病歷書寫規(guī)范-課件

病歷書寫規(guī)范PPT課件病歷書寫規(guī)范PPT課件一、基本要求1、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2、病歷應當按照規(guī)定的格式和內容在規(guī)定的時間內由符合資質的相應醫(yī)務人員書寫并簽全名。出現在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準，正、副主任醫(yī)師要經常督促檢查病案質量，并對與自己有關記錄親自修改并簽名。

12/15/20222一、基本要求1、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、一、基本要求實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。3、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。12/15/20223一、基本要求實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過病歷書寫規(guī)范--課件病歷書寫規(guī)范--課件一、基本要求9、詞素中的數字一位數的一律用漢字，雙位以上的數字一律用阿拉伯數字。一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。10、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。12/15/20226一、基本要求9、詞素中的數字一位數的一律用漢字，雙位以上的數一、基本要求因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。11、住院病歷、入院記錄應于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應于患者入院后24小時內完成12/15/20227一、基本要求因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將一、基本要求12、危急患者的病歷應及時完成，因搶救危急患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項等有關資料。必須由主治醫(yī)師（或以上職稱醫(yī)師）審簽。13、各種表格欄內必須按項認真填寫，病案首頁無內容可填者劃“——（長度為兩個五號字）”。表格式病歷無內容可填者劃“/”。每張記錄用紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、住院號、科別、床號）及頁碼。

12/15/20228一、基本要求12、危急患者的病歷應及時完成，因搶救危急患者未一、基本要求14、各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名應用紅筆在署名醫(yī)師的左側，并以斜線相隔。整頁內容中（如入院記錄等）無醫(yī)師簽名的，書寫者應在該頁右下方適當位置簽名。15、按照有關規(guī)定簽署同意書與授權委托書。16、各種檢查報告單應分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。12/15/20229一、基本要求14、各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應二、門診病歷1．門（急）診病歷封面各項內容需認真填寫完整，每次就診均應填寫就診時間（年、月、日、時、分）和就診科別，時刻按24小時計。2．使用醫(yī)保門診病歷時，應緊接上次門診記錄下空白處蓋上“××年××月××日東臺市人民醫(yī)院××科門診”藍色章，章內空白處由接診醫(yī)師填寫。二、門診病歷

12/15/202210二、門診病歷1．門（急）診病歷封面各項內容需認真填寫完整，每二、門診病歷3．兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話。患者在非兒科就診亦需注意填寫上述相關內容。4.急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等，對收入急診觀察室的患者，應書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經過，參加搶救人員姓名、職稱或職務，死亡日期及時間，死亡診斷。二、門診病歷

12/15/202211二、門診病歷3．兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者二、門診病歷5．患者在其它醫(yī)院所作檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢查日期、檢查編碼。6．初步診斷或診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方，如需上級醫(yī)師審核簽名，則用紅筆簽在署名醫(yī)師左側并劃斜線相隔，如×××/×××二、門診病歷

12/15/202212二、門診病歷5．患者在其它醫(yī)院所作檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢二、門診病歷7．門診初診、復診病歷書寫要求如下：【初診】（1）主訴：主要癥狀及持續(xù)時間。（2）病史：現病史要重點突出（包括本次患病的起病時間，主要癥狀、他院診治情況及療效），并簡要敘述與本次疾病有關的過去史、個人史及家族史。（3）體檢：一般情況，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。（4）實驗室檢查：器械檢查或會診記錄。（5）診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在病名后用“？”，并盡可能注明復診時醫(yī)師應注意的事項。二、門診病歷

12/15/202213二、門診病歷7．門診初診、復診病歷書寫要求如下：二、門診病歷二、門診病歷（5）診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在病名后用“？”，并盡可能注明復診時醫(yī)師應注意的事項。二、門診病歷

12/15/202214二、門診病歷（5）診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在病名后用二、門診病歷（6）處理措施：①治療方法記錄應分行列出。所用藥品（藥品名稱、劑量、用法及期限）②進一步檢查措施或建議③向患者交代的注意事項（生活、飲食注意點、休息方式及期限，用藥方法、療程及注意事項，預約下次門診時間，隨訪要求等）。④須向患者或家屬交代的病情及有關注意事項應記錄在病歷上或者簽署知情同意書。對患者需做手術、特殊檢查（治療）時，應請患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關知情同意書）并簽名，如“同意手術治療”或“選擇保守治療，拒絕手術治療”等。（7）醫(yī)師簽全名二、門診病歷

