醫(yī)療保險(xiǎn)供方支付方式基本原理和方法介紹課件

醫(yī)療保險(xiǎn)供方支付方式

基本原理和方法介紹醫(yī)療保險(xiǎn)供方支付方式

基本原理和方法介紹主要內(nèi)容支付方式的作用醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式及其支持條件歐洲部分國(guó)家醫(yī)院支付方式改革主要內(nèi)容支付方式的作用支付方式支付方式：是指衛(wèi)生服務(wù)付費(fèi)方（政府、保險(xiǎn)公司，或病人）對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供方（醫(yī)院、醫(yī)生）所提供服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償（結(jié)算）的方式。購(gòu)買(mǎi)方：政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、個(gè)人提供方：醫(yī)生、門(mén)診部、醫(yī)院等支付方式支付方式：是指衛(wèi)生服務(wù)付費(fèi)方（政府、保險(xiǎn)公司，或病人支付方式的作用居民醫(yī)院診所醫(yī)生籌資支付提供服務(wù)政府稅收保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)金病人直接付費(fèi)支付支付支付方式的作用居民籌資支付提供服務(wù)政府稅收保險(xiǎn)保險(xiǎn)金病人直接支付方式的作用服務(wù)提供效率服務(wù)質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展健康疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)滿意度支付方式衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/人員服務(wù)行為支付方式的作用服務(wù)提供效率健康支付方式衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/人員服務(wù)行為支付方式的核心誰(shuí)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生何種激勵(lì)支付水平所產(chǎn)生的結(jié)果(如:費(fèi)用、服務(wù)利用、質(zhì)量等)支付方式的核心對(duì)供方行為的影響（激勵(lì)機(jī)制)

收入(R)=服務(wù)量(Q)×價(jià)格(P)病人數(shù)量病人種類(lèi)服務(wù)數(shù)量服務(wù)種類(lèi)工作時(shí)間住院床日轉(zhuǎn)診對(duì)供方行為的影響（激勵(lì)機(jī)制)

