鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫講課課件

IMRT

將射野內(nèi)均勻的劑量率變成所需要的非均勻的劑量輸出率，即強(qiáng)度調(diào)節(jié)滿足以下要求：高劑量區(qū)分布形狀在3D空間方向上與靶區(qū)的形狀一致；照射野（靶區(qū)）內(nèi)各點(diǎn)的劑量按要求的方式進(jìn)行調(diào)整，使靶區(qū)內(nèi)的劑量分布符合預(yù)定的要求。

特點(diǎn)劑量分布適形，產(chǎn)生內(nèi)凹的等劑量線。靶區(qū)和正常結(jié)構(gòu)邊緣之間產(chǎn)生劑量陡峭跌落區(qū)。多部位同時(shí)照射，允許同時(shí)給予多個(gè)靶區(qū)不同的照射劑量。IMRT1IMRT優(yōu)勢(shì)1.整體照射避免重疊或漏照2.同時(shí)滿足不同靶區(qū)處方劑量要求3.劑量分布與靶區(qū)的3D形狀一致4.提高放射治療增益比—物理效應(yīng)、生物效應(yīng)5.提高腫瘤局部控制率、生存率6.減輕放療并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量IMRT優(yōu)勢(shì)1.整體照射避免重疊或漏照2

IMRT局限性腫瘤侵犯范圍和重要靶區(qū)的不確定性，影響預(yù)后。劑量-反應(yīng)參數(shù)不確定性，小體積大劑量和大體積小劑量照射的危害不明。分次劑量對(duì)CTV內(nèi)正常組織的影響不明。計(jì)劃靶體積的不確定性，每次之間和每次內(nèi)的體位、解剖移位和變形。高度適形增加了漏照的風(fēng)險(xiǎn)，增大邊界范圍增加放射相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)劃優(yōu)化、劑量計(jì)算、計(jì)劃評(píng)估和治療實(shí)施的不確定因素。IMRT局限性3

IMRT不足增加邊緣丟失的風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)直器漏射和照射時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致全身照射劑量增加。

IMRT后10年放療引起的惡性腫瘤的發(fā)生率增加1-1.75%。

定義GTV、CTV、PRV存在差異。

腫瘤迅速緩解和明顯的體重丟失影響擺位重復(fù)性，

制作第二個(gè)計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)？最佳劑量分割，F(xiàn)lorida大學(xué)6周療程的最后2.5周每日2次照射

JClinOncol24:2618-2623.?2006byAmericanSocietyofClinicalOncology

IMRT不足4

鼻咽癌是IMRT最大受益者1.

放射治療是主要治療手段。2.腫瘤控制率與照射劑量高度相關(guān)。3.解剖位置特殊,周圍危及器官多,限制了劑量提高。4.腫瘤形狀不規(guī)則,難于得到滿意的劑量分布。5.頭頸部固定好,擺位重復(fù)性好。6.療效好,易于提高生活質(zhì)量。

鼻咽癌是IMRT最大受益者5一種或多種影象融合計(jì)劃優(yōu)化靶區(qū)和正常器官勾畫IMRT流程擺位、放療實(shí)施劑量驗(yàn)證計(jì)劃評(píng)價(jià)由臨床醫(yī)師、物理師、劑量員、技術(shù)員、影象專家等組成的團(tuán)隊(duì)共同完成一種或多種計(jì)劃優(yōu)化靶區(qū)和正常IMRT流程擺位、劑量驗(yàn)證計(jì)劃評(píng)6IMRT計(jì)劃優(yōu)化逆向計(jì)劃(InversePlan)將臨床要求的數(shù)學(xué)表達(dá)轉(zhuǎn)換成可給量的強(qiáng)度模式的過(guò)程。正向計(jì)劃（ForwardPlan)是一個(gè)嘗試-糾錯(cuò)的過(guò)程，將治療野或野劑量反復(fù)修改直至得到可接受的臨床結(jié)果。鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫講課課件7計(jì)劃優(yōu)化、劑量計(jì)算、計(jì)劃評(píng)估和治療實(shí)施的不確定因素。2）或者兩側(cè)腮腺總共至少有20cm3的體積<20Gy；脊髓：勾畫擴(kuò)邊5mm54Gy或者大于60Gy的體積小于1％DVH評(píng)估注意Dmax、Dmin（90、50Gy）預(yù)防組：放療第一天開始使用，愛(ài)維治30ml，W1-5靜范圍：鼻咽腔、鼻腔后部、上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎或斜坡VB愛(ài)維治防治放射性黏膜炎上界舌骨前界胸鎖乳突肌后緣上界舌骨靶區(qū)和正常結(jié)構(gòu)邊緣之間產(chǎn)生劑量陡峭跌落區(qū)。IV提高腫瘤局部控制率、生存率IMRT適應(yīng)癥放療有肯定療效，劑量提高有可能提高局控率接近重要的正常結(jié)構(gòu)或靠近以往治療區(qū)域（利用IMRT陡峭的劑量梯度）擺位或器官運(yùn)動(dòng)不確定因素?。ㄔ龃笾委熯吔鐪p少IMRT功效）Margin：糾正治療間靶區(qū)移動(dòng)和每次治療可能的器官運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的不準(zhǔn)確。Margin大小與特定的治療部位和固定、定位技術(shù)有關(guān)計(jì)劃優(yōu)化、劑量計(jì)算、計(jì)劃評(píng)估和治療實(shí)施的不確定因素。IMRT8

ICRU50、62號(hào)文件GTV：一般診斷手段明確的腫瘤臨床灶，具有一定形狀和大小的惡性病變范圍，包括淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶。

CT/MR最好采用相同的窗寬窗位定義GTV

確定GTV意義：設(shè)計(jì)計(jì)劃給予足夠的照射劑量觀察治療期間或治療后腫瘤變化

CTV：亞臨床病灶，一般臨床檢查方法不能發(fā)現(xiàn)的腫瘤可能侵犯的范圍，一個(gè)腫瘤可能有多個(gè)CTV。目前只能按照臨床規(guī)律、腫瘤行為結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定，帶有一定的盲目性。

（GTV、CTV都是在靜態(tài)影像上確定的，沒(méi)考慮器官運(yùn)動(dòng)）ICRU50、62號(hào)文件9

ICRU50、62號(hào)文件ITV：由于呼吸或器官運(yùn)動(dòng)或照射中CTV體積和形狀變化所引起的CTV外邊界運(yùn)動(dòng)范圍。ITV的意義：CTV在ITV內(nèi)出現(xiàn)的概率最高，保證在分次照射中

CTV得到最大可能的處方劑量。PTV：由于每天治療擺位導(dǎo)致的體位重復(fù)性誤差，即擺位引起的ITV變化范圍定義為擺位邊界（set-upmargin，

SM）,擴(kuò)大的照射范圍為PTV，包括CTV、ITV、SM。PTV的意義：保證CTV得到規(guī)定的治療劑量ICRU50、62號(hào)文件10鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫講課課件11

注意!!!

