臨床麻醉Ⅲ-課件

臨床麻醉Ⅲ

臨床麻醉Ⅲ1局麻藥藥理分類化學結構酯類：普魯卡因、丁卡因酰胺類：利多卡因、布比卡因作用時效短效局麻藥：普魯卡因、氯普魯卡因中效局麻藥：利多卡因、丙胺卡因長效局麻藥：丁卡因、布比卡因、羅哌卡因理化性質(zhì)與麻醉特性脂溶性與阻滯效能：正比pKa與顯效時間：反比蛋白結合率與作用時間：正比局部麻醉局麻藥藥理分類局部麻醉2體內(nèi)過程吸收與劑量、部位、血管收縮劑使用肋間>骶管>硬膜外>蛛網(wǎng)膜下隙>皮下浸潤分布生物轉(zhuǎn)化與排泄酯類—可被血漿假性膽堿脂酶水解由腎排出酰胺類—肝微粒體酶、酰胺酶分解

3局部麻醉體內(nèi)過程局部麻醉3不良反應主要是毒性反應

原因①一次用藥超過最大劑量②局麻藥誤注入血管內(nèi)(血中藥物濃度突然>閾值)③局麻藥吸收加快血藥濃度↑

(A血管豐富B未加付腎?)④對局麻藥耐受差常見于A體質(zhì)差B病情重

C肝功嚴重受損中毒癥狀

5局部麻醉不良反應主要是毒性反應局部麻醉4臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)早期：煩躁不安或嗜睡中期：惡心嘔吐，顏面肌抽搐晚期：全身肌肉痙攣抽搐、昏迷循環(huán)系統(tǒng)早期：BP↑心率↓隨后：面色蒼白，冷汗BP↓不處理容易出現(xiàn)心衰、心跳停止呼吸系統(tǒng)胸悶、呼吸困難、紫紺、呼吸停止

5局部麻醉臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局部麻醉5預防

麻前應用鎮(zhèn)靜藥，糾正病人的病理狀態(tài)例如高熱、低血容量、心衰、貧血及酸中毒等術中避免缺氧及CO2蓄積。局麻藥小心使用

A不超量B無禁忌時加付腎C采用較低有效濃度D注藥前回抽是否有血下列情況應減量A年老體弱B肝功不全C病情嚴重D血管豐富區(qū)（如：頸部、骶尾部）6局部麻醉預防麻前應用鎮(zhèn)靜藥，糾正病人的病理狀態(tài)局部麻醉6治療①立即停止局麻藥注入②吸氧、補液③控制抽搐、喉痙攣A安定（地西泮）0.2～0.4mg.kg-1ivB1.25～2.5%硫噴妥鈉3～5mlivC琥珀膽堿1～2mg.kg-1iv控制呼吸D環(huán)甲膜穿刺或氣管切開④維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定(血壓、心律變化)

7局部麻醉治療①立即停止局麻藥注入局部麻醉7注意事項每次注藥前應回抽局麻藥入血每次注藥不超最大量表面麻醉為最大量1/3~1/2局麻藥加腎上腺素目的：收縮血管、延緩局麻藥吸收起效增快、延長作用時間1/20萬（1mg/200ml）～1/40萬禁用：末稍動脈部位、甲亢心臟病高血壓等羅哌卡因本身具有縮血管作用、氣管內(nèi)表麻不用注意與局麻藥中毒或過敏反應鑒別8注意事項每次注藥前應回抽8局部麻醉方法---表面麻醉概念及適應證滲透性能強+穿透粘膜+麻醉局部神經(jīng)末稍眼、耳鼻喉、氣管、尿道等淺表手術或內(nèi)窺鏡檢常用表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法+咽喉、氣管、支氣管內(nèi)噴霧法環(huán)甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道內(nèi)滴入法注意事項藥量控制+吸收速度差異阿托品干燥粘膜（氣管、支氣管咽喉）氣管導管外壁局麻藥軟膏，水溶性、起效>1min

