逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的強(qiáng)效降脂藥課件(同名175)

AdaptedfromRosensenRS.ExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-279

LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-1435他汀類試驗(yàn)中LDL-C和冠心病密切相關(guān)

越低越好治療后的LDL-C水平

mg/dL(mmol/L)WOSCOPS–

安慰劑ASCOT-安慰劑AFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-安慰劑LIPID-Rx4S–

安慰劑CARE-RxLIPID-安慰劑CARE-安慰劑HPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件發(fā)生率

(%)6

二級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防Rx–

他汀類治療PRA–

普伐他汀ATV–

阿托伐他汀200(5.2)PROVE-IT-PRAPROVE-IT–ATVTNT–ATV10TNT–ATV80AFCAPS-安慰劑AdaptedfromRosensenRS.Exp1瑞舒伐他汀里程碑式循證研究強(qiáng)效降脂-STELLAR研究逆轉(zhuǎn)斑塊心血管事件一級(jí)預(yù)防JUPITER研究ASTEROID研究METEOR研究瑞舒伐他汀里程碑式循證研究強(qiáng)效降脂-STELLAR研究逆轉(zhuǎn)斑2STELLAR研究（StatinTherapiesforElevatedLipidLevelsComparedAcrossDosestoRosuvastatinStudy

）目的：比較瑞舒伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀和普伐他汀不同劑量的降低LDL-C的療效。方法：經(jīng)過(guò)飲食控制治療后，2431例高膽固醇血癥患者隨機(jī)分組，分別接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他?。?0、20、40或80mg）和普伐他?。?0、20、40mg）治療。結(jié)果：治療6周后，顯示瑞舒伐他汀10～80mg降低LDL-C的作用明顯高于其他他汀類（P<0.001）。各個(gè)不同劑量的瑞舒伐他汀降低總膽固醇的作用明顯優(yōu)于其他對(duì)照藥（P<0.001）STELLAR研究（StatinTherapiesfor3During6weeksDuring6weeks4降低LDL優(yōu)于其他他汀中國(guó)成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì)，中華心血管病雜志，2007，5，35（5）：390-409降低LDL優(yōu)于其他他汀中國(guó)成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì)5瑞舒伐他汀降脂特點(diǎn)

對(duì)肝臟羥甲基戊二酰輔酶A（HMC-CoA）還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用更強(qiáng)；肝選擇性更好，肝代謝少；藥物相互作用少；消除半衰期長(zhǎng)；藥理活性無(wú)時(shí)辰差異；年齡與性別對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)影響。瑞舒伐他汀降脂特點(diǎn)6逆轉(zhuǎn)斑塊作用瑞舒伐他汀是目前已被證實(shí)的可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化（artherosclerosis,AS）斑塊的他汀藥。

ASTEROID試驗(yàn)結(jié)果顯示，瑞舒伐他?。?0mg/d），LDL-C降至1.58mmol/L(60.8mg/d1)，并且使HDL-C升高14.7%?？擅黠@逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣斑塊。

METEOR試驗(yàn)結(jié)果顯示，在FRS小于10%且有亞臨床型AS證據(jù)的中年個(gè)體中，與安慰劑相比，瑞舒伐他汀治療2年可顯著減慢AS的進(jìn)程。

逆轉(zhuǎn)斑塊作用瑞舒伐他汀是目前已被證實(shí)的可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化（a7-管腔直徑減少≤50％TNT–ATV80安慰劑(n=8901)Copyrightrestrictionsmayapply.RelationshipBetweenMeanLow-DensityLipoproteinCholesterolLevelsandMedianChangeinPercentAtheromaVolumeforSeveralIntravascularUltrasoundTrials男性(年齡介于45-70歲)安慰劑 8901 8353 38721333531 174結(jié)果：治療6周后，顯示瑞舒伐他汀10～80mg降低LDL-C的作用明顯高于其他他汀類（P<0.主要觀察指標(biāo)二者均達(dá)標(biāo)組的HR為0.(95%可信限0.AdaptedfromRosensenRS.9年后，瑞舒伐他汀組的LDL-C和hsCRP的降幅分別較安慰劑組大50%和37%；和基線相比，變化的百分比(%)TNT–ATV1077) 76(0.STELLAR研究（StatinTherapiesforElevatedLipidLevelsComparedAcrossDosestoRosuvastatinStudy）假設(shè)—強(qiáng)化他汀治療達(dá)到非常低的LDL-C水平及升高HDL-C水平，能否引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn)；起始劑量為5mg，一日一次。研究期間臨床事件發(fā)生極少，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ASTEROID試驗(yàn)證實(shí)瑞舒伐他汀可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的臨床試驗(yàn)-管腔直徑減少≤50％ASTEROID試驗(yàn)證實(shí)瑞舒伐他汀8研究背景

假設(shè)—強(qiáng)化他汀治療達(dá)到非常低的LDL-C水平及升高HDL-C水平，能否引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn)；

Steven,Nissen等設(shè)計(jì)ASTEROID試驗(yàn)并于2006年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（AHA）上公布了試驗(yàn)結(jié)果。研究背景9

ASTEROID

試驗(yàn)即使用冠脈內(nèi)超聲（IVUS）檢測(cè)的方法來(lái)評(píng)價(jià)強(qiáng)化他汀治療減慢冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)程的有效性研究(AStudytoEvaluatetheEffectofRosuvastatinonIntravascularUltrasound-DerivedCoronaryAtheromaBurden，ASTEROID)。ASTEROID試驗(yàn)即使用冠脈內(nèi)超聲10試驗(yàn)方法藥物選用：試驗(yàn)選用了瑞舒伐他汀，40mg/d；通過(guò)心導(dǎo)管檢查和IVUS檢測(cè)基線篩選受試者；每3個(gè)月進(jìn)行隨訪和實(shí)驗(yàn)室檢查；用藥24個(gè)月后第二次進(jìn)行心導(dǎo)管和IVUS檢測(cè)；IVUS分析、測(cè)量；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。試驗(yàn)方法藥物選用：試驗(yàn)選用了瑞舒伐他汀，40mg/d；11

試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)結(jié)果12Figure1.FlowofPatientsThroughtheTrial所選患者均有明確冠狀動(dòng)脈疾病349例進(jìn)行了基線及用藥24個(gè)月后的IVUS檢查StevenE,etal.JAMA.2006,April5,Vol.295,NO.13.Figure1.FlowofPatientsThr13瑞舒伐他汀