收入(R)=服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(feeforservice,

FFS)按床日付費(fèi)(fixedchargeperinpatientday)按診次付費(fèi)(fixedchargeperoutpatient)按人頭付費(fèi)(capitation)按病種付費(fèi)(DRGorcase-based)總額預(yù)付(globalbudget)按績(jī)效付費(fèi)(performance-basedpayment)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(feeforservic按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)支付單元￥/服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)支付者承擔(dān)對(duì)提供者的激勵(lì)機(jī)制愿意提供更多的服務(wù)有過(guò)度使用資源的傾向(如:提供者誘導(dǎo)需求)愿意提供高回報(bào)率的項(xiàng)目服務(wù)利用者要求容易滿足,服務(wù)質(zhì)量有可能保證按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)支付單元按住院日支付支付單元￥/日經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)支付者和服務(wù)提供者共同承擔(dān)對(duì)服務(wù)提供者的激勵(lì)機(jī)制延長(zhǎng)住院天數(shù)減少診療活動(dòng)提高住院率服務(wù)質(zhì)量有可能受到影響按住院日支付支付單元按人頭付費(fèi)支付單元覆蓋的所規(guī)定的服務(wù)/一定人群/周期經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)提供者對(duì)提供者的激勵(lì)機(jī)制增加患者（服務(wù)人口）數(shù)量選擇病情較輕的患者減少服務(wù)提供，可能影響質(zhì)量成本轉(zhuǎn)移按人頭付費(fèi)支付單元按病種定額支付￥/病種:與診斷相關(guān)的疾病分組或者單病種￥/例平均成本/診斷組中病種不支付超過(guò)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用按病種定額支付￥/病種:與診斷相關(guān)的疾病分組或者單病種按病種支付經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)部分由服務(wù)提供者承擔(dān)部分由資金支付者承擔(dān)激勵(lì)機(jī)制住院日可能會(huì)減少病例數(shù)(次)可能會(huì)增加僅提供必要的服務(wù)傾向接收病情較輕的患者按病種支付經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)可能面臨的問(wèn)題價(jià)格剛性：制定的價(jià)格不易改變將病人診斷升級(jí)到補(bǔ)償較高的病例組有可能發(fā)生成本轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)要求嚴(yán)格可能面臨的問(wèn)題價(jià)格剛性：制定的價(jià)格不易改變我國(guó)單病種付費(fèi)實(shí)踐特性案例定價(jià)的方法近年平均實(shí)際醫(yī)療支出大多數(shù)按單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議少數(shù)地方近年平均醫(yī)療支出，但扣除一定比例少數(shù)地方價(jià)格特征固定價(jià)格少部分地區(qū)采用最高價(jià)格大多數(shù)按單病種付費(fèi)地區(qū)質(zhì)量保證措施簽約方的選擇新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保根據(jù)醫(yī)務(wù)人員及設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇服務(wù)提供方定期檢查新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保檢查衛(wèi)生服務(wù)的提供及病人的滿意度制定標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議少數(shù)地方激勵(lì)機(jī)制盈余的分配醫(yī)院保留從低于最高價(jià)收費(fèi)獲得的盈余我國(guó)單病種付費(fèi)實(shí)踐特性案例定價(jià)的方法近年平均實(shí)際醫(yī)療支總額預(yù)付支付單位￥/所有服務(wù)固定支付給某一個(gè)醫(yī)院預(yù)付制確定預(yù)算總額的方法部門(mén)每個(gè)病例的成本覆蓋人群大小歷年成本總額預(yù)付支付單位總額預(yù)付經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)提供者對(duì)服務(wù)提供者的激勵(lì)機(jī)制減少服務(wù)的提供量選擇病情較輕的患者總額預(yù)付經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)支付方式支付單位風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源對(duì)供方產(chǎn)生的激勵(lì)付費(fèi)方供方增加病人數(shù)量減少每例服務(wù)增加報(bào)告疾病的嚴(yán)重程度選擇較健康病人按服務(wù)項(xiàng)目每項(xiàng)服務(wù)按病例診斷按病例按入院人次入院病人按床日住院日按診次診次按人頭覆蓋人數(shù)總額預(yù)付一定時(shí)期所有服務(wù)支付方式的特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源對(duì)供方產(chǎn)生的激勵(lì)付費(fèi)方供方增加病人數(shù)量減少每例服務(wù)增五種支付方式比較2010-10-3019付費(fèi)方式特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)消費(fèi)形式按項(xiàng)目付費(fèi)依服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)量收費(fèi)醫(yī)療質(zhì)量、效率高過(guò)多服務(wù)量提高單價(jià)支付方增加服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)量按住院床日付費(fèi)依住院期間按日收費(fèi)平均住院成本低平均住院日長(zhǎng)醫(yī)院延長(zhǎng)住院日按單病種（病例）付費(fèi)依病例給付固定費(fèi)用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費(fèi)用成長(zhǎng)服務(wù)項(xiàng)目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、縮短住院日按人頭付費(fèi)特定期間內(nèi)依被保險(xiǎn)人數(shù)支付定額費(fèi)用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費(fèi)用成長(zhǎng)逆向篩選、服務(wù)項(xiàng)目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院逆向篩選、增加承保人數(shù)、減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)自按單元付費(fèi)依特定期間支付定額費(fèi)用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費(fèi)用成長(zhǎng)服務(wù)項(xiàng)目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院減少服務(wù)量、降低服務(wù)質(zhì)量五種支付方式比較2010-10-3019付費(fèi)方式特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)支付方式其他政策和條件價(jià)格政策引進(jìn)例如DRG、按人頭收費(fèi)、按固定費(fèi)率收費(fèi)等支付方式，目前以服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)的制度需要變革信息系統(tǒng)更加完整和全面的信息系統(tǒng)，滿足不同支付制度的需要,特別是成本核算人事分配制度考核指標(biāo)、激勵(lì)機(jī)制需要完善，比如如何納入質(zhì)量指標(biāo)、如何計(jì)算工作量、如何考慮收入指標(biāo)等服務(wù)規(guī)范20支付方式其他政策和條件價(jià)格政策20服務(wù)規(guī)范:

