第七課肺癌課件

肺癌北京大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科曹菊肺癌北京大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科概要流行病學病理及分型臨床表現(xiàn)診斷及評價孤立肺結節(jié)治療及預后概要流行病學流行病學CancerStatistics,2010.CACANCERJCLIN2010;60:277–300流行病學CancerStatistics,2010.CAnnualAge-AdjustedCancerDeathRatesCancerStatistics,2010.CACANCERJCLIN2010;60:277–300MaleFemaleAnnualAge-AdjustedCancerDeaFive-YearRelativeSurvivalRatesDistributionbyStagesatDiagnosisCancerStatistics,2010.CACANCERJCLIN2010;60:277–3001999-2005Five-YearRelativeSurvivalRa危險因素吸煙量-效關系（包?年）開始吸煙的年齡職業(yè)性接觸石棉氡：采礦業(yè)空氣污染被動吸煙、油煙飲食肺部病變危險因素吸煙肺癌的分子生物學原癌基因（proto-oncogenes）rasmyc抑癌基因（tumorsuppressorgene）p53rb肺癌的分子生物學原癌基因（proto-oncogenes概要流行病學病理及分型臨床表現(xiàn)診斷及評價孤立肺結節(jié)治療及預后概要流行病學病理學分類非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC)鱗狀上皮細胞癌腺癌大細胞癌其他（腺鱗癌、類癌。肉瘤樣癌等）小細胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)病理學分類非小細胞肺癌（non-smallcelllun解剖學分型中心型肺癌：段支氣管至主支氣管約占60％以鱗癌及SCLC較多周圍型肺癌：段支氣管以下約占40％以腺癌多見解剖學分型中心型肺癌：概要流行病學病理及分型臨床表現(xiàn)診斷及評價孤立肺結節(jié)治療及預后概要流行病學肺癌的臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征胸腔內(nèi)蔓延遠處轉移非轉移胸外表現(xiàn)（副腫瘤綜合征）肺癌的臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征咳嗽血痰或咯血多見于中心型氣短或喘鳴吸氣性喘鳴、局限哮鳴音發(fā)熱腫瘤壞死阻塞性肺炎消瘦原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征咳嗽胸腔內(nèi)蔓延受累部位癥狀胸膜胸痛、胸水膈神經(jīng)膈肌麻痹上腔靜脈上腔靜脈綜合征心包或心肌心包填塞、心律失常喉返神經(jīng)聲音嘶啞食管吞咽困難頸部交感神經(jīng)Horner綜合征胸腔內(nèi)蔓延受累部位癥狀胸膜胸痛、胸水膈神經(jīng)膈肌麻痹上腔靜脈上遠處轉移腦、CNS骨骼骨痛、病理性骨折肝肝功能異常、黃疸淋巴結鎖骨上淋巴結遠處轉移腦、CNS非轉移胸外表現(xiàn)—副癌綜合征（paraneoplasticsyndromes）表現(xiàn)細胞類型機制肥大性肺性骨關節(jié)病NSCLCunknown高鈣血癥多見于鱗癌骨轉移、PTH樣激素Cushingsyndrome多見于SCLC異位ACTH分泌SIADH多見于SCLC，NSCLC也可見抗利尿激素分泌男性乳腺增生大細胞肺癌異位促性腺激素分泌Eaton-Lambertsyn.