冠心病合理用藥熱點

關于冠心病合理用藥熱點第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日1、如何正確認識冠心病和冠脈病？第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日（1）冠心病的概念：冠狀動脈結構和/或功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和/或閉塞，造成心肌缺血和/或梗死的臨床綜合征，稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心?。–HD）。

第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日（2）對于臨床上無心肌缺血和/或梗死的主、客觀證據，冠脈狹窄<50%的患者，應該診斷為冠狀動脈（粥樣硬化）?。–oronaryArteryDisease,CAD），簡稱冠脈病。

第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日（3）冠脈病是冠心病的早期病變，前者的臨界性狹窄性粥樣硬化斑塊大多屬于軟斑塊，不穩(wěn)定，易破裂，更易導致ACS的突發(fā)。因此，對冠脈病更應重視，早發(fā)現，早防控，是冠心病/冠脈病防治方向。第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日2、冠心病規(guī)范診斷的基本要點

第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日（1）典型的缺血性心胸痛：部位：胸骨后，手掌大小，時間：陣發(fā)性（1-15分鐘/次），鈍悶痛，性質：勞力誘發(fā)，休息/舌下硝甘可緩解，時伴咽喉，牙及頭痛，或左上肢疼痛。第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日（2）心電圖動態(tài)改變，心絞痛時ST段水平/下斜型降低≥0.1mV，陽性30%-40%；也可無痛性心肌缺血。對于長期ECG無動態(tài)“ST-T”改變，不是冠脈血管性缺血，而是高血壓，心肌病等心肌細胞肥厚的細胞性缺血所致。第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日（3）若靜息ECG無缺血，可動態(tài)監(jiān)測（12導聯Holter），也可激發(fā)：平板/踏車運動試驗，腺苷激發(fā)試驗，核素心肌掃描等等。診斷準確性約80%左右，10%-20%假陽性/假陰性。切記不穩(wěn)定心絞痛不做運動試驗，冠造更安全。（4）冠脈造影，99%準確性，≥200μm直徑的冠脈顯影。但對痙攣性/微血管性缺血（X綜合征）缺直接證據。

第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日（5）冠脈內超聲，可準確判定不規(guī)則/功能性狹窄及AS斑塊的穩(wěn)定性和危險性，有助PCI選擇及療效監(jiān)測。（6）診斷宛若破案，要充分證據，典型的缺血癥狀，檢查證據，確診不難。不典型/證據不足，寧可：“診斷從寬，治療從嚴”，暫不要戴帽子，先治療，同時尋找證據，選擇規(guī)范方案。第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日3、如何科學評估冠心病，以及避免診治誤區(qū)是合理治療的前提第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日（一）冠心病患者診治中要評估：（1）證據是否充足，疑診/確診，冠心病患者/嫌疑人？（2）權衡：效益/風險和效益/價格，少擔風險多獲益，少花錢多“辦事”。（3）形態(tài)學評估：冠造金標準，并不是都必須冠造，可先經高速多排（≥64排）CTA篩查。冠造最好有接受冠脈重建術（支架/搭橋）必要時作。

第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日（一）冠心病患者診治中要評估：（4）冠狀動脈功能評估：有缺血是介入/手術指征。穩(wěn)定、無缺血且病變不重者，宜保守，定期隨訪。（5）心功能評估，心超收縮/舒張功能，心臟結構及血動學；心電監(jiān)測/Holter評價心電穩(wěn)定否，預防心律失常。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日（一）冠心病患者診治中要評估：（6）危險因素評估達標：血壓、血脂、血糖、體重、生活方式改善及心理。（7）評價防治策略：強調：形態(tài)與功能評估相結合，預防與治療結合，一級與二級預防結合，?？婆c全科結合，醫(yī)護患互動相結合，讓患者掌握科學知識，防止各種誤區(qū)。第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日（二）冠心病防治中常見誤區(qū)：（1）癥狀導向性用藥，不認為冠心病是終生病，只要無胸痛，認為病愈，不堅持長期應用有用療法。（2）濫用不肯定藥物或器具，單用尚無可靠證據的藥物停用指南推薦的肯定藥物。第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日（二）冠心病防治中常見誤區(qū)：（3）只圖藥費便宜，尤病情不穩(wěn)時用些質量不穩(wěn)定/不可靠藥物，使控制不力。（4）看藥物說明書后過分擔心副作用，不愿承擔少的副作用，反而承擔著未能有效控制病情所致的巨大風險，使冠心病“不定時炸彈”隨時可能“引爆”！第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日（二）冠心病防治中常見誤區(qū)：（5）混淆藥物與保健品區(qū)別，忽略改善生活方式，輕視長期預防，等等。（6）當缺血藥物療效不好時，不愿接受介入/手術；反而，當心肌完全梗死后，而且又超過最佳再灌注期時，心梗區(qū)內無存活心肌反而濫用介入/手術。第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日4、如何能早期診斷和防治冠心病或冠脈??？第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日（一）心血管病的早期篩查實施程序：

（1）尋找高危人群：危險因素多篩查：高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙、酗酒、肥胖、缺乏體力活動、急躁易怒性格及危險年齡（男>40歲，女>55歲或絕經后）。（2）典型心絞痛或合并危險因素的不典型胸痛，或懷疑心血管病且緊張者。第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日（一）心血管病的早期篩查實施程序：

（3）篩查項目：血壓、血脂四項（包括LDL-C）、空腹及餐后血糖/HbA1c、肝腎功能、血尿常規(guī)、胸片、心臟超聲、頸動脈椎動脈超聲、TCD、高速多排（≥64排）CTA、心電圖/核素運動試驗/藥物（腺苷）激發(fā)心肌灌注顯像等。必要時可選12導聯Holter及冠脈造影。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日（一）心血管病的早期篩查實施程序：

