抗血小板與消化道出血課件整理-002

抗血小板與消化道出血抗血小板與消化道出血抗血小板與消化道出血抗血小板治療與消化道出血神經(jīng)內(nèi)科丁菁目錄抗血小板藥物選擇和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性■缺血性卒中患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估■對高危胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的缺血性卒中患者抗血小板規(guī)范治療的探討“數(shù)學(xué)是思維的體操”。加強(qiáng)思維訓(xùn)練，培養(yǎng)思維能力，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)數(shù)學(xué)地思維，始終是數(shù)學(xué)教學(xué)永恒不變的主題。所以，在數(shù)學(xué)課堂上，我們應(yīng)該關(guān)注課堂教學(xué)細(xì)節(jié)，把思考當(dāng)成學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的主旋律，把思考的權(quán)利還給學(xué)生，讓學(xué)生在思考中發(fā)展、提升。一、關(guān)注課堂啟發(fā)提問，引領(lǐng)學(xué)生積極思維學(xué)貴有思，思貴有疑。思維自驚奇和疑問開始。學(xué)生有了問題才會(huì)探索，只有主動(dòng)探索才會(huì)有創(chuàng)造。因此，課堂教學(xué)中，教師要精心設(shè)計(jì)幾道有思維價(jià)值、能引發(fā)學(xué)生深入思考的問題，同時(shí)提供與之相匹配的學(xué)習(xí)材料，讓學(xué)生自學(xué)、自探，然后得出結(jié)論。教師重在授法，學(xué)生貴在領(lǐng)悟，學(xué)法滲透于教法之中。在教學(xué)“長方形和正方形的面積計(jì)算”時(shí)，我先讓學(xué)生用若干個(gè)1平方厘米的正方形拼出不同的長方形，然后填寫表格，寫出每個(gè)長方形的長和寬，所含1平方厘米的正方形的個(gè)數(shù)和面積，在操作交流之后，提問：長方形的面積與它的長和寬之間有什么關(guān)系?怎樣求長方形的面積?這個(gè)提問為學(xué)生提供了思考的方向，當(dāng)學(xué)生通過對面積與長、寬進(jìn)行觀察，比較、思考，得出長方形的長乘寬正好等于它的面積時(shí)，顯得異常興奮，此時(shí)我又追問：“長乘寬實(shí)際上表示什么?”在教師的精心引導(dǎo)下，學(xué)生以原有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，得出長乘寬實(shí)際上表示的是長方形中所包含的1平方厘米的個(gè)數(shù)，使學(xué)生經(jīng)歷了探索長方形面積計(jì)算公式的發(fā)現(xiàn)之旅，感悟了長乘寬的算理。二、關(guān)注課堂語言表達(dá)，提升學(xué)生思維品質(zhì)語言是思維的外殼，是思維的物質(zhì)形式。知識(shí)的內(nèi)化與相應(yīng)的智力活動(dòng)都必須伴隨語言的內(nèi)化而內(nèi)化。語言的逐步掌握和不斷發(fā)展，推動(dòng)著學(xué)生的思維內(nèi)容日益豐富，調(diào)節(jié)學(xué)生的思維活動(dòng)逐步完善，從而不斷提高思維能力。因此教學(xué)中要通過有意識(shí)的語言訓(xùn)練，來培養(yǎng)學(xué)生的表達(dá)能力，發(fā)展學(xué)生的思維能力。教學(xué)圓柱體時(shí)，我提問，圓柱體轉(zhuǎn)化為長方體，什么變了?什么沒有變?然后引導(dǎo)學(xué)生對照教材，運(yùn)用手中的學(xué)具，切一切，拼一拼，想一想，并以四人小組為單位進(jìn)行討論、總結(jié)。最后重點(diǎn)回答第二個(gè)問題。學(xué)生經(jīng)過親自切拼，親身體驗(yàn)，激烈爭論，共同探索出了長方體和圓柱體的內(nèi)在聯(lián)系。這時(shí)教師引導(dǎo)學(xué)生借助語言，對感性材料進(jìn)行概括。得出不變的有：體積、底面積、高等；變了的有：側(cè)面積、表面積、底面周長等。不僅如此，學(xué)生還能輕而易舉地說出增加的表面積就是長方體左右兩面的面積，也就是圓柱體底面半徑和高之積的2倍。通過有序的語言練習(xí)，學(xué)生思維的火花自然而然地爆發(fā)出來。由培養(yǎng)學(xué)生語言的邏輯性來培養(yǎng)學(xué)生思維的邏輯性，能有效地促進(jìn)學(xué)生思維活動(dòng)的開展，有利于其初步邏輯思維能力的發(fā)展和良好思維品質(zhì)的形成。三、關(guān)注課堂情境創(chuàng)設(shè)，引發(fā)學(xué)生思維欲望課堂教學(xué)的開端，能否巧妙地遵循學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律創(chuàng)設(shè)問題情境，讓學(xué)生產(chǎn)生迫不及待地要求獲取新知的情感，激發(fā)學(xué)生積極思維的動(dòng)機(jī)，是一堂課取得成功的基礎(chǔ)。在教學(xué)“異分母分?jǐn)?shù)加減”時(shí)，我出示如下情境：師：“今天老師要出一道難題考考大家，10+1=?”生笑：“這還要說，當(dāng)然等于11?！睅煟骸澳?0角+1元=11角嗎?為什么?”生：“不會(huì)，應(yīng)該等于20角，或是2元。因?yàn)閱挝徊煌荒苤苯酉嗉?，?yīng)先轉(zhuǎn)化單位?！睅煟骸斑@里有一個(gè)很重要的前提是什么?”生：“就是單位一樣時(shí)才能相加減?！睅煟骸昂芎谩＿@道題在計(jì)算時(shí)有何特點(diǎn)?你還想到了什么?”通過創(chuàng)設(shè)符合學(xué)生年齡特點(diǎn)，又以學(xué)生已有知識(shí)和現(xiàn)實(shí)生活為背景的數(shù)學(xué)問題情境，不但能激起學(xué)生思考的興趣，而且學(xué)生在溝通知識(shí)內(nèi)在聯(lián)系的過程時(shí)能感受到數(shù)學(xué)思考的樂趣。