（肌無力綜合征）多見于SCLC血栓性靜脈炎所有類型unknown非轉移胸外表現(xiàn)—副癌綜合征（paraneoplastics概要流行病學病理及分型臨床表現(xiàn)診斷及評價孤立肺結節(jié)治療及預后概要流行病學肺癌的診斷疑診肺癌影像學檢查（胸片或CT）病理或細胞學診斷支氣管鏡經(jīng)皮針吸活檢（CT或B超）胸腔鏡痰細胞學胸腔積液細胞學刺激性干咳，持續(xù)2-3周，治療無效，或原有咳嗽性質(zhì)改變反復咯血，或胸痛者同一部位反復出現(xiàn)肺炎單側局限性哮鳴音局限性肺不張血性胸水、或胸水增長迅速胸部X線偶然發(fā)現(xiàn)肺癌的診斷疑診肺癌影像學檢查（胸片或CT）病理或細胞學診斷支肺癌的X線表現(xiàn)腫塊、類圓形陰影邊毛糙，有時有分葉支氣管壁增厚、狹窄、中斷腫瘤增大侵犯鄰近血管或淋巴結轉移間接征象限局性肺氣腫阻塞性肺炎肺不張肺癌的X線表現(xiàn)腫塊、類圓形陰影腫塊、類圓形陰影邊毛糙，有時有分葉腫塊、類圓形陰影左主支氣管狹窄縱隔淋巴結腫大，并壓迫氣管左主支氣管狹窄Pancoast瘤Pancoast瘤肺癌的X線表現(xiàn)肺癌的X線表現(xiàn)肺癌的X線表現(xiàn)反S征肺癌的X線表現(xiàn)反S征PET（正電子發(fā)射計算機體層顯像）FDG在腫瘤細胞內(nèi)積聚腫瘤細胞較正常細胞攝取葡萄糖增多腫瘤細胞葡萄糖-6-磷酸酶活性較低FDG（18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose）進入體內(nèi)后如葡萄糖一樣被各種細胞攝取SUV（Standarduptakevalue）：一般以2.5為界PET（正電子發(fā)射計算機體層顯像）FDG在腫瘤細胞內(nèi)積聚PET假陽性：肉芽腫樣病變（Wegener’s肉芽腫、類風濕結節(jié)）感染（結核、組織胞漿菌病、曲菌病、隱球菌病及炎性假瘤）假陰性：低度惡性腫瘤—支氣管肺泡癌、類癌高血糖>200mg/L即明顯降低FDG的攝取大小<7-10mm不易識別PET假陽性：PET在肺癌診治中的作用診斷：肺孤立結節(jié)，以SUV為2.5作為界限，敏感性和特異性分別為90％和89％肺癌的TNM分期對治療的反應及預后PET在肺癌診治中的作用診斷：肺癌患者，全身CT、PET以及PET/CT肺癌患者，全身CT、PET左上肺癌伴有縱隔淋巴結轉移左上肺癌伴有縱細胞學檢查痰脫落細胞學檢查：中心型肺癌陽性率可達80%多次取痰（3次）支氣管分泌物或灌洗液胸水細胞學檢查痰脫落細胞學檢查：組織病理檢查經(jīng)纖維支氣管鏡B超或CT引導下經(jīng)皮肺活檢淋巴結活檢經(jīng)胸腔鏡或縱隔鏡活檢組織病理檢查經(jīng)纖維支氣管鏡孤立肺結節(jié)（SolitaryPulmonarynodules,SPN)直徑小于3cm單個肺部損害周圍由正常肺組織包繞常無癥狀孤立肺結節(jié)（SolitaryPulmonarynodul孤立肺結節(jié)的原因肺癌腺癌、鱗癌、大細胞、小細胞類癌轉移癌頭頸部腫瘤、乳腺癌、腎癌、結腸癌、肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤良性腫瘤錯構瘤、脂肪瘤、纖維瘤肉芽腫感染：結核、隱球菌、非感染：Wegener’s肉芽腫、類風濕結節(jié)其他淀粉樣結節(jié)、肺梗塞、A-V畸形、支氣管源性囊腫、硅肺、纖維化孤立肺結節(jié)的原因肺癌腺癌、鱗癌、大細胞、小細胞類癌轉移癌頭頸肺結節(jié)良惡性評估年齡惡性腫瘤病史吸煙史CT特點大?。?gt;2cm外形：結節(jié)有毛刺有支氣管氣相鈣化：沒有鈣化或有偏心鈣化CT增強>20HU結節(jié)倍增時間是20－400天沒有衛(wèi)星病灶PET：FDG的攝取增強肺腺癌BAC肺結節(jié)良惡性評估年齡肺腺癌BACSPN診療流程標準CT掃描發(fā)現(xiàn)肺部病灶CT上顯示良性鈣化特征或病灶穩(wěn)定長達2年平衡惡性可能和手術風險，是否手術干預無需進一步檢查手術高危因素：預測術后FEV1<0.8L等低度惡性可能（<10%）中度可疑惡性（10%~60%）3、6、9、12、18和24個月CT隨訪進一步檢查：結節(jié)>1cm，行PET檢查增強CT檢查針吸活檢：外周病變纖支鏡檢查：存在支氣管氣相胸腔鏡手術送檢冰凍備根治術yesnoyesno陽性陰性NEJM2003；349（16）：1575SPN診療流程標準CT掃描發(fā)現(xiàn)CT上顯示良性鈣化特征或病灶穩(wěn)肺癌的分期-NSCLC