臨床上由于某種原因不能確定CTV時(shí)，不能靠擴(kuò)大

PTV來(lái)解決臨床不明因素。不同治療單位的SM不同，同一單位不同機(jī)器、體位固定裝置、質(zhì)量保證措施實(shí)施情況等可能導(dǎo)致SM不同。注意!!!12處方劑量規(guī)定95%的PTV接受的最低吸收劑量

PTV接受>105%的處方劑量的體積應(yīng)<20%PTV接受<93%的處方劑量的體積應(yīng)<3%PTV外的任何地方不能出現(xiàn)>110%的處方劑量處方劑量規(guī)定95%的PTV接受的最低吸收劑量13

RTOG0225靶區(qū)定義

CTV-70：包括MRI所見(jiàn)的GTV

CTV-59.4：整個(gè)鼻咽腔、咽后淋巴結(jié)區(qū)域、斜坡、顱底、翼腭窩、咽旁間隙、蝶竇底壁、鼻腔上頜竇后1/3GTV-n：

任何淋巴結(jié)超過(guò)1Cm或中心壞死。

CTV

CTV70–GTVCTV59.4

–

高危淋巴引流區(qū)

CTV50.4

–

低危淋巴引流區(qū)RTOG0225靶區(qū)定義14

RTOG0225關(guān)鍵器官勾畫

關(guān)鍵器官：腦干、脊髓、視神經(jīng)、視交叉、腮腺、垂體、顳頜關(guān)節(jié)、中內(nèi)耳、皮膚、部分舌

、下頜骨、眼睛、晶體、腦、聲門。脊髓：勾畫擴(kuò)邊5mm腦干視交叉：勾畫擴(kuò)邊1mmRTOG0225關(guān)鍵器官勾畫15

腦干、視神經(jīng)視交叉54Gy或者大于60Gy的體積小于1％脊髓45Gy或者大于50Gy的體積小于1cm3

（使用1％取決于脊髓照射的長(zhǎng)度）下頜和顳合關(guān)節(jié)70Gy或者大于75Gy的體積小于1cm3顳葉60Gy或者大于65Gy的體積小于1cm3腮腺1）平均劑量≤26Gy（至少要有一邊達(dá)到這個(gè)要求）；2）或者兩側(cè)腮腺總共至少有20cm3的體積<20Gy；3）或者至少有50％的體積<30Gy，（至少有一邊達(dá)到這個(gè)要求）下頜下腺和其他腺體盡量減少受照的劑量

RTOG0225危險(xiǎn)器官限量

54Gy或者大于60Gy的體積小于1％脊髓45Gy或16

RTOG0225低級(jí)別危險(xiǎn)器官限量舌55Gy或者小于1％PTV超過(guò)65Gy內(nèi)耳/中耳平均劑量低于50Gy眼球平均劑量低于35Gy晶體盡可能低聲門、喉平均劑量低于45Gy

RTOG0225低級(jí)別危險(xiǎn)器官限量舌55Gy或者小17GTV勾畫：CT/MRI圖象融合GTV勾畫：CT/MRI圖象融合18

福建省腫瘤醫(yī)院鼻咽癌IMRT靶區(qū)定義福建省腫瘤醫(yī)院鼻咽癌IMRT靶區(qū)定義19外界頸闊肌皮膚VBGTV：臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病變范圍。GTV-N220cGy/次，6160cGy/28次口腔癌I、II、IIII、I、II、III、IV、Va咽后淋巴結(jié)T1T2GTV-T、GTV-N225cGy/次，6975cGy/31次55Gy或者小于1％PTV超過(guò)65Gy上界頦舌骨肌放療有肯定療效，劑量提高有可能提高局控率*如病變超過(guò)以上結(jié)構(gòu)則定義為統(tǒng)一規(guī)定，方便臨床交流合作臨床上由于某種原因不能確定CTV時(shí)，不能靠擴(kuò)大對(duì)照組：整個(gè)療程不使用愛(ài)維治CTV-70：包括MRI所見(jiàn)的GTV

靶區(qū)勾畫GTV、CTV1

GTV：臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病變范圍。

CTV1：GTV+5-10mm，包括整個(gè)鼻咽粘模（粘模下5mm）外界頸闊肌皮膚20

靶區(qū)勾畫GTV、CTV1

GTV：臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病變范圍。

CTV1：GTV+5-10mm，包括整個(gè)鼻咽粘模（粘模下5mm）

21

靶區(qū)勾畫CTV2范圍：鼻咽腔、鼻腔后部、上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎或斜坡前界：上頜竇后壁前5mm后界：1/3頸椎或斜坡，頭長(zhǎng)肌未受累者至頸椎前緣患側(cè)頸靜脈孔上界：部分后組篩竇,后鼻孔前5mm，蝶竇底壁破裂孔、卵園孔下界：頸2上緣，包括整個(gè)鼻咽腔。側(cè)界：咽旁間隙，前方包括翼突區(qū)。*如病變超過(guò)以上結(jié)構(gòu)則定義為