臨床路徑和病例組合入院出院21服務(wù)規(guī)范:臨床路徑和病例組合入院出院21

-對(duì)治療某類(lèi)病人標(biāo)準(zhǔn)方法的描述；

-所有醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可的治療方案；

-表述每項(xiàng)服務(wù)的內(nèi)容、所需時(shí)間和衛(wèi)生技術(shù)人員責(zé)任；

-對(duì)如何修改和完善臨床路徑形成一致的原則。22-對(duì)治療某類(lèi)病人標(biāo)準(zhǔn)方法的描述；22病例分布23病例分布23實(shí)施臨床路徑的效果24實(shí)施臨床路徑的效果24服務(wù)質(zhì)量服務(wù)利用評(píng)價(jià)

成本測(cè)算醫(yī)療記錄臨床路徑合同

健康改善臨床指南病例分類(lèi)定價(jià)25服務(wù)質(zhì)量服務(wù)利用評(píng)價(jià)成本測(cè)算醫(yī)療記錄臨床路徑合同健康改善歐洲部分國(guó)家醫(yī)院支付方式改革固定的總額預(yù)算，按入院人數(shù)，按床日DRG或者按單病種歐洲部分國(guó)家醫(yī)院支付方式改革2008年部分歐洲國(guó)家支付方式國(guó)家支付方式人均住院費(fèi)用支出（ＰＰＰ，美元）奧地利單病種／ＤＲＧ＋后付制４８％１３９３比利時(shí)單病種４５％＋按項(xiàng)目４１％＋藥品１４％１１４７捷克總額預(yù)付７５％＋單病種１５％＋按項(xiàng)目８％７９６丹麥總額預(yù)付８０％＋單病種２０％１５６７愛(ài)沙尼亞單病種５６３芬蘭單病種／ＤＲＧ１０１０法國(guó)單病種／ＤＲＧ１２５９德國(guó)總額預(yù)付＋單病種１０６１匈牙利單病種／ＤＲＧ４６３荷蘭可調(diào)整的總額預(yù)付８０％＋單病種２０％１３７８瑞典總額預(yù)付＋單病種５５％１５４５2008年部分歐洲國(guó)家支付方式國(guó)家支付方式人均住院費(fèi)用支出奧單病種／ＤＲＧ支付方式改革的作用過(guò)去２０年支付方式改革對(duì)控制成本和提高效率發(fā)揮了積極作用同時(shí)，醫(yī)院能夠主動(dòng)控制規(guī)模但是，存在提供不足等風(fēng)險(xiǎn)單病種／ＤＲＧ支付方式改革的作用過(guò)去２０年支付方式改革對(duì)控制結(jié)語(yǔ)支付方式方式發(fā)揮作用需要精心設(shè)計(jì)和實(shí)施；需要相關(guān)政策和條件支持；需要科學(xué)評(píng)價(jià)。29結(jié)語(yǔ)支付方式方式發(fā)揮作用需要精心設(shè)計(jì)和實(shí)施；29醫(yī)療保險(xiǎn)供方支付方式

基本原理和方法介紹醫(yī)療保險(xiǎn)供方支付方式

基本原理和方法介紹主要內(nèi)容支付方式的作用醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式及其支持條件歐洲部分國(guó)家醫(yī)院支付方式改革主要內(nèi)容支付方式的作用支付方式支付方式：是指衛(wèi)生服務(wù)付費(fèi)方（政府、保險(xiǎn)公司，或病人）對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供方（醫(yī)院、醫(yī)生）所提供服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償（結(jié)算）的方式。購(gòu)買(mǎi)方：政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、個(gè)人提供方：醫(yī)生、門(mén)診部、醫(yī)院等支付方式支付方式：是指衛(wèi)生服務(wù)付費(fèi)方（政府、保險(xiǎn)公司，或病人支付方式的作用居民醫(yī)院診所醫(yī)生籌資支付提供服務(wù)政府稅收保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)金病人直接付費(fèi)支付支付支付方式的作用居民籌資支付提供服務(wù)政府稅收保險(xiǎn)保險(xiǎn)金病人直接支付方式的作用服務(wù)提供效率服務(wù)質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展健康疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)滿意度支付方式衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/人員服務(wù)行為支付方式的作用服務(wù)提供效率健康支付方式衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/人員服務(wù)行為支付方式的核心誰(shuí)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生何種激勵(lì)支付水平所產(chǎn)生的結(jié)果(如:費(fèi)用、服務(wù)利用、質(zhì)量等)支付方式的核心對(duì)供方行為的影響（激勵(lì)機(jī)制)

