急診上消化道出血1課件

急診降階梯思維在急性上消化道出血診治共識(shí)中的應(yīng)用福建醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院福建省寧德市醫(yī)院急診ICU鐘少州2011.4.24急診降階梯思維在急性上消化道出血診治共識(shí)中的應(yīng)用福建醫(yī)科大學(xué)1急診在英語被寫作“Emergencytreatment”，意思是緊急情況下的治療。急診醫(yī)學(xué)是一門新興的邊緣學(xué)科，內(nèi)容包括建立急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSS）、院前急救、復(fù)蘇學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、毒物學(xué)與中毒救治和急診醫(yī)療管理學(xué)等。急救社會(huì)化、結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化、搶救現(xiàn)場化、知識(shí)普及化已成為急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢。什么是急診醫(yī)學(xué)？急診在英語被寫作“Emergencytreatment”，221世紀(jì)現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)科已發(fā)展為集急診、急救與重癥監(jiān)護(hù)三位一體的大型的急救醫(yī)療技術(shù)中心和急診醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心，可以對(duì)急、危、重病人實(shí)行一站式無中轉(zhuǎn)急救醫(yī)療服務(wù)。急診醫(yī)學(xué)科是對(duì)時(shí)效性要求最苛刻的科室。就診人員多，對(duì)診療要求高，患者來就診的病種多、雜但常見，患者病情急、重、險(xiǎn)；病例資料少、時(shí)間緊、風(fēng)險(xiǎn)大，因而更需要采用“降階梯思維”來指導(dǎo)臨床工作，想到由危重到輕緩、由最可能到不可能的疾病逐個(gè)排除，以利于挽救患者生命，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。什么是急診醫(yī)學(xué)科？21世紀(jì)現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)科已發(fā)展為集急診、急救與重癥監(jiān)護(hù)三位一體3“降階梯式”思維：是指在對(duì)臨床疾病作癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式。什么是“降階梯式”臨床思維？它是一種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。在急診接診患者時(shí)，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。確?；颊叩纳踩??！敖惦A梯式”思維：是指在對(duì)臨床疾病作癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾4“降階梯”思維在急診診療中的應(yīng)用醫(yī)患溝通“充分”原則診療措施“到位”原則主訴“肯定”原則“說、做、記”統(tǒng)一原則搶救室“寬進(jìn)嚴(yán)出”原則“特殊人群”高危假定原則外出檢查“病情評(píng)估”及“預(yù)案”原則及時(shí)“會(huì)診”原則“降階梯”思維醫(yī)患溝通“充分”原則診療措施“到位”原則主訴“5什么是上消化道出血？上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)導(dǎo)致出血的病因可分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位根據(jù)導(dǎo)致出血的病因可分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位什么是上消化道出血？上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包6嘔血黑便便血失血性周圍循環(huán)衰竭其他臨床表現(xiàn)急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黒朦、暈厥、尿少、意識(shí)改變。貧血和血常規(guī)改變，發(fā)熱，氮質(zhì)血癥主要取決在腸道內(nèi)停留時(shí)間，長，糞便多呈黑便或柏油樣便；短，糞便多呈暗紅色甚至鮮紅色。主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用，是，嘔吐物多呈棕褐色咖啡渣樣；否，嘔吐物鮮紅或有血凝塊。嘔血黑便失血性周其他急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)頭暈、乏力、心7急性上消化道出血為臨床常見危急重癥之一病死率高，文獻(xiàn)報(bào)道約為6-10%，部分地區(qū)病死率可達(dá)20%以上，甚至更高。