40mg(n=349IVUS檢查)入選患者血管造影確診CAD的患者目標(biāo)冠狀動(dòng)脈：

-管腔直徑減少≤50％

-病變節(jié)段≥40mm對(duì)膽固醇水平無(wú)特殊要求≥18歲隨訪周:血脂

血脂

耐受性IVUS

血脂

耐受性y血脂

耐受性耐受性耐受性

1–62031342653965276587899110104入選條件評(píng)價(jià)AStudyToevaluatetheEffectofRosuvastatinOnIntravascularultrasound-DerivedcoronaryatheromaburdenCAD=冠狀動(dòng)脈疾病;

PCI=經(jīng)皮冠脈介入;IVUS=血管腔內(nèi)超聲

IVUSASTEROID:研究設(shè)計(jì)JAMA2006;295:1555–1565瑞舒伐他汀40mg入選患者隨訪周:血脂血脂

耐受性I14終點(diǎn)分析：

動(dòng)脈粥樣硬化病變體積百分比的中位數(shù)變化*p<0.001，與基線值相比的差異，Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)-0.9-0.8-0.7-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10動(dòng)脈粥樣硬化病變體積百分比的中位數(shù)自基線變化的百分比

(%)-0.79%*Ref:NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.LDL-C(mg/dL)130.4--60.8:-53.2%HDL-C(mg/dL)

43.1--49.0:+14.7%終點(diǎn)分析：

動(dòng)脈粥樣硬化病變體積百分比的中位數(shù)變化*p<0.15Ref:NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10病變最嚴(yán)重的10mm節(jié)段中動(dòng)脈粥樣硬化病變體積變化中位數(shù)校正的動(dòng)脈粥樣硬化病變總體積中位數(shù)自基線變化的百分比(%)-9.1%**-6.8%*p<0.001，與基線值相比的差異，Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)Ref:NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.終點(diǎn)分析：關(guān)鍵IVUS參數(shù)的變化Ref:NissenSetal.JAMA200616

患者基線特征349例完成試驗(yàn)的患者和158例未完成試驗(yàn)的患者基線相似StevenE,etal.JAMA.2006,April5,Vol.295,NO.13.患者基線特征317

實(shí)驗(yàn)室結(jié)果用藥期間的HDL-C較基線水平增加14.7%，P<0.001平均LDL-C/HDL-C比值由3.2下降到1.3，P<0.001治療期間LDL-C較基線水平降低53.2%，P<0.001;約75%的患者LDL-C達(dá)到了70mg/dl(1.82mmol/l)StevenE,etal.JAMA.2006,April5,Vol.295,NO.13.實(shí)驗(yàn)室18WOSCOPS-Rx每3個(gè)月進(jìn)行隨訪和實(shí)驗(yàn)室檢查；Copyrightrestrictionsmayapply.LDL-C:155to78mg/dL2008年AHA會(huì)議上StevenNissen教授的評(píng)價(jià)———JUPITER研究是迄今為止最為重要的他汀類藥物研究之一。校正的動(dòng)脈粥樣硬化病變血管造影確診CAD的患者目的：比較瑞舒伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀和普伐他汀不同劑量的降低LDL-C的療效。各個(gè)不同劑量的瑞舒伐他汀降低總膽固醇的作用明顯優(yōu)于其他對(duì)照藥（P<0.的耐受性好，很少出現(xiàn)嚴(yán)重不良心血管事件，頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部和頸內(nèi)動(dòng)脈部位最大CIMT的變化；ChangesinthePrimaryandSecondaryEndPointsRelationshipBetweenMeanLow-DensityLipoproteinCholesterolLevelsandMedianChangeinPercentAtheromaVolumeforSeveralIntravascularUltrasoundTrialsJAMA2007;297:1344-1353.RevMedLiege.AdaptedfromRosensenRS.8mmol/l的人數(shù)為994RelationshipBetweenMeanLow-DensityLipoproteinCholesterolLevelsandMedianChangeinPercentAtheromaVolumeforSeveralIntravascularUltrasoundTrials77) 76(0.①安慰劑組結(jié)果顯示低LDL-C(<3.CIMT=頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度上面這兩個(gè)圖是基線及治療24個(gè)月后相似的血管橫切面下面這兩個(gè)圖:斑塊面積基線水平為10.16mm2，治療24個(gè)月后減至5.81mm2StevenE,etal.JAMA.2006,April5,Vol.295,NO.13.WOSCOPS-Rx上面這兩個(gè)圖是基線及治療24個(gè)月后相19注：瑞蘇伐他汀40mg／d具有較好的耐受性，肝酶升高的發(fā)生率同其他使用大劑量他汀類藥物的研究報(bào)道相似，無(wú)橫紋肌溶解癥發(fā)生。2例出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，多為非研究相關(guān)。

研究期間臨床事件發(fā)生極少，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2例猝死，1例死于胃癌。不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)表StevenE,etal.JAMA.2006,April5,Vol.295,NO.13.注：瑞蘇伐他汀40mg／d具有較好的耐受性，肝酶升高的發(fā)生率20Figure3.RelationshipBetweenMeanLow-DensityLipoproteinCholesterolLevelsandMedianChangeinPercentAtheromaVolumeforSeveralIntravascularUltrasoundTrials線性回歸分析顯示，在各試驗(yàn)中平均LDL-C達(dá)到的目標(biāo)與PAV中位數(shù)進(jìn)展密切相關(guān)(r2=0.97，P<0.001)由此圖可以看出瑞舒伐他汀是目前唯一被證實(shí)可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的他汀類藥物。REVERSAL試驗(yàn)顯示與普伐他汀相比，阿托伐他汀只能有效的減緩其進(jìn)展，但無(wú)逆轉(zhuǎn)出現(xiàn)。ASTEROID

的LDL-C水平降至最低，HDL-C的升高幅度也超過(guò)既往他汀藥物試驗(yàn)報(bào)道。StevenE,etal.JAMA.2006,April5,Vol.295,NO.13.Figure3.RelationshipBetween21