四、關(guān)注課堂積極評(píng)價(jià)，激發(fā)學(xué)生思維熱情積極評(píng)價(jià)可以促進(jìn)學(xué)生深入、持續(xù)地參與到學(xué)習(xí)中。在課堂教學(xué)中，教師要通過積極的評(píng)價(jià)，提高學(xué)生思考的熱情，感受成功的愉悅。學(xué)生回答正確后，教師就要給予恰當(dāng)?shù)墓膭?lì)；學(xué)生回答錯(cuò)誤后，教師要引導(dǎo)學(xué)生說出思維的過程，和其他學(xué)生一起幫助分析、糾正。同時(shí)教師要對學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極態(tài)度給予肯定，特別是對待那些學(xué)困生，教師就更要努力地保護(hù)他們參與思考的主動(dòng)性。一位老師在教學(xué)“十幾減9、8”這一內(nèi)容，快要結(jié)束時(shí)，老師問學(xué)生：“還有問題嗎?”一位學(xué)生問：“13-8，3減8不夠，我是倒著減的，先用8-3=5，再用10減5得5，因此13-8=5，這樣可以嗎?”這個(gè)學(xué)生的思考方法，其他學(xué)生一時(shí)無法理解，紛紛說道：“不對，減法不能倒著減。”教師沒有批評(píng)這位學(xué)生，反而評(píng)價(jià)他敢于提出問題，發(fā)表自己的見解。同時(shí)還積極地組織學(xué)生對這個(gè)問題進(jìn)行討論，引發(fā)學(xué)生激烈的爭論，最后學(xué)生達(dá)成了一致意見：這種做法不但合理，而且有獨(dú)創(chuàng)性。教師順勢板書：13-8=10+3-8=10(8-3)=10-5=5。這樣的評(píng)價(jià)不僅保護(hù)了這位學(xué)生的思考熱情，同時(shí)也鼓舞了全體學(xué)生。著名教育家皮亞杰說過：“所有智力方面的活動(dòng)都要依賴于興趣?！迸d趣是最好的老師，有了興趣，學(xué)生學(xué)習(xí)就快樂。愉快學(xué)習(xí)是優(yōu)效教學(xué)的前提和基礎(chǔ)。只有真正樂學(xué)，學(xué)生才能進(jìn)入最佳學(xué)習(xí)狀態(tài)，才能“親其師，信其道。”在數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中，我總是千方百計(jì)地點(diǎn)燃學(xué)生心靈上的興趣之火，讓學(xué)生主動(dòng)投入到數(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)和探究之中，體驗(yàn)成功的喜悅。一、寓樂學(xué)于教師的語言中小學(xué)課堂師生的交往中，主要是言語的交流。同一堂課不同的教師教出來的學(xué)生接受的程度大不一樣，教師的語言素質(zhì)是關(guān)鍵性的因素之一。尤其在數(shù)學(xué)課堂中，要將抽象化的數(shù)學(xué)使學(xué)生形象的接受，一個(gè)沒有高素質(zhì)語言藝術(shù)的教師是不能勝任的?？此瓶菰餆o味的數(shù)學(xué)，實(shí)則里面蘊(yùn)藏著許多生動(dòng)有趣的東西。如何讓學(xué)生體會(huì)到這一點(diǎn)，從而樂學(xué)、愛學(xué)，這就需要教師在傳授知識(shí)的過程中，用生動(dòng)幽默的語言將學(xué)生牢牢地吸引住。在保證數(shù)學(xué)本身的科學(xué)前提下，教師有時(shí)還需要列舉通俗的實(shí)例，引用形象的比喻，以便于學(xué)生的理解。教學(xué)的藝術(shù)不在于傳授本領(lǐng)，而在于激勵(lì)、喚醒和鼓舞?！澳阏媪瞬黄穑　薄澳愕幕卮鸷苡袆?chuàng)意！”……這些充滿激情、充滿鼓勵(lì)的評(píng)價(jià)應(yīng)常掛在教師的嘴邊，讓孩子們放松緊張焦慮的心情，保護(hù)他們學(xué)習(xí)的積極性，使他們覺得學(xué)數(shù)學(xué)是快樂的，從而逐漸地喜愛上數(shù)學(xué)。二、寓樂學(xué)于動(dòng)手操作中有位教育家曾說：兒童的智慧就在他的手指尖上。皮亞杰也說過：思維從動(dòng)作開始，切斷動(dòng)作和思維的聯(lián)系，思維就得不到發(fā)展，人的手腦之間有著千絲萬縷的聯(lián)系。要解決數(shù)學(xué)知識(shí)的抽象性和學(xué)生思維形象性之間的矛盾，就要更多的組織學(xué)生動(dòng)手操作。動(dòng)手操作活動(dòng)以“動(dòng)”?！八肌保芪龑W(xué)生主動(dòng)參與知識(shí)的形成過程，并積極進(jìn)行探究。如在教學(xué)“長方形、正方形、圓形”的認(rèn)識(shí)時(shí)，我先引導(dǎo)學(xué)生在搭積木的過程中觀察并把這些積木的面畫下來，畫出一個(gè)個(gè)平面圖形。然后，通過在釘子板上圍一圍，在方格紙上畫一畫，圍畫出不同形狀的長方形、正方形。讓學(xué)生進(jìn)一步體驗(yàn)這些圖形的特征。并且通過問題：你能在釘子板上圍出一個(gè)圓嗎？充分讓學(xué)生動(dòng)手嘗試，加深了學(xué)生對圓形特征的體驗(yàn)。又如：認(rèn)識(shí)三角形、平行四邊形時(shí)，我讓學(xué)生自己動(dòng)手去折紙、去拼圖，讓他們在操作的過程中親身去感受圖形的變換，從而了解新圖形的特征。折、拼之后，我繼續(xù)讓他們?nèi)?、畫出三角形和平行四邊形，學(xué)生的注意力集中而持久，既提高了他們的學(xué)習(xí)興趣，又培養(yǎng)了實(shí)踐能力和創(chuàng)新意識(shí)。三、寓樂學(xué)于生活再現(xiàn)中數(shù)學(xué)來源于生活，生活又離不開數(shù)學(xué)。低年級(jí)的數(shù)學(xué)本身所涉及的都是一些具體的問題，這些具體問題都離不開學(xué)生的日常生活。