10局部麻醉方法---表面麻醉概念及適應證9局部浸潤、區(qū)域阻滯麻醉概念及適應證分層注射局麻藥→從而阻滯組織中神經(jīng)末稍常見于體表手術、內(nèi)鏡手術、介入性檢查常用局麻藥0.5%~1%procaine，量大可改為0.25%，有效時間約45~60min0.25%~0.5%lidocaine，有效時間約120min0.2%~0.25%bupivacaineorropivacaine，5~7h10局部浸潤、區(qū)域阻滯麻醉概念及適應證10頸叢阻滯解剖構成由C1-4脊N前支組成C1—運動神經(jīng)為主C2～4—感覺神經(jīng)適應證頸部手術、下頜手術并發(fā)癥局麻藥毒性反應全脊麻或高位硬膜外阻滯膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)常被阻滯11頸叢阻滯解剖構成11臂叢神經(jīng)阻滯解剖構成臂叢由C5～C8及T1脊N前支C4或T2脊N前支小分支組成上肢感覺和運動適應癥上肢手術肩關節(jié)手術阻滯方法肌間溝腋路鎖骨上鎖骨下路12臂叢神經(jīng)阻滯解剖構成12肌間溝阻滯法C8、T1難以阻滯易誤入硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、交感神經(jīng)常被阻滯鎖骨上阻滯法優(yōu)點：定點簡單、阻滯完全適用上臂以下手術缺點血、氣胸發(fā)生率較高不適用肩部手術膈神經(jīng)阻滯（每分鐘通氣量減少）腋路阻滯法優(yōu)點定點穿刺容易并發(fā)癥少，安全性大常用于前臂手術缺點不適用肘關節(jié)及以上手術13肌間溝阻滯法13椎管內(nèi)麻醉作用部位蛛網(wǎng)膜下腔→前根、后根、脊髓表面硬膜外→椎旁、蛛網(wǎng)膜下腔途徑、神經(jīng)根神經(jīng)阻滯順序交感神經(jīng)→冷覺→溫覺→溫度識別覺→鈍痛覺→銳痛覺→觸覺→運動神經(jīng)→壓力→本體感覺交感神經(jīng)>感覺神經(jīng)2~4個節(jié)段運動神經(jīng)<感覺神經(jīng)1~4個節(jié)段15局部麻醉椎管內(nèi)麻醉作用部位局部麻醉14椎骨間的連接椎骨間的連接15蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

分類局麻藥比重：輕、重、等阻滯平面：高（T4）、中、低（T10）給藥方式：單次法+連續(xù)法常用局麻藥丁卡因：1%+10%GS+3%麻黃素各1ml布比卡因：重比重，常用0.375~0.5%麻醉平面調(diào)控穿刺間隙：不超過L2病人的體位：頭低位→重比重平面較高；輕比重平面較低注藥速度：注藥速度越快，麻醉平面越高其他影響因素：注藥容積、濃度、脊柱長度、病人體質(zhì)16蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

分類16各種比重不同藥物調(diào)節(jié)方法各種比重不同藥物調(diào)節(jié)方法17并發(fā)癥術中并發(fā)癥血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐術后并發(fā)癥頭痛尿潴留腦神經(jīng)受累18血壓下降阻滯平面>T4，伴心率緩慢200~300ml→麻黃素6~10mgiv心動過緩→阿托品0.3~0.5mgiv呼吸抑制平面過高→肋間肌麻痹面罩加壓輔助呼吸→氣管插管惡心嘔吐腦缺氧→↑嘔吐中樞迷走神經(jīng)↑→胃腸蠕動↑牽拉腹腔內(nèi)臟等因素或局麻藥中毒

18-1頭痛3~30%，避免反復穿刺輸液、平臥、激素、鎮(zhèn)痛藥尿潴留骶神經(jīng)阻滯、手術刺激、臥床處理：熱敷、針刺足三里、三陰交必要時導尿腦神經(jīng)麻痹很少發(fā)生，常見展神經(jīng)受損維生素B1、緩解頭痛多數(shù)6個月內(nèi)可自愈18-2并發(fā)癥術中并發(fā)癥血壓下降頭痛18硬膜外阻滯

分類連續(xù)法單次法骶管阻滯常用局麻藥利多卡因1.5%~2%，5~8min起效持續(xù)1~1.5h布比卡因或羅哌卡因利丁合劑1.5%利多卡因+0.2%丁卡因肌松效果好，適于腹部手術對循環(huán)影響較大