TNM分期T=tumor，腫瘤N=regionallymphnodes，區(qū)域性淋巴結M=metastases，轉移分期反映生存率如NSCLCIA期5年生存率是61％，而IV期為1％肺癌的分期-NSCLCTNM分期原發(fā)腫瘤（T）TX：隱性癌在支氣管肺分泌物中找到癌細胞，但在X線或纖支鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤T0：無原發(fā)癌的證據(jù)TIS：原位癌T1：腫瘤≤3cm，周圍為肺組織或臟層胸膜，在纖支鏡檢查未證實向葉支氣管近端侵犯＊T2：腫瘤有下列特點：直徑大于3cm；侵犯主支氣管但距隆突2cm以上；侵犯臟層胸膜；或伴有肺不張、阻塞性肺炎，但未累及全肺T3：任何大小的腫瘤侵犯下列組織：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；位于主支氣管但距隆突少于2cm，未侵犯隆突；或合并全肺不張或阻塞性肺炎T4：任何大小的腫瘤侵犯下列組織：縱隔、心臟、大血管、氣管、食道、椎體、隆突；或伴有惡性胸水＊＊或心包積液；或在同一葉中有衛(wèi)星灶原發(fā)腫瘤（T）TX：隱性癌在支氣管肺分泌物中找到癌細胞，但在淋巴結（N）、轉移（M）淋巴結（N）NX：無法證實區(qū)域性淋巴結的轉移情況N0：無區(qū)域性淋巴結轉移N1：支氣管周圍和（或）同側肺門淋巴結轉移或由原發(fā)瘤直接侵犯N2：同側縱隔或隆突下淋巴結轉移或受侵N3：對側縱隔、對側肺門、同側或對側前斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移轉移（M）MX：無法證實是否有遠處轉移M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移＊＊＊淋巴結（N）、轉移（M）淋巴結（N）NX：無法證實區(qū)域性淋巴Stage0TISStageIAT1,N0,M0StageIBT2,N0,M0StageIIAT1,N1,M0StageIIBT2,N1,M0StageIIIAT1-3,N2,M0;T3,N1,M0StageIIIBT4,anyN,M0;anyT,N3,M0StageIVAnyT,anyN,M1修訂后的分期(1997)Stage0TISStageIAT1,N0,M0Stag小細胞肺癌的臨床分期臨床分期病灶范圍局限期病變位于一側胸腔，包括：1.有（無）同側或對側縱隔或鎖骨上淋巴結轉移，2.有（無）同側胸腔積液廣泛期病變超越局限期范圍小細胞肺癌的臨床分期臨床分期病灶范圍局限期病變位于一側胸腔，概要流行病學病理及分型臨床表現(xiàn)診斷及評價孤立肺結節(jié)治療及預后概要流行病學肺癌的治療原則：綜合治療，根據(jù)肺癌的分期、病理類型、病人的具體的情況而制定具體方案方法：手術化療、放療生物治療中醫(yī)中藥、支持治療其他肺癌的治療原則：NSCLC治療原則：對放化療不敏感以手術為主I、II期及部分III期，首選手術，術后放療或化療不能手術的病人先化療、放療以爭取手術廣泛轉移的病人化療，胸腔內(nèi)注射NSCLC治療原則：對放化療不敏感以手術為主SCLC治療全身治療結合局部治療I期：手術和化療II期：化療-手術-化療或手術-化療IIIa期：化療-手術（或放療）IIIb期：化療為主，爭取放療IV期：化療SCLC治療全身治療結合局部治療總結吸煙是肺癌的主要致病因素肺癌的死亡率仍為第一位臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳血、副癌綜合征治療：外科、化療、放療、靶向治療，根據(jù)患者具體情況，進行量體裁衣式的治療總結吸煙是肺癌的主要致病因素肺癌北京大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科曹菊肺癌北京大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科概要流行病學病理及分型臨床表現(xiàn)診斷及評價孤立肺結節(jié)治療及預后概要流行病學流行病學CancerStatistics,2010.CACANCERJCLIN2010;60:277–300流行病學CancerStatistics,2010.CAnnualAge-AdjustedCancerDeathRatesCancerStatistics,2010.CACANCERJCLIN2010;60:277–300MaleFemaleAnnualAge-AdjustedCancerDeaFive-YearRelativeSurvivalRatesDistributionbyStagesatDiagnosisCancerStatistics,2010.CACANCERJCLIN2010;60:277–3001999-2005Five-YearRelativeSurvivalRa危險因素吸煙量-效關系（包?