因此，低年級(jí)數(shù)學(xué)教學(xué)就應(yīng)遵循源于生活、寓于生活，且用于生活的理念，使學(xué)生體會(huì)數(shù)學(xué)在實(shí)際生活中的用途，并運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決現(xiàn)實(shí)問題。如在教學(xué)“認(rèn)物體”這部分內(nèi)容時(shí)，在課前，我就讓學(xué)生準(zhǔn)備了積木，帶到課堂上。上課時(shí)，我對學(xué)生說：“這節(jié)課，我們先來分組搭積木，看哪組同學(xué)搭得最好，并且與眾不同?！睂W(xué)生一聽要搭積木，特別高興，經(jīng)過小組的努力，有的學(xué)生搭起漂亮的宮殿，有的搭了滑滑梯……各有各的創(chuàng)意。趁著學(xué)生這股學(xué)習(xí)的熱情，我隨即說：“你都是用什么物體搭成的，你能按它們的形狀分類嗎？”“你知道它們都叫什么名字嗎？”有一部分學(xué)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)了這些物體，學(xué)生在互教互學(xué)中就把知識(shí)學(xué)會(huì)了。這時(shí)，我趁熱打鐵說：“你知道生活中還有哪些物體的形狀是正方體、長方體、圓柱和球嗎？”學(xué)生從教室里的實(shí)物說起，鉛筆盒、數(shù)學(xué)書、籃球、橡皮、日光燈管……哪一樣也沒有逃過學(xué)生的眼睛。通過這節(jié)課的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生切實(shí)地感受到了數(shù)學(xué)在生活中的原形，既積累了數(shù)學(xué)知識(shí)，又培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣。四、寓樂學(xué)于游戲、創(chuàng)新中1.在游戲中練習(xí)游戲是學(xué)生最樂于接受的形式，也是吸引學(xué)生積極參與數(shù)學(xué)活動(dòng)的一種有效手段。計(jì)算是一年級(jí)數(shù)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)，但單調(diào)機(jī)械的練習(xí)對于剛踏進(jìn)小學(xué)校門的孩子來說，實(shí)在太枯燥無味了，他們體會(huì)不到計(jì)算的樂趣。在教學(xué)中，我就將計(jì)算練習(xí)變成小比賽、小游戲的形式。如摘蘋果：將算式寫在蘋果樹上，算對的小朋友可以摘下一個(gè)蘋果，比誰得到的蘋果多。又如找朋友：老師出示算式卡片，問“我的朋友在哪里”，學(xué)生算出得數(shù)后舉起數(shù)字卡片說“你的朋友在這里”。除了師生間的活動(dòng)，還可以讓學(xué)生相互活動(dòng)。這樣，在生動(dòng)有趣的活動(dòng)中，學(xué)生漸漸喜歡上了計(jì)算，因?yàn)橥ㄟ^這些比賽、游戲，他們嘗到了合作的快樂、失誤的惋惜、成功的喜悅。2.在開放性習(xí)題中激趣緊密聯(lián)系生活，設(shè)計(jì)開放性的習(xí)題不僅有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)，更能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。例如：在教學(xué)完比較數(shù)的大小一課后，我設(shè)計(jì)了這樣一道題作為本課的延伸：美麗的春天到了，請小朋友們組織一次家庭旅行，現(xiàn)在有5個(gè)座位的小轎車、8個(gè)座位的面包車和19個(gè)座位的小巴士，選哪輛車最合適呢？課堂氣氛頓時(shí)活躍起來，大家爭先恐后地回答，有的說：我家只有4口人，只要選小轎車；有的說：我家喜歡和朋友家一起出去玩，要用小巴士……這樣開放性的習(xí)題既把學(xué)生的興趣推向了高潮，又滲透了數(shù)學(xué)的思維方法，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)?？寡“迮c消化道出血抗血小板與消化道出血抗血小板與消化道出血1抗血小板治療與消化道出血神經(jīng)內(nèi)科丁菁抗血小板治療與消化道出血2目錄抗血小板藥物選擇和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性■缺血性卒中患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估■對高危胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的缺血性卒中患者抗血小板規(guī)范治療的探討目錄3主要抗血小板治療藥物ADP凝血酶腎上腺素TXA2膠原PAF5-羥色胺氯吡格雷司匹林潘生了西洛他唑FPlb/l前列環(huán)素取纖維蛋白原GPllb/lllaGPb/la拮抗劑ADP血小板主要抗血小板治療藥物4缺血性卒中抗血小板藥物的研究一直是熱點(diǎn)2014年全球規(guī)模嚴(yán)大的CSPS2研洛他唑預(yù)禁用于卒不優(yōu)于證明河吡格雷與防巧療效中/ACH史患者同匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫療效相林相當(dāng)莫疔效優(yōu)于卒中患者療效均優(yōu)于同匹林司匹林其他抗血小板藥物阿司匹林是首個(gè)被證緩釋雙嘧達(dá)莫》氯吡實(shí)有效的預(yù)防缺血性格雷的問世給缺血性如西洛他唑用于缺血卒中患者的治療帶來卒中的抗血小板藥物性卒中治療的可能性新的可能不斷被嘗試缺血性卒中抗血小板藥物的研究一直是熱點(diǎn)5阿司匹林相關(guān)循證證據(jù)證明其用于缺血性卒中治療的有效性1987年1997年2007年2012Us阿司匹林研SPAF研究HAEST研究ATC研究UKTA研究WARSS研究WARCEF研究加拿大研究utchtiA研究ATc研完AcLA研究ATC研究ESPs2研究WASD研究CAST研究IST研究SPR研究RuthM.,etal.CurrNeurolNeurosciRep(201313:27