－1厘米。如果入釘點(diǎn)位置過深，可能會(huì)損傷橈神經(jīng)。做手術(shù)切口在肱骨近端橈側(cè)做一4－5厘米長的切口。入釘點(diǎn)遠(yuǎn)端骨膜下剝離暴露。37其它手術(shù)技術(shù)3738其它手術(shù)技術(shù)小腿骨折的固定技術(shù)指征對(duì)于穩(wěn)定的小腿骨折或單純脛骨骨折最好使用石膏外固定治療。使用髓內(nèi)釘TEN治療的臨床指征：小腿閉合性不穩(wěn)定骨折，10歲以上的患兒復(fù)位較難且復(fù)位很難維持的骨折多發(fā)性損傷和或合并顱腦損傷因?yàn)槊劰蔷哂腥切蔚乃枨?，?dāng)進(jìn)行髓內(nèi)釘固定時(shí)需特別注意。脛骨相對(duì)于周圍肌肉處于偏心位置對(duì)彈性髓內(nèi)釘固定會(huì)有不利的影響。在脛骨固定中必須使用由近至遠(yuǎn)的技術(shù)，不能進(jìn)行由遠(yuǎn)至近的固定方式。38其它手術(shù)技術(shù)3839其它手術(shù)技術(shù)小腿骨折的固定技術(shù)注意下列與股骨標(biāo)準(zhǔn)固定技術(shù)操作不同的地方：決定髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c(diǎn)髓內(nèi)釘入釘點(diǎn)位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)。注意：在穿越骨皮質(zhì)時(shí)須避免損傷脛骨骨骺及骨骺板檢查髓內(nèi)釘頂端的位置由于脛骨具有三角形的髓腔，兩根髓內(nèi)釘都有滑向背側(cè)的傾向，這樣容易導(dǎo)致反屈畸形的發(fā)生。所以在最后打入髓內(nèi)釘之前,將兩根髓內(nèi)釘頂端輕度轉(zhuǎn)向背側(cè)，這樣可以保持脛骨正常的生理弧度。注意：敲擊骨折端以免發(fā)生骨折端分離。剪斷髓內(nèi)釘由于軟組織覆蓋問題,將髓內(nèi)釘尾端剪短并向外側(cè)輕度執(zhí)彎。39其它手術(shù)技術(shù)3940取出髓內(nèi)釘下列關(guān)于髓內(nèi)釘取出的操作與指征無關(guān)原切口進(jìn)入暴露髓內(nèi)釘尾端，使用鎖定鉗（359.204）緊緊夾住髓內(nèi)釘尾端，并輕輕向外扳，然后配合使用錘子（399.420）將髓內(nèi)釘取出。如果髓內(nèi)釘與骨面貼合很緊，有時(shí)可以使用斜面錐橇扳髓內(nèi)釘尾端。40取出髓內(nèi)釘404110歲兒童前臂尺橈骨干不穩(wěn)定骨折使用直徑為2.5毫米的TEN固定

4個(gè)半月后骨折愈合4110歲兒童前臂尺橈骨干不穩(wěn)定骨折4142

手術(shù)后6個(gè)月，骨折愈合，髓內(nèi)釘已拔除。42手術(shù)后6個(gè)月，骨折愈合，髓內(nèi)釘已拔除。42438歲兒童股骨近端帶短斜形楔形骨折塊的不穩(wěn)定骨折使用直徑為3.0毫米的TEN固定術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)明顯骨痂，完全負(fù)重438歲兒童股骨近端帶短斜形楔形骨折塊的不穩(wěn)定骨折43術(shù)后2年骨囊腫及骨折完全愈合由于髓內(nèi)釘本身的彈性，所以TEN非常適合橈骨頸和頭部骨折的閉合復(fù)位和固定。臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。術(shù)后8月骨囊腫及骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）預(yù)彎弧度應(yīng)為髓腔直徑的3倍?？梢允褂眯逼聽钔七M(jìn)打擊器稍微執(zhí)彎髓內(nèi)釘殘端，以便將來取出。打入預(yù)先執(zhí)彎的髓內(nèi)釘，使用髓內(nèi)釘對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位并獲得初期的穩(wěn)定性。使用由遠(yuǎn)至近的外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)釘技術(shù)可以治療肱骨近端和肱骨干骨折。術(shù)后8月骨囊腫及骨折愈合使用由遠(yuǎn)至近的外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)釘技術(shù)可以治療肱骨近端和肱骨干骨折。良性骨囊腫造成的病理性骨折肱骨－由近至遠(yuǎn)的固定技術(shù)太長有時(shí)會(huì)穿出皮膚，引起感染。注意下列與股骨標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：44