12/15/202215二、門診病歷（6）處理措施：①治療方法記錄應分行列出。所用藥二、門診病歷（1）主訴及簡要病史：上次診治后的病情變化和藥物使用與其它治療效果，有無藥物反應，有否新的癥狀出現，不可用“病情同前”字樣。（2）體檢：著重記錄上次原有陽性體征及其變化情況，并記錄新發(fā)現的陽性體征。（3）輔助檢查結果：對上次做的輔助檢查報告結果加以記錄。需要補充的實驗室或器械檢查項目?！緩驮\】12/15/202216二、門診病歷（1）主訴及簡要病史：上次診治后的病情變化和藥物二、門診病歷（4）診斷：對上次已確診的患者，如診斷無變更，可不寫診斷。有改變者應寫新的診斷。（5）處理措施及簽名要求同初診。【復診】12/15/202217二、門診病歷（4）診斷：對上次已確診的患者，如診斷無變更，可急診留觀記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，應注明患者去向。搶救危重患者時，應書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行?！炯痹\留觀記錄】12/15/202218急診留觀記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，應注明患者去【注意事項】（1）患者每次門（急）診就診均應書寫門（急）診記錄，第一次在某科就診按初診病歷要求記錄；隨診、復診、取藥的門（急）診記錄按復診病歷要求記錄。（2）法定傳染病，應注明疫情報告情況。【注意事項】12/15/202219【注意事項】【注意事項】12/14/202219【注意事項】（3）三次不能確診（包括非同一醫(yī)師三次不能確診者）的患者，經治醫(yī)生應請上級醫(yī)師會診，或收住院診治。如上級醫(yī)師會診，應寫明診查過程、會診意見及會診日期和時間并簽名。（4）凡涉及各類保險、糾紛、在讀學生休學等情形出具疾病診斷證明書者需至醫(yī)務科，由工作人員核對，加蓋“專用章”后生效。各臨床醫(yī)師不得超執(zhí)業(yè)范圍類別出具疾病診斷證明書。醫(yī)師應根據病情，實事求是出具證明。嚴禁在未診查病人的情況下出具疾病診斷證明書。弄虛作假者（如學生休學、各類保險、糾紛等），按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定承擔相應責任。如學生住院，需在2天內上報監(jiān)察室及醫(yī)務科，由監(jiān)察室、醫(yī)務科核查病情的真實性，如未上報則休息證明醫(yī)務科將不蓋章，一切后果由經治醫(yī)師負責！注意事項12/15/202220【注意事項】（3）三次不能確診（包括非同一醫(yī)師三次不能確診者三、住院病歷1．主訴：系指促使患者就診的最主要的原因，包括癥狀、部位及其持續(xù)時間。描述時間時，避免用“數天或數小時”這種含糊不清的概念，急性起病、短時間入院時，主訴時限應以小時、分鐘計算。主訴多于一項者，則按發(fā)生的先后次序列出，一般不超過3個。并記錄每個癥狀的持續(xù)時間，主訴要簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷。除特殊情況外，一般不宜用診斷或檢查結果代替癥狀，但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為了進行某項特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如“白血病一年，入院第四次化療”。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫(yī)學影像學檢查異常結果也可作為主訴，如“查體發(fā)現心臟雜音11天；發(fā)現血糖升高一個月”等。三、住院病歷12/15/202221三、住院病歷1．主訴：系指促使患者就診的最主要的原因，包括癥三、住院病歷2．現病史：現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況，應當按時間順序書寫。主要包括以下內容：（1）起病情況：患病時間、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。（2）主要癥狀的特點：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度。（3）病情發(fā)展與演變：起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉，緩解或加重因素等。三、住院病歷12/15/202222三、住院病歷2．現病史：現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、三、住院病歷（4）伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現的時間、特點及演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。（5）記載與鑒別診斷有關的陰性資料。（6）診療經過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經過何種治療，藥物劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（7）一般情況：目前的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體力、體重等情況。三、住院病歷12/15/202223三、住院病歷（4）伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現的時間、特點及演三、住院病歷（8）凡與現病直接有關的病史，雖年代久遠也應包括在內。（9）凡意外事件（包括交通事故等）或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，不得主觀臆測。（10）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他未愈疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、慢性阻塞性肺氣腫等）情況，可在現病史后另起一段予以記錄三、住院病歷12/15/202224三、住院病歷（8）凡與現病直接有關的病史，雖年代久遠也應包括三、住院病歷3.既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術、外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。三、住院病歷12/15/202225三、住院病歷3.既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包三、住院病歷4.個人史(1)記錄出生地及長期居留地，有無日本血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。(2)生活習慣及嗜好，有無嗜好（煙、酒、常用藥品麻醉毒品等）及其用量和年限。(3)職業(yè)與工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史。(4)冶游史：有無婚外性行為，是否患過下疳、淋病、梅毒史等。三、住院病歷12/15/202226三、住院病歷4.個人史三、住院病歷12/14/202226三、住院病歷(5)婚姻史：婚否、結婚年齡、配偶健康狀況、死亡原因。性生活情況等。(6)月經史、生育史：女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、顏色、有無血塊、白帶、痛經等情況。生育情況按下列順序寫明：足月分娩數-早產數-流產或人流數-存活數。計劃生育措施。三、住院病歷12/15/202227三、住院病歷(5)婚姻史：婚否、結婚年齡、配偶健康狀況、死亡三、住院病歷5.家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有否患有與患者同樣的疾??；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等，應注意描述家族中兩系三代有無遺傳性、免疫性和精神性疾病。6.體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。三、住院病歷12/15/202228三、住院病歷5.家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有三、住院病歷T℃P次/分R次/分BP/mmHg（注：5歲以上兒童測血壓，休克、心腎疾病患兒5歲以下也需測量血壓）發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷），體位（自動、被動、強迫），面容與表情（安靜、憂慮、煩躁、痛苦、急、慢性病容或特殊面容），檢查能否合作。三、住院病歷12/15/202229三、住院病歷T℃P次/分R次/三、住院病歷皮膚、粘膜：顏色（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕）。三、住院病歷12/15/202230三、住院病歷皮膚、粘膜：顏色（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、三、住院病歷頭部及其器官頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)（量、色澤、分布）。眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（突出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調節(jié)與輻輳反射）。三、住院病歷12/15/202231三、住院病歷頭部及其器官三、住院病歷12/14/20223三、住院病歷耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛，聽力。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物質、出血、阻塞、鼻竇有無壓痛等?？谇唬簹馕?，有無張口呼吸，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根、注明位置：右+左，斑釉牙），牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線），舌（形態(tài)、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），頰粘膜（發(fā)疹、出血點、潰瘍、色素沉著），咽（色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置），扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），喉（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。三、住院病歷12/15/202232三、住院病歷耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛，聽力。三、住院病三、住院病歷頸部：是否對稱，強直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結節(jié)、震顫、血管雜音、隨吞咽上下活動度）。胸部：胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度）。乳房（大小、乳頭，有無紅腫、壓痛和腫塊），胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫。三、住院病歷12/15/202233三、住院病歷頸部：是否對稱，強直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回三、住院病歷肺臟視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：呼吸活動度、語顫（兩側對比），有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音及其部位），肺下界及其肺下界移動度。聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音及其部位），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音。語音傳導（增強、減弱、消失）等。三、住院病歷12/15/202234三、住院病歷肺臟三、住院病歷12/14/202234三、住院病歷心臟

視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區(qū)隆起。

觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、時期）和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界），可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米）表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離三、住院病歷12/15/202235三、住院病歷心臟

視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有三、住院病歷三、住院病歷右側（cm）肋間左側（cm）ⅡⅢⅣⅤ12/15/202236三、住院病歷三、住院病歷右側（cm）肋間左側（cm）Ⅱ三、住院病歷聽診：心率，心律，心音的強弱、P2與A2強度的比較、有無心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質、收縮期或舒張期或連續(xù)性、強度、傳導方向及與運動、體位和呼吸的關系）；收縮期雜音強度用六級分法，如描述3級收縮期雜音，應寫作“3/6級收縮期雜音”，舒張期雜音分為輕、中、重三度和心包摩擦音。三、住院病歷12/15/202237三、住院病歷聽診：心率，心律，心音的強弱、P2與A2強度的比三、住院病歷血管檢查

橈動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。

周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈、Duroziez雙重雜音、動脈異常搏動。

三、住院病歷12/15/202238三、住院病歷血管檢查

橈動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、三、住院病歷腹部：腹圍（腹水或腹部包塊等疾病時測量）

視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波。

觸診：

腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動）。三、住院病歷12/15/202239三、住院病歷腹部：腹圍（腹水或腹部包塊等疾病時測量）

三、住院病歷肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋下緣至肝下緣、左葉以前正中線劍突下至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地（Ⅰ度：軟，Ⅱ度：韌，Ⅲ度：硬）、表面（光滑度），邊緣，有無結節(jié)、壓痛和搏動。

膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛，Murphy征。

脾臟：大小，質地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感。巨脾以三線法表示（甲乙線、甲丙線、丁戊線）。三、住院病歷12/15/202240三、住院病歷肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋下緣至肝下緣、左三、住院病歷腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，有無壓痛。膀胱：有無膨脹，腎區(qū)及輸尿管壓痛點。

叩診：肝上界在第幾肋間，肝濁音界（縮小、消失），肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。

聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音三、住院病歷12/15/202241三、住院病歷腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，有無壓痛。三、三、住院病歷肛門及直腸

視病情需要檢查。有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、腫塊、壓痛，指套血染；前列腺大小、硬度、有無結節(jié)及壓痛等三、住院病歷12/15/202242三、住院病歷肛門及直腸