出血量大，時(shí)間長，病情危重，短時(shí)間可致命。大多數(shù)急性上消化道出血患者首診于急診科,病情復(fù)雜，可供參考資料少?！跋染让笾尾　睆淖钗Ｖ靥幹?，采用最積極的治療不保留任何有效治療措施使用最強(qiáng)效簡便的治療措施以迅速控制出血治療過程中應(yīng)多次評(píng)估患者病情，采取適當(dāng)措施，以避免病情進(jìn)展以“共識(shí)”為臨床診治指導(dǎo)，“降階梯”思維貫穿全程上消化道出血為什么急？對(duì)急診科醫(yī)師的要求？急性上消化道出血為臨床常見危急重癥之一“先救命后治病”上消化8上消化道出血或疑似病人就診排除出血來自口鼻咽及呼吸道循環(huán)C呼吸B氣道A意識(shí)對(duì)于意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及患者立即開始心肺復(fù)蘇評(píng)估氣道，解除梗阻，保持氣道開放評(píng)估呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽合度，吸氧，必要時(shí)實(shí)施人工通氣支持監(jiān)測血壓、脈搏、心率，評(píng)估失血量建立周圍靜脈通路或中心靜脈置管吸氧(Oxygen)監(jiān)護(hù)(Monitoring)建立靜脈通路(Intravanous)(OMI)緊急評(píng)估及處置---“先救命后治病”上消化道出血或排除出血來自對(duì)于意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈評(píng)估91.液體選擇：生理鹽水、平衡液、人工膠體、血液制品主張“先晶后膠”2.什么時(shí)候輸血？收縮壓＜90mmHg較基礎(chǔ)收縮壓下降超過30mmHg；血紅蛋白＜70g/L；紅細(xì)胞壓積＜25%；心率＞120次/分。4.血容量充足的判定：收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h；血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)；無明顯脫水貌。輸血目標(biāo)：大量失血的患者輸血達(dá)到Hb80g/L，HCT25％~30％為宜，不可過度，以免誘發(fā)再出血。5.血管活性藥物：在積極補(bǔ)液的前提下如果患者的血壓仍然不能提升到正常水平，為了保證重要臟器的血液灌注，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺），以改善重要臟器的血液灌注。3.限制性液體復(fù)蘇：與創(chuàng)傷性失血性休克的液體復(fù)蘇一樣液體控制：避免僅用NS擴(kuò)容，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血制品；控制輸液速、量，盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。緊急處置---“液體復(fù)蘇”1.液體選擇：2.什么時(shí)候輸血？4.血容量充足的判定：5.血10緊急處置---“初始藥物使用”首選治療手段藥物治療。對(duì)于病情危重，特別是初次發(fā)病、原因不詳以及既往病史不詳?shù)幕颊?.血管加壓素及其類似物0.2~0.4U／min持續(xù)泵入，最高可加至0.8U／min；(<24h,聯(lián)合硝酸酯類藥物，并保證收縮壓大于90mmHg)特利加壓素

2mgq4h，出血停止后改

1mgbid，維持5d4.抗菌藥物短期應(yīng)用喹諾酮類抗菌素有助止血，對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗菌素5.止血藥物療效尚未證實(shí)，不作一線藥物使用。為防繼發(fā)性纖溶可使用止血芳酸等抗纖溶藥；對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液2.抑酸藥PPI和H2RA埃索美拉唑：首劑80mg靜推8mg/h持續(xù)泵入（滴注）法莫替?。?0mg+NS20ml靜脈推注bid1.生長抑素及其類似物思他寧首劑250μg快滴（緩?fù)疲├^以250μg/h靜脈泵入（或滴注）奧曲肽50μg快滴繼以25～50μg/h靜脈泵入（或滴注）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥靜脈應(yīng)用生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）當(dāng)高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用血管加壓素＋抗生素緊急處置---“初始藥物使用”首選治療手段11生命體征平穩(wěn)，二次全面評(píng)估詳細(xì)病史全面查體輔助檢查病情嚴(yán)重程度評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估出血預(yù)后評(píng)估（1）Rockall評(píng)分：≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危（2）Blatchford評(píng)分：≥6分為中高危，＜6分為低危。