手術(shù)后17個(gè)月。術(shù)后2年骨囊腫及骨折完全愈合44手術(shù)后17個(gè)月。44對(duì)于穩(wěn)定的小腿骨折或單純脛骨骨折最好使用石膏外固定治療。在肱骨橈側(cè)髁做一4－5厘米長的切口。在嚴(yán)重的橈骨頭脫位，可以使用外力按壓橈骨頭至髓內(nèi)釘?shù)捻敹饲胺健Ｗ⒁猓呵脫艄钦鄱艘悦獍l(fā)生骨折端分離。AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。打入髓內(nèi)釘至骨折區(qū)域6毫米直徑的克氏針來橇撥嚴(yán)重脫位的橈骨頭進(jìn)行輔助復(fù)位。420）將髓內(nèi)釘取出?？梢栽诔吖腔驑锕侵羞x擇一側(cè)的骨折部位，作一小切口進(jìn)行骨折切開復(fù)位。TEN的臨床指征和骨折使用的分布情況調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)奈恢檬顾鑳?nèi)釘?shù)捻敹四芟嘞蚨?，這樣能對(duì)骨間膜提供弧形的支撐作用。然后，也需要保證對(duì)于髓內(nèi)釘頂端和骨折塊固定的內(nèi)在支持。如果需要，使用C臂機(jī)檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢谩ＥR床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。4511歲兒童股骨橫行骨折使用直徑為3.0毫米的TEN固定對(duì)于穩(wěn)定的小腿骨折或單純脛骨骨折最好使用石膏外固定治療。454546

術(shù)后5周，允許完全負(fù)重。術(shù)后7月，髓內(nèi)釘取出前。術(shù)后12月，骨折完全愈合。46術(shù)后5周，允許完全負(fù)重。464710歲兒童股骨近端動(dòng)脈瘤性骨囊腫病理性轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折使用3.0毫米TEN進(jìn)行固定4710歲兒童股骨近端動(dòng)脈瘤性骨囊腫4748

術(shù)后8月骨囊腫及骨折愈合術(shù)后2年骨囊腫及骨折完全愈合48術(shù)后8月骨囊腫及骨折愈合4849AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內(nèi)釘手術(shù)演示49AOSYNTHES－TitaniumElastic49彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折5051ESIN－

ElasticStableIntramedullaryNailing

微創(chuàng)

對(duì)于活動(dòng)和部分負(fù)重具有足夠的穩(wěn)定性

從生理和臨床適應(yīng)性方面比較適合兒童長骨橫形、短斜形、短螺旋形骨折

對(duì)于適齡兒童的骨折進(jìn)行生物學(xué)微創(chuàng)固定，并能達(dá)到較為滿意的復(fù)位和固定2ESIN－ElasticStableIntramed5152ESIN－

ElasticStableIntramedullaryNailing骨骺骺板干骺端3ESIN－ElasticStableIntramed5253臨床指征和反指征TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。

患者年齡：年齡限制根據(jù)小兒生長發(fā)育的而定，一般年齡下限為3－4歲，年齡上限為13－15歲

骨折類型橫形骨折帶有楔形骨塊的短斜形或橫形骨折具有骨皮質(zhì)支持的長斜形骨折螺旋形骨折多段骨折和雙灶骨折青少年骨囊腫導(dǎo)致的病理性骨折4臨床指征和反指征患者年齡：年齡限制根據(jù)小兒生長發(fā)育5354臨床指征和反指征TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。