GTV+10mm靶區(qū)勾畫CTV222

靶區(qū)勾畫CTV2范圍：鼻咽腔、鼻腔后部、上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎或斜坡前界：上頜竇后壁前5mm后界：1/3頸椎或斜坡，頭長(zhǎng)肌未受累者至頸椎前緣患側(cè)頸靜脈孔上界：部分后組篩竇,后鼻孔前5mm，蝶竇底壁破裂孔、卵園孔下界：頸2上緣，包括整個(gè)鼻咽腔。側(cè)界：咽旁間隙，前方包括翼突區(qū)。*如病變超過(guò)以上結(jié)構(gòu)則定義為

GTV+10mm靶區(qū)勾畫CTV223RTOG標(biāo)準(zhǔn)

GregoireV,RadiotherOncol,2003,69:227-236統(tǒng)一規(guī)定，方便臨床交流合作為No頸部靶區(qū)的勾畫提供參考RTOG標(biāo)準(zhǔn)GregoireV,Radiothe24鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫講課課件25

IA上界頦舌骨肌下界頸闊肌前界頦聯(lián)合后界舌骨體內(nèi)界二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣之間外界二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣IA26

IB上界下頜下腺上極或莖突內(nèi)側(cè)下極下界頸闊肌前界頦聯(lián)合后界下頜下腺后緣內(nèi)界二腹肌前腹外側(cè)緣外界下頜骨基部、頸闊肌IB27

IIA上界

C1下下界舌骨體下

前界下頜下腺后緣后界頸內(nèi)靜脈后方內(nèi)界頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣外界胸鎖乳突肌內(nèi)緣IIA28

IIB上界

C1下下界舌骨體下前界頸內(nèi)靜脈后方

后界胸鎖乳突肌后緣內(nèi)界椎旁肩胛提肌外緣外界胸鎖乳突肌內(nèi)緣IIB29

III

上界舌骨下下界環(huán)狀軟骨下前界胸骨舌骨肌后外緣后界胸鎖乳突肌后緣內(nèi)界頸動(dòng)脈、斜角肌內(nèi)緣外界胸鎖乳突肌內(nèi)緣III30

IV上界環(huán)狀軟骨下下界鎖骨上緣前界胸骨舌骨肌后外緣后界胸鎖乳突肌后緣內(nèi)界頸動(dòng)脈、斜角肌內(nèi)緣外界胸鎖乳突肌內(nèi)緣IV31VA上界顱底下界舌骨前界胸鎖乳突肌后緣后界斜方肌斜角肌前緣內(nèi)界肩胛提肌頭夾肌外界頸闊肌皮膚VA32VB上界舌骨下界環(huán)狀軟骨下前界胸鎖乳突肌后緣后界斜方肌斜角肌前緣內(nèi)界肩胛提肌頭夾肌外界頸闊肌皮膚VB33

VB上界舌骨下界環(huán)狀軟骨下前界胸鎖乳突肌后緣后界斜方肌斜角肌前緣內(nèi)界肩胛提肌頭夾肌外界頸闊肌皮膚VB34

VI上界環(huán)狀軟骨下下界鎖骨水平前界胸骨舌骨肌后外緣后界胸骨舌骨肌后外緣內(nèi)界二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣之間外界頸總動(dòng)脈內(nèi)緣胸鎖乳突肌前內(nèi)緣VI35

咽后淋巴結(jié)上界顱底下界舌骨體上前界

腭帆提肌

后界

椎前?。^長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)?。﹥?nèi)界中線外界

頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣

咽后淋巴結(jié)36淋巴引流區(qū)

II、III、IV、V組淋巴引流區(qū)（高危者包括Ib）淋巴引流區(qū)II、III37淋巴引流區(qū)

II、III、IV、V組淋巴引流區(qū)（高危者包括Ib）IIAIIB淋巴引流區(qū)38福建省腫瘤醫(yī)院CTV1、CTV2福建省腫瘤醫(yī)院CTV1、CTV239福建省腫瘤醫(yī)院CTV1、CTV2福建省腫瘤醫(yī)院CTV1、CTV240福建省腫瘤醫(yī)院T3福建省腫瘤醫(yī)院T341福建省腫瘤醫(yī)院T3福建省腫瘤醫(yī)院T342福建省腫瘤醫(yī)院N3福建省腫瘤醫(yī)院N343浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M044浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M045浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M046浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M047浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M048MDAndersonMDAnderson49MDAndersonMDAnderson50福建省腫瘤醫(yī)院處方劑量T1T2GTV-T、GTV-N225cGy/次，6975cGy/31次

CTV1195cGy/次，6045cGy/31次

CTV2、CTV-N180cGy/次，5580cGy/31次T3T4IMRT-1GTV-T225cGy/次，6300cGy/28次

GTV-N220cGy/次，6160cGy/28次

CTV1195cGy/次，5460cGy/28次

CTV2、CTV-N180cGy/次，50400cGy/28次

IMRT-2GTV-T225cGy/次，1125cGy/5次

GTV-N220cGy/次，1100cGy/5次

CTV1195cGy/次，975cGy/5次福建省腫瘤醫(yī)院處方劑量51

單位GTV1UCSF65-70Gy，2.12-2.25Gy/30GTV-n：1.8-2Gy/302NewYork70.2Gy，2.34Gy/303Hongkong66Gy，2Gy/33（T3-4：76Gy，2.17Gy/35GTV-n72Gy，2.06Gy/35）4Taiwang69.7Gy，2.05Gy/345Korea72Gy，2.4Gy/30GTV-n60Gy，2Gy/306北京T1-2：69.96Gy，2.12Gy/33T3-4：73.92-77.88Gy，2.24-2.36Gy/337上海T1-2：66Gy/30T3-4：70.4Gy/328廣州68Gy，2.27Gy/30，GTV-n66Gy，2.2Gy/309南京70Gy，2.33Gy/3210山東67.2Gy，2.4Gy/2811022570Gy,2.12Gy/33各單位報(bào)道GTV處方劑量