（4）避免測定無循證指標：血液粘滯度、常規(guī)血小板聚集率、電腦微循環(huán)、心電向量圖、心室晚電位、心磁圖、抗心肌病毒抗體、基因多態(tài)性、及少見危險因素測定。沒必要作為臨床常規(guī)篩查項目，多花錢少辦事，甚至導致混亂。（5）主要冠脈/腦血管<50%的AS斑塊，伴多項危險因素，啟動“ABCDE”方案，控制達標進行一級預防。第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日（二）如何防控冠脈?。?）高危并臨界性冠脈AS病人，因運動試驗陰性、且無癥，CTA≤50%節(jié)段性混合斑塊，故未冠造，可初步診斷。采用“ABCDE”方案。停用無證據藥。（2）為引起重視、控制病變發(fā)展，也可戴上冠心?。o癥狀型）的帽子，因藥物一樣，甚至對軟斑塊更應強化控制。第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日（二）如何防控冠脈病（3）假如患者控制不力、配合欠佳：繼續(xù)吸煙及不能控制飲食和體重，可加大阿托伐他汀劑量至40mg/日，降LDL–C接近50mg/dl，使斑塊更穩(wěn)定、病變血管得到更大保護，但不低于底限（40mg/dl）。也可合用氯吡格雷75mgQd幾個月?！澳Ц咭怀?、道高一丈”第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日（二）如何防控冠脈?。?）使血壓（<130/80mmHg）、心率（60bpm）、血糖(<6.1mmol/L)及血脂達標的同時，指導改善生活方式，使體重減輕（體重指數BMI<25.0kg/(m)2，并與藥物配合全面達標。第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日（二）如何防控冠脈?。?）替米沙坦（ARB）與氨氯地平（長效CCB）以及比索洛爾（長效Beta阻滯劑）聯用，最佳配伍之一，既降血壓又降心率，防治心肌缺血，改善左心室重構、心功能，預防猝死，使心血管事件降低。合理配伍療效協同，副作用抵消，即一藥多效，提高治療效率。

第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日（二）如何防控冠脈病（6）若病變進展，心絞痛不穩(wěn)定或突發(fā)心梗時，應在強化藥物治療同時，選擇急診/擇期的冠脈血運重建：PCI/CABG。PCI對ACS獲益最大。（7）有針對性地、靈活使用有肯定證據藥物，謹慎地結合每一病人的個性化原則，科學決策，合理用藥。

第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日5、冠心病的防治策略及其合理用藥原則第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日（1）科學選用大量循證醫(yī)學證實的有效療法及藥物，權威性指南（如ACC/AHA，及中華心血管病學會等系列指南）所規(guī)定的冠心病肯定療法，堅持正確的防治策略。

第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日（2）長期落實A、B、C、D、E：A：阿司匹林和/或氯吡格雷；ACEI/ARB類藥物；（低分子）肝素抗凝（不穩(wěn)定時）。B:Beta阻滯劑使心率達標，血壓控制至理想水平。C：他汀類調脂藥物使LDL-C降至較低水平，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，有氧性的適量體力運動。第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日（3）ST抬高型AMI，盡快（<12小時內）行再灌注（急診PCI或溶栓）。（4）非ST抬高型AMI或不穩(wěn)定心絞痛，強化的“四抗療法”：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷）、抗缺血（硝酸酯類、Beta阻滯劑及鈣拮抗劑），及抗危險因素（調脂、降壓及血糖，戒煙限酒，減體重）。若強化治療效果不好，可急診或亞急診行PCI等再灌注療法。第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日（5）治療決策中要評估：效益/風險和效益/價格，少擔風險多獲益，少花錢多“辦事”。（6）科學合理評價冠心病療效。（7）在循證指南指導下，特別注意個性化原則，正確方向與具體用藥相結合。第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日總之，強調：（1）目標防治：防治各種心血管事件，延長生存及提高生活質量。（2）危險分層：診療中分層評估，對于越危險的患者，越應強化治療，并且越應嚴格達標。（3）綜合防治：探討預防、治療、保健、康復一條龍的模式，將科學指南轉化為合理醫(yī)療實踐！第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日冠心病全面治療理念：病因治療：治本：循證醫(yī)學，控制危險因素，改善預后（硬終點）對癥治療：治標：功能癥狀學，緩減癥狀，改善生活質量（軟終點）病理生理治療：標本皆治：緩減動脈硬化的進程，穩(wěn)定斑塊（中間終點）第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日冠心病全面治療理念：--功能性心臟癥狀學治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療目的：預防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質量積極處理危險因素、去除誘因第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日冠心病全面治療理念--功能性心臟癥狀學治療胸痹=胸悶不適，心悸，氣短，背痛不適，心絞痛，等冠心病的心絞痛僅占胸痹的1/3左右某些中藥緩減胸痹療效肯定！但預后尚待RCT證據！第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日高效防治冠心病的根本重在轉變觀念、模式創(chuàng)新第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日大預防：重視慢性大病的防治，不斷探索疾病控制新模式，預防為主、防治結合。大健康：一、疾病人群的康復；二、最重要的是“三高”人群的健康；三、提高全民族健康水平。大血管：心、腦、腎、周圍等，動脈粥樣硬化：系統(tǒng)性、全身性、聯動性第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日藥物治療PCICABGCHD防治層次CHD一級預防CHD二級預防第三十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日動脈粥樣硬化（AS）病程的三個階段：三次機會：三種花費1）危險因素階段：三高、吸煙、肥胖、不活動：一級預防：藥物+改善生活方式花費：12）疾病階段：冠心病、腦卒中、周圍AS早診斷、早治療、二級預防、早