視病情需要檢查。有無痔、肛裂、脫三、住院病歷外生殖器

根據病情需要做相應檢查。

男性：陰毛分布，有無發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，陰囊、睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。

女性：必要時請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必須有女醫(yī)護人員陪同。三、住院病歷12/15/202243三、住院病歷外生殖器

根據病情需要做相應檢查。

男性三、住院病歷脊柱及四肢

脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動度。

四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直、水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。三、住院病歷12/15/202244三、住院病歷脊柱及四肢

脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛，三、住院病歷神經系統(tǒng)

生理反射：淺反射（角膜反射，腹壁反射，提睪反射），深反射（肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射）。

病理反射：巴彬斯基（Babinski）征、奧本漢姆征（Oppenheim征）、戈登征、查多克征、霍夫曼征等。

三、住院病歷12/15/202245三、住院病歷神經系統(tǒng)

生理反射：淺反射（角膜反射，腹壁反三、住院病歷腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征（頸征、腿征），克尼格（Kernig）征(屈膝直腿試驗)。必要時做運動、感覺及神經系統(tǒng)其他檢查。三、住院病歷12/15/202246三、住院病歷腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzin三、住院病歷7.?？魄闆r

記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（主要記錄與本?？朴嘘P的體征，前面的體格檢查中的相應項目不必要重復書寫，只寫見XX科情況）。

三、住院病歷12/15/202247三、住院病歷7.?？魄闆r

記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外三、住院病歷8.實驗室及器械檢查

記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。包括入院24小時內應完成的檢查結果，如血、尿、糞常規(guī)和其它有關實驗室檢查，X線、心電圖、CT等檢查如系在其他醫(yī)院所做的檢查，應注明該院的名稱及檢查日期、檢查號。三、住院病歷12/15/202248三、住院病歷8.實驗室及器械檢查

記錄與診斷有關的實驗三、住院病歷9.摘要

簡明扼要綜述病史要點、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等重要陽性和陰性發(fā)現，以提示診斷和鑒別診斷的根據。（用字小于300字為宜）

三、住院病歷12/15/202249三、住院病歷9.摘要

簡明扼要綜述病史要點、體格檢查、三、住院病歷10.診斷

寫在病歷最后的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命最有威脅的疾病排列在前，次要的在后，并發(fā)病列于有關主病之后，伴發(fā)病排在最后。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、病理解剖部位和功能的診斷。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”，一時查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫時以癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱待查，腸結核？”

三、住院病歷12/15/202250三、住院病歷10.診斷

寫在病歷最后的右半側。按疾病的主三、住院病歷10.1初步診斷。住院醫(yī)師書寫的診斷一律寫“初步診斷”，初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側。簽名前不應出現“錄史”、“記錄者”等不規(guī)范術語。應在簽名前注明其技術職稱。10.2入院診斷。住院后主治醫(yī)師或其以上職稱醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷為“入院診斷”。入院診斷寫在初步診斷的下方，并注明日期。如果住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師或其以上職稱醫(yī)師書寫，則可直接寫“入院診斷”，而不寫“初步診斷”，但應在簽名前注明其技術職稱。

三、住院病歷12/15/202251三、住院病歷10.1初步診斷。住院醫(yī)師書寫的診斷一律寫“初步三、住院病歷上級醫(yī)師如同意初步診斷時，只需要病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷。（主治醫(yī)師或其以上職稱醫(yī)師如同意初步診斷，用紅筆寫明職稱并簽名、注明日期，如對初步診斷有更改，主治醫(yī)師及其以上職稱醫(yī)師用紅筆另寫“入院診斷：1、2、3……，并簽名。

三、住院病歷12/15/202252三、住院病歷上級醫(yī)師如同意初步診斷時，只需要病歷上簽名，則初三、住院病歷修正診斷（包含入院時遺漏的初步診斷）。凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應用紅筆作出“修正診斷”，寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側，并注明日期，修正醫(yī)師簽名（住院醫(yī)師自己修正診斷及簽名仍用藍筆）。住院過程中增加新診斷或轉入科對轉出科原診斷的修正，不宜在住院病歷、入院記錄上作增補或修正，只在轉入記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時于病程記錄中寫明其依據。

三、住院病歷12/15/202253三、住院病歷修正診斷（包含入院時遺漏的初步診斷）。凡以癥狀待三、住院病歷注：1.主要診斷選擇的基本原則：當一個醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最大,花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的那個疾病或情況,就是病人本次醫(yī)療全程的主要疾病——主要診斷。1.1本科疾病在前,它科疾病在后;1.2主要疾病在前,次要疾病在后;1.3原發(fā)疾病在前,繼發(fā)疾病在后（如“急性尿潴留，前列腺肥大”，應選擇“前列腺肥大”）;

三、住院病歷12/15/202254三、住院病歷注：1.主要診斷選擇的基本原則：三、住院病歷12三、住院病歷1.4急性病在前,慢性疾病在后;1.5后遺癥在前,原手術或疾病在后;1.6危及病人生命的疾病在前,其它疾病在后;1.7傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后；1.8損傷或中毒在前，其它疾病在后；1.9藥費醫(yī)療時間多的在前,少的在后。

三、住院病歷12/15/202255三、住院病歷1.4急性病在前,慢性疾病在后;三、住院三、住院病歷2．主要診斷選擇的幾個注意點：2.1對于既有治療又存在未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。需要指出的是,治療并未限定為治愈或有效,當一個醫(yī)療事件中重要疾病經多方治療無效,伴隨疾病或并發(fā)癥治愈，某些情況未治時，仍選擇重要疾病診斷為主要診斷。2.2突出疾病的特異性，應選擇更能說明疾病詳細情況(病因、性質、部位等)的作為主要診斷。如:“腦血管意外、高血壓、下丘腦出血”,應選擇“下丘腦出血”為主要診斷。

三、住院病歷12/15/202256三、住院病歷2．主要診斷選擇的幾個注意點：三、住院病歷12/三、住院病歷2.3對未能確診病人主要診斷的選擇。病人因某些癥狀或體征或檢查結果異常住院者,患者在醫(yī)療終結時仍未能確診,那么癥狀、體征或異常發(fā)現可作為主要診斷。2.4對于復雜情況主要診斷的選擇。如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現,則選擇病因診斷;如果出現的臨床癥狀不是病因的通常表現,而是某種嚴重的后果或疾病的發(fā)展的某個階段,那么要選擇這個重要的臨床表現為主要診斷。但這是所涉及的臨床表現不是指疾病的終末期情況,即呼吸循環(huán)衰竭之類情況不能作為主要診斷。