骨折部位

股骨干部

股骨遠(yuǎn)端干骺端

股骨近端轉(zhuǎn)子下區(qū)域

小腿骨干部

小腿遠(yuǎn)端干骺端

肱骨干部和頭下區(qū)域

肱骨髁上區(qū)域

尺橈骨骨干部

橈骨頸和橈骨頭5臨床指征和反指征骨折部位5455臨床指征和反指征TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。

延伸的臨床指征

多發(fā)性創(chuàng)傷

顱腦損傷、可以超越上述的年齡范圍

良性骨囊腫造成的病理性骨折

小兒骨囊腫預(yù)防性固定

成骨不全患者

成人的肱骨和前臂骨折

臨床反指征

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

完全不穩(wěn)定的復(fù)雜前臂骨折或無任何骨皮質(zhì)支持的下肢骨折，特別是需

要負(fù)重和或年齡較大者6臨床指征和反指征延伸的臨床指征5556TEN的臨床指征和骨折使用的分布情況

骨干骨折70%:

-橈骨 28%-脛骨 11%

-尺橈骨 23%-脛腓骨 5%

-肱骨 15%-尺骨 4%

-股骨 12%-腓骨 2%

-鄰近關(guān)節(jié)的骨折30%:

-脛骨 41%

-橈骨 33%

-腓骨 10%

-肱骨 9%

-股骨 5%

-尺骨 2%7TEN的臨床指征和骨折使用的分布情況骨干骨折70%:56打入預(yù)先執(zhí)彎的髓內(nèi)釘，使用髓內(nèi)釘對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位并獲得初期的穩(wěn)定性。TEN的臨床指征和骨折使用的分布情況髓內(nèi)釘入釘點(diǎn)位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)。AO鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ髟砼R床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。病理性轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折注意與標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：良性骨囊腫造成的病理性骨折TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定?？梢允褂眯逼聽钔七M(jìn)打擊器稍微執(zhí)彎髓內(nèi)釘殘端，以便將來取出。當(dāng)使用牽引床時(shí)，在無菌操作下放松下肢的牽引，使之能自由旋轉(zhuǎn)，來檢查矯正旋轉(zhuǎn)畸形。完全不穩(wěn)定的復(fù)雜前臂骨折或無任何骨皮質(zhì)支持的下肢骨折，特別是需（可以使用C臂機(jī)檢查骨錐的位置和進(jìn)入的深度。使用髓內(nèi)釘TEN治療的臨床指征：57AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ髟泶蛉腩A(yù)先執(zhí)彎的髓內(nèi)釘，使用髓內(nèi)釘對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位并獲得初期的穩(wěn)5758AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ髟?AOSYNTHES－TitaniumElastic5859AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ髟?0AOSYNTHES－TitaniumElastic5960AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ髟?1AOSYNTHES－TitaniumElastic6061AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ髟?2AOSYNTHES－TitaniumElastic6162髓內(nèi)釘頂端尖頭弧形設(shè)計(jì)－便于髓內(nèi)釘?shù)牟迦牒蛷?fù)位AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內(nèi)釘13AOSYNTHES－TitaniumElastic6263AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內(nèi)釘直徑2.0mm－淡藍(lán)色L300mm2.5mm－綠色3.0mm－金黃色3.5mm－藍(lán)色4.0mm－紫色長度