1234567891011各單位報(bào)道GTV處方劑量52

IMRT計(jì)劃評(píng)估根據(jù)確定的目標(biāo)對(duì)優(yōu)化結(jié)果作出評(píng)價(jià)，一般根據(jù)DVH評(píng)價(jià)。逐層查看等劑量線分布，存在某層靶區(qū)勾畫太靠近感興趣的解剖結(jié)構(gòu)，造成放射損傷。注意處方等劑量線對(duì)靶區(qū)和計(jì)劃靶區(qū)的包及，計(jì)劃靶區(qū)邊界與靶區(qū)靠近可能導(dǎo)致靶區(qū)的低劑量。關(guān)注熱點(diǎn)和冷點(diǎn)，兩者都可能導(dǎo)致靶區(qū)內(nèi)和正常組織的損傷。IMRT計(jì)劃評(píng)估53鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫講課課件54計(jì)劃靶體積的不確定性，每次之間和每次內(nèi)的體位、解剖移位和變形。55Gy或者小于1％PTV超過(guò)65Gy范圍：鼻咽腔、鼻腔后部、上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎或斜坡GTV-n：任何淋巴結(jié)超過(guò)1Cm或中心壞死。（多中心研究結(jié)果）CT/MR最好采用相同的窗寬窗位定義GTV舌體癌加IV的ITV變化范圍定義為擺位邊界（set-upmargin，至頸椎前緣患側(cè)頸靜脈孔CTV-70：包括MRI所見(jiàn)的GTV療效好,易于提高生活質(zhì)量。PTV來(lái)解決臨床不明因素。胸鎖乳突肌前內(nèi)緣前界胸鎖乳突肌后緣CTV-70：包括MRI所見(jiàn)的GTVT4鼻咽癌IMRT1計(jì)劃靶體積的不確定性，每次之間和每次內(nèi)的體位、解剖移位和變形55

靶區(qū)勾畫和DVH評(píng)估中常見(jiàn)問(wèn)題

個(gè)別層面、器官漏畫

VOI命名混亂，不利于查找和統(tǒng)計(jì)隨意勾畫，導(dǎo)致小體積靶區(qū)（視神經(jīng)）大小不一

TMJ建議勾畫1cm長(zhǎng)度脊髓直接勾畫脊髓腔，下界至靶區(qū)下1cm

腦干、視神經(jīng)、視交叉擴(kuò)邊1mm

計(jì)劃優(yōu)化按照要求條件的重要性排序?qū)ふ移胶恻c(diǎn)，不可能同時(shí)滿足所有的要求，應(yīng)該根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)取舍

DVH評(píng)估注意Dmax、Dmin（90、50Gy）

CTV體積包含GTV，注意實(shí)際CTV部分的客觀評(píng)估靶區(qū)勾畫和DVH評(píng)估中常見(jiàn)問(wèn)題56

頭頸部腫瘤淋巴引流區(qū)照射建議

原發(fā)腫瘤

N0-1N2b

口腔癌

I、II、IIII、I、II、III、IV、Va

舌體癌加IV口咽癌

IIb、III、IVI、II、III、IV、V、

咽后壁腫瘤加咽后組咽后組下咽癌

IIb、III、IVI、II、III、IV、V、咽后組

侵犯食管加VI

侵犯食管加VI

喉癌

IIb、III、IV（I）、II、III、IV、V

穿透聲門和聲門下加VI穿透聲門和聲門下加VI鼻咽癌

II、III、IV、V、咽后組II、III、IV、V、咽后組頭頸部腫瘤淋巴引流區(qū)照射建議57愛(ài)維治防治放射性黏膜炎（多中心研究結(jié)果）對(duì)照組：整個(gè)療程不使用愛(ài)維治治療組：出現(xiàn)II級(jí)黏膜炎開始使用，愛(ài)維治30ml，W1-5

靜滴，至整個(gè)療程結(jié)束。預(yù)防組：放療第一天開始使用，愛(ài)維治30ml，W1-5靜滴，至整個(gè)療程結(jié)束。愛(ài)維治防治放射性黏膜炎對(duì)照組：整個(gè)療程不使58愛(ài)維治防治放射性黏膜炎（多中心研究結(jié)果）

組別例數(shù)

黏膜炎分級(jí)I（%）II（%）III（%）IV（%）預(yù)防組4912（24.5）22（44.9）14(28.6）1（2）治療組53016(30.2)34(64.2)3(5.7)對(duì)照組521(1.9)8(15.4)35(67.3)8(15.4)結(jié)論：愛(ài)維治延緩黏膜炎發(fā)生，減輕黏膜炎程度愛(ài)維治防治放射性黏膜炎59

建議對(duì)于不確定區(qū)域，寧濫毋缺，腫瘤復(fù)發(fā)是最大并發(fā)癥。頸部皮膚必須留有5mm距離，用于劑量建成。腫瘤侵犯視神經(jīng)、腦干，降低分割劑量，增加照射次數(shù)。幾個(gè)單位均出現(xiàn)IMRT后腮腺區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，不能為了保護(hù)腮腺功能漏照周圍。晚期患者必須采用規(guī)范的綜合治療方案。IMRT只是放療技術(shù)的一種，不能解決所有問(wèn)題。建議60本人郵箱：本人郵箱：61謝謝！謝謝！62

IMRT局限性腫瘤侵犯范圍和重要靶區(qū)的不確定性，影響預(yù)后。劑量-反應(yīng)參數(shù)不確定性，小體積大劑量和大體積小劑量照射的危害不明。分次劑量對(duì)CTV內(nèi)正常組織的影響不明。計(jì)劃靶體積的不確定性，每次之間和每次內(nèi)的體位、解剖移位和變形。高度適形增加了漏照的風(fēng)險(xiǎn)，增大邊界范圍增加放射相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)劃優(yōu)化、劑量計(jì)算、計(jì)劃評(píng)估和治療實(shí)施的不確定因素。IMRT局限性63

注意!!!