三、住院病歷12/15/202257三、住院病歷2.3對未能確診病人主要診斷的選擇。病人因某些三、住院病歷2.5診斷術語中不應使用簡稱、俗稱、英文縮寫、以人名地名命名的疾病診斷、翻譯不準確或未翻譯的充當疾病診斷名稱。如:“上感(上呼吸道感染)、冠心（冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?、再障(再生障礙性貧血),銀屑病(牛皮癬)、DIC(彌漫性血管內凝血)、BFH(尿路感染)、SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、Hunt，s綜合癥(耳帶狀皰疹)、Crhn，s(克隆氏病)、AD(老年性癡呆)”等。三、住院病歷12/15/202258三、住院病歷2.5診斷術語中不應使用簡稱、俗稱、英文縮寫三、住院病歷2.6當二種疾病可以用合并編碼表示時，不要將這二種疾病分割編碼。要了解哪兩種疾病可以用合并編碼表示，要不然就會造成主要診斷選擇錯誤。如：“流行性感冒伴肺炎；急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎”等都應合并選為主要診斷，而不應將其分開診斷。

三、住院病歷12/15/202259三、住院病歷2.6當二種疾病可以用合并編碼表示時，不要將這三、住院病歷2.7疾病的晚期效應和臨床表現。如明確指出具體的臨床表現時，則選擇這些臨床表現為主要診斷；若未提及具體的臨床表現時，可用疾病的晚期效應作為主要診斷。如：“血吸蟲性肝硬化”，選擇反映臨床表現的肝硬化為主要診斷，不是選擇血吸蟲病晚期效應為主要診斷。三、住院病歷12/15/202260三、住院病歷2.7疾病的晚期效應和臨床表現。如明確指出具體三、住院病歷2.8多處損傷原則上以危害健康最嚴重的損傷作為主要診斷。如：“肝破裂，股骨骨折，胸壁挫傷，全身多處擦傷”，選“肝破裂”為主要診斷。2.9術后再入院的病例一律選擇“術后”作為主要診斷，如：一患者確診肝內占位射頻術后1個月，上腹部脹痛2周入院，經胃鏡檢查，結果為“慢性淺表性胃竇炎，反流性食管炎”，出院主要診斷仍選擇為“肝內占位射頻術后”，不應選擇“慢性淺表性胃炎”。

三、住院病歷12/15/202261三、住院病歷2.8多處損傷原則上以危害健康最嚴重的損傷作為三、住院病歷2.10惡性腫瘤主要診斷選擇的幾個注意點：2.10.1原發(fā)腫瘤伴轉移，系第一次就診，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。2.10.2原發(fā)腫瘤伴轉移，系再次就診，按診治腫瘤的性質或部位選擇主要診斷。2.10.3明確為腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)腫瘤作為主要診斷。2.10.4惡性腫瘤已切除或已做其它治療，再次就診進行化療或放療，選擇化療或放療為主要診斷。2.10.5惡性腫瘤已切除，因患嚴重并發(fā)癥再次就診，則選擇此并發(fā)癥為主要診斷。

三、住院病歷12/15/202262三、住院病歷2.10惡性腫瘤主要診斷選擇的幾個注意點：三、四、入院記錄格式入院記錄姓名：職業(yè)：性別：工作單位：（農民、學生填無）年齡：住址：婚姻：供史者（注明與患者關系）：出生地入院日期：時間應與體溫單一致民族：記錄日期：與入院時間應有合理時間差四、入院記錄格式12/15/202263四、入院記錄格式入院記錄四、入院記錄格式12/14/20四、入院記錄格式注：其中年齡：填寫實足年齡?；純耗挲g填寫要求：一個月內寫天數，半歲內寫幾個月幾天，半歲以上寫幾個月，一歲以上寫幾歲幾個月。住址：農民具體至“XX省XX縣（市、區(qū)）XX鎮(zhèn)XX村XX組”、居民具體至“XX省XX縣（市、區(qū)）XX街道（路）XX號XX小區(qū)XX幢樓XX單元XX室”

四、入院記錄格式12/15/202264四、入院記錄格式注：其中年齡：填寫實足年齡。患兒年齡填寫要求四、入院記錄格式主訴：現病史：既往史：記錄患者過去的健康和疾病情況，包括輸血史等。個人史：包括婚育史，女性病人的月經史在內。家族史：

四、入院記錄格式12/15/202265四、入院記錄格式主訴：四、入院記錄格式12/14/20226四、入院記錄格式體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系統(tǒng)循序進行書寫：發(fā)育，營養(yǎng)，神志，體位，面容與表情，檢查能否合作。皮膚、粘膜，全身或局部淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器（不作必查項目，根據患者的情況必要時檢查并記錄），脊柱，四肢，神經系統(tǒng)。?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。四、入院記錄格式12/15/202266四、入院記錄格式體格檢查四、入院記錄格式12/四、入院記錄格式實驗室及器械檢查記錄與診斷相關的實驗室和器械檢查及其結果，寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)院所作檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢查日期、檢查編號。初步診斷（或入院診斷）：住院醫(yī)師（或主治及其以上職稱醫(yī)師簽名）

四、入院記錄格式12/15/202267四、入院記錄格式實驗室及器械檢查四、入院記錄格式1四、入院記錄格式注意：患兒住在非兒科者，取兒科病歷的前12項內容（下載模板中兒科病歷的前12項）：姓名：家長姓名：性別：家長工作單位：年齡：實足年齡家庭住址：出生地：供史者：（注明與患者關系）：民族：入院日期：時間應與體溫單一致聯系電話記錄日期：與入院時間應有合理時間差

四、入院記錄格式12/15/202268四、入院記錄格式注意：患兒住在非兒科者，取兒科病歷的前12項四、入院記錄格式3歲以內的嬰幼兒“個人史”中下述四方面應著重詢問，與本次疾病有關者應著重描述。1、出生史：胎次，產次，是否足月、早產、過期產、生產方式（順產、難產或剖腹產），出生地點（醫(yī)院、家中、其他），出生時體重，出生時有無窒息、產傷、Apgar評分，必要時加問母親孕期營養(yǎng)及健康狀況。2、喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）何時加輔食、種類等。3、生長發(fā)育史：體格發(fā)育（何時能抬頭、獨坐、會走等），智力發(fā)育（何時能笑、能認人、能發(fā)單字或短句），營養(yǎng)狀況；內分泌疾病、神經系統(tǒng)疾病、先天性及遺傳代謝性疾病應重點描述。4、預防接種史：包括卡介苗、脊髓灰質炎等預防接種情況等。四、入院記錄格式12/15/202269四、入院記錄格式3歲以內的嬰幼兒“個人史”中下述四方面應著重五、24小時內入出院記錄或24小時內死亡記錄書寫時一般項目如姓名、性別、年齡等12項必須齊全。入院不足24小時出院的患者，可以書寫24小時內入、出院記錄。入院不足24小時死亡的患者，可以書寫24小時內入院死亡記錄。兩者書寫的內容實際上是將入、出院記錄或入院、死亡記錄合并書寫，是放大了出院記錄或死亡記錄。五、24小時內入出院記錄或24小時內死亡記錄12/15/202270五、24小時內入出院記錄或24小時內死亡記錄書寫時一般項目如24小時內入出院記錄24小時內入、出院記錄姓名：職業(yè)：性別：工作單位：年齡：住址：婚姻：供史者（注明與患者關系）：出生地：入院時間：民族：記錄日期：24小時內入出院記錄12/15/20227124小時內入出院記錄24小時內入、出院記錄24小時內入出24小時內入出院記錄主訴：入院情況（簡要的病史及體檢）：入院診斷：診治經過：出院時間：出院情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：