（3）Child-Pugh分級(jí)：≤3分預(yù)后較好，≥8分死亡率高①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠，但血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血。急性上消化道出血患者的病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，可根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一。①血細(xì)胞分析，②肝功能，③腎臟功能和電解質(zhì)，④凝血功能，⑤血型，⑥心電圖，⑦胸片，⑧腹部超聲。重點(diǎn)注意下列情況：①血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：心動(dòng)過速、絲狀脈、低血壓或直立性低血壓、低氧的表現(xiàn)、末梢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變；②腹部查體：腸鳴音是否活躍，腹部是否有壓痛、移動(dòng)性濁音等。③慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征：肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母狀臍周靜脈突起、外周性水腫；④直腸指診：是否有血便或黑便。詳細(xì)詢問病史判斷出血病因。①既往消化道疾病以及消化道出血病史；②此次發(fā)病時(shí)的消化道癥狀；③出血的特點(diǎn)；④既往治療消化疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物；⑤對(duì)消化系統(tǒng)有影響藥物的使用，⑥抗凝藥物的使用，⑦生活習(xí)慣；⑧并發(fā)癥；⑨其他相關(guān)病史等。生命體征平穩(wěn)，二次全面評(píng)估詳細(xì)病史全面查體輔助檢查病情嚴(yán)重是12急診內(nèi)鏡檢查及治療內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵應(yīng)盡早在出血后24~48小時(shí)進(jìn)行無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)估及治療。方案：質(zhì)子泵抑制劑（PPI)+生長抑素（思他寧）+抗菌藥物（+血管活性藥物）內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描。是否為靜脈曲張出血1.藥物治療：生長抑素(思他寧)+抗菌藥2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）3.三腔管壓迫止血：僅作過渡性療法4.介入：先A方案再TIPS、栓塞治療5.手術(shù)治療：先A方案再分流術(shù)、肝移植1.藥物治療：（PPI+生長抑素+抗菌藥）2.內(nèi)鏡治療：藥物局部注射、熱凝止血、機(jī)械止血3.介入治療：選擇性血管造影、栓塞治療4手術(shù)治療：手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血是否A方案：在等待治療期間持續(xù)滴注生長抑素（思他寧先首劑250μg緩慢靜注再250μg/h持續(xù)泵入）急診內(nèi)鏡檢查及治療急診內(nèi)鏡檢查及治療內(nèi)鏡檢查是病因無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者13出血未控制病情不穩(wěn)定出血控制病情穩(wěn)定1.仍可能存在活動(dòng)性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。2.嚴(yán)重出血患者應(yīng)收入ICU病房進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。3.因臟器低灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥的，收入ICU病房進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療4.高齡合并多種慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，無論出血量多少均應(yīng)住院治療。治療以后繼續(xù)評(píng)估1.根據(jù)其原發(fā)疾病情況轉(zhuǎn)診專科病房繼續(xù)治療消化性潰瘍出血→抗HP、抗?jié)冎委煾斡不o脈曲張出血→針對(duì)病因治療癌癥大血管出血→手術(shù)治療2.出血完全控制，病情穩(wěn)定，出院隨訪。出血未控制出血控制1.仍可能存在活動(dòng)性出血，可根據(jù)患者病情選14急性上消化道出血急診診治流程緊急治療期（6-48小時(shí)）病因診斷期（48小時(shí)內(nèi)）加強(qiáng)治療期（3-7天）控制急性出血維持生命體征平穩(wěn)做出評(píng)估及診斷呼吸心跳停止心肺復(fù)蘇周圍循環(huán)衰竭生命體征平穩(wěn)1.監(jiān)測出血征象2.建立靜脈通路3.備血、液體復(fù)蘇4.