阿司匹林相關(guān)循證證據(jù)6回顧缺血性卒中抗血小板治療的循證歷程CHARISMA氯吡格雷的經(jīng)典臨床試驗(yàn)和最新研究進(jìn)展FASTERROFESCLATRCHANCESAMPPRIS回顧缺血性卒中抗血小板治療的循證歷程7關(guān)于卒中患者抗血小板藥物個(gè)體化選擇的其他研究研究藥物PRoFESS12×2析因試匹林綴程雙嘧達(dá)莫,氫兩組療效(卒中復(fù)發(fā),卒中、心模及血氯葉格雷出血風(fēng)險(xiǎn)更低擰效不劣于阿司匹林,不增加雙盲研究西洛他唑,阿司匹林坐組停藥率更高,頭痛、頭暈CSP23前瞻性隨機(jī)雙三研究20105年回順性201氯吡格留較阿司匹林顯著提高缺血性卒訶吡格雷,阿司匹林中思者5年無復(fù)合血管事件生存率和5年英實(shí)世界回對于正在服用阿司匹林發(fā)生缺血性卒中臺(tái)灣研氯吡格,阿司匹林的患者服用氛吡格雷鉍可司匹林顯著降隊(duì)列研究不良手件風(fēng)險(xiǎn),顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更吡格雷與ASA+DP無顯老差吡格音,阿可匹林匹與ASA+DP相比,ASA顯著增加卒中和林(ASA)+緩釋雙嘧出血風(fēng)險(xiǎn)隊(duì)列研究(DP與ASA相比,每吡格雷顯著降低卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)100.16.002033關(guān)于卒中患者抗血小板藥物個(gè)體化選擇的其他研究8各國指南一致推薦:抗血小板治療是缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的重要組成部分D)中梁帶令抗血小他汀類AmericanstrokeSO|推板藥物藥物APSS降壓藥物ASAAHA=美國本中協(xié)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)APSS=加大卒中協(xié)會(huì)澳大利亞國家卒中基金會(huì)(NSFStroke2014;45()2160-236:2.IntJStroke.201510(3)28291:3中華神圣科彈志201548(4):258-2734.GuidelinesforManagementoflschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack2008100.16.005003各國指南一致推薦:9抗血小板治療需要長期堅(jiān)持,才能最大程度降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)堅(jiān)持抗血小板治療vs,未堅(jiān)持治療←卒中復(fù)發(fā)P<0.0004再住院風(fēng)險(xiǎn)減少73%釋雙嘧莫治療處方在孕華離5所中抗的分燈:點(diǎn)用時(shí)100.16.005.004CurrMedResOpin.2010:26(5)1023-30抗血小板治療需要長期堅(jiān)持,才能102010ChinaQUEST研究:中國缺血性卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀并不樂觀,抗血小板治療依從性不高中國城市卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀:抗血小板藥與降脂藥用藥依從性顯著下降■住院期間■卒中后3個(gè)月卒中后12個(gè)月P:0.00163%63%61%31%21%17%降壓抗血小板降脂(卒中照料與治療生活質(zhì)量)是項(xiàng)在中國37個(gè)城市進(jìn)行的多中心、前性、6家醫(yī)院參加的注冊研究,納入2006年連續(xù)5個(gè)月期間內(nèi)因急性缺血性卒中或腦出血被收治入院的慮者(年齡215歲)。分別在基線知曉后盡快評(píng)估)、出院時(shí)、卒中后3個(gè)月和12個(gè)月對患者進(jìn)行四次評(píng)估100.16.005.005leiJw,etal.Stroke,2010:41(5]:967-9742010ChinaQUEST研究:中國缺血性卒中二級(jí)預(yù)11抗血小板與消化道出血課件整理_00212抗血小板與消化道出血課件整理_00213抗血小板與消化道出血課件整理_00214抗血小板與消化道出血課件整理_00215抗血小板與消化道出血課件整理_00216抗血小板與消化道出血課件整理_00217抗血小板與消化道出血課件整理_00218抗血小板與消化道出血課件整理_00219抗血小板與消化道出血課件整理_00220抗血小板與消化道出血課件整理_00221抗血小板與消化道出血課件整理_00222抗血小板與消化道出血課件整理_00223抗血小板與消化道出血課件整理_00224抗血小板與消化道出血課件整理_00225抗血小板與消化道出血課件整理_00226抗血小板與消化道出血課件整理_00227抗血小板與消化道出血課件整理_00228抗血小板與消化道出血課件整理_00229抗血小板與消化道出血課件整理_00230抗血小板與消化道出血課件整理_00231抗血小板與消化道出血課件整理_00232抗血小板與消化道出血課件整理_00233抗血小板與消化道出血課件整理_00234抗血小板與消化道出血課件整理_00235抗血小板與消化道出血課件整理_00236抗血小板與消化道出血課件整理_00237抗血小板與消化道出血課件整理_00238抗血小板與消化道出血課件整理_00239抗血小板與消化道出血課件整理_00240抗血小板與消化道出血課件整理_00241抗血小板與消化道出血課件整理_00242抗血小板與消化道出血課件整理_00243抗血小板與消化道出血課件整理_00244抗血小板與消化道出血課件整理_00245抗血小板與消化道出血課件整理_00246抗血小板與消化道出血課件整理_00247抗血小板與消化道出血課件整理_00248抗血小板與消化道出血課件整理_00249抗血小板與消化道出血課件整理_00250抗血小板與消化道出血課件整理_00251抗血小板與消化道出血課件整理_00252抗血小板與消化道出血課件整理_00253抗血小板與消化道出血課件