臨床上由于某種原因不能確定CTV時(shí)，不能靠擴(kuò)大

PTV來(lái)解決臨床不明因素。不同治療單位的SM不同，同一單位不同機(jī)器、體位固定裝置、質(zhì)量保證措施實(shí)施情況等可能導(dǎo)致SM不同。注意!!!64外界頸闊肌皮膚愛(ài)維治防治放射性黏膜炎腫瘤迅速緩解和明顯的體重丟失影響擺位重復(fù)性，黏膜炎分級(jí)內(nèi)側(cè)緣后界斜方肌斜角肌前緣下界環(huán)狀軟骨下外界頸闊肌皮膚由臨床醫(yī)師、物理師、劑量員、技術(shù)員、影象專家等組成的團(tuán)隊(duì)共同完成脊髓：勾畫擴(kuò)邊5mm注意!!!后界斜方肌斜角肌前緣提高腫瘤局部控制率、生存率GTV：一般診斷手段明確的腫瘤臨床灶，具有一定形狀和上界舌骨下浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0外界頸闊肌皮膚浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M065上界舌骨下范圍：鼻咽腔、鼻腔后部、上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎或斜坡（GTV、CTV都是在靜態(tài)影像上確定的，沒(méi)考慮器官運(yùn)動(dòng)）統(tǒng)一規(guī)定，方便臨床交流合作注意!!!后界胸鎖乳突肌后緣GregoireV,RadiotherOncol,2003,69:227-23654Gy或者大于60Gy的體積小于1％黏膜炎分級(jí)預(yù)防組：放療第一天開始使用，愛(ài)維治30ml，W1-5靜臨床上由于某種原因不能確定CTV時(shí)，不能靠擴(kuò)大后界斜方肌斜角肌前緣GTV+10mm接近重要的正常結(jié)構(gòu)或靠近以往治療區(qū)域MDAnderson上界舌骨下MDAnderson66MDAndersonMDAnderson67

IMRT計(jì)劃評(píng)估根據(jù)確定的目標(biāo)對(duì)優(yōu)化結(jié)果作出評(píng)價(jià)，一般根據(jù)DVH評(píng)價(jià)。逐層查看等劑量線分布，存在某層靶區(qū)勾畫太靠近感興趣的解剖結(jié)構(gòu)，造成放射損傷。注意處方等劑量線對(duì)靶區(qū)和計(jì)劃靶區(qū)的包及，計(jì)劃靶區(qū)邊界與靶區(qū)靠近可能導(dǎo)致靶區(qū)的低劑量。關(guān)注熱點(diǎn)和冷點(diǎn)，兩者都可能導(dǎo)致靶區(qū)內(nèi)和正常組織的損傷。IMRT計(jì)劃評(píng)估68愛(ài)維治防治放射性黏膜炎（多中心研究結(jié)果）對(duì)照組：整個(gè)療程不使用愛(ài)維治治療組：出現(xiàn)II級(jí)黏膜炎開始使用，愛(ài)維治30ml，W1-5

靜滴，至整個(gè)療程結(jié)束。預(yù)防組：放療第一天開始使用，愛(ài)維治30ml，W1-5靜滴，至整個(gè)療程結(jié)束。愛(ài)維治防治放射性黏膜炎對(duì)照組：整個(gè)療程不使69愛(ài)維治防治放射性黏膜炎（多中心研究結(jié)果）

組別例數(shù)

黏膜炎分級(jí)I（%）II（%）III（%）IV（%）預(yù)防組4912（24.5）22（44.9）14(28.6）1（2）治療組53016(30.2)34(64.2)3(5.7)對(duì)照組521(1.9)8(15.4)35(67.3)8(15.4)結(jié)論：愛(ài)維治延緩黏膜炎發(fā)生，減輕黏膜炎程度愛(ài)維治防治放射性黏膜炎70

IMRT

將射野內(nèi)均勻的劑量率變成所需要的非均勻的劑量輸出率，即強(qiáng)度調(diào)節(jié)滿足以下要求：高劑量區(qū)分布形狀在3D空間方向上與靶區(qū)的形狀一致；照射野（靶區(qū)）內(nèi)各點(diǎn)的劑量按要求的方式進(jìn)行調(diào)整，使靶區(qū)內(nèi)的劑量分布符合預(yù)定的要求。

特點(diǎn)劑量分布適形，產(chǎn)生內(nèi)凹的等劑量線。靶區(qū)和正常結(jié)構(gòu)邊緣之間產(chǎn)生劑量陡峭跌落區(qū)。多部位同時(shí)照射，允許同時(shí)給予多個(gè)靶區(qū)不同的照射劑量。IMRT71IMRT優(yōu)勢(shì)1.整體照射避免重疊或漏照2.同時(shí)滿足不同靶區(qū)處方劑量要求3.劑量分布與靶區(qū)的3D形狀一致4.提高放射治療增益比—物理效應(yīng)、生物效應(yīng)5.提高腫瘤局部控制率、生存率6.減輕放療并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量IMRT優(yōu)勢(shì)1.整體照射避免重疊或漏照72

IMRT局限性腫瘤侵犯范圍和重要靶區(qū)的不確定性，影響預(yù)后。劑量-反應(yīng)參數(shù)不確定性，小體積大劑量和大體積小劑量照射的危害不明。分次劑量對(duì)CTV內(nèi)正常組織的影響不明。計(jì)劃靶體積的不確定性，每次之間和每次內(nèi)的體位、解剖移位和變形。高度適形增加了漏照的風(fēng)險(xiǎn)，增大邊界范圍增加放射相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)劃優(yōu)化、劑量計(jì)算、計(jì)劃評(píng)估和治療實(shí)施的不確定因素。IMRT局限性73

IMRT不足增加邊緣丟失的風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)直器漏射和照射時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致全身照射劑量增加。

IMRT后10年放療引起的惡性腫瘤的發(fā)生率增加1-1.75%。

定義GTV、CTV、PRV存在差異。

腫瘤迅速緩解和明顯的體重丟失影響擺位重復(fù)性，

制作第二個(gè)計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)？最佳劑量分割，F(xiàn)lorida大學(xué)6周療程的最后2.5周每日2次照射

JClinOncol24:2618-2623.?2006byAmericanSocietyofClinicalOncology

IMRT不足74

鼻咽癌是IMRT最大受益者1.