研究結(jié)論

①在已合并冠狀動(dòng)脈疾病的患者二級(jí)預(yù)防中，瑞舒伐他汀40mg/d可降低LDL-C至1.58mmol/L(60.8mg/d1)，并且使HDL-C升高14.7%。這種改變超過(guò)了先前多個(gè)他汀試驗(yàn)中的結(jié)果；②瑞舒伐他汀的強(qiáng)化治療具有較好的耐受性，極低的LDL-C水平及升高HDL-C水平可引起顯著的粥樣斑塊的消退；③該研究結(jié)果支持目前臨床推薦的對(duì)合并冠狀動(dòng)脈疾病高?；颊呤褂脧?qiáng)化他汀治療。研究結(jié)論22試驗(yàn)小結(jié)意義：瑞舒伐他汀是目前唯一被證明能逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊沉積的他汀類降脂藥，在他汀類藥物試驗(yàn)中具有里程碑式的意義。試驗(yàn)小結(jié)23METEOR試驗(yàn)

證實(shí)瑞舒伐他汀可顯著延緩亞臨床AS低?；颊呒膊∵M(jìn)程的試驗(yàn)METEOR試驗(yàn)24

背景：目前尚不清楚降脂治療對(duì)于Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(FRS)較低的輕中度亞臨床型動(dòng)脈粥樣硬化中年個(gè)體是否有益目的：評(píng)估他汀類藥物治療2年能否延緩或逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)的增加。

25設(shè)計(jì)、地點(diǎn)和參與者：2002年8月至2006年5月間在美國(guó)和歐洲的61個(gè)初級(jí)醫(yī)療中心進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究。METEOR試驗(yàn)即瑞舒伐他汀對(duì)CIMT的影響試驗(yàn)。逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的強(qiáng)效降脂藥課件(同名175)26

主要觀察指標(biāo)頸動(dòng)脈12個(gè)部位最大CIMT(B超評(píng)估)的變化速度；頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部和頸內(nèi)動(dòng)脈部位最大CIMT

的變化；頸總動(dòng)脈部位平均CIMT的變化；對(duì)瑞舒伐他汀組進(jìn)行CIMT逆轉(zhuǎn)程度的評(píng)估主要觀察指標(biāo)27無(wú)CHD癥狀的患者(n=984)IMT最大值≥1.2–<3.5mm中度的高膽固醇血癥男性(年齡介于45-70歲)女性(年齡介于55-70歲)METEOR-研究設(shè)計(jì)瑞舒伐他汀40mg(n=702)安慰劑(n=282)CIMT血脂安全性CIMT

安全性血脂

安全性CIMT血脂安全性血脂

安全性

CIMT

安全性CIMT

安全性隨訪:周數(shù):

1–6405661372683995210651178129113104篩選/符合標(biāo)準(zhǔn)

2–4

3–2CIMT=頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度10yearrisk<10%AdaptedfromCrouseJRetal.CardiovascDrugsTher2004;18:231–238無(wú)CHD癥狀的患者(n=984)METEOR-研究28Steven,Nissen等設(shè)計(jì)ASTEROID試驗(yàn)并于2006年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（AHA）上公布了試驗(yàn)結(jié)果。36) 142(0.RelationshipBetweenMeanLow-DensityLipoproteinCholesterolLevelsandMedianChangeinPercentAtheromaVolumeforSeveralIntravascularUltrasoundTrials與基線比較，平均值的改變#(%)Copyrightrestrictionsmayapply.主要心血管事件綜合風(fēng)險(xiǎn)44%CIMT=頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度③瑞舒伐他汀在該研究中將LDL-C降至1.CrouseJR,etal.安慰劑 瑞舒伐他汀HR95%CI p值 [n=8901] [n=8901]n(發(fā)生率**)n(發(fā)生率**)目的：比較瑞舒伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀和普伐他汀不同劑量的降低LDL-C的療效。WOSCOPS–安慰劑Ref:NissenSetal.RidkerPetal.RidkerPM，etal,Lancet.METEOR:

LDL-C,HDL-C,TG,TC和非HDL-C改變的百分比?③該研究結(jié)果支持目前臨床推薦的對(duì)合并冠狀動(dòng)脈疾病高危患者使用強(qiáng)化他汀治療。結(jié)果figure1、2、3001，與基線值相比的差異，Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)注：此表從年齡、性別、血壓、體重指數(shù)、早發(fā)冠心病家族史，血脂，血糖水平及血色素AIC等方面表明，瑞舒伐他汀組與安慰劑組的臨床基線特征是平衡的。瑞舒伐他汀通過(guò)降脂和抗炎雙途徑預(yù)防心血管事件的發(fā)生結(jié)果：治療6周后，顯示瑞舒伐他汀10～80mg降低LDL-C的作用明顯高于其他他汀類（P<0.瑞舒伐他汀40mg(n=702)ExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-279男性(年齡介于45-70歲)主要終點(diǎn) 251(1.評(píng)價(jià)瑞舒伐他汀用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的大型研究。Figure3:CumulativeincidenceofcardiovasculareventsinJUPITERintheplaceboandrosuvastatingroupsaccordingtowhetherornotreductionsinbothLDLcholesterolandhigh-sensitivityC-reactiveprotein(hsCRP)wereachieved

(B)AnalysisusingtargetsofLDLcholesterollessthan1.58mmol/L(60.367mmol/l)/高h(yuǎn)s-CRP(>2mg/l)的“健康人”具有發(fā)生心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn),驗(yàn)證了動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的脂質(zhì)/炎癥學(xué)說(shuō)；JUPITER–研究設(shè)計(jì)Ref:NissenSetal.在第二時(shí)段，瑞舒伐他汀組頸總動(dòng)脈最大CIMT的變化表現(xiàn)出逆轉(zhuǎn)的現(xiàn)象（P