藥物治療（PPI+生長抑素+抗菌藥初步診斷病情評(píng)估排除其他病變評(píng)估病情嚴(yán)重程度、有無活動(dòng)性出血、出血預(yù)后急診內(nèi)鏡檢查及治療經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)估+治療靜脈曲張出血1.藥物治療：（生長抑素+抗菌藥）2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）3.出血無法控制可行三腔管壓迫止血介入、手術(shù)治療非靜脈曲張出血1.藥物治療：（PPI+生長抑素+抗菌藥）2.內(nèi)鏡治療3.介入治療4手術(shù)治療病因診斷1.重視病史及體征2.內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵應(yīng)盡早在出血后24~48小時(shí)進(jìn)行3.內(nèi)鏡檢查陰性者可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇餐造影或放射性核素掃描治療后再次評(píng)估出血是否停止治療原發(fā)病和隨訪重復(fù)內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療病因明確是否否是急性上消化道出血急診診治流程緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期控15病例分享患者，吳××，男性，58歲，以“反復(fù)上腹痛伴黑便1周，嘔血3小時(shí)?！睘橹髟V于2009.5.17急診我科，簡要病史：既往有肝硬化腹水病史10余年。查體：查體：T35.8℃，P126次/分，R19次/分，BP78/50mmHg。一般情況差，意識(shí)淡漠，面色蒼白，四肢厥冷，皮膚無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺無異常。腹圓軟，可見腹壁靜脈曲張，未見胃、腸型，中上腹壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音（陽性）。腸鳴音幾乎不可聞及。雙下肢明顯可凹性水腫，末梢循環(huán)較差，初步診斷：急性上消化道出血，低血容性休克病例分享患者，吳××，男性，58歲，以“反復(fù)上腹痛伴黑便1周16緊急處置及評(píng)估患者入搶救室后：測血壓78/50mmHg,心率126次/分，面色蒼白，意識(shí)淡漠，四肢厥冷，即予心電監(jiān)護(hù)、吸氧10ml/h，建立靜脈通路（外周2路、鎖骨下靜脈置管）、取休克體位、頭偏一邊保護(hù)呼吸道通暢、急診查血常規(guī)、生化八項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、備血，予補(bǔ)液擴(kuò)容（NS1000ml+復(fù)方氯化鈉500ml+羥乙基淀粉500ml）導(dǎo)尿禁食、記錄24小時(shí)出入量?？紤]食管-胃底靜脈曲張所致“急性上消化道出血”，予生長抑素（思他寧）250μg緩慢靜脈推注，然后以250μg/h持續(xù)維持，泮托拉唑40mg+NS100mlivgttbid,左氧氟沙星針0.4givgttqd，多巴胺180mg+NS32ml持續(xù)泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，輸血4單位。緊急處置及評(píng)估患者入搶救室后：測血壓78/50mmHg,心率17病情穩(wěn)定后二次評(píng)估經(jīng)過對(duì)癥治療后患者生命體征轉(zhuǎn)穩(wěn)定，追問病史、全面查體、完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步對(duì)病情分級(jí)為重度（失血量大于1500ml，心率大于120次/分、血紅蛋白小于70g/l，意識(shí)模糊，休克指數(shù)1.61）評(píng)估患者經(jīng)治療后血壓心率均恢復(fù)正常范圍，無再嘔血及鮮紅便，血常規(guī)好轉(zhuǎn)，考慮無再活動(dòng)性出血。病情穩(wěn)定后二次評(píng)估經(jīng)過對(duì)癥治療后患者生命體征轉(zhuǎn)穩(wěn)定，追問病史18急診胃鏡檢查及轉(zhuǎn)歸24小時(shí)后急診行胃鏡檢查，提示胃底靜脈曲張破裂出血，內(nèi)鏡下見胃底靜脈處有血凝塊，吸取血凝塊后有活動(dòng)性出血，與行血管套扎術(shù)（EVL），術(shù)中觀察未見其他處出血，術(shù)后繼續(xù)生長抑素+PPI聯(lián)合治療，出血穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科治療肝硬化。急診胃鏡檢查及轉(zhuǎn)歸24小時(shí)后急診行胃鏡檢查，提示胃底靜脈曲張19急診上消化道出血1課件20謝謝！再見！謝謝！再見！21急診降階梯思維在急性上消化道出血診治共識(shí)中的應(yīng)用福建醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院福建省寧德市醫(yī)院急診ICU鐘少州2011.4.24急診降階梯思維在急性上消化道出血診治共識(shí)中的應(yīng)用福建醫(yī)科大學(xué)22急診在英語被寫作“Emergencytreatment”，意思是緊急情況下的治療。