放射治療是主要治療手段。2.腫瘤控制率與照射劑量高度相關(guān)。3.解剖位置特殊,周圍危及器官多,限制了劑量提高。4.腫瘤形狀不規(guī)則,難于得到滿意的劑量分布。5.頭頸部固定好,擺位重復(fù)性好。6.療效好,易于提高生活質(zhì)量。

鼻咽癌是IMRT最大受益者75一種或多種影象融合計(jì)劃優(yōu)化靶區(qū)和正常器官勾畫IMRT流程擺位、放療實(shí)施劑量驗(yàn)證計(jì)劃評(píng)價(jià)由臨床醫(yī)師、物理師、劑量員、技術(shù)員、影象專家等組成的團(tuán)隊(duì)共同完成一種或多種計(jì)劃優(yōu)化靶區(qū)和正常IMRT流程擺位、劑量驗(yàn)證計(jì)劃評(píng)76IMRT計(jì)劃優(yōu)化逆向計(jì)劃(InversePlan)將臨床要求的數(shù)學(xué)表達(dá)轉(zhuǎn)換成可給量的強(qiáng)度模式的過(guò)程。正向計(jì)劃（ForwardPlan)是一個(gè)嘗試-糾錯(cuò)的過(guò)程，將治療野或野劑量反復(fù)修改直至得到可接受的臨床結(jié)果。鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫講課課件77計(jì)劃優(yōu)化、劑量計(jì)算、計(jì)劃評(píng)估和治療實(shí)施的不確定因素。2）或者兩側(cè)腮腺總共至少有20cm3的體積<20Gy；脊髓：勾畫擴(kuò)邊5mm54Gy或者大于60Gy的體積小于1％DVH評(píng)估注意Dmax、Dmin（90、50Gy）預(yù)防組：放療第一天開始使用，愛(ài)維治30ml，W1-5靜范圍：鼻咽腔、鼻腔后部、上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎或斜坡VB愛(ài)維治防治放射性黏膜炎上界舌骨前界胸鎖乳突肌后緣上界舌骨靶區(qū)和正常結(jié)構(gòu)邊緣之間產(chǎn)生劑量陡峭跌落區(qū)。IV提高腫瘤局部控制率、生存率IMRT適應(yīng)癥放療有肯定療效，劑量提高有可能提高局控率接近重要的正常結(jié)構(gòu)或靠近以往治療區(qū)域（利用IMRT陡峭的劑量梯度）擺位或器官運(yùn)動(dòng)不確定因素小（增大治療邊界減少IMRT功效）Margin：糾正治療間靶區(qū)移動(dòng)和每次治療可能的器官運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的不準(zhǔn)確。Margin大小與特定的治療部位和固定、定位技術(shù)有關(guān)計(jì)劃優(yōu)化、劑量計(jì)算、計(jì)劃評(píng)估和治療實(shí)施的不確定因素。IMRT78

ICRU50、62號(hào)文件GTV：一般診斷手段明確的腫瘤臨床灶，具有一定形狀和大小的惡性病變范圍，包括淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶。

CT/MR最好采用相同的窗寬窗位定義GTV

確定GTV意義：設(shè)計(jì)計(jì)劃給予足夠的照射劑量觀察治療期間或治療后腫瘤變化

CTV：亞臨床病灶，一般臨床檢查方法不能發(fā)現(xiàn)的腫瘤可能侵犯的范圍，一個(gè)腫瘤可能有多個(gè)CTV。目前只能按照臨床規(guī)律、腫瘤行為結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定，帶有一定的盲目性。

（GTV、CTV都是在靜態(tài)影像上確定的，沒(méi)考慮器官運(yùn)動(dòng)）ICRU50、62號(hào)文件79

ICRU50、62號(hào)文件ITV：由于呼吸或器官運(yùn)動(dòng)或照射中CTV體積和形狀變化所引起的CTV外邊界運(yùn)動(dòng)范圍。ITV的意義：CTV在ITV內(nèi)出現(xiàn)的概率最高，保證在分次照射中

CTV得到最大可能的處方劑量。PTV：由于每天治療擺位導(dǎo)致的體位重復(fù)性誤差，即擺位引起的ITV變化范圍定義為擺位邊界（set-upmargin，

SM）,擴(kuò)大的照射范圍為PTV，包括CTV、ITV、SM。PTV的意義：保證CTV得到規(guī)定的治療劑量ICRU50、62號(hào)文件80鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫講課課件81

注意!!!

臨床上由于某種原因不能確定CTV時(shí)，不能靠擴(kuò)大

PTV來(lái)解決臨床不明因素。不同治療單位的SM不同，同一單位不同機(jī)器、體位固定裝置、質(zhì)量保證措施實(shí)施情況等可能導(dǎo)致SM不同。注意!!!82處方劑量規(guī)定95%的PTV接受的最低吸收劑量

PTV接受>105%的處方劑量的體積應(yīng)<20%PTV接受<93%的處方劑量的體積應(yīng)<3%PTV外的任何地方不能出現(xiàn)>110%的處方劑量處方劑量規(guī)定95%的PTV接受的最低吸收劑量83

RTOG0225靶區(qū)定義

CTV-70：包括MRI所見(jiàn)的GTV

CTV-59.4：整個(gè)鼻咽腔、咽后淋巴結(jié)區(qū)域、斜坡、顱底、翼腭窩、咽旁間隙、蝶竇底壁、鼻腔上頜竇后1/3GTV-n：

任何淋巴結(jié)超過(guò)1Cm或中心壞死。

CTV

CTV70–GTVCTV59.4

–

高危淋巴引流區(qū)

CTV50.4

–

低危淋巴引流區(qū)RTOG0225靶區(qū)定義84

RTOG0225關(guān)鍵器官勾畫

關(guān)鍵器官：腦干、脊髓、視神經(jīng)、視交叉、腮腺、垂體、顳頜關(guān)節(jié)、中內(nèi)耳、皮膚、部分舌

、下頜骨、眼睛、晶體、腦、聲門。脊髓：勾畫擴(kuò)邊5mm腦干視交叉：勾畫擴(kuò)邊1mmRTOG0225關(guān)鍵器官勾畫85

腦干、視神經(jīng)視交叉54Gy或者大于60Gy的體積小于1％脊髓45Gy或者大于50Gy的體積小于1cm3

（使用1％取決于脊髓照射的長(zhǎng)度）下頜和顳合關(guān)節(jié)70Gy或者大于75Gy的體積小于1cm3顳葉60Gy或者大于65Gy的體積小于1cm3腮腺1）平均劑量≤26Gy（至少要有一邊達(dá)到這個(gè)要求）；2）或者兩側(cè)腮腺總共至少有20cm3的體積<20Gy；3）或者至少有50％的體積<30Gy，（至少有一邊達(dá)到這個(gè)要求）下頜下腺和其他腺體盡量減少受照的劑量