=0

.8mmol/LandhsCRPlessthan2mg/L.2006,April5,Vol.Copyrightrestrictionsmayapply.AdaptedfromRosensenRS.總之,JUPITER研究探索了冠心病一級(jí)預(yù)防的新路徑,從他汀類藥物適度調(diào)脂(降低LDL-C和升高HDL-C)拓展到適度調(diào)脂聯(lián)合抗炎癥(降低hs-CRP)的雙靶點(diǎn)治療。自基線變化的百分比(%)8mmol/l的人數(shù)為5606年齡與性別對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)影響。ASTEROID試驗(yàn)即使用冠脈內(nèi)超聲（IVUS）檢測(cè)的方法來(lái)評(píng)價(jià)強(qiáng)化他汀治療減慢冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)程的有效性研究(AStudytoEvaluatetheEffectofRosuvastatinonIntravascularUltrasound-DerivedCoronaryAtheromaBurden，ASTEROID)。試驗(yàn)結(jié)果Steven,Nissen等設(shè)計(jì)ASTEROID試驗(yàn)并于229Copyrightrestrictionsmayapply.Crouse,J.R.etal.JAMA2007;297:1344-1353.ChangesinthePrimaryandSecondaryEndPoints從此表可有看出，瑞舒伐他汀組與安慰劑組相比較，試驗(yàn)兩個(gè)時(shí)段，各部位的CIMT均的到顯著改善（均P<0.001,除第二時(shí)段頸內(nèi)動(dòng)脈CIMT與安慰劑相比，p=0.02）在第二時(shí)段，瑞舒伐他汀組頸總動(dòng)脈最大CIMT的變化表現(xiàn)出逆轉(zhuǎn)的現(xiàn)象（P

=0

.004)Copyrightrestrictionsmayapp30主要終點(diǎn):

頸動(dòng)脈12個(gè)部位IMT最大值的變化速率時(shí)間(年)頸動(dòng)脈12個(gè)部位IMT的變化(mm)-0.01+0.010.00+0.0221+0.03進(jìn)展逆轉(zhuǎn)P=NS(瑞舒伐他汀和零斜率比較安慰劑+0.0131mm/yr(n=252)瑞舒伐他汀40mg-0.0014mm/yr(n=624)P<0.0001(瑞舒伐他汀和安慰劑比較)安慰劑;CIMT的變化(95%CI)瑞舒伐他汀40mg;CIMT的變化(95%CI)CrouseJR,etal.JAMA主要終點(diǎn):

頸動(dòng)脈12個(gè)部位IMT最大值的變化速率31METEOR:

LDL-C,HDL-C,TG,TC和非HDL-C改變的百分比?#時(shí)間－權(quán)重的修正均數(shù)*p<0.001vs安慰劑

瑞舒伐他汀

40mgn=624安慰劑

n=252-48.88.0-15.7-33.7-0.32.810.10.3-60-50-40-30-20-1001020LDL-CHDL-CTGTC與基線比較，平均值的改變#(%)****CrouseJRIII,etal.JAMA2007;297(12):1344–1353LDL-C:155to78mg/dLMETEOR:

LDL-C,HDL-C,TG,TC32Copyrightrestrictionsmayapply.Crouse,J.R.etal.JAMA2007;297:1344-1353.CommonlyReportedTreatment-EmergentAdverseEventsinSafetyPopulation注：瑞舒伐他汀的耐受性好，很少出現(xiàn)嚴(yán)重不良心血管事件，2年內(nèi)6例患者出現(xiàn)8次不良事件（1.1%）。Copyrightrestrictionsmayapp33試驗(yàn)結(jié)論

在FRS小于10%且有亞臨床型動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的中年個(gè)體中，與安慰劑相比，瑞舒伐他汀治療2年可顯著減慢動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。試驗(yàn)結(jié)論在FRS小于10%且有亞臨床型動(dòng)脈粥34JUPITER試驗(yàn)瑞舒伐他汀通過(guò)降脂和抗炎雙途徑預(yù)防心血管事件的發(fā)生JUPITER試驗(yàn)瑞舒伐他汀通過(guò)降脂和抗炎雙途徑預(yù)防心血管事35JUPITER研究(JustificationfortheUseofStatinsinPrimaryPrevention:AnInterventionTrialEvaluatingRosuvastatin)。評(píng)價(jià)瑞舒伐他汀用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的大型研究。該研究最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為5

年,但研究在隨訪1.9年中位數(shù)時(shí)因瑞舒伐他汀治療組受益顯著而提前終止。JUPITER研究(Justificationfort36JUPITER研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）≥2mg/L、LDL-C<130mg/dl、TG<500mg/dl的研究對(duì)象17,802例，男性≥50歲，女性≥60歲，且無(wú)心肌梗死、腦卒中、動(dòng)脈血運(yùn)重建史以及NCEPATPⅢ定義的冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)者。受試者隨機(jī)分為兩組，分別給予瑞舒伐他?。?0mg/d）或安慰劑治療。研究的主要目標(biāo)為，明確在低LDL-C水平而hsCRP水平升高的人群中長(zhǎng)期應(yīng)用瑞舒伐他汀能否減少首次主要心血管事件，即心血管死亡、腦卒中、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛住院以及動(dòng)脈血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基線狀態(tài)下，瑞舒伐他汀組和安慰劑組的平均LDL-C為108mg/dl；兩組hsCRP分別為4.2mg/L和4.3mg/L。平均隨訪1.9年后，瑞舒伐他汀組的LDL-C和hsCRP的降幅分別較安慰劑組大50%和37%；兩組發(fā)生首次主要心血管事件例數(shù)分別為142例和251例；與安慰劑組相比，瑞舒伐他汀組發(fā)生主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)減少44%，因心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)減少21%。此外，試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀組肌病或癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加。JUPITER研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入37LDL-C<3.367mmol/L高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)>2mg/L受試者——17802例“健康人”

受試者入選標(biāo)準(zhǔn)男性≥50歲;女性≥60歲LDL-C<3.367mmol/L受試者38

安慰劑

（8901例）瑞舒伐他汀20mg/d

（8901例）試驗(yàn)分組安慰劑瑞舒伐他汀20mg/d（890139心臟事件腦卒中其他心血管事件觀察目標(biāo)心臟事件觀察目標(biāo)40JUPITER–研究設(shè)計(jì)血脂CRP耐受性血脂CRP耐受性HbA1C安慰劑導(dǎo)入

1

–6

2

–43

04

13結(jié)束

每6個(gè)月隨訪:

周數(shù):隨機(jī)化

血脂CRP耐受性瑞舒伐他汀20mg(n=8901)安慰劑(n=8901)導(dǎo)入/

符合要求既往無(wú)CAD病史

男性≥50歲女性≥60歲LDL-C<130mg/dLCRP≥2.0mg/LCAD=冠狀動(dòng)脈疾病;LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇;CRP=C反應(yīng)蛋白;HbA1c=糖基化血紅蛋白

中位隨訪時(shí)間1.9年RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207JUPITER–研究設(shè)計(jì)血脂血脂安慰劑1