急診醫(yī)學(xué)是一門新興的邊緣學(xué)科，內(nèi)容包括建立急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSS）、院前急救、復(fù)蘇學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、毒物學(xué)與中毒救治和急診醫(yī)療管理學(xué)等。急救社會(huì)化、結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化、搶救現(xiàn)場化、知識(shí)普及化已成為急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢。什么是急診醫(yī)學(xué)？急診在英語被寫作“Emergencytreatment”，2321世紀(jì)現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)科已發(fā)展為集急診、急救與重癥監(jiān)護(hù)三位一體的大型的急救醫(yī)療技術(shù)中心和急診醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心，可以對(duì)急、危、重病人實(shí)行一站式無中轉(zhuǎn)急救醫(yī)療服務(wù)。急診醫(yī)學(xué)科是對(duì)時(shí)效性要求最苛刻的科室。就診人員多，對(duì)診療要求高，患者來就診的病種多、雜但常見，患者病情急、重、險(xiǎn)；病例資料少、時(shí)間緊、風(fēng)險(xiǎn)大，因而更需要采用“降階梯思維”來指導(dǎo)臨床工作，想到由危重到輕緩、由最可能到不可能的疾病逐個(gè)排除，以利于挽救患者生命，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。什么是急診醫(yī)學(xué)科？21世紀(jì)現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)科已發(fā)展為集急診、急救與重癥監(jiān)護(hù)三位一體24“降階梯式”思維：是指在對(duì)臨床疾病作癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式。什么是“降階梯式”臨床思維？它是一種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。在急診接診患者時(shí)，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。確保患者的生命安全。“降階梯式”思維：是指在對(duì)臨床疾病作癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾25“降階梯”思維在急診診療中的應(yīng)用醫(yī)患溝通“充分”原則診療措施“到位”原則主訴“肯定”原則“說、做、記”統(tǒng)一原則搶救室“寬進(jìn)嚴(yán)出”原則“特殊人群”高危假定原則外出檢查“病情評(píng)估”及“預(yù)案”原則及時(shí)“會(huì)診”原則“降階梯”思維醫(yī)患溝通“充分”原則診療措施“到位”原則主訴“26什么是上消化道出血？上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)導(dǎo)致出血的病因可分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位根據(jù)導(dǎo)致出血的病因可分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位什么是上消化道出血？上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包27嘔血黑便便血失血性周圍循環(huán)衰竭其他臨床表現(xiàn)急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黒朦、暈厥、尿少、意識(shí)改變。貧血和血常規(guī)改變，發(fā)熱，氮質(zhì)血癥主要取決在腸道內(nèi)停留時(shí)間，長，糞便多呈黑便或柏油樣便；短，糞便多呈暗紅色甚至鮮紅色。主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用，是，嘔吐物多呈棕褐色咖啡渣樣；否，嘔吐物鮮紅或有血凝塊。嘔血黑便失血性周其他急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)頭暈、乏力、心28急性上消化道出血為臨床常見危急重癥之一病死率高，文獻(xiàn)報(bào)道約為6-10%，部分地區(qū)病死率可達(dá)20%以上，甚至更高。出血量大，時(shí)間長，病情危重，短時(shí)間可致命。大多數(shù)急性上消化道出血患者首診于急診科,病情復(fù)雜，可供參考資料少?！跋染让笾尾　睆淖钗Ｖ靥幹?，采用最積極的治療不保留任何有效治療措施使用最強(qiáng)效簡便的治療措施以迅速控制出血治療過程中應(yīng)多次評(píng)估患者病情，采取適當(dāng)措施，以避免病情進(jìn)展以“共識(shí)”為臨床診治指導(dǎo)，“降階梯”思維貫穿全程上消化道出血為什么急？對(duì)急診科醫(yī)師的要求？