X光片號：CT號：MRI號：病理號：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：（注：應寫首次病程記錄）24小時內入出院記錄12/15/20227224小時內入出院記錄主訴：24小時內入出院記錄12/24小時內死亡記錄

24小時內入院死亡記錄姓名：職業(yè)：性別：工作單位：年齡：住址：婚姻：供史者（注明與患者關系）：出生地：入院時間：民族：記錄日期：24小時內死亡記錄12/15/20227324小時內死亡記錄24小時內入院死亡記錄24小時內死亡記24小時內死亡記錄主訴：入院情況（簡要的病史及體檢）：入院診斷：診治經過（搶救經過）：死亡時間：死亡原因：死亡診斷：尸體病理解剖情況：X光片號：CT號：MRI號：病理號：科主任（副主任醫(yī)師以上）：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：（注：應有首次病程記錄和搶救記錄）

24小時內死亡記錄12/15/20227424小時內死亡記錄主訴：24小時內死亡記錄12/14六、病程記錄及其它記錄要求1．病程記錄1.1病程記錄的書寫應另起一頁，并在橫線適中位置標明“病程記錄”，另起一行標明記錄日期，第三行記錄具體內容，首行空兩格書寫，從次行始一律頂格寫。記錄結束后簽名一般不另起一行，入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師第一次書寫的病程記錄即為首次病程記錄，應當在患者入院后8小時內完成，危重病人及時完成（不應出現“首次病程記錄”、“病程錄”等不規(guī)范術語）。格式如下：六、病程記錄及其它記錄要求12/15/202275六、病程記錄及其它記錄要求1．病程記錄六、病程記錄及其它記錄六、病程記錄及其它記錄要求病程記錄2012-03-1819：00患者，XXX，男，58歲，漢族，已婚，農民，江蘇、東臺人，住江蘇省東臺市東臺鎮(zhèn)長青村二組。因“大便習慣改變半年，大便帶血一個月”于2012-03-1817：26收住入院。六、病程記錄及其它記錄要求12/15/202276六、病程記錄及其它記錄要求病程記錄六、病程記錄六、病程記錄及其它記錄要求一、病例特點：（應當對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現和具體鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。）注：不是對住院錄中的現病史及體格檢查的全部復制粘貼。二、初步診斷/入院診斷：（住院醫(yī)師寫初步診斷，主治醫(yī)師或其以上職稱醫(yī)師寫入院診斷）

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/202277六、病程記錄及其它記錄要求一、病例特點：（應當對病史、體格檢六、病程記錄及其它記錄要求三、診斷依據：（寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據，不是對病例特點的全部復制粘貼）四、鑒別診斷：（診斷明確者不需進行鑒別診斷。未明確診斷時寫出需要鑒別診斷的疾病名稱和鑒別診斷的依據，并進行分析，不能簡單羅列需要鑒別診斷的疾病名稱）。五、診療計劃：（提出具體的檢查和治療措施安排）醫(yī)師職稱：簽名

（住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄，主治醫(yī)師或其以上職稱醫(yī)師應用紅筆審簽并注明職稱）

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/202278六、病程記錄及其它記錄要求三、診斷依據：（寫出對診斷的分析思六、病程記錄及其它記錄要求1.2病程記錄由經治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須有計劃地進行檢查，作必要修改和補充并簽字。病程記錄一般每天記錄一次（新入院必須連續(xù)記三天），危重病例隨病情變化及時記錄，并注明時間，對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄，手術后患者應連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。1.3病程記錄內容應確切，重點突出，有分析、有綜合、有判斷。記錄內容切忌過于簡單化、公式化六、病程記錄及其它記錄要求12/15/202279六、病程記錄及其它記錄要求1.2病程記錄由經治醫(yī)師書寫為主，六、病程記錄及其它記錄要求⑴患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食、大小便等情況的變化，新癥狀的出現及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等。⑵對現病史或其他方面的補充資料。⑶對病情、預后、主要治療反應和預見，今后（近、遠期）的診療計劃。⑷實驗室、器械檢查的結果及分析判斷，診療操作的經過情況，特殊治療的效果及反應或療程小結，重要醫(yī)囑的更改及理由。

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/202280六、病程記錄及其它記錄要求⑴患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、六、病程記錄及其它記錄要求⑸他科會診意見和執(zhí)行情況。會診當天應及時記錄會診情況。（注：請外院會診者本為“會診記錄”，不得作為“疑難病例討論記錄”，在請外院會診之前，科內或院內應進行“疑難病例討論”）⑹患者或其近親屬及有關人員的反應及要求，向患者或其近親屬、代理人、關系人、患者組織介紹病情的談話要點（必要時請其簽字）⑺診斷的確定、補充或原診斷的修正依據。

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/202281六、病程記錄及其它記錄要求⑸他科會診意見和執(zhí)行情況。會診當六、病程記錄及其它記錄要求⑻對住院時間較長的患者，應每月作階段小結。階段小結緊接病程記錄，并在橫行適中位置標明“階段小結”。階段小結的內容包括小結日期、入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經過、目前診斷、目前情況、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/202282六、病程記錄及其它記錄要求⑻對住院時間較長的患者，應每月作六、病程記錄及其它記錄要求⑼搶救病例的搶救記錄：搶救記錄不另立專頁，但要在橫行適中位置標明“搶救記錄”。搶救記錄由經治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師或其以上職稱醫(yī)師審簽。內容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時間、搶救措施、搶救結果、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及職稱（職務）。

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/202283六、病程記錄及其它記錄要求⑼搶救病例的搶救記錄：搶救記錄不六、病程記錄及其它記錄要求⑽疑難、術前、死亡病例討論記錄。對死因不能確定或對死因有爭議者，醫(yī)方必須向患方明確提出在規(guī)定時間內進行尸檢的要求，簽署尸檢同意書或拒絕尸檢申請書。拒絕尸檢又不簽字者，由經辦醫(yī)師將談話內容、時間、地點及參加人員等情況在病歷中予以記錄并由醫(yī)務人員雙簽字（注意記錄第三方證人）。

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/202284六、病程記錄及其它記錄要求⑽疑難、術前、死亡病例討論記錄。六、病程記錄及其它記錄要求⒁各種操作記錄：指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。⒂醫(yī)患溝通記錄：醫(yī)患雙方應及時簽字，未及時簽字者視同未溝通。