整理_00254抗血小板與消化道出血課件整理_00255抗血小板與消化道出血課件整理_00256抗血小板與消化道出血課件整理_00257抗血小板與消化道出血課件整理_00258抗血小板與消化道出血課件整理_00259抗血小板與消化道出血課件整理_00260抗血小板與消化道出血課件整理_00261抗血小板與消化道出血課件整理_00262抗血小板與消化道出血課件整理_00263抗血小板與消化道出血課件整理_00264抗血小板與消化道出血課件整理_00265抗血小板與消化道出血課件整理_00266抗血小板與消化道出血課件整理_00267抗血小板與消化道出血課件整理_00268抗血小板與消化道出血課件整理_00269抗血小板與消化道出血課件整理_00270抗血小板與消化道出血課件整理_00271抗血小板與消化道出血課件整理_00272抗血小板與消化道出血課件整理_00273抗血小板與消化道出血課件整理_00274抗血小板與消化道出血課件整理_00275抗血小板與消化道出血課件整理_00276抗血小板與消化道出血課件整理_00277抗血小板與消化道出血課件整理_00278抗血小板與消化道出血課件整理_00279抗血小板與消化道出血課件整理_00280抗血小板與消化道出血課件整理_00281

1、最靈繁的人也看不見自己的背脊?！侵?/p>

2、最困難的事情就是認(rèn)識(shí)自己?！ＥD

3、有勇氣承擔(dān)命運(yùn)這才是英雄好漢?！谌?/p>

4、與肝膽人共事，無字句處讀書?！芏鱽?/p>

5、閱讀使人充實(shí)，會(huì)談使人敏捷，寫作使人精確。——培根

1、最靈繁的人也看不見自己的背脊?！侵?/p>

2、最困82抗血小板與消化道出血抗血小板與消化道出血抗血小板與消化道出血抗血小板治療與消化道出血神經(jīng)內(nèi)科丁菁目錄抗血小板藥物選擇和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性■缺血性卒中患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估■對高危胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的缺血性卒中患者抗血小板規(guī)范治療的探討“數(shù)學(xué)是思維的體操”。加強(qiáng)思維訓(xùn)練，培養(yǎng)思維能力，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)數(shù)學(xué)地思維，始終是數(shù)學(xué)教學(xué)永恒不變的主題。所以，在數(shù)學(xué)課堂上，我們應(yīng)該關(guān)注課堂教學(xué)細(xì)節(jié)，把思考當(dāng)成學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的主旋律，把思考的權(quán)利還給學(xué)生，讓學(xué)生在思考中發(fā)展、提升。一、關(guān)注課堂啟發(fā)提問，引領(lǐng)學(xué)生積極思維學(xué)貴有思，思貴有疑。思維自驚奇和疑問開始。學(xué)生有了問題才會(huì)探索，只有主動(dòng)探索才會(huì)有創(chuàng)造。因此，課堂教學(xué)中，教師要精心設(shè)計(jì)幾道有思維價(jià)值、能引發(fā)學(xué)生深入思考的問題，同時(shí)提供與之相匹配的學(xué)習(xí)材料，讓學(xué)生自學(xué)、自探，然后得出結(jié)論。教師重在授法，學(xué)生貴在領(lǐng)悟，學(xué)法滲透于教法之中。在教學(xué)“長方形和正方形的面積計(jì)算”時(shí)，我先讓學(xué)生用若干個(gè)1平方厘米的正方形拼出不同的長方形，然后填寫表格，寫出每個(gè)長方形的長和寬，所含1平方厘米的正方形的個(gè)數(shù)和面積，在操作交流之后，提問：長方形的面積與它的長和寬之間有什么關(guān)系?怎樣求長方形的面積?這個(gè)提問為學(xué)生提供了思考的方向，當(dāng)學(xué)生通過對面積與長、寬進(jìn)行觀察，比較、思考，得出長方形的長乘寬正好等于它的面積時(shí)，顯得異常興奮，此時(shí)我又追問：“長乘寬實(shí)際上表示什么?”在教師的精心引導(dǎo)下，學(xué)生以原有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，得出長乘寬實(shí)際上表示的是長方形中所包含的1平方厘米的個(gè)數(shù)，使學(xué)生經(jīng)歷了探索長方形面積計(jì)算公式的發(fā)現(xiàn)之旅，感悟了長乘寬的算理。二、關(guān)注課堂語言表達(dá)，提升學(xué)生思維品質(zhì)語言是思維的外殼，是思維的物質(zhì)形式。知識(shí)的內(nèi)化與相應(yīng)的智力活動(dòng)都必須伴隨語言的內(nèi)化而內(nèi)化。語言的逐步掌握和不斷發(fā)展，推動(dòng)著學(xué)生的思維內(nèi)容日益豐富，調(diào)節(jié)學(xué)生的思維活動(dòng)逐步完善，從而不斷提高思維能力。因此教學(xué)中要通過有意識(shí)的語言訓(xùn)練，來培養(yǎng)學(xué)生的表達(dá)能力，發(fā)展學(xué)生的思維能力。教學(xué)圓柱體時(shí)，我提問，圓柱體轉(zhuǎn)化為長方體，什么變了?什么沒有變?然后引導(dǎo)學(xué)生對照教材，運(yùn)用手中的學(xué)具，切一切，拼一拼，想一想，并以四人小組為單位進(jìn)行討論、總結(jié)。最后重點(diǎn)回答第二個(gè)問題。學(xué)生經(jīng)過親自切拼，親身體驗(yàn)，激烈爭論，共同探索出了長方體和圓柱體的內(nèi)在聯(lián)系。這時(shí)教師引導(dǎo)學(xué)生借助語言，對感性材料進(jìn)行概括。得出不變的有：體積、底面積、高等；變了的有：側(cè)面積、表面積、底面周長等。不僅如此，學(xué)生還能輕而易舉地說出增加的表面積就是長方體左右兩面的面積，也就是圓柱體底面半徑和高之積的2倍。