–641JUPITER–患者流程89,890人進(jìn)行了篩查17,802人進(jìn)行了隨機(jī)化瑞舒伐他汀20mgn=8,901安慰劑n=8,901失訪n=44完成研究n=8,857失訪n=37完成研究n=8,864RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207JUPITER–患者流程89,890人進(jìn)行了篩查瑞舒伐42試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果43JUPITER–患者流程Copyrightrestrictionsmayapply.自基線變化的百分比(%)RidkerPM，etal,Lancet.研究期間臨床事件發(fā)生極少，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RidkerPetal.終點(diǎn)分析：關(guān)鍵IVUS參數(shù)的變化JUPITER研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）≥2mg/L、LDL-C<130mg/dl、TG<500mg/dl的研究對(duì)象17,802例，男性≥50歲，女性≥60歲，且無(wú)心肌梗死、腦卒中、動(dòng)脈血運(yùn)重建史以及NCEPATPⅢ定義的冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)者。線性回歸分析顯示，在各試驗(yàn)中平均LDL-C達(dá)到的目標(biāo)與PAV中位數(shù)進(jìn)展密切相關(guān)(r2=0.評(píng)價(jià)瑞舒伐他汀用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的大型研究。Copyrightrestrictionsmayapply.36) 142(0.Figure3:CumulativeincidenceofcardiovasculareventsinJUPITERintheplaceboandrosuvastatingroupsaccordingtowhetherornotreductionsinbothLDLcholesterolandhigh-sensitivityC-reactiveprotein(hsCRP)wereachieved

(A)AnalysisusingtargetsofLDLcholesterollessthan1.(瑞舒伐他汀和安慰劑比較)IVUS=血管腔內(nèi)超聲頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部和頸內(nèi)動(dòng)脈部位最大CIMT的變化；③瑞舒伐他汀在該研究中將LDL-C降至1.JAMA2006;295:1555–1565無(wú)CHD癥狀的患者(n=984)JUPITER研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）≥2mg/L、LDL-C<130mg/dl、TG<500mg/dl的研究對(duì)象17,802例，男性≥50歲，女性≥60歲，且無(wú)心肌梗死、腦卒中、動(dòng)脈血運(yùn)重建史以及NCEPATPⅢ定義的冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)者?；颊呋€特征JAMA2006;295:1555–15650123456789012345年安慰劑瑞舒伐他汀20mgJUPITER–主要終點(diǎn)

首次發(fā)生心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛或動(dòng)脈血管成形術(shù)的情況

出現(xiàn)主要終點(diǎn)患者的百分比%存在風(fēng)險(xiǎn)的患者人數(shù)

RSV 8901 8412 38931353538 157安慰劑

8901 8353 38721333531 174危險(xiǎn)度0.56(95%可信限

0.46-0.69)P<0.00001RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-22072年的NNT=95

5年的NNT*=25*以Altman和Anderson的方法為基礎(chǔ)外推的數(shù)據(jù)JUPITER–患者流程012345678901234544JUPITER

治療12個(gè)月后，對(duì)

LDL-C,HDL-C,TG和

hsCRP的影響;

瑞舒伐他汀和安慰劑之間變化的百分比

-60-50-40-30-20-10010LDL-CHDL-CTGhsCRP和基線相比，變化的百分比

(%)50%4%17%37%p<0.001p<0.001*p<0.001p<0.001*研究結(jié)束時(shí)（48個(gè)月）的P值=0.34RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207JUPITER

治療12個(gè)月后，對(duì)LDL-C,HDL45JUPITER–

主要終點(diǎn)的組分主要終點(diǎn)

251(1.36) 142(0.77) 0.56 0.46-0.69 <0.001*(首次發(fā)生心血管死亡、心梗、卒中、不穩(wěn)定心絞痛、動(dòng)脈血管成形術(shù)的時(shí)間)非致死性心梗

62(0.33) 22(0.12) 0.35 0.22-0.58<0.001*致死性或非致死性心梗

68(0.37) 31(0.17) 0.46 0.30-0.70 0.0002非致死性卒中

58(0.31) 30(0.16) 0.52 0.33-0.80 0.003致死性或非致死性卒中

64(0.34) 33(0.18) 0.52 0.34-0.79 0.002動(dòng)脈血管成形術(shù)

131(0.71) 71(0.38) 0.54 0.41-0.72<0.0001不穩(wěn)定性心絞痛? 27(0.14) 16(0.09) 0.59 0.32-1.10 0.09心血管死亡、卒中、心梗

157(0.85) 83(0.45) 0.53 0.40-0.69<0.001*血管成形術(shù)或不穩(wěn)定性心絞痛

143(0.77) 76(0.41) 0.53 0.40-0.70<0.001*

安慰劑

瑞舒伐他汀HR95%CI p值

[n=8901]

[n=8901]n(發(fā)生率**)n(發(fā)生率**)HR–

危險(xiǎn)度;CI–

可信限**發(fā)生率是每100患者年；;

?

由于不穩(wěn)定性心絞痛而住院;*事實(shí)上P值

<0.00001RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207JUPITER–主要終點(diǎn)的組分主要終點(diǎn)46Table1:BaselineclinicalcharacteristicsofthestudypopulationintheplaceboandrosuvastatingroupsaccordingtoachievedconcentrationsofLDLcholesterolandhigh-sensitivityC-reactiveprotein(hsCRP)

經(jīng)治療后，LDL-C<1.8mmol/l的人數(shù)為5606Hs-CRP<2mg/l的人數(shù)為3411Hs-CRP<2mg/d且LDL-C<1.8mmol/l的人數(shù)為2685Hs-CRP<1mg/d且LDL-C<1.8mmol/l的人數(shù)為994注：此表從年齡、性別、血壓、體重指數(shù)、早發(fā)冠心病家族史，血脂，血糖水平及血色素AIC等方面表明，瑞舒伐他汀組與安慰劑組的臨床基線特征是平衡的。

RidkerPM，etal,Lancet.2009Apr4;373(9670):1175-82.Table1:Baselineclinicalcha47心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降幅度

與安慰劑組相比主要心血管事件綜合風(fēng)險(xiǎn)44%

心肌梗死54%

腦卒中48%

動(dòng)脈血運(yùn)重建、因不穩(wěn)定型心絞痛住院47%心血管原因死亡20%

心臟事件、腦卒中或心血管死亡的綜合風(fēng)險(xiǎn)47%

（與安慰劑相比，均P<0.001）ScheenAJ.RevMedLiege.2008Dec;63(12):749-53.心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降幅度與安慰劑組相比ScheenAJ48瑞舒伐他汀亞組數(shù)據(jù)分析