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/202285六、病程記錄及其它記錄要求⒁各種操作記錄：指在臨床診療活動輸血記錄“輸血記錄”：輸血結束后的當日、當班應有“輸血記錄”（單獨列為一次病程記錄），目前病歷書寫規(guī)范尚無規(guī)定格式，建議包括以下內容：輸血指征（說明輸血的理由）、輸血的種類及量（如申請量與發(fā)血量不符時請注明，如：申請輸O型紅細胞2U，輸血科庫存只有1.5U，故輸1.5U）、何時開始輸注、何時輸注結束、有無輸血反應及注意事項等。如有輸血反應及時記錄其臨床癥狀、體征及處理措施。如術中輸血（如紅細胞等），則在手術記錄中記錄以上內容。如術中未輸注結束，應記錄仍有多少ml紅細胞帶回病房，在回病房輸血結束后，仍應按前述要求記錄“輸血記錄”。應在當日或次日進行輸血后評估，復查相關指標，如：血紅蛋白，血小板、凝血功能、肝功能等，評估貧血或血小板減少、凝血功能異常、低蛋白血癥的治療效果等；術前備血者，即使未輸血，其輸血同意書也應歸入病案保存。六、病程記錄及其它記錄要求12/15/202286輸血記錄“輸血記錄”：輸血結束后的當日、當班應有“輸血記錄”上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄：應在上級醫(yī)師查房后及時完成。在記錄日期后，注明上級醫(yī)師的姓名及職稱。下級醫(yī)師應如實記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免書寫上級醫(yī)師“同意診斷”、“治療”等無實質內容的記錄。要求主治醫(yī)師首次查房的記錄至少應于患者入院48小時內完成，對疑難、危重搶救病例必須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格醫(yī)師查房的記錄。其記錄應能體現本病國內外先進的診療方法，反映出該醫(yī)師的技術水平，上級醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師審閱并用紅筆簽名。

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/202287上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄：應在上級醫(yī)師查房后及時完成上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者1：病情2、診斷3、鑒別診斷4、當前治療措施、療效的分析5、下一步診療意見等的記錄，不能雷同于首次病程記錄。上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師、科主任，查房記錄體現了上級醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，下級醫(yī)師應認真記錄上級醫(yī)師的查房情況，應避免“上級醫(yī)師同意診斷、治療”等無實質內容的記錄，上級醫(yī)師應及時修改并審閱下級醫(yī)師書寫的查房記錄。12/15/202288上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者1：上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房及其記錄的主要內容：查房日期及時間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征，目前主要診斷，診斷依據與鑒別診斷的分析、診療計劃及執(zhí)行情況等等。（注：上級醫(yī)師自己書寫“上級醫(yī)師查房記錄”時也應在日期及時間后寫明“自己的姓名、專業(yè)技術職稱”，另起一行空兩格記錄查房內容。）12/15/202289上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房及其記錄的主要內容：查房日期及時上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房的具體內容至少包含如下幾點：1、補充并分析患者病情（病史和體征），可能存在哪些病因及其因果關系；2、對患者已作的檢查結果進行分析；3、目前主要診斷：1.2.3.4等，診斷依據：1.2.3.4等，還需排除那些疾病，應與哪些疾相鑒別，鑒別診斷：1.2.3.4等。4、下階段診療計劃，為了確診還需做哪些檢查，為了排除某些疾病還需做哪些檢查；需要做哪些治療及其目的；特別強調的是，如果使用了抗菌藥物或調整抗菌藥物，上級醫(yī)師應進行相關分析。

12/15/202290上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房的具體內容至少包含如下幾點：12上級醫(yī)師查房記錄5、除解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現出當前國內外醫(yī)學的新進展、目前新理論及最新治療；

6、護理要求；7、醫(yī)患溝通內容，包括囑咐病人的注意事項，包括特殊飲食、睡眠、體位、起居、如何服藥等。8、應注意觀察哪些病情變化，如飲食、睡眠、大小便情況、24小時出入量，生命體征、神志、瞳孔變化情況，有無抽搐、嘔吐、血尿、便血、嘔血、咳嗽、咳痰、發(fā)熱、噯氣、返酸、引流管及引流量等等情況。12/15/202291上級醫(yī)師查房記錄5、除解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現上級醫(yī)師查房記錄具體記錄格式示范如下（僅僅供參考）：2012-06-1909:50XXX主任醫(yī)師查房記錄1.患者不適主訴（可帶部分有意義的陰性癥狀），飲食、睡眠及大、小便情況（與護理記錄盡量一致）。2.目前查體，可以稍詳細些，但重點突出，包括生命體征及?？撇轶w，有引流管者，應記錄引流管是否在位、通暢及引流量，部分危重病人要記錄出入量。當自己查體與上級醫(yī)師查體不符時，以上級醫(yī)師查體為主；當上級醫(yī)師查體時發(fā)現新的體征時著重論述一下。3.今日XXX主任醫(yī)師床旁查看病人，詢問病情、檢查患者、查閱病歷及各種輔檢結果后分析此病例目前主要診斷為：（1）、（2）、（3）、（4）等。12/15/202292上級醫(yī)師查房記錄具體記錄格式示范如下（僅僅供參考）：12/1上級醫(yī)師查房記錄4.診斷依據：（1）主訴；（2）病人性別、年齡，有意義的病史；病史中主要癥狀變化過程（誘因、發(fā)生、發(fā)展、用藥、加重或減輕）；（3）主要陽性體征（可適當分析）；（4）陽性輔助檢查結果（結合相關數據，主要分析輔檢結果意義）。12/15/202293上級醫(yī)師查房記錄4.診斷依據：（1）主訴；（2）病人性別、年上級醫(yī)師查房記錄5.鑒別診斷（可比首程簡略，只需羅列出關鍵點）：本病應注意與XXX、XXX和XXX等疾病相鑒別。如：（1）XXX病該患者目前在哪幾項上支持點不多，可以基本排除（2）XXX病患者輔檢結果不支持，可排除或做什么檢查后可以鑒別（3）.XXX病患者本次發(fā)病無以上特征，不支持該診斷等等。12/15/202294上級醫(yī)師查房記錄5.鑒別診斷（可比首程簡略，只需羅列出關鍵點上級醫(yī)師查房記錄6.診療計劃（詳細地記錄）：針對目前的診斷，診療方案有：1、2、3、4等，已給予XXX治療，還需完善XX檢查，加用XX治療，擇日手術（化療）及其他對癥、支持治療等等，最好能記錄該病當前國內外醫(yī)學的新進展、新理論及最新治療；如何護理等等。如療效不佳則行疑難病例討論。特別強調的是，如果使用了抗菌藥物或調整抗菌藥物，上級醫(yī)師應進行相關分析。

12/15/202295上級醫(yī)師查房記錄6.診療計劃（詳細地記錄）：針對目前的診斷，上級醫(yī)師查房記錄7.目前病情危重評估和預后判斷：病情評估和預后一定要是上級醫(yī)師的意見，也可根據新版課本相關診斷的預后適當摘抄?？傊?，科里意見要統(tǒng)一，書寫時可適當模糊些，不要太絕對。12/15/202296上級醫(yī)師查房記錄7.目前病情危重評估和預后判斷：病情評估和預上級醫(yī)師查房記錄8.相關注意事項的記錄：加強病情觀察，應注意觀察下列病情變化，如飲食、睡眠、大小便情況、24小時出入量，生命體征、神志、瞳孔變化情況，有無抽搐、嘔吐、血尿、便血、嘔血、咳嗽、咳痰、發(fā)熱、噯氣、返酸、引流管及引流量等等情況，如有異常情況及時對癥處理，必要時可請XX?？茣\處理，注意加強醫(yī)患溝通，包括囑咐病人的注意事項，包括特殊飲食、睡眠、體位、起居、如何服藥等等。9.執(zhí)行情況記錄，如哪些已遵囑執(zhí)行，哪些待醫(yī)患溝通患方同意后執(zhí)行等。12/15/202297上級醫(yī)師查房記錄8.相關注意事項的記錄：加強病情觀察，應注意會診申請單和會診記錄會診申請單和會診記錄：會診申請單內容由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，院外會診需經科主任或主任醫(yī)師審簽。單科或單人的會診記錄由會診醫(yī)師將會診意見直接書寫在會診單上。院外會診者，也應請會診醫(yī)師簽名。多科或多人的會診記錄參加會診人員姓名、職稱及單位。主持人審核簽名，普通會診應在24小時內完成，急診應10分鐘內到達。XXX/XXX