RTOG0225危險(xiǎn)器官限量

54Gy或者大于60Gy的體積小于1％脊髓45Gy或86

RTOG0225低級(jí)別危險(xiǎn)器官限量舌55Gy或者小于1％PTV超過(guò)65Gy內(nèi)耳/中耳平均劑量低于50Gy眼球平均劑量低于35Gy晶體盡可能低聲門、喉平均劑量低于45Gy

RTOG0225低級(jí)別危險(xiǎn)器官限量舌55Gy或者小87GTV勾畫：CT/MRI圖象融合GTV勾畫：CT/MRI圖象融合88

福建省腫瘤醫(yī)院鼻咽癌IMRT靶區(qū)定義福建省腫瘤醫(yī)院鼻咽癌IMRT靶區(qū)定義89外界頸闊肌皮膚VBGTV：臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病變范圍。GTV-N220cGy/次，6160cGy/28次口腔癌I、II、IIII、I、II、III、IV、Va咽后淋巴結(jié)T1T2GTV-T、GTV-N225cGy/次，6975cGy/31次55Gy或者小于1％PTV超過(guò)65Gy上界頦舌骨肌放療有肯定療效，劑量提高有可能提高局控率*如病變超過(guò)以上結(jié)構(gòu)則定義為統(tǒng)一規(guī)定，方便臨床交流合作臨床上由于某種原因不能確定CTV時(shí)，不能靠擴(kuò)大對(duì)照組：整個(gè)療程不使用愛(ài)維治CTV-70：包括MRI所見(jiàn)的GTV

靶區(qū)勾畫GTV、CTV1

GTV：臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病變范圍。

CTV1：GTV+5-10mm，包括整個(gè)鼻咽粘模（粘模下5mm）外界頸闊肌皮膚90

靶區(qū)勾畫GTV、CTV1

GTV：臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病變范圍。

CTV1：GTV+5-10mm，包括整個(gè)鼻咽粘模（粘模下5mm）

91

靶區(qū)勾畫CTV2范圍：鼻咽腔、鼻腔后部、上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎或斜坡前界：上頜竇后壁前5mm后界：1/3頸椎或斜坡，頭長(zhǎng)肌未受累者至頸椎前緣患側(cè)頸靜脈孔上界：部分后組篩竇,后鼻孔前5mm，蝶竇底壁破裂孔、卵園孔下界：頸2上緣，包括整個(gè)鼻咽腔。側(cè)界：咽旁間隙，前方包括翼突區(qū)。*如病變超過(guò)以上結(jié)構(gòu)則定義為

GTV+10mm靶區(qū)勾畫CTV292

靶區(qū)勾畫CTV2范圍：鼻咽腔、鼻腔后部、上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎或斜坡前界：上頜竇后壁前5mm后界：1/3頸椎或斜坡，頭長(zhǎng)肌未受累者至頸椎前緣患側(cè)頸靜脈孔上界：部分后組篩竇,后鼻孔前5mm，蝶竇底壁破裂孔、卵園孔下界：頸2上緣，包括整個(gè)鼻咽腔。側(cè)界：咽旁間隙，前方包括翼突區(qū)。*如病變超過(guò)以上結(jié)構(gòu)則定義為

GTV+10mm靶區(qū)勾畫CTV293RTOG標(biāo)準(zhǔn)

GregoireV,RadiotherOncol,2003,69:227-236統(tǒng)一規(guī)定，方便臨床交流合作為No頸部靶區(qū)的勾畫提供參考RTOG標(biāo)準(zhǔn)GregoireV,Radiothe94鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫講課課件95

IA上界頦舌骨肌下界頸闊肌前界頦聯(lián)合后界舌骨體內(nèi)界二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣之間外界二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣IA96

IB上界下頜下腺上極或莖突內(nèi)側(cè)下極下界頸闊肌前界頦聯(lián)合后界下頜下腺后緣內(nèi)界二腹肌前腹外側(cè)緣外界下頜骨基部、頸闊肌IB97

IIA上界

C1下下界舌骨體下

前界下頜下腺后緣后界頸內(nèi)靜脈后方內(nèi)界頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣外界胸鎖乳突肌內(nèi)緣IIA98

IIB上界

C1下下界舌骨體下前界頸內(nèi)靜脈后方

后界胸鎖乳突肌后緣內(nèi)界椎旁肩胛提肌外緣外界胸鎖乳突肌內(nèi)緣IIB99

III

上界舌骨下下界環(huán)狀軟骨下前界胸骨舌骨肌后外緣后界胸鎖乳突肌后緣內(nèi)界頸動(dòng)脈、斜角肌內(nèi)緣外界胸鎖乳突肌內(nèi)緣III100

IV上界環(huán)狀軟骨下下界鎖骨上緣前界胸骨舌骨肌后外緣后界胸鎖乳突肌后緣內(nèi)界頸動(dòng)脈、斜角肌內(nèi)緣外界胸鎖乳突肌內(nèi)緣IV101VA上界顱底下界舌骨前界胸鎖乳突肌后緣后界斜方肌斜角肌前緣內(nèi)界肩胛提肌頭夾肌外界頸闊肌皮膚VA102VB上界舌骨下界環(huán)狀軟骨下前界胸鎖乳突肌后緣后界斜方肌斜角肌前緣內(nèi)界肩胛提肌頭夾肌外界頸闊肌皮膚VB103

VB上界舌骨下界環(huán)狀軟骨下前界胸鎖乳突肌后緣后界斜方肌斜角肌前緣內(nèi)界肩胛提肌頭夾肌外界頸闊肌皮膚VB104

VI上界環(huán)狀軟骨下下界鎖骨水平前界胸骨舌骨肌后外緣后界胸骨舌骨肌后外緣內(nèi)界二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣之間外界頸總動(dòng)脈內(nèi)緣胸鎖乳突肌前內(nèi)緣VI105