440mm,手術(shù)中可以切割材料TAN－鈦鋁鈮合金14AOSYNTHES－TitaniumElastic6364鈦合金的非凡之處

與不銹鋼相比，鈦的彈性模量與骨組織更接近組織的生物相容性更佳感染機(jī)會(huì)較低鈦較不銹鋼材料具有更高的抗疲勞能力抗腐蝕能力較強(qiáng)與不銹鋼相比，鈦對(duì)骨組織的生長影響較小鈦或其合金中無鎳成份，故過敏反應(yīng)較少術(shù)后能進(jìn)行MRI&CT檢查鈦合金內(nèi)植入物可以長期留存體內(nèi)鈦及其合金的臨床應(yīng)用已有超過20年的歷史15鈦合金的非凡之處6465標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?6標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)6566標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?7標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)6667標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）兒童患者的手術(shù)體位患兒仰臥于透光手術(shù)床。對(duì)身高較高的患兒可以使用牽引床。對(duì)于幼兒，如果將其固定于手術(shù)床則較為安全。患肢可以自由活動(dòng)有利于控制髓內(nèi)釘?shù)奈恢煤图m正患肢的旋轉(zhuǎn)畸形。C臂機(jī)應(yīng)能確保透視股骨全長的正位和側(cè)位。骨折的復(fù)位盡可能使用閉合復(fù)位的方法對(duì)骨折進(jìn)行初步復(fù)位。在復(fù)雜的骨折，應(yīng)對(duì)雙下肢均進(jìn)行消毒鋪巾，以便于進(jìn)行長度和旋轉(zhuǎn)的對(duì)照。18標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）6768標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?9標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)68然后旋轉(zhuǎn)180度，使髓內(nèi)釘與髓腔平行。首先將髓內(nèi)釘安裝于插入器上并用桿狀扳手?jǐn)Q緊。確認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置小兒骨囊腫預(yù)防性固定440mm,手術(shù)中可以切割可以使用斜坡狀推進(jìn)打擊器稍微執(zhí)彎髓內(nèi)釘殘端，以便將來取出。注意下列與股骨標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：注意與標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：如果入釘點(diǎn)位置過深，可能會(huì)損傷橈神經(jīng)。股骨－自近端向遠(yuǎn)端固定技術(shù)通過腹側(cè)肌間隔暴露橈骨的外側(cè)緣。AO鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ髟頌闈M意的復(fù)位和固定沿橈骨和或尺骨繼續(xù)打入髓內(nèi)釘至骨折部位。440mm,手術(shù)中可以切割69標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）髓內(nèi)釘直徑的選擇測量X線片上髓腔最窄部位的直徑，所選髓內(nèi)釘?shù)闹睆街辽偈瞧涞?/3。髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定如果髓內(nèi)釘需要逆行（至股骨遠(yuǎn)端向近端打入），進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于股骨遠(yuǎn)端骨骺板近側(cè)1－2厘米。在兒童，這個(gè)位置大概位于伸膝時(shí)髕骨上緣近側(cè)一橫指的位置。手術(shù)切口根據(jù)患兒的體格，在進(jìn)釘點(diǎn)平面的內(nèi)外側(cè)各作一長度3－4厘米向遠(yuǎn)端延伸的切口，注意進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)在關(guān)節(jié)囊的外側(cè)，避免損傷骨骺板。然后旋轉(zhuǎn)180度，使髓內(nèi)釘與髓腔平行。20標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股6970標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?1標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)7071標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）開髓骨髓腔兩側(cè)精確對(duì)稱的開孔是將來達(dá)到理想對(duì)稱夾持固定的重要參數(shù)。