LDL-C是否達(dá)到1.8mmol/lText結(jié)果

figure1、2、3或hs-CRP是否降至2mg/l再分組標(biāo)準(zhǔn)瑞舒伐他汀亞組數(shù)據(jù)分析LDL-C是否達(dá)到1.8mmol/49Figure1:Hazardratios(HR)forincidentcardiovasculareventsinJUPITERaccordingtoachievedconcentrationsofLDLcholesterolorhigh-sensitivityC-reactiveprotein(hsCRP)afterinitiationofrosuvastatin

RidkerPM，etal,Lancet.2009Apr4;373(9670):1175-82.Figure1:Hazardratios(HR)fo50Figure2:HazardratiosforincidentcardiovasculareventsinJUPITERaccordingtoachievedconcentrationsofLDLcholesterolandhigh-sensitivityC-reactiveprotein(hsCRP)afterinitiationofrosuvastatin

RidkerPM，etal,Lancet.2009Apr4;373(9670):1175-82.Figure2:Hazardratiosforin51Figure3:CumulativeincidenceofcardiovasculareventsinJUPITERintheplaceboandrosuvastatingroupsaccordingtowhetherornotreductionsinbothLDLcholesterolandhigh-sensitivityC-reactiveprotein(hsCRP)wereachieved

(A)AnalysisusingtargetsofLDLcholesterollessthan1.8mmol/LandhsCRPlessthan2mg/L.

RidkerPM，etal,Lancet.2009Apr4;373(9670):1175-82.01234Follow-up(years)Figure3:Cumulativeincidence52Figure3:CumulativeincidenceofcardiovasculareventsinJUPITERintheplaceboandrosuvastatingroupsaccordingtowhetherornotreductionsinbothLDLcholesterolandhigh-sensitivityC-reactiveprotein(hsCRP)wereachieved

(B)AnalysisusingtargetsofLDLcholesterollessthan1.8mmol/LandhsCRPlessthan1mg/L.

LDL-C與hs-CRP有一個(gè)或兩個(gè)均不達(dá)標(biāo)組的HR為0.59（95%CI0.46-0.75）二者均達(dá)標(biāo)組的HR為0.21，與其它組相比較，P<0.0001,CI0.09-0.51,與治療未達(dá)標(biāo)組相比，P=0.037

RidkerPM，etal,Lancet.2009Apr4;373(9670):1175-82.Figure3:Cumulativeincidence53試驗(yàn)小結(jié)

瑞舒伐他汀

除降脂作用以外還有強(qiáng)效的抗炎功能，JUPITER試驗(yàn)證實(shí)瑞舒伐他汀可有效的降低hsCRP；改善內(nèi)皮功能失調(diào)；抑制白細(xì)胞—內(nèi)皮間粘附作用；對(duì)易損斑塊的穩(wěn)定作用；抗氧化等。

2008年AHA會(huì)議上StevenNissen教授的評(píng)價(jià)———JUPITER研究是迄今為止最為重要的他汀類藥物研究之一。試驗(yàn)小結(jié)瑞舒伐他汀除降脂作用以外還有54JUPITER研究的結(jié)果具有重要科學(xué)價(jià)值①安慰劑組結(jié)果顯示低LDL-C(<3.367mmol/l)/高h(yuǎn)s-CRP(>2mg/l)的“健康人”具有發(fā)生心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn),驗(yàn)證了動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的脂質(zhì)/炎癥學(xué)說(shuō)；

②瑞舒伐他汀抗炎(降低hs-CRP)同時(shí)降LDL-C，對(duì)于降低主要心血管事件均具有重要作用；

③瑞舒伐他汀在該研究中將LDL-C降至1.425mmol/l時(shí)安全性良好(目前在無(wú)更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)之前，不宜過(guò)早推薦將LDL-C降至如此低水平)。JUPITER研究的結(jié)果具有重要科學(xué)價(jià)值55總之,JUPITER研究探索了冠心病一級(jí)預(yù)防的新路徑,從他汀類藥物適度調(diào)脂(降低LDL-C和升高HDL-C)拓展到適度調(diào)脂聯(lián)合抗炎癥(降低hs-CRP)的雙靶點(diǎn)治療?？傊?JUPITER研究探索了冠心病一級(jí)預(yù)防的新路徑,從他56瑞舒伐他?。ㄈ鹬迹?/p>

ASTEROID試驗(yàn)JUPITER試驗(yàn)METEOR試驗(yàn)證實(shí)瑞舒伐他汀可顯著減緩亞臨床AS低危患者疾病進(jìn)程瑞舒伐他汀通過(guò)降脂和抗炎雙途徑預(yù)防心血管事件的發(fā)生證實(shí)瑞舒伐他汀可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化瑞舒伐他?。ㄈ鹬迹?/p>

ASTEROID試驗(yàn)JUPITER試驗(yàn)M57瑞旨用法用量口服。起始劑量為5mg，一日一次。對(duì)于那些需要更強(qiáng)效地降低LDL-C的患者可以考慮起始劑量10mg，一日一次，該劑量能控制大多數(shù)患者的血脂水平。如有必要，可在治療4周后調(diào)整劑量至高一級(jí)的劑量水平。本品可在一天中任何時(shí)候給藥，可在進(jìn)食或空腹時(shí)服用。

瑞旨用法用量口服。起始劑量為5mg，一日一次。58謝謝大家謝謝大家59AdaptedfromRosensenRS.ExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-279

LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-1435他汀類試驗(yàn)中LDL-C和冠心病密切相關(guān)

越低越好治療后的LDL-C水平

mg/dL(mmol/L)WOSCOPS–

安慰劑ASCOT-安慰劑AFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-安慰劑LIPID-Rx4S–

安慰劑CARE-RxLIPID-安慰劑CARE-安慰劑HPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件發(fā)生率