20硬膜外阻滯

分類19適應證膈肌以下腹部、腰部、下肢手術禁忌證穿刺點感染凝血功能障礙休克或嚴重心血管疾病脊柱結核、腫瘤或嚴重畸形中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患

21適應證20并發(fā)癥術中并發(fā)癥全脊麻血壓下降（超過T4）呼吸抑制（超過T2）術后并發(fā)癥脊神經(jīng)根損傷硬膜外血腫

22并發(fā)癥術中并發(fā)癥21臨床麻醉Ⅲ-課件22思考題局麻藥中毒的原因及防治？思考題局麻藥中毒的原因及防治？23Thanksforyourattention!!Thanksforyourattention!!24臨床麻醉Ⅲ

臨床麻醉Ⅲ25局麻藥藥理分類化學結構酯類：普魯卡因、丁卡因酰胺類：利多卡因、布比卡因作用時效短效局麻藥：普魯卡因、氯普魯卡因中效局麻藥：利多卡因、丙胺卡因長效局麻藥：丁卡因、布比卡因、羅哌卡因理化性質(zhì)與麻醉特性脂溶性與阻滯效能：正比pKa與顯效時間：反比蛋白結合率與作用時間：正比局部麻醉局麻藥藥理分類局部麻醉26體內(nèi)過程吸收與劑量、部位、血管收縮劑使用肋間>骶管>硬膜外>蛛網(wǎng)膜下隙>皮下浸潤分布生物轉(zhuǎn)化與排泄酯類—可被血漿假性膽堿脂酶水解由腎排出酰胺類—肝微粒體酶、酰胺酶分解

3局部麻醉體內(nèi)過程局部麻醉27不良反應主要是毒性反應

原因①一次用藥超過最大劑量②局麻藥誤注入血管內(nèi)(血中藥物濃度突然>閾值)③局麻藥吸收加快血藥濃度↑

(A血管豐富B未加付腎?)④對局麻藥耐受差常見于A體質(zhì)差B病情重

C肝功嚴重受損中毒癥狀

5局部麻醉不良反應主要是毒性反應局部麻醉28臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)早期：煩躁不安或嗜睡中期：惡心嘔吐，顏面肌抽搐晚期：全身肌肉痙攣抽搐、昏迷循環(huán)系統(tǒng)早期：BP↑心率↓隨后：面色蒼白，冷汗BP↓不處理容易出現(xiàn)心衰、心跳停止呼吸系統(tǒng)胸悶、呼吸困難、紫紺、呼吸停止

5局部麻醉臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局部麻醉29預防

麻前應用鎮(zhèn)靜藥，糾正病人的病理狀態(tài)例如高熱、低血容量、心衰、貧血及酸中毒等術中避免缺氧及CO2蓄積。局麻藥小心使用

A不超量B無禁忌時加付腎C采用較低有效濃度D注藥前回抽是否有血下列情況應減量A年老體弱B肝功不全C病情嚴重D血管豐富區(qū)（如：頸部、骶尾部）6局部麻醉預防麻前應用鎮(zhèn)靜藥，糾正病人的病理狀態(tài)局部麻醉30治療①立即停止局麻藥注入②吸氧、補液③控制抽搐、喉痙攣A安定（地西泮）0.2～0.4mg.kg-1ivB1.25～2.5%硫噴妥鈉3～5mlivC琥珀膽堿1～2mg.kg-1iv控制呼吸D環(huán)甲膜穿刺或氣管切開④維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定(血壓、心律變化)

7局部麻醉治療①立即停止局麻藥注入局部麻醉31注意事項每次注藥前應回抽局麻藥入血每次注藥不超最大量表面麻醉為最大量1/3~1/2局麻藥加腎上腺素目的：收縮血管、延緩局麻藥吸收起效增快、延長作用時間1/20萬（1mg/200ml）～1/40萬禁用：末稍動脈部位、甲亢心臟病高血壓等羅哌卡因本身具有縮血管作用、氣管內(nèi)表麻不用注意與局麻藥中毒或過敏反應鑒別8注意事項每次注藥前應回抽32局部麻醉方法---表面麻醉概念及適應證滲透性能強+穿透粘膜+麻醉局部神經(jīng)末稍眼、耳鼻喉、氣管、尿道等淺表手術或內(nèi)窺鏡檢常用表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法+咽喉、氣管、支氣管內(nèi)噴霧法環(huán)甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道內(nèi)滴入法注意事項藥量控制+吸收速度差異阿托品干燥粘膜（氣管、支氣管咽喉）氣管導管外壁局麻藥軟膏，水溶性、起效>1min