對(duì)闊筋膜張肌進(jìn)行足夠的分離，在切口的近側(cè)端，垂直于骨皮質(zhì)插入開孔骨錐，慢慢旋轉(zhuǎn)骨錐刺入骨皮質(zhì)，然后進(jìn)入方向慢慢與股骨長軸成45度角，然后繼續(xù)向上穿越骨皮質(zhì)。所開孔應(yīng)比所選髓內(nèi)釘直徑略大。（可以使用C臂機(jī)檢查骨錐的位置和進(jìn)入的深度。）注意：不要損傷骨骺板。如果骨皮質(zhì)較厚，可以使用適當(dāng)?shù)你@頭和兩聯(lián)鉆套。（可以使用C臂機(jī)檢查骨錐的位置和進(jìn)入的深度。）髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎推薦在插入髓內(nèi)釘前進(jìn)行髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎。預(yù)彎弧度應(yīng)為髓腔直徑的3倍?；」捻旤c(diǎn)應(yīng)位于骨折區(qū)域。髓內(nèi)釘釘頭應(yīng)與弧型一致。事先應(yīng)將兩根髓內(nèi)釘均進(jìn)行預(yù)彎。22標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）7172標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?3標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)7273標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）髓內(nèi)釘?shù)牟迦胧紫葘⑺鑳?nèi)釘安裝于插入器上并用桿狀扳手?jǐn)Q緊。髓內(nèi)釘上的激光標(biāo)記應(yīng)與插入器的一端平齊。這樣可以不在使用C臂機(jī)的情況下控制髓內(nèi)釘?shù)姆较?。插入第一枚髓?nèi)釘。如圖所示，髓內(nèi)釘?shù)捻敹伺c骨皮質(zhì)垂直插入髓腔。然后旋轉(zhuǎn)180度，使髓內(nèi)釘與髓腔平行。如果需要，使用C臂機(jī)檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?。髓?nèi)釘上的激光標(biāo)記應(yīng)與插入器的一端平齊，這樣便于控制方向，減少術(shù)中X線的照射。旋轉(zhuǎn)或輕輕敲擊，逐漸打入髓內(nèi)釘。（注意不要敲擊插入器的T型柄）。如果在打入髓內(nèi)釘時(shí)需要有意識(shí)地插入、拔出髓內(nèi)釘，推薦連接滑錘桿。同樣操作打入第二枚髓內(nèi)釘。24標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）7374標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?5標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)7475標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）確認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置在C臂機(jī)下檢查髓內(nèi)釘頂端在近端骨折塊髓腔內(nèi)正側(cè)位的位置。使髓內(nèi)釘頂端在髓腔內(nèi)保持正確的位置，應(yīng)與冠狀面平行。如果髓內(nèi)釘頂端的位置正確，再將髓內(nèi)釘向前推進(jìn)4－5厘米，直至頂端達(dá)到近端骨骺板遠(yuǎn)端的A位置。需要確保兩根髓內(nèi)釘通過骨折端再次完成交叉固定。注意內(nèi)側(cè)髓內(nèi)釘?shù)捻敹瞬灰┰綄碓诠晒蔷嗟奈恢谩?6標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）7576標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?7標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)7677標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）檢查旋轉(zhuǎn)完成骨折的暫時(shí)固定后，在髓內(nèi)釘最后在近側(cè)干骺端固定之前，檢查旋轉(zhuǎn)，如果需要，完成髓內(nèi)釘頂端的良好對(duì)線。當(dāng)使用牽引床時(shí)，在無菌操作下放松下肢的牽引，使之能自由旋轉(zhuǎn)，來檢查矯正旋轉(zhuǎn)畸形。