急性上消化道出血為臨床常見危急重癥之一“先救命后治病”上消化29上消化道出血或疑似病人就診排除出血來自口鼻咽及呼吸道循環(huán)C呼吸B氣道A意識(shí)對(duì)于意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及患者立即開始心肺復(fù)蘇評(píng)估氣道，解除梗阻，保持氣道開放評(píng)估呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽合度，吸氧，必要時(shí)實(shí)施人工通氣支持監(jiān)測血壓、脈搏、心率，評(píng)估失血量建立周圍靜脈通路或中心靜脈置管吸氧(Oxygen)監(jiān)護(hù)(Monitoring)建立靜脈通路(Intravanous)(OMI)緊急評(píng)估及處置---“先救命后治病”上消化道出血或排除出血來自對(duì)于意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈評(píng)估301.液體選擇：生理鹽水、平衡液、人工膠體、血液制品主張“先晶后膠”2.什么時(shí)候輸血？收縮壓＜90mmHg較基礎(chǔ)收縮壓下降超過30mmHg；血紅蛋白＜70g/L；紅細(xì)胞壓積＜25%；心率＞120次/分。4.血容量充足的判定：收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h；血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)；無明顯脫水貌。輸血目標(biāo)：大量失血的患者輸血達(dá)到Hb80g/L，HCT25％~30％為宜，不可過度，以免誘發(fā)再出血。5.血管活性藥物：在積極補(bǔ)液的前提下如果患者的血壓仍然不能提升到正常水平，為了保證重要臟器的血液灌注，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺），以改善重要臟器的血液灌注。3.限制性液體復(fù)蘇：與創(chuàng)傷性失血性休克的液體復(fù)蘇一樣液體控制：避免僅用NS擴(kuò)容，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血制品；控制輸液速、量，盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。緊急處置---“液體復(fù)蘇”1.液體選擇：2.什么時(shí)候輸血？4.血容量充足的判定：5.血31緊急處置---“初始藥物使用”首選治療手段藥物治療。對(duì)于病情危重，特別是初次發(fā)病、原因不詳以及既往病史不詳?shù)幕颊?.血管加壓素及其類似物0.2~0.4U／min持續(xù)泵入，最高可加至0.8U／min；(<24h,聯(lián)合硝酸酯類藥物，并保證收縮壓大于90mmHg)特利加壓素

2mgq4h，出血停止后改

1mgbid，維持5d4.抗菌藥物短期應(yīng)用喹諾酮類抗菌素有助止血，對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗菌素5.止血藥物療效尚未證實(shí)，不作一線藥物使用。為防繼發(fā)性纖溶可使用止血芳酸等抗纖溶藥；對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液2.抑酸藥PPI和H2RA埃索美拉唑：首劑80mg靜推8mg/h持續(xù)泵入（滴注）法莫替?。?0mg+NS20ml靜脈推注bid1.生長抑素及其類似物思他寧首劑250μg快滴（緩?fù)疲├^以250μg/h靜脈泵入（或滴注）奧曲肽50μg快滴繼以25～50μg/h靜脈泵入（或滴注）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥靜脈應(yīng)用生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）當(dāng)高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用血管加壓素＋抗生素緊急處置---“初始藥物使用”首選治療手段32生命體征平穩(wěn)，二次全面評(píng)估詳細(xì)病史全面查體輔助檢查病情嚴(yán)重程度評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估出血預(yù)后評(píng)估（1）Rockall評(píng)分：≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危（2）Blatchford評(píng)分：≥6分為中高危，＜6分為低危。（3）Child-Pugh分級(jí)：≤3分預(yù)后較好，≥8分死亡率高①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠，但血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血。急性上消化道出血患者的病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，可根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一。