通過有序的語言練習(xí)，學(xué)生思維的火花自然而然地爆發(fā)出來。由培養(yǎng)學(xué)生語言的邏輯性來培養(yǎng)學(xué)生思維的邏輯性，能有效地促進(jìn)學(xué)生思維活動(dòng)的開展，有利于其初步邏輯思維能力的發(fā)展和良好思維品質(zhì)的形成。三、關(guān)注課堂情境創(chuàng)設(shè)，引發(fā)學(xué)生思維欲望課堂教學(xué)的開端，能否巧妙地遵循學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律創(chuàng)設(shè)問題情境，讓學(xué)生產(chǎn)生迫不及待地要求獲取新知的情感，激發(fā)學(xué)生積極思維的動(dòng)機(jī)，是一堂課取得成功的基礎(chǔ)。在教學(xué)“異分母分?jǐn)?shù)加減”時(shí)，我出示如下情境：師：“今天老師要出一道難題考考大家，10+1=?”生笑：“這還要說，當(dāng)然等于11?！睅煟骸澳?0角+1元=11角嗎?為什么?”生：“不會(huì)，應(yīng)該等于20角，或是2元。因?yàn)閱挝徊煌荒苤苯酉嗉?，?yīng)先轉(zhuǎn)化單位?！睅煟骸斑@里有一個(gè)很重要的前提是什么?”生：“就是單位一樣時(shí)才能相加減?！睅煟骸昂芎谩＿@道題在計(jì)算時(shí)有何特點(diǎn)?你還想到了什么?”通過創(chuàng)設(shè)符合學(xué)生年齡特點(diǎn)，又以學(xué)生已有知識(shí)和現(xiàn)實(shí)生活為背景的數(shù)學(xué)問題情境，不但能激起學(xué)生思考的興趣，而且學(xué)生在溝通知識(shí)內(nèi)在聯(lián)系的過程時(shí)能感受到數(shù)學(xué)思考的樂趣。四、關(guān)注課堂積極評(píng)價(jià)，激發(fā)學(xué)生思維熱情積極評(píng)價(jià)可以促進(jìn)學(xué)生深入、持續(xù)地參與到學(xué)習(xí)中。在課堂教學(xué)中，教師要通過積極的評(píng)價(jià)，提高學(xué)生思考的熱情，感受成功的愉悅。學(xué)生回答正確后，教師就要給予恰當(dāng)?shù)墓膭?lì)；學(xué)生回答錯(cuò)誤后，教師要引導(dǎo)學(xué)生說出思維的過程，和其他學(xué)生一起幫助分析、糾正。同時(shí)教師要對學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極態(tài)度給予肯定，特別是對待那些學(xué)困生，教師就更要努力地保護(hù)他們參與思考的主動(dòng)性。一位老師在教學(xué)“十幾減9、8”這一內(nèi)容，快要結(jié)束時(shí)，老師問學(xué)生：“還有問題嗎?”一位學(xué)生問：“13-8，3減8不夠，我是倒著減的，先用8-3=5，再用10減5得5，因此13-8=5，這樣可以嗎?”這個(gè)學(xué)生的思考方法，其他學(xué)生一時(shí)無法理解，紛紛說道：“不對，減法不能倒著減?！苯處煕]有批評(píng)這位學(xué)生，反而評(píng)價(jià)他敢于提出問題，發(fā)表自己的見解。同時(shí)還積極地組織學(xué)生對這個(gè)問題進(jìn)行討論，引發(fā)學(xué)生激烈的爭論，最后學(xué)生達(dá)成了一致意見：這種做法不但合理，而且有獨(dú)創(chuàng)性。教師順勢板書：13-8=10+3-8=10(8-3)=10-5=5。這樣的評(píng)價(jià)不僅保護(hù)了這位學(xué)生的思考熱情，同時(shí)也鼓舞了全體學(xué)生。著名教育家皮亞杰說過：“所有智力方面的活動(dòng)都要依賴于興趣?！迸d趣是最好的老師，有了興趣，學(xué)生學(xué)習(xí)就快樂。愉快學(xué)習(xí)是優(yōu)效教學(xué)的前提和基礎(chǔ)。只有真正樂學(xué)，學(xué)生才能進(jìn)入最佳學(xué)習(xí)狀態(tài)，才能“親其師，信其道?！痹跀?shù)學(xué)課堂教學(xué)中，我總是千方百計(jì)地點(diǎn)燃學(xué)生心靈上的興趣之火，讓學(xué)生主動(dòng)投入到數(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)和探究之中，體驗(yàn)成功的喜悅。一、寓樂學(xué)于教師的語言中小學(xué)課堂師生的交往中，主要是言語的交流。同一堂課不同的教師教出來的學(xué)生接受的程度大不一樣，教師的語言素質(zhì)是關(guān)鍵性的因素之一。尤其在數(shù)學(xué)課堂中，要將抽象化的數(shù)學(xué)使學(xué)生形象的接受，一個(gè)沒有高素質(zhì)語言藝術(shù)的教師是不能勝任的。看似枯燥無味的數(shù)學(xué)，實(shí)則里面蘊(yùn)藏著許多生動(dòng)有趣的東西。如何讓學(xué)生體會(huì)到這一點(diǎn)，從而樂學(xué)、愛學(xué)，這就需要教師在傳授知識(shí)的過程中，用生動(dòng)幽默的語言將學(xué)生牢牢地吸引住。在保證數(shù)學(xué)本身的科學(xué)前提下，教師有時(shí)還需要列舉通俗的實(shí)例，引用形象的比喻，以便于學(xué)生的理解。教學(xué)的藝術(shù)不在于傳授本領(lǐng)，而在于激勵(lì)、喚醒和鼓舞?！澳阏媪瞬黄穑　薄澳愕幕卮鸷苡袆?chuàng)意！”……這些充滿激情、充滿鼓勵(lì)的評(píng)價(jià)應(yīng)常掛在教師的嘴邊，讓孩子們放松緊張焦慮的心情，保護(hù)他們學(xué)習(xí)的積極性，使他們覺得學(xué)數(shù)學(xué)是快樂的，從而逐漸地喜愛上數(shù)學(xué)。二、寓樂學(xué)于動(dòng)手操作中有位教育家曾說：兒童的智慧就在他的手指尖上。皮亞杰也說過：思維從動(dòng)作開始，切斷動(dòng)作和思維的聯(lián)系，思維就得不到發(fā)展，人的手腦之間有著千絲萬縷的聯(lián)系。要解決數(shù)學(xué)知識(shí)的抽象性和學(xué)生思維形象性之間的矛盾，就要更多的組織學(xué)生動(dòng)手操作。