(%)6

二級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防Rx–

他汀類治療PRA–

普伐他汀ATV–

阿托伐他汀200(5.2)PROVE-IT-PRAPROVE-IT–ATVTNT–ATV10TNT–ATV80AFCAPS-安慰劑AdaptedfromRosensenRS.Exp60降低LDL優(yōu)于其他他汀中國(guó)成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì)，中華心血管病雜志，2007，5，35（5）：390-409降低LDL優(yōu)于其他他汀中國(guó)成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì)61注：瑞蘇伐他汀40mg／d具有較好的耐受性，肝酶升高的發(fā)生率同其他使用大劑量他汀類藥物的研究報(bào)道相似，無(wú)橫紋肌溶解癥發(fā)生。2例出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，多為非研究相關(guān)。

研究期間臨床事件發(fā)生極少，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2例猝死，1例死于胃癌。不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)表StevenE,etal.JAMA.2006,April5,Vol.295,NO.13.注：瑞蘇伐他汀40mg／d具有較好的耐受性，肝酶升高的發(fā)生率62Figure3.RelationshipBetweenMeanLow-DensityLipoproteinCholesterolLevelsandMedianChangeinPercentAtheromaVolumeforSeveralIntravascularUltrasoundTrials線性回歸分析顯示，在各試驗(yàn)中平均LDL-C達(dá)到的目標(biāo)與PAV中位數(shù)進(jìn)展密切相關(guān)(r2=0.97，P<0.001)由此圖可以看出瑞舒伐他汀是目前唯一被證實(shí)可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的他汀類藥物。REVERSAL試驗(yàn)顯示與普伐他汀相比，阿托伐他汀只能有效的減緩其進(jìn)展，但無(wú)逆轉(zhuǎn)出現(xiàn)。ASTEROID

的LDL-C水平降至最低，HDL-C的升高幅度也超過(guò)既往他汀藥物試驗(yàn)報(bào)道。StevenE,etal.JAMA.2006,April5,Vol.295,NO.13.Figure3.RelationshipBetween63Copyrightrestrictionsmayapply.Crouse,J.R.etal.JAMA2007;297:1344-1353.ChangesinthePrimaryandSecondaryEndPoints從此表可有看出，瑞舒伐他汀組與安慰劑組相比較，試驗(yàn)兩個(gè)時(shí)段，各部位的CIMT均的到顯著改善（均P<0.001,除第二時(shí)段頸內(nèi)動(dòng)脈CIMT與安慰劑相比，p=0.02）在第二時(shí)段，瑞舒伐他汀組頸總動(dòng)脈最大CIMT的變化表現(xiàn)出逆轉(zhuǎn)的現(xiàn)象（P

=0

.004)Copyrightrestrictionsmayapp64JUPITER研究(JustificationfortheUseofStatinsinPrimaryPrevention:AnInterventionTrialEvaluatingRosuvastatin)。評(píng)價(jià)瑞舒伐他汀用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的大型研究。該研究最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為5

年,但研究在隨訪1.9年中位數(shù)時(shí)因瑞舒伐他汀治療組受益顯著而提前終止。JUPITER研究(Justificationfort65AdaptedfromRosensenRS.NEngJMed2008;359:2195-2207總之,JUPITER研究探索了冠心病一級(jí)預(yù)防的新路徑,從他汀類藥物適度調(diào)脂(降低LDL-C和升高HDL-C)拓展到適度調(diào)脂聯(lián)合抗炎癥(降低hs-CRP)的雙靶點(diǎn)治療。意義：瑞舒伐他汀是目前唯一被證明能逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊沉積的他汀類降脂藥，在他汀類藥物試驗(yàn)中具有里程碑式的意義。研究的主要目標(biāo)為，明確在低LDL-C水平而hsCRP水平升高的人群中長(zhǎng)期應(yīng)用瑞舒伐他汀能否減少首次主要心血管事件，即心血管死亡、腦卒中、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛住院以及動(dòng)脈血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。終點(diǎn)分析：關(guān)鍵IVUS參數(shù)的變化③瑞舒伐他汀在該研究中將LDL-C降至1.RidkerPM，etal,Lancet.Table1:BaselineclinicalcharacteristicsofthestudypopulationintheplaceboandrosuvastatingroupsaccordingtoachievedconcentrationsofLDLcholesterolandhigh-sensitivityC-reactiveprotein(hsCRP)0131mm/yrREVERSAL試驗(yàn)顯示與普伐他汀相比，阿托伐他汀只能有效的減緩其進(jìn)展，但無(wú)逆轉(zhuǎn)出現(xiàn)。WOSCOPS–安慰劑ASCOT-安慰劑89,890人進(jìn)行了篩查CrouseJRIII,etal.年齡與性別對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)影響。0014mm/yr男性(年齡介于45-70歲)與基線比較，平均值的改變#(%)NEnglJMed2005;352:1425-14352006,April5,Vol.JUPITER–患者流程89,890人進(jìn)行了篩查17,802人進(jìn)行了隨機(jī)化瑞舒伐他汀20mgn=8,901安慰劑n=8,901失訪n=44完成研究n=8,857失訪n=37完成研究n=8,864RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207AdaptedfromRosensenRS.JUPIT66Figure1:Hazardratios(HR)forincidentcardiovasculareventsinJUPITERaccordingtoachievedconcentrationsofLDLcholesterolorhigh-sensitivityC-reactiveprotein(hsCRP)afterinitiationofrosuvastatin

RidkerPM，etal,Lancet.2009Apr4;373(9670):1175-82.Figure1:Hazardratios(HR)fo67AdaptedfromRosensenRS.ExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-279

LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-1435他汀類試驗(yàn)中LDL-C和冠心病密切相關(guān)

越低越好治療后的LDL-C水平

mg/dL(mmol/L)WOSCOPS–

安慰劑ASCOT-安慰劑AFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-安慰劑LIPID-Rx4S–

安慰劑CARE-RxLIPID-安慰劑CARE-安慰劑HPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件發(fā)生率

(%)6

二級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防Rx–

他汀類治療PRA–

普伐他汀ATV–

阿托伐他汀200(5.2)PROVE-IT-PRAPROVE-IT–ATVTNT–ATV10TNT–ATV80AFCAPS-安慰劑AdaptedfromRosensenRS.Exp68瑞舒伐他汀里程碑式循證研究強(qiáng)效降脂-STELLAR研究逆轉(zhuǎn)斑塊心血管事件一級(jí)預(yù)防JUPITER研究ASTEROID研究METEOR研究瑞舒伐他汀里程碑式循證研究強(qiáng)效降脂-STELLAR研究逆轉(zhuǎn)斑69STELLAR研究（StatinTherapiesforElevatedLipidLevelsComparedAcrossDosestoRosuvastatinStudy