C臂機(jī)同時(shí)允許控制近端股骨的對(duì)線。剪斷髓內(nèi)釘根據(jù)將來需要固定到A位置的長度（X），剪斷髓內(nèi)釘，注意保留大約1厘米的殘留長度（Y），以便將來取出髓內(nèi)釘。殘端不要太長，以避免假性囊腫的發(fā)生，同時(shí)能不影響膝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)。太長有時(shí)會(huì)穿出皮膚，引起感染。28標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）7778標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)兒童患者的手術(shù)體位骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘直徑的選擇髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的決定手術(shù)切口開髓髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎髓內(nèi)釘?shù)牟迦氪_認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置檢查旋轉(zhuǎn)剪斷髓內(nèi)釘檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?9標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)7879標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢米詈笫褂猛七M(jìn)打擊器輕輕將髓內(nèi)釘打擊至所要達(dá)到的位置。確保推進(jìn)打擊器的末端接觸到骨皮質(zhì)。這樣能使髓內(nèi)釘?shù)臍埗吮３衷?厘米左右，以便將來取出髓內(nèi)釘?？梢允褂眯逼聽钔七M(jìn)打擊器稍微執(zhí)彎髓內(nèi)釘殘端，以便將來取出。如果需要將髓內(nèi)釘打擊的更深點(diǎn)，可以小心使用直型推進(jìn)打擊器。30標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）7980其它手術(shù)技術(shù)股骨－自近端向遠(yuǎn)端固定技術(shù)股骨由近至遠(yuǎn)的固定技術(shù)適應(yīng)于股骨遠(yuǎn)端干骺端或股骨遠(yuǎn)端1/3骨折。使用髓內(nèi)釘對(duì)干骺端骨折進(jìn)行固定與骨干部骨折固定時(shí)的生物力學(xué)原則不相同。然后，也需要保證對(duì)于髓內(nèi)釘頂端和骨折塊固定的內(nèi)在支持。注意與標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：股骨骨折由近至遠(yuǎn)的治療，入釘點(diǎn)位于股骨轉(zhuǎn)子下的前外側(cè)，兩個(gè)開孔處在縱線上相隔1－2厘米，相互偏離0.5至1厘米。如果入釘點(diǎn)相靠太近，在打入髓內(nèi)釘時(shí)骨皮質(zhì)可能發(fā)生爆裂。切口皮膚切口長度4－5厘米，以便暴露股骨近端。髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎需確保正確的內(nèi)支架固定（三點(diǎn)固定），將一枚髓內(nèi)釘預(yù)彎成S狀，這樣在骨折區(qū)域水平具有內(nèi)支架固定作用。31其它手術(shù)技術(shù)8081其它手術(shù)技術(shù)股骨－自近端向遠(yuǎn)端固定技術(shù)打入第一枚髓內(nèi)釘打入預(yù)先執(zhí)彎的髓內(nèi)釘，使用髓內(nèi)釘對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位并獲得初期的穩(wěn)定性。打入第二枚髓內(nèi)釘打入預(yù)彎的S形髓內(nèi)釘（1）。一旦它與對(duì)側(cè)接觸，將髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)180度（2），如果需要，可以增加預(yù)應(yīng)力。最后位置的確定和髓內(nèi)釘?shù)墓潭ɡ^續(xù)向骺板方向打入髓內(nèi)釘股骨，并調(diào)整髓內(nèi)釘頂端的位置與方向，使它們呈反方向分開。32其它手術(shù)技術(shù)8182其它手術(shù)技術(shù)尺骨和橈骨由于尺、橈骨通過骨間膜形成一個(gè)整體，所以在前臂只需在尺、橈骨各打入一枚髓內(nèi)釘即可。注意下列與股骨標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：決定髓內(nèi)釘?shù)闹睆剿鑳?nèi)釘直徑約為髓腔峽部直徑的2/3