動(dòng)手操作活動(dòng)以“動(dòng)”?！八肌?，能吸引學(xué)生主動(dòng)參與知識(shí)的形成過程，并積極進(jìn)行探究。如在教學(xué)“長方形、正方形、圓形”的認(rèn)識(shí)時(shí)，我先引導(dǎo)學(xué)生在搭積木的過程中觀察并把這些積木的面畫下來，畫出一個(gè)個(gè)平面圖形。然后，通過在釘子板上圍一圍，在方格紙上畫一畫，圍畫出不同形狀的長方形、正方形。讓學(xué)生進(jìn)一步體驗(yàn)這些圖形的特征。并且通過問題：你能在釘子板上圍出一個(gè)圓嗎？充分讓學(xué)生動(dòng)手嘗試，加深了學(xué)生對圓形特征的體驗(yàn)。又如：認(rèn)識(shí)三角形、平行四邊形時(shí)，我讓學(xué)生自己動(dòng)手去折紙、去拼圖，讓他們在操作的過程中親身去感受圖形的變換，從而了解新圖形的特征。折、拼之后，我繼續(xù)讓他們?nèi)?、畫出三角形和平行四邊形，學(xué)生的注意力集中而持久，既提高了他們的學(xué)習(xí)興趣，又培養(yǎng)了實(shí)踐能力和創(chuàng)新意識(shí)。三、寓樂學(xué)于生活再現(xiàn)中數(shù)學(xué)來源于生活，生活又離不開數(shù)學(xué)。低年級(jí)的數(shù)學(xué)本身所涉及的都是一些具體的問題，這些具體問題都離不開學(xué)生的日常生活。因此，低年級(jí)數(shù)學(xué)教學(xué)就應(yīng)遵循源于生活、寓于生活，且用于生活的理念，使學(xué)生體會(huì)數(shù)學(xué)在實(shí)際生活中的用途，并運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決現(xiàn)實(shí)問題。如在教學(xué)“認(rèn)物體”這部分內(nèi)容時(shí)，在課前，我就讓學(xué)生準(zhǔn)備了積木，帶到課堂上。上課時(shí)，我對學(xué)生說：“這節(jié)課，我們先來分組搭積木，看哪組同學(xué)搭得最好，并且與眾不同?！睂W(xué)生一聽要搭積木，特別高興，經(jīng)過小組的努力，有的學(xué)生搭起漂亮的宮殿，有的搭了滑滑梯……各有各的創(chuàng)意。趁著學(xué)生這股學(xué)習(xí)的熱情，我隨即說：“你都是用什么物體搭成的，你能按它們的形狀分類嗎？”“你知道它們都叫什么名字嗎？”有一部分學(xué)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)了這些物體，學(xué)生在互教互學(xué)中就把知識(shí)學(xué)會(huì)了。這時(shí)，我趁熱打鐵說：“你知道生活中還有哪些物體的形狀是正方體、長方體、圓柱和球嗎？”學(xué)生從教室里的實(shí)物說起，鉛筆盒、數(shù)學(xué)書、籃球、橡皮、日光燈管……哪一樣也沒有逃過學(xué)生的眼睛。通過這節(jié)課的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生切實(shí)地感受到了數(shù)學(xué)在生活中的原形，既積累了數(shù)學(xué)知識(shí)，又培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣。四、寓樂學(xué)于游戲、創(chuàng)新中1.在游戲中練習(xí)游戲是學(xué)生最樂于接受的形式，也是吸引學(xué)生積極參與數(shù)學(xué)活動(dòng)的一種有效手段。計(jì)算是一年級(jí)數(shù)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)，但單調(diào)機(jī)械的練習(xí)對于剛踏進(jìn)小學(xué)校門的孩子來說，實(shí)在太枯燥無味了，他們體會(huì)不到計(jì)算的樂趣。在教學(xué)中，我就將計(jì)算練習(xí)變成小比賽、小游戲的形式。如摘蘋果：將算式寫在蘋果樹上，算對的小朋友可以摘下一個(gè)蘋果，比誰得到的蘋果多。又如找朋友：老師出示算式卡片，問“我的朋友在哪里”，學(xué)生算出得數(shù)后舉起數(shù)字卡片說“你的朋友在這里”。除了師生間的活動(dòng)，還可以讓學(xué)生相互活動(dòng)。這樣，在生動(dòng)有趣的活動(dòng)中，學(xué)生漸漸喜歡上了計(jì)算，因?yàn)橥ㄟ^這些比賽、游戲，他們嘗到了合作的快樂、失誤的惋惜、成功的喜悅。2.在開放性習(xí)題中激趣緊密聯(lián)系生活，設(shè)計(jì)開放性的習(xí)題不僅有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)，更能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。例如：在教學(xué)完比較數(shù)的大小一課后，我設(shè)計(jì)了這樣一道題作為本課的延伸：美麗的春天到了，請小朋友們組織一次家庭旅行，現(xiàn)在有5個(gè)座位的小轎車、8個(gè)座位的面包車和19個(gè)座位的小巴士，選哪輛車最合適呢？課堂氣氛頓時(shí)活躍起來，大家爭先恐后地回答，有的說：我家只有4口人，只要選小轎車；有的說：我家喜歡和朋友家一起出去玩，要用小巴士……這樣開放性的習(xí)題既把學(xué)生的興趣推向了高潮，又滲透了數(shù)學(xué)的思維方法，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)。