年）開始吸煙的年齡職業(yè)性接觸石棉氡：采礦業(yè)空氣污染被動吸煙、油煙飲食肺部病變危險因素吸煙肺癌的分子生物學原癌基因（proto-oncogenes）rasmyc抑癌基因（tumorsuppressorgene）p53rb肺癌的分子生物學原癌基因（proto-oncogenes概要流行病學病理及分型臨床表現(xiàn)診斷及評價孤立肺結節(jié)治療及預后概要流行病學病理學分類非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC)鱗狀上皮細胞癌腺癌大細胞癌其他（腺鱗癌、類癌。肉瘤樣癌等）小細胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)病理學分類非小細胞肺癌（non-smallcelllun解剖學分型中心型肺癌：段支氣管至主支氣管約占60％以鱗癌及SCLC較多周圍型肺癌：段支氣管以下約占40％以腺癌多見解剖學分型中心型肺癌：概要流行病學病理及分型臨床表現(xiàn)診斷及評價孤立肺結節(jié)治療及預后概要流行病學肺癌的臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征胸腔內(nèi)蔓延遠處轉移非轉移胸外表現(xiàn)（副腫瘤綜合征）肺癌的臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征咳嗽血痰或咯血多見于中心型氣短或喘鳴吸氣性喘鳴、局限哮鳴音發(fā)熱腫瘤壞死阻塞性肺炎消瘦原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征咳嗽胸腔內(nèi)蔓延受累部位癥狀胸膜胸痛、胸水膈神經(jīng)膈肌麻痹上腔靜脈上腔靜脈綜合征心包或心肌心包填塞、心律失常喉返神經(jīng)聲音嘶啞食管吞咽困難頸部交感神經(jīng)Horner綜合征胸腔內(nèi)蔓延受累部位癥狀胸膜胸痛、胸水膈神經(jīng)膈肌麻痹上腔靜脈上遠處轉移腦、CNS骨骼骨痛、病理性骨折肝肝功能異常、黃疸淋巴結鎖骨上淋巴結遠處轉移腦、CNS非轉移胸外表現(xiàn)—副癌綜合征（paraneoplasticsyndromes）表現(xiàn)細胞類型機制肥大性肺性骨關節(jié)病NSCLCunknown高鈣血癥多見于鱗癌骨轉移、PTH樣激素Cushingsyndrome多見于SCLC異位ACTH分泌SIADH多見于SCLC，NSCLC也可見抗利尿激素分泌男性乳腺增生大細胞肺癌異位促性腺激素分泌Eaton-Lambertsyn.（肌無力綜合征）多見于SCLC血栓性靜脈炎所有類型unknown非轉移胸外表現(xiàn)—副癌綜合征（paraneoplastics概要流行病學病理及分型臨床表現(xiàn)診斷及評價孤立肺結節(jié)治療及預后概要流行病學肺癌的診斷疑診肺癌影像學檢查（胸片或CT）病理或細胞學診斷支氣管鏡經(jīng)皮針吸活檢（CT或B超）胸腔鏡痰細胞學胸腔積液細胞學刺激性干咳，持續(xù)2-3周，治療無效，或原有咳嗽性質(zhì)改變反復咯血，或胸痛者同一部位反復出現(xiàn)肺炎單側局限性哮鳴音局限性肺不張血性胸水、或胸水增長迅速胸部X線偶然發(fā)現(xiàn)肺癌的診斷疑診肺癌影像學檢查（胸片或CT）病理或細胞學診斷支肺癌的X線表現(xiàn)腫塊、類圓形陰影邊毛糙，有時有分葉支氣管壁增厚、狹窄、中斷腫瘤增大侵犯鄰近血管或淋巴結轉移間接征象限局性肺氣腫阻塞性肺炎肺不張肺癌的X線表現(xiàn)腫塊、類圓形陰影腫塊、類圓形陰影邊毛糙，有時有分葉腫塊、類圓形陰影左主支氣管狹窄縱隔淋巴結腫大，并壓迫氣管左主支氣管狹窄Pancoast瘤Pancoast瘤肺癌的X線表現(xiàn)肺癌的X線表現(xiàn)肺癌的X線表現(xiàn)反S征肺癌的X線表現(xiàn)反S征PET（正電子發(fā)射計算機體層顯像）FDG在腫瘤細胞內(nèi)積聚腫瘤細胞較正常細胞攝取葡萄糖增多腫瘤細胞葡萄糖-6-磷酸酶活性較低FDG（18