咽后淋巴結(jié)上界顱底下界舌骨體上前界

腭帆提肌

后界

椎前?。^長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌）內(nèi)界中線外界

頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣

咽后淋巴結(jié)106淋巴引流區(qū)

II、III、IV、V組淋巴引流區(qū)（高危者包括Ib）淋巴引流區(qū)II、III107淋巴引流區(qū)

II、III、IV、V組淋巴引流區(qū)（高危者包括Ib）IIAIIB淋巴引流區(qū)108福建省腫瘤醫(yī)院CTV1、CTV2福建省腫瘤醫(yī)院CTV1、CTV2109福建省腫瘤醫(yī)院CTV1、CTV2福建省腫瘤醫(yī)院CTV1、CTV2110福建省腫瘤醫(yī)院T3福建省腫瘤醫(yī)院T3111福建省腫瘤醫(yī)院T3福建省腫瘤醫(yī)院T3112福建省腫瘤醫(yī)院N3福建省腫瘤醫(yī)院N3113浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0114浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0115浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0116浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0117浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0浙江腫瘤醫(yī)院T4N3M0118MDAndersonMDAnderson119MDAndersonMDAnderson120福建省腫瘤醫(yī)院處方劑量T1T2GTV-T、GTV-N225cGy/次，6975cGy/31次

CTV1195cGy/次，6045cGy/31次

CTV2、CTV-N180cGy/次，5580cGy/31次T3T4IMRT-1GTV-T225cGy/次，6300cGy/28次

GTV-N220cGy/次，6160cGy/28次

CTV1195cGy/次，5460cGy/28次

CTV2、CTV-N180cGy/次，50400cGy/28次

IMRT-2GTV-T225cGy/次，1125cGy/5次

GTV-N220cGy/次，1100cGy/5次

CTV1195cGy/次，975cGy/5次福建省腫瘤醫(yī)院處方劑量121

單位GTV1UCSF65-70Gy，2.12-2.25Gy/30GTV-n：1.8-2Gy/302NewYork70.2Gy，2.34Gy/303Hongkong66Gy，2Gy/33（T3-4：76Gy，2.17Gy/35GTV-n72Gy，2.06Gy/35）4Taiwang69.7Gy，2.05Gy/345Korea72Gy，2.4Gy/30GTV-n60Gy，2Gy/306北京T1-2：69.96Gy，2.12Gy/33T3-4：73.92-77.88Gy，2.24-2.36Gy/337上海T1-2：66Gy/30T3-4：70.4Gy/328廣州68Gy，2.27Gy/30，GTV-n66Gy，2.2Gy/309南京70Gy，2.33Gy/3210山東67.2Gy，2.4Gy/2811022570Gy,2.12Gy/33各單位報(bào)道GTV處方劑量

1234567891011各單位報(bào)道GTV處方劑量122

IMRT計(jì)劃評(píng)估根據(jù)確定的目標(biāo)對(duì)優(yōu)化結(jié)果作出評(píng)價(jià)，一般根據(jù)DVH評(píng)價(jià)。逐層查看等劑量線分布，存在某層靶區(qū)勾畫太靠近感興趣的解剖結(jié)構(gòu)，造成放射損傷。注意處方等劑量線對(duì)靶區(qū)和計(jì)劃靶區(qū)的包及，計(jì)劃靶區(qū)邊界與靶區(qū)靠近可能導(dǎo)致靶區(qū)的低劑量。關(guān)注熱點(diǎn)和冷點(diǎn)，兩者都可能導(dǎo)致靶區(qū)內(nèi)和正常組織的損傷。IMRT計(jì)劃評(píng)估123鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫講課課件124計(jì)劃靶體積的不確定性，每次之間和每次內(nèi)的體位、解剖移位和變形。55Gy或者小于1％PTV超過(guò)65Gy范圍：鼻咽腔、鼻腔后部、上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎或斜坡GTV-n：任何淋巴結(jié)超過(guò)1Cm或中心壞死。（多中心研究結(jié)果）CT/MR最好采用相同的窗寬窗位定義GTV舌體癌加IV的ITV變化范圍定義為擺位邊界（set-upmargin，至頸椎前緣患側(cè)頸靜脈孔CTV-70：包括MRI所見(jiàn)的GTV療效好,易于提高生活質(zhì)量。PTV來(lái)解決臨床不明因素。胸鎖乳突肌前內(nèi)緣前界胸鎖乳突肌后緣CTV-70：包括MRI所見(jiàn)的GTVT4鼻咽癌IMRT1計(jì)劃靶體積的不確定性，每次之間和每次內(nèi)的體位、解剖移位和變形125

靶區(qū)勾畫和DVH評(píng)估中常見(jiàn)問(wèn)題

個(gè)別層面、器官漏畫

VOI命名混亂，不利于查找和統(tǒng)計(jì)隨意勾畫，導(dǎo)致小體積靶區(qū)（視神經(jīng)）大小不一

TMJ建議勾畫1cm長(zhǎng)度脊髓直接勾畫脊髓腔，下界至靶區(qū)下1cm

腦干、視神經(jīng)、視交叉擴(kuò)邊1mm

計(jì)劃優(yōu)化按照要求條件的重要性排序?qū)ふ移胶恻c(diǎn)，不可能同時(shí)滿足所有的要求，應(yīng)該根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)取舍

DVH評(píng)估注意Dmax、Dmin（90、50Gy）

CTV體積包含GTV，注意實(shí)際CTV部分的客觀評(píng)估靶區(qū)勾畫和DVH評(píng)估中常見(jiàn)問(wèn)題126

頭頸部腫瘤淋巴引流區(qū)照射建議

原發(fā)腫瘤

N0-1N2b

口腔癌

I、II、IIII、I、II、III、IV、Va

舌體癌加IV口咽癌

IIb、III、IVI、II、III、IV、V、

咽后壁腫瘤加咽后組咽后組下咽癌

IIb、III、IVI、II、III、IV、V、咽后組

侵犯食管加VI

侵犯食管加VI

喉癌

IIb、III、IV（I）、II、III、IV、V