）目的：比較瑞舒伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀和普伐他汀不同劑量的降低LDL-C的療效。方法：經(jīng)過(guò)飲食控制治療后，2431例高膽固醇血癥患者隨機(jī)分組，分別接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他?。?0、20、40或80mg）和普伐他?。?0、20、40mg）治療。結(jié)果：治療6周后，顯示瑞舒伐他汀10～80mg降低LDL-C的作用明顯高于其他他汀類（P<0.001）。各個(gè)不同劑量的瑞舒伐他汀降低總膽固醇的作用明顯優(yōu)于其他對(duì)照藥（P<0.001）STELLAR研究（StatinTherapiesfor70During6weeksDuring6weeks71降低LDL優(yōu)于其他他汀中國(guó)成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì)，中華心血管病雜志，2007，5，35（5）：390-409降低LDL優(yōu)于其他他汀中國(guó)成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì)72瑞舒伐他汀降脂特點(diǎn)

對(duì)肝臟羥甲基戊二酰輔酶A（HMC-CoA）還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用更強(qiáng)；肝選擇性更好，肝代謝少；藥物相互作用少；消除半衰期長(zhǎng)；藥理活性無(wú)時(shí)辰差異；年齡與性別對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)影響。瑞舒伐他汀降脂特點(diǎn)73逆轉(zhuǎn)斑塊作用瑞舒伐他汀是目前已被證實(shí)的可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化（artherosclerosis,AS）斑塊的他汀藥。

ASTEROID試驗(yàn)結(jié)果顯示，瑞舒伐他汀（40mg/d），LDL-C降至1.58mmol/L(60.8mg/d1)，并且使HDL-C升高14.7%。可明顯逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣斑塊。

METEOR試驗(yàn)結(jié)果顯示，在FRS小于10%且有亞臨床型AS證據(jù)的中年個(gè)體中，與安慰劑相比，瑞舒伐他汀治療2年可顯著減慢AS的進(jìn)程。

逆轉(zhuǎn)斑塊作用瑞舒伐他汀是目前已被證實(shí)的可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化（a74-管腔直徑減少≤50％TNT–ATV80安慰劑(n=8901)Copyrightrestrictionsmayapply.RelationshipBetweenMeanLow-DensityLipoproteinCholesterolLevelsandMedianChangeinPercentAtheromaVolumeforSeveralIntravascularUltrasoundTrials男性(年齡介于45-70歲)安慰劑 8901 8353 38721333531 174結(jié)果：治療6周后，顯示瑞舒伐他汀10～80mg降低LDL-C的作用明顯高于其他他汀類（P<0.主要觀察指標(biāo)二者均達(dá)標(biāo)組的HR為0.(95%可信限0.AdaptedfromRosensenRS.9年后，瑞舒伐他汀組的LDL-C和hsCRP的降幅分別較安慰劑組大50%和37%；和基線相比，變化的百分比(%)TNT–ATV1077) 76(0.STELLAR研究（StatinTherapiesforElevatedLipidLevelsComparedAcrossDosestoRosuvastatinStudy）假設(shè)—強(qiáng)化他汀治療達(dá)到非常低的LDL-C水平及升高HDL-C水平，能否引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn)；起始劑量為5mg，一日一次。研究期間臨床事件發(fā)生極少，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ASTEROID試驗(yàn)證實(shí)瑞舒伐他汀可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的臨床試驗(yàn)-管腔直徑減少≤50％ASTEROID試驗(yàn)證實(shí)瑞舒伐他汀75研究背景

假設(shè)—強(qiáng)化他汀治療達(dá)到非常低的LDL-C水平及升高HDL-C水平，能否引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn)；

Steven,Nissen等設(shè)計(jì)ASTEROID試驗(yàn)并于2006年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（AHA）上公布了試驗(yàn)結(jié)果。研究背景76

ASTEROID

試驗(yàn)即使用冠脈內(nèi)超聲（IVUS）檢測(cè)的方法來(lái)評(píng)價(jià)強(qiáng)化他汀治療減慢冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)程的有效性研究(AStudytoEvaluatetheEffectofRosuvastatinonIntravascularUltrasound-DerivedCoronaryAtheromaBurden，ASTEROID)。ASTEROID試驗(yàn)即使用冠脈內(nèi)超聲77試驗(yàn)方法藥物選用：試驗(yàn)選用了瑞舒伐他汀，40mg/d；通過(guò)心導(dǎo)管檢查和IVUS檢測(cè)基線篩選受試者；每3個(gè)月進(jìn)行隨訪和實(shí)驗(yàn)室檢查；用藥24個(gè)月后第二次進(jìn)行心導(dǎo)管和IVUS檢測(cè)；IVUS分析、測(cè)量；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。試驗(yàn)方法藥物選用：試驗(yàn)選用了瑞舒伐他汀，40mg/d；78

試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)結(jié)果79Figure1.FlowofPatientsThroughtheTrial所選患者均有明確冠狀動(dòng)脈疾病349例進(jìn)行了基線及用藥24個(gè)月后的IVUS檢查StevenE,etal.JAMA.2006,April5,Vol.295,NO.13.Figure1.FlowofPatientsThr80瑞舒伐他汀

40mg(n=349IVUS檢查)入選患者血管造影確診CAD的患者目標(biāo)冠狀動(dòng)脈：

-管腔直徑減少≤50％

-病變節(jié)段≥40mm對(duì)膽固醇水平無(wú)特殊要求≥18歲隨訪周:血脂

血脂

耐受性IVUS

血脂

耐受性y血脂

耐受性耐受性耐受性

1–62031342653965276587899110104入選條件評(píng)價(jià)AStudyToevaluatetheEffectofRosuvastatinOnIntravascularultrasound-DerivedcoronaryatheromaburdenCAD=冠狀動(dòng)脈疾病;

PCI=經(jīng)皮冠脈介入;IVUS=血管腔內(nèi)超聲

IVUSASTEROID:研究設(shè)計(jì)JAMA2006;295:1555–1565瑞舒伐他汀40mg入選患者隨訪周:血脂血脂

耐受性I81終點(diǎn)分析：

動(dòng)脈粥樣硬化病變體積百分比的中位數(shù)變化*p<0.001，與基線值相比的差異，Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)-0.9-0.8-0.7-0.