10局部麻醉方法---表面麻醉概念及適應證33局部浸潤、區(qū)域阻滯麻醉概念及適應證分層注射局麻藥→從而阻滯組織中神經(jīng)末稍常見于體表手術、內(nèi)鏡手術、介入性檢查常用局麻藥0.5%~1%procaine，量大可改為0.25%，有效時間約45~60min0.25%~0.5%lidocaine，有效時間約120min0.2%~0.25%bupivacaineorropivacaine，5~7h10局部浸潤、區(qū)域阻滯麻醉概念及適應證34頸叢阻滯解剖構成由C1-4脊N前支組成C1—運動神經(jīng)為主C2～4—感覺神經(jīng)適應證頸部手術、下頜手術并發(fā)癥局麻藥毒性反應全脊麻或高位硬膜外阻滯膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)常被阻滯11頸叢阻滯解剖構成35臂叢神經(jīng)阻滯解剖構成臂叢由C5～C8及T1脊N前支C4或T2脊N前支小分支組成上肢感覺和運動適應癥上肢手術肩關節(jié)手術阻滯方法肌間溝腋路鎖骨上鎖骨下路12臂叢神經(jīng)阻滯解剖構成36肌間溝阻滯法C8、T1難以阻滯易誤入硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、交感神經(jīng)常被阻滯鎖骨上阻滯法優(yōu)點：定點簡單、阻滯完全適用上臂以下手術缺點血、氣胸發(fā)生率較高不適用肩部手術膈神經(jīng)阻滯（每分鐘通氣量減少）腋路阻滯法優(yōu)點定點穿刺容易并發(fā)癥少，安全性大常用于前臂手術缺點不適用肘關節(jié)及以上手術13肌間溝阻滯法37椎管內(nèi)麻醉作用部位蛛網(wǎng)膜下腔→前根、后根、脊髓表面硬膜外→椎旁、蛛網(wǎng)膜下腔途徑、神經(jīng)根神經(jīng)阻滯順序交感神經(jīng)→冷覺→溫覺→溫度識別覺→鈍痛覺→銳痛覺→觸覺→運動神經(jīng)→壓力→本體感覺交感神經(jīng)>感覺神經(jīng)2~4個節(jié)段運動神經(jīng)<感覺神經(jīng)1~4個節(jié)段15局部麻醉椎管內(nèi)麻醉作用部位局部麻醉38椎骨間的連接椎骨間的連接39蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

分類局麻藥比重：輕、重、等阻滯平面：高（T4）、中、低（T10）給藥方式：單次法+連續(xù)法常用局麻藥丁卡因：1%+10%GS+3%麻黃素各1ml布比卡因：重比重，常用0.375~0.5%麻醉平面調(diào)控穿刺間隙：不超過L2病人的體位：頭低位→重比重平面較高；輕比重平面較低注藥速度：注藥速度越快，麻醉平面越高其他影響因素：注藥容積、濃度、脊柱長度、病人體質(zhì)16蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

分類40各種比重不同藥物調(diào)節(jié)方法各種比重不同藥物調(diào)節(jié)方法41并發(fā)癥術中并發(fā)癥血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐術后并發(fā)癥頭痛尿潴留腦神經(jīng)受累18血壓下降阻滯平面>T4，伴心率緩慢200~300ml→麻黃素6~10mgiv心動過緩→阿托品0.3~0.5mgiv呼吸抑制平面過高→肋間肌麻痹面罩加壓輔助呼吸→氣管插管惡心嘔吐腦缺氧→↑嘔吐中樞迷走神經(jīng)↑→胃腸蠕動↑牽拉腹腔內(nèi)臟等因素或局麻藥中毒

18-1頭痛3~30%，避免反復穿刺輸液、平臥、激素、鎮(zhèn)痛藥尿潴留骶神經(jīng)阻滯、手術刺激、臥床處理：熱敷、針刺足三里、三陰交必要時導尿腦神經(jīng)麻痹很少發(fā)生，常見展神經(jīng)受損維生素B1、