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/202298會診申請單和會診記錄會診申請單和會診記錄：會診申請單內容由經轉出（入）記錄：轉出（入）記錄：轉出記錄應由轉出科室經主治醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況下除外）。轉出記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標明“轉出記錄”。其內容及格式見電子病歷模板。轉出記錄應特別注意交代清楚患者當前的病情和治療及轉科時需注意事項，患者轉科后需繼續(xù)進行的本科治療項目也應詳細交代，以防轉科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。有本科特殊治療者（如洋地黃制劑、化療、胰島素等）需特別交代其繼續(xù)治療的要求與注意事項；患者心理狀況如有特殊情況（如悲觀失望、有自殺傾向等）也應交代。轉出記錄需經主治醫(yī)師審簽。

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/202299轉出（入）記錄：轉出（入）記錄：轉出記錄應由轉出科室經主治醫(yī)轉入記錄轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后及時書寫，最遲不超過24小時。另立專頁，并在橫行適中位置標明“轉入記錄”。扼要記錄患者轉科原因，轉科前病情、轉入時的病情、應將重點放在轉入所屬?？频牟∈泛腕w檢上，并制定出轉入后的具體診療計劃，不能簡單抄襲轉出記錄，轉入記錄需經主治醫(yī)師審簽。

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/2022100轉入記錄轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后及時書寫，最遲不超同一專業(yè)間患者轉科主管醫(yī)師不變時（如先天性室間隔缺損的手術患者由心外科→心外ICU→心外科），不用書寫轉科記錄；不同專業(yè)間患者轉科主管醫(yī)師有變更時（如普外科→全院ICU→普外科），應寫轉科記錄。轉入科如修正原診斷或增加新診斷，不需在住院病歷或入院記錄上修改，只在轉入記錄、出院（死亡）記錄、病案首頁上書寫，同時于病程錄中寫明其依據。

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/2022101同一專業(yè)間患者轉科主管醫(yī)師不變時（如先天性室間隔缺損的手術患病例討論記錄病例討論記錄：包括疑難病例討論記錄、手術前討論記錄、死亡病例討論記錄，除“死亡病例討論記錄”外，其它各項討論記錄不另立專頁，僅在“討論日期及時間”后的同一橫行適中位置標明“疑難（術前）病例討論記錄”字樣。各種病例討論記錄由經治醫(yī)師負責整理后及時書寫病例討論記錄必須由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱資格的醫(yī)師主持，記錄主持人及參加人員姓名、職稱，記錄者簽名，主持人總結并審簽。

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/2022102病例討論記錄病例討論記錄：包括疑難病例討論記錄、手術前討論記病例討論記錄手術前討論記錄系指因患者病情較重或手術難度較大及新開展的手術，凡屬《江蘇省醫(yī)院手術分組管理規(guī)范（暫行）》中的四、三級手術和特殊手術必須進行手術前病例討論。死亡病例討論記錄，其討論應在患者死亡一周內進行（特殊病例及時討論）。對其經驗教訓及病國內外診治進展等應認真討論，但具體記錄內容時適度掌握。

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/2022103病例討論記錄手術前討論記錄系指因患者病情較重或手術難度較大及手術審批書手術審批書：應由術者提出申請，按《江蘇省手術分級管理規(guī)范》相關規(guī)定進行審批，常規(guī)手術按分級的審批權限執(zhí)行。特殊手術須組織科內討論，填寫《手術審批申請單》，經科主任簽署意見，報醫(yī)務管理部門審核、院領導審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術通知單》

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/2022104手術審批書手術審批書：應由術者提出申請，按《江蘇省手術分級管手術前小結手術前小結：手術前小結由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師或其以上職稱醫(yī)師審簽。注意術前病例討論有否進行，新開展手術、特殊手術的申請單是否審批，手術同意書是否簽訂，醫(yī)患溝通是否進行，術前具體準備事項、第一手術者查看患者的情況等。

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/2022105手術前小結手術前小結：手術前小結由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師或其手術記錄手術記錄：應于手術后及時（當日、當班）完成，由手術者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但第一助手書寫的手術記錄必須由手術者審簽。記錄內容：（1）手術日期、時間、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術醫(yī)師、麻醉方法及麻醉醫(yī)師等基本項目。（2）手術經過①術時患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度、解剖層次及止血方法。②探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織關系；腫瘤應該記錄有無轉移、淋巴結腫大等情況。如與臨床診斷不符時，理應該詳細記錄。③手術的理由、方式及步驟應該包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補、重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細號數；引流材料的名稱、數目和放置部位；吸引物的性質及數量。手術方法及步驟必要時可繪圖說明。④術畢敷料及器械的清點情況。⑤送檢化驗、培養(yǎng)、病理標本的名稱及病理標本肉眼所見情況。⑥術中患者耐受情況、失血量，術中用藥，輸血品種及其數量（是否全部輸完，如沒有:仍有多少ml）、有無輸血反應等，特殊處理和搶救情況。⑦術中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。請外院會診手術者也要手術者簽名。

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/2022106手術記錄手術記錄：應于手術后及時（當日、當班）完成，由手術者術后記錄術后記錄：應另立專頁，并在橫行適中位置標明“術后記錄”（不應為“術后錄”或“術后病程錄”等不規(guī)范用語）。手術后第一次病程記錄由手術者或第一助手于手術后即時書寫，包括：病人一般信息，手術時間、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施（應用抗菌藥物者應說明理由）、術后應當特別注意觀察的事項等。

六、病程記錄及其它記錄要求12/15/2022107術后記錄術后記錄：應另立專頁，并在橫行適中位置標明“術后記錄術后病程記錄術后病程記錄應連記3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。傷口愈合情況及拆線日期等應在術后病程記錄中反映（且應有拆線醫(yī)囑）。不允許實習、進修醫(yī)生單獨拔除引流材料。如系實習、進修醫(yī)生拔除，必須有帶教老師在場。其拔除情況必須在病程記錄中及時認真記錄，如系實習、進修醫(yī)生記錄，經治醫(yī)師必須審查簽字。六、病程記錄及其它記錄要求12/15/2022108術后病程記錄術后病程記錄應連記3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記出（轉）院記錄