①血細(xì)胞分析，②肝功能，③腎臟功能和電解質(zhì)，④凝血功能，⑤血型，⑥心電圖，⑦胸片，⑧腹部超聲。重點(diǎn)注意下列情況：①血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：心動(dòng)過速、絲狀脈、低血壓或直立性低血壓、低氧的表現(xiàn)、末梢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變；②腹部查體：腸鳴音是否活躍，腹部是否有壓痛、移動(dòng)性濁音等。③慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征：肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母狀臍周靜脈突起、外周性水腫；④直腸指診：是否有血便或黑便。詳細(xì)詢問病史判斷出血病因。①既往消化道疾病以及消化道出血病史；②此次發(fā)病時(shí)的消化道癥狀；③出血的特點(diǎn)；④既往治療消化疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物；⑤對(duì)消化系統(tǒng)有影響藥物的使用，⑥抗凝藥物的使用，⑦生活習(xí)慣；⑧并發(fā)癥；⑨其他相關(guān)病史等。生命體征平穩(wěn)，二次全面評(píng)估詳細(xì)病史全面查體輔助檢查病情嚴(yán)重是33急診內(nèi)鏡檢查及治療內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵應(yīng)盡早在出血后24~48小時(shí)進(jìn)行無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)估及治療。方案：質(zhì)子泵抑制劑（PPI)+生長抑素（思他寧）+抗菌藥物（+血管活性藥物）內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描。是否為靜脈曲張出血1.藥物治療：生長抑素(思他寧)+抗菌藥2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）3.三腔管壓迫止血：僅作過渡性療法4.介入：先A方案再TIPS、栓塞治療5.手術(shù)治療：先A方案再分流術(shù)、肝移植1.藥物治療：（PPI+生長抑素+抗菌藥）2.內(nèi)鏡治療：藥物局部注射、熱凝止血、機(jī)械止血3.介入治療：選擇性血管造影、栓塞治療4手術(shù)治療：手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血是否A方案：在等待治療期間持續(xù)滴注生長抑素（思他寧先首劑250μg緩慢靜注再250μg/h持續(xù)泵入）急診內(nèi)鏡檢查及治療急診內(nèi)鏡檢查及治療內(nèi)鏡檢查是病因無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者34出血未控制病情不穩(wěn)定出血控制病情穩(wěn)定1.仍可能存在活動(dòng)性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。2.嚴(yán)重出血患者應(yīng)收入ICU病房進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。3.因臟器低灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥的，收入ICU病房進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療4.高齡合并多種慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，無論出血量多少均應(yīng)住院治療。治療以后繼續(xù)評(píng)估1.根據(jù)其原發(fā)疾病情況轉(zhuǎn)診?？撇》坷^續(xù)治療消化性潰瘍出血→抗HP、抗?jié)冎委煾斡不o脈曲張出血→針對(duì)病因治療癌癥大血管出血→手術(shù)治療2.出血完全控制，病情穩(wěn)定，出院隨訪。出血未控制出血控制1.仍可能存在活動(dòng)性出血，可根據(jù)患者病情選35急性上消化道出血急診診治流程緊急治療期（6-48小時(shí)）病因診斷期（48小時(shí)內(nèi)）加強(qiáng)治療期（3-7天）控制急性出血維持生命體征平穩(wěn)做出評(píng)估及診斷呼吸心跳停止心肺復(fù)蘇周圍循環(huán)衰竭生命體征平穩(wěn)1.監(jiān)測出血征象2.建立靜脈通路3.備血、液體復(fù)蘇4.藥物治療（PPI+生長抑素+抗菌藥初步診斷病情評(píng)估排除其他病變評(píng)估病情嚴(yán)重程度、有無活動(dòng)性出血、出血預(yù)后急診內(nèi)鏡檢查及治療經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)估+治療靜脈曲張出血1.藥物治療：（生長抑素+抗菌藥）2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）3.出血無法控制可行三腔管壓迫止血介入、手術(shù)治療非靜脈曲張出血1.藥物治療：（PPI+生長抑素