決定髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c(diǎn)/手術(shù)切口橈骨：使用由遠(yuǎn)至近技術(shù)固定橈骨。入釘點(diǎn)大約位于橈骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)2厘米處，做一長度約2－3厘米的橈背側(cè)切口。這個(gè)切口需注意避免損傷橈神經(jīng)淺支。尺骨：使用由近至遠(yuǎn)技術(shù)固定。在尺骨鷹嘴骺板遠(yuǎn)側(cè)做橈背側(cè)切口。入釘點(diǎn)大約在骨骺遠(yuǎn)端2厘米。33其它手術(shù)技術(shù)82相反，由近至遠(yuǎn)的肱骨固定技術(shù)可以用于治療肱骨遠(yuǎn)端骨折。如果髓內(nèi)釘需要逆行（至股骨遠(yuǎn)端向近端打入），進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于股骨遠(yuǎn)端骨骺板近側(cè)1－2厘米。可以使用斜坡狀推進(jìn)打擊器稍微執(zhí)彎髓內(nèi)釘殘端，以便將來取出。使用由遠(yuǎn)至近的外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)釘技術(shù)可以治療肱骨近端和肱骨干骨折。確保推進(jìn)打擊器的末端接觸到骨皮質(zhì)。肱骨－由遠(yuǎn)至近的固定技術(shù)如果橈骨或尺骨經(jīng)過數(shù)次努力仍未達(dá)到復(fù)位，那很有可能是肌肉嵌頓。注意下列與股骨標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)奈恢檬顾鑳?nèi)釘?shù)捻敹四芟嘞蚨?，這樣能對(duì)骨間膜提供弧形的支撐作用。TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。尺骨：使用由近至遠(yuǎn)技術(shù)固定。彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)最好使用鉆頭對(duì)堅(jiān)硬的骨皮質(zhì)進(jìn)行開孔。TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。83其它手術(shù)技術(shù)尺骨和橈骨打入髓內(nèi)釘沿橈骨和或尺骨繼續(xù)打入髓內(nèi)釘至骨折部位。建議先復(fù)位較難復(fù)位的骨折（通常是橈骨），這樣會(huì)使整個(gè)前臂骨折得到較好的復(fù)位。注意如果橈骨或尺骨經(jīng)過數(shù)次努力仍未達(dá)到復(fù)位，那很有可能是肌肉嵌頓?？梢栽诔吖腔驑锕侵羞x擇一側(cè)的骨折部位，作一小切口進(jìn)行骨折切開復(fù)位。最后位置的確定和髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄕ{(diào)整髓內(nèi)釘?shù)奈恢檬顾鑳?nèi)釘?shù)捻敹四芟嘞蚨?，這樣能對(duì)骨間膜提供弧形的支撐作用。前臂骨也能恢復(fù)它們生理彎曲的形狀。為了避免皮膚激惹，髓內(nèi)釘?shù)奈捕寺对诠峭獾拈L度最好不要超過5－6毫米。相反，由近至遠(yuǎn)的肱骨固定技術(shù)可以用于治療肱骨遠(yuǎn)端骨折。34其8384其它手術(shù)技術(shù)橈骨頸由于髓內(nèi)釘本身的彈性，所以TEN非常適合橈骨頸和頭部骨折的閉合復(fù)位和固定。在這個(gè)適應(yīng)征的使用中，請(qǐng)不要預(yù)彎髓內(nèi)釘。注意下列與股骨標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：決定髓內(nèi)釘?shù)闹睆竭x擇2.0或2.5毫米直徑髓內(nèi)釘來復(fù)位橈骨頸骨折。打入髓內(nèi)釘像橈骨骨折那樣打入髓內(nèi)釘。打入髓內(nèi)釘至骨折區(qū)域提供輕輕捶擊和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)插入髓內(nèi)釘至骨折區(qū)域。在嚴(yán)重的橈骨頭脫位，可以使用外力按壓橈骨頭至髓內(nèi)釘?shù)捻敹饲胺??？梢允褂靡幻?.2或1.6毫米直徑的克氏針來橇撥嚴(yán)重脫位的橈骨頭進(jìn)行輔助復(fù)位。髓內(nèi)釘最后位置的確定對(duì)髓內(nèi)釘施加輕柔的軸向應(yīng)力，解除骨折端的嵌插，然后180度旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘完成復(fù)位。35其它手術(shù)技術(shù)8485其它手術(shù)技術(shù)肱骨－由遠(yuǎn)至近的固定技術(shù)使用由遠(yuǎn)至近的外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)釘技術(shù)可以治療肱骨近端和肱骨干骨折。相反，由近至遠(yuǎn)的肱骨固定技術(shù)可以用于治療肱骨遠(yuǎn)端骨折。注意下列與股骨標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：由遠(yuǎn)至近的固定技術(shù)該技術(shù)與股骨由近至遠(yuǎn)的固定技術(shù)相似。決定髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c(diǎn)選擇一個(gè)橈側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)。不要在尺側(cè)做切口，以免損傷尺神經(jīng)。遠(yuǎn)端入釘點(diǎn)位于骨骺板近側(cè)1－2厘米處。第二入釘點(diǎn)位于遠(yuǎn)端入釘點(diǎn)近側(cè)1－2厘米，并向內(nèi)側(cè)偏移0.5－1厘米。做手術(shù)切口在肱骨橈側(cè)髁做一4－5厘米長的切口。通過腹側(cè)肌間隔暴露橈骨的外側(cè)緣。髓腔開孔最好使用鉆頭對(duì)堅(jiān)硬的骨皮質(zhì)進(jìn)行開孔。36其它手術(shù)技術(shù)8586其它手術(shù)技術(shù)肱骨－由近至遠(yuǎn)的固定技術(shù)該技術(shù)與肱骨由遠(yuǎn)至近的固定技術(shù)相似。注意下列與肱骨由遠(yuǎn)至近的固定技術(shù)操作不同的地方：決定髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c(diǎn)在由近至遠(yuǎn)的固定技術(shù)中，入釘點(diǎn)位于肱骨的外側(cè)，居三角肌的附著處。髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c(diǎn)縱向相距1－2厘米，橫向相互偏移0.5－1厘米。如果入釘點(diǎn)位置過深，可能會(huì)損傷橈神經(jīng)。做手術(shù)切口在肱骨近端橈側(cè)做一4－5厘米長的切口。入釘點(diǎn)遠(yuǎn)端骨膜下剝離暴露。37其它手術(shù)技術(shù)8