出（轉）院記錄。一式兩份，正頁歸檔，附頁應于患者出院當天及時交患者或其近親屬，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，出院前一天或當天必須有病程記錄。應于患者出（轉）院及時交患者或家屬。六、病程記錄及其它記錄要求12/15/2022109出（轉）院記錄

出（轉）院記錄。一式兩份，正頁歸檔，附頁應于死亡記錄死亡記錄。另立專頁，應在患者死亡后及時完成（最遲不超過24小時）。并在橫行適中位置標明“死亡記錄”。由經治醫(yī)師書寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師審簽。重點記錄死亡前的病情變化和搶救經過，死亡原因和死亡時間（具體到分鐘）。死亡時間記錄要前后相互吻合，不能自相矛盾。六、病程記錄及其它記錄要求12/15/2022110死亡記錄死亡記錄。另立專頁，應在患者死亡后及時完成（最遲不超七、知情同意書凡在臨床診治過程中，需行手術治療、特殊檢查及治療、實驗性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容、輸血的患者，應對其履行告知義務，并詳盡填寫同意書。使用通俗語言向患者或其近親屬、法定代理人、關系人告之。同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。同意書在醫(yī)患雙方簽字后副本應在醫(yī)患雙方簽字后立即交給患方。醫(yī)療告知及簽署同意書的對象七、知情同意書12/15/2022111七、知情同意書凡在臨床診治過程中，需行手術治療、特殊檢查及治七、知情同意書1、患者本人。當患者本人為完全民事行為能力時，告知對象首先是患者本人?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定：“十八周歲以上的公民是成年人，具體有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源，視為完全民事行為能力人?！贬t(yī)療美容、終止妊娠、計劃生育手術必須由就醫(yī)者本人簽字同意方有效。本人無行為能力或限制民事行為能力的，應當經其監(jiān)護人書面同意并簽署意見。其他人不得代理。

七、知情同意書12/15/2022112七、知情同意書1、患者本人。當患者本人為完全民事行為能力時，七、知情同意書2、患者的監(jiān)護人。當患者本人為未成年人、精神患者等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監(jiān)護人就是其法定代理人?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定：無民事行為能力人包括：（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認自己行為的精神患者（包括癡呆癥人）。限制民事行為能力人包括：（1）年滿10周歲且精神正常的未成年人。但十六周歲以上不滿十八周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外（2）不能完全辨認自己行為的后果全已成年的精神患者（包括癡呆癥人）。上述第（1）種患者的法定監(jiān)護人順序是：父母，祖父母，外祖父母，成年兄弟姐妹及其它親屬。第（2）種患者的法定監(jiān)護人順序是：配偶，父母，成年子女，其它近親屬。七、知情同意書12/15/2022113七、知情同意書2、患者的監(jiān)護人。當患者本人為未成年人、精神患七、知情同意書3、委托代理人。完全民事行為能力人授權他人代為行使知情同意權時，被授權人可以代理人的身份代理患者簽署知情同意書。授權人的授權委托書、身份證明及被委托人的身份證明，并提供身份證明的復印件。其授權委托書及身份證的復印件隨同同意書歸檔?；颊唠S時有權撤銷授權。授權撤銷后，應向患者本人進行告知并簽署知情同意書。七、知情同意書12/15/2022114七、知情同意書3、委托代理人。完全民事行為能力人授權他人代為七、知情同意書4、近親屬或關系人。在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導致無法行使知情選擇權（患者年滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)），其知情同意權由其近親屬代為行使。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。近親屬（及順序）：配偶，父母，成年子女，兄弟姐妹，祖父母，外祖父母，孫子女、外孫子女。近親屬行使知情同意時必須是完全民事行為能力人。七、知情同意書12/15/2022115七、知情同意書4、近親屬或關系人。在醫(yī)療活動中，部分患者由于七、知情同意書5、醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人。為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。常見以下情形：（1）患者病情危重，意識不清，急需搶救，無法與其代理人或近親屬、關系人聯系。（2）患者病情危重，意識清醒，可與其代理人或近親屬、關系人聯系，但不能及時至醫(yī)院。（3）患者意識不清，病情不能拖延，無法與其代理人或近親屬、關系人聯系。七、知情同意書12/15/2022116七、知情同意書5、醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人。為搶救患七、知情同意書醫(yī)療美容、終止妊娠、計劃生育手術必須由就醫(yī)者本人簽字同意方有效。本人無行為能力或限制民事行為能力的，應當經其監(jiān)護人書面同意并簽署意見。其他人不得代理。七、知情同意書12/15/2022117七、知情同意書醫(yī)療美容、終止妊娠、計劃生育手術必須由就醫(yī)者本七、知情同意書知情同意權及告知的要求1、知情同意權。應遵守實事求是原則、人性原則、治療上最優(yōu)化的原則。2、告知要求。通俗、及時、書面告知：經治醫(yī)師或主要實施者必須親自使用通俗語言向患方及時告知并解答其咨詢。對患者態(tài)度要親切，語言要溫和，避免惡性刺激，要講究語言藝術效果。語言要通俗易懂，盡量少用專業(yè)性術語，至少要讓有6年基礎教育水平的人能理解，提供的信息要盡可能詳細，一定要確認其對所提供的信息的理解。書面告知是法律能評價的形式，有利于舉證。如患者拒絕簽署意見，應將告知內容記錄于病歷中，并請見證人簽字。七、知情同意書12/15/2022118七、知情同意書知情同意權及告知的要求七、知情同意書12/14七、知情同意書告知內容1、患者病情。醫(yī)方對于患者的疾病、輕重、預后等內容，應當全面詳細向患方告知。2、醫(yī)療措施及理由。在采取醫(yī)療措施前，應將要采取的診療措施的性質、理由、內容、預期的診療效果、對患者的侵襲范圍及危害程度等內容詳細告知患方。3、醫(yī)療風險。對于醫(yī)療行為可能伴隨的風險、發(fā)生的幾率和危害結果預防的可能性，如藥物的毒副作用、手術的并發(fā)癥等內容詳細告知患方。七、知情同意書12/15/2022119七、知情同意書告知內容七、知情同意書12/14/202211七、知情同意書4、有無其他可替代的診療方案。醫(yī)方不僅應告知患方被推薦的檢查或治療信息，還應告知可選擇的其它診療方案的信息。具體內容包括：（1）有無可替代的醫(yī)療措施。（2）可替代醫(yī)療措施的治療效果并發(fā)癥及意外風險及其性質、程度及范圍。（3）不采取替代醫(yī)療行為的理由。5、相關診療費用。醫(yī)療費用已成為患方選擇診療方式的一項重要內容，醫(yī)方應當告知患方相關醫(yī)療措施需要的大致費用。收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療，以及醫(yī)保人員的自費藥品等，應告知并征得病人同意后方可應用。特別是使用人體植入物前，應將醫(yī)院可使用的植入物不同的產品、優(yōu)缺點、價格等進行詳細介紹。七、知情同意書12/15/2022120七、知情同意書4、有無其他可替代的診療方案。醫(yī)方不僅應告知患離院請假