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose）進入體內(nèi)后如葡萄糖一樣被各種細胞攝取SUV（Standarduptakevalue）：一般以2.5為界PET（正電子發(fā)射計算機體層顯像）FDG在腫瘤細胞內(nèi)積聚PET假陽性：肉芽腫樣病變（Wegener’s肉芽腫、類風濕結節(jié)）感染（結核、組織胞漿菌病、曲菌病、隱球菌病及炎性假瘤）假陰性：低度惡性腫瘤—支氣管肺泡癌、類癌高血糖>200mg/L即明顯降低FDG的攝取大小<7-10mm不易識別PET假陽性：PET在肺癌診治中的作用診斷：肺孤立結節(jié)，以SUV為2.5作為界限，敏感性和特異性分別為90％和89％肺癌的TNM分期對治療的反應及預后PET在肺癌診治中的作用診斷：肺癌患者，全身CT、PET以及PET/CT肺癌患者，全身CT、PET左上肺癌伴有縱隔淋巴結轉移左上肺癌伴有縱細胞學檢查痰脫落細胞學檢查：中心型肺癌陽性率可達80%多次取痰（3次）支氣管分泌物或灌洗液胸水細胞學檢查痰脫落細胞學檢查：組織病理檢查經(jīng)纖維支氣管鏡B超或CT引導下經(jīng)皮肺活檢淋巴結活檢經(jīng)胸腔鏡或縱隔鏡活檢組織病理檢查經(jīng)纖維支氣管鏡孤立肺結節(jié)（SolitaryPulmonarynodules,SPN)直徑小于3cm單個肺部損害周圍由正常肺組織包繞常無癥狀孤立肺結節(jié)（SolitaryPulmonarynodul孤立肺結節(jié)的原因肺癌腺癌、鱗癌、大細胞、小細胞類癌轉移癌頭頸部腫瘤、乳腺癌、腎癌、結腸癌、肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤良性腫瘤錯構瘤、脂肪瘤、纖維瘤肉芽腫感染：結核、隱球菌、非感染：Wegener’s肉芽腫、類風濕結節(jié)其他淀粉樣結節(jié)、肺梗塞、A-V畸形、支氣管源性囊腫、硅肺、纖維化孤立肺結節(jié)的原因肺癌腺癌、鱗癌、大細胞、小細胞類癌轉移癌頭頸肺結節(jié)良惡性評估年齡惡性腫瘤病史吸煙史CT特點大?。?gt;2cm外形：結節(jié)有毛刺有支氣管氣相鈣化：沒有鈣化或有偏心鈣化CT增強>20HU結節(jié)倍增時間是20－400天沒有衛(wèi)星病灶PET：FDG的攝取增強肺腺癌BAC肺結節(jié)良惡性評估年齡肺腺癌BACSPN診療流程標準CT掃描發(fā)現(xiàn)肺部病灶CT上顯示良性鈣化特征或病灶穩(wěn)定長達2年平衡惡性可能和手術風險，是否手術干預無需進一步檢查手術高危因素：預測術后FEV1<0.8L等低度惡性可能（<10%）中度可疑惡性（10%~60%）3、6、9、12、18和24個月CT隨訪進一步檢查：結節(jié)>1cm，行PET檢查增強CT檢查針吸活檢：外周病變纖支鏡檢查：存在支氣管氣相胸腔鏡手術送檢冰凍備根治術yesnoyesno陽性陰性NEJM2003；349（16）：1575SPN診療流程標準CT掃描發(fā)現(xiàn)CT上顯示良性鈣化特征或病灶穩(wěn)肺癌的分期-NSCLC

TNM分期T=tumor，腫瘤N=regionallymphnodes，區(qū)域性淋巴結M=metastases，轉移分期反映生存率如NSCLCIA期5年生存率是61％，而IV期為1％肺癌的分期-NSCLCTNM分期原發(fā)腫瘤（T）TX：隱性癌在支氣管肺分泌物中找到癌細胞，但在X線或纖支鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤T0：無原發(fā)癌的證據(jù)TIS：原位癌T1：腫瘤≤3cm，周圍為肺組織或臟層胸膜，在纖支鏡檢查未證實向葉支氣管近端侵犯＊T2：腫瘤有下列特點：直徑大于3cm；侵犯主支氣管但距隆突2cm以上；侵犯臟層胸膜；或伴有肺不張、阻塞性肺炎，但未累及全肺T3：任何大小的腫瘤侵犯下列組織：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；位于主支氣管但距隆突少于2cm，未侵犯隆突；或合并全肺不張或阻塞性肺炎T4：任何大小的腫瘤侵犯下列組織：縱隔、心臟、大血管、氣管、食道、椎體、隆突；或伴有惡性胸水＊＊或心包積液；或在同一葉中有衛(wèi)星灶原發(fā)腫瘤（T）TX：隱性癌在支氣管肺分泌物中找到癌細胞，但在淋巴結（N）、轉移（M）淋巴結（N）N