抗血小板與消化道出血抗血小板與消化道出血抗血小板與消化道出血83抗血小板治療與消化道出血神經(jīng)內(nèi)科丁菁抗血小板治療與消化道出血84目錄抗血小板藥物選擇和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性■缺血性卒中患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估■對高危胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的缺血性卒中患者抗血小板規(guī)范治療的探討目錄85主要抗血小板治療藥物ADP凝血酶腎上腺素TXA2膠原PAF5-羥色胺氯吡格雷司匹林潘生了西洛他唑FPlb/l前列環(huán)素取纖維蛋白原GPllb/lllaGPb/la拮抗劑ADP血小板主要抗血小板治療藥物86缺血性卒中抗血小板藥物的研究一直是熱點(diǎn)2014年全球規(guī)模嚴(yán)大的CSPS2研洛他唑預(yù)禁用于卒不優(yōu)于證明河吡格雷與防巧療效中/ACH史患者同匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫療效相林相當(dāng)莫疔效優(yōu)于卒中患者療效均優(yōu)于同匹林司匹林其他抗血小板藥物阿司匹林是首個(gè)被證緩釋雙嘧達(dá)莫》氯吡實(shí)有效的預(yù)防缺血性格雷的問世給缺血性如西洛他唑用于缺血卒中患者的治療帶來卒中的抗血小板藥物性卒中治療的可能性新的可能不斷被嘗試缺血性卒中抗血小板藥物的研究一直是熱點(diǎn)87阿司匹林相關(guān)循證證據(jù)證明其用于缺血性卒中治療的有效性1987年1997年2007年2012Us阿司匹林研SPAF研究HAEST研究ATC研究UKTA研究WARSS研究WARCEF研究加拿大研究utchtiA研究ATc研完AcLA研究ATC研究ESPs2研究WASD研究CAST研究IST研究SPR研究RuthM.,etal.CurrNeurolNeurosciRep(201313:27阿司匹林相關(guān)循證證據(jù)88回顧缺血性卒中抗血小板治療的循證歷程CHARISMA氯吡格雷的經(jīng)典臨床試驗(yàn)和最新研究進(jìn)展FASTERROFESCLATRCHANCESAMPPRIS回顧缺血性卒中抗血小板治療的循證歷程89關(guān)于卒中患者抗血小板藥物個(gè)體化選擇的其他研究研究藥物PRoFESS12×2析因試匹林綴程雙嘧達(dá)莫,氫兩組療效(卒中復(fù)發(fā),卒中、心模及血氯葉格雷出血風(fēng)險(xiǎn)更低擰效不劣于阿司匹林,不增加雙盲研究西洛他唑,阿司匹林坐組停藥率更高,頭痛、頭暈CSP23前瞻性隨機(jī)雙三研究20105年回順性201氯吡格留較阿司匹林顯著提高缺血性卒訶吡格雷,阿司匹林中思者5年無復(fù)合血管事件生存率和5年英實(shí)世界回對于正在服用阿司匹林發(fā)生缺血性卒中臺(tái)灣研氯吡格,阿司匹林的患者服用氛吡格雷鉍可司匹林顯著降隊(duì)列研究不良手件風(fēng)險(xiǎn),顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更吡格雷與ASA+DP無顯老差吡格音,阿可匹林匹與ASA+DP相比,ASA顯著增加卒中和林(ASA)+緩釋雙嘧出血風(fēng)險(xiǎn)隊(duì)列研究(DP與ASA相比,每吡格雷顯著降低卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)100.16.002033關(guān)于卒中患者抗血小板藥物個(gè)體化選擇的其他研究90各國指南一致推薦:抗血小板治療是缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的重要組成部分D)中梁帶令抗血小他汀類AmericanstrokeSO|推板藥物藥物APSS降壓藥物ASAAHA=美國本中協(xié)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)APSS=加大卒中協(xié)會(huì)澳大利亞國家卒中基金會(huì)(NSFStroke2014;45()2160-236:2.IntJStroke.201510(3)28291:3中華神圣科彈志201548(4):258-2734.GuidelinesforManagementoflschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack2008100.16.005003各國指南一致推薦:91抗血小板治療需要長期堅(jiān)持,才能最大程度降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)堅(jiān)持抗血小板治療vs,未堅(jiān)持治療←卒中復(fù)發(fā)P<0.0004再住院風(fēng)險(xiǎn)減少73%釋雙嘧莫治療處方在孕華離5所中抗的分燈:點(diǎn)用時(shí)100.16.005.004CurrMedResOpin.2010:26(5)1023-30抗血小板治療需要長期堅(jiān)持,才能922010ChinaQUEST研究:中國缺血性卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀并不樂觀,抗血小板治療依從性不高中國城市卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀:抗血小板藥與降脂藥用藥依從性顯著下降■住院期間■卒中后3個(gè)月卒中后12個(gè)月P:0.00163%63%61%31%21%17%降壓抗血小板降脂(卒中照料與治療生活質(zhì)量)是項(xiàng)在中國37個(gè)城市進(jìn)行的多中心、前性、6家醫(yī)院參加的注冊研究,納入2006年連續(xù)5個(gè)月期間內(nèi)因急性缺血性卒中或腦出血被收治入院的慮者(年齡215歲)。分別在基線知曉后盡快評(píng)估)、出院時(shí)、卒中后3個(gè)月和12個(gè)月對患者進(jìn)行四次評(píng)估100.16.005.005leiJw,etal.Stroke,2010:41(5]:967-9742010ChinaQUEST研究:中國缺血性卒中二級(jí)預(yù)93抗血小板與消化道出血課件整理_00294抗血小板與消化道出血課件整理_00295抗血小板與消化道出血課件整理_00296抗血小板與消化道出血課件整理_00297抗血小板與消化道出血課件整理_00298抗血小板與消化道出血課件整理_00299抗血小板與消化道出血課件整理_002100抗血小板與消化道出血課件整理_002