收入(R)=服務(wù)量(Q)×價(jià)格(P)病人數(shù)量病人種類(lèi)服務(wù)數(shù)量服務(wù)種類(lèi)工作時(shí)間住院床日轉(zhuǎn)診對(duì)供方行為的影響（激勵(lì)機(jī)制)

收入(R)=服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(feeforservice,

FFS)按床日付費(fèi)(fixedchargeperinpatientday)按診次付費(fèi)(fixedchargeperoutpatient)按人頭付費(fèi)(capitation)按病種付費(fèi)(DRGorcase-based)總額預(yù)付(globalbudget)按績(jī)效付費(fèi)(performance-basedpayment)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(feeforservic按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)支付單元￥/服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)支付者承擔(dān)對(duì)提供者的激勵(lì)機(jī)制愿意提供更多的服務(wù)有過(guò)度使用資源的傾向(如:提供者誘導(dǎo)需求)愿意提供高回報(bào)率的項(xiàng)目服務(wù)利用者要求容易滿足,服務(wù)質(zhì)量有可能保證按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)支付單元按住院日支付支付單元￥/日經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)支付者和服務(wù)提供者共同承擔(dān)對(duì)服務(wù)提供者的激勵(lì)機(jī)制延長(zhǎng)住院天數(shù)減少診療活動(dòng)提高住院率服務(wù)質(zhì)量有可能受到影響按住院日支付支付單元按人頭付費(fèi)支付單元覆蓋的所規(guī)定的服務(wù)/一定人群/周期經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)提供者對(duì)提供者的激勵(lì)機(jī)制增加患者（服務(wù)人口）數(shù)量選擇病情較輕的患者減少服務(wù)提供，可能影響質(zhì)量成本轉(zhuǎn)移按人頭付費(fèi)支付單元按病種定額支付￥/病種:與診斷相關(guān)的疾病分組或者單病種￥/例平均成本/診斷組中病種不支付超過(guò)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用按病種定額支付￥/病種:與診斷相關(guān)的疾病分組或者單病種按病種支付經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)部分由服務(wù)提供者承擔(dān)部分由資金支付者承擔(dān)激勵(lì)機(jī)制住院日可能會(huì)減少病例數(shù)(次)可能會(huì)增加僅提供必要的服務(wù)傾向接收病情較輕的患者按病種支付經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)可能面臨的問(wèn)題價(jià)格剛性：制定的價(jià)格不易改變將病人診斷升級(jí)到補(bǔ)償較高的病例組有可能發(fā)生成本轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)要求嚴(yán)格可能面臨的問(wèn)題價(jià)格剛性：制定的價(jià)格不易改變我國(guó)單病種付費(fèi)實(shí)踐特性案例定價(jià)的方法近年平均實(shí)際醫(yī)療支出大多數(shù)按單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議少數(shù)地方近年平均醫(yī)療支出，但扣除一定比例少數(shù)地方價(jià)格特征固定價(jià)格少部分地區(qū)采用最高價(jià)格大多數(shù)按單病種付費(fèi)地區(qū)質(zhì)量保證措施簽約方的選擇新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保根據(jù)醫(yī)務(wù)人員及設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇服務(wù)提供方定期檢查新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保檢查衛(wèi)生服務(wù)的提供及病人的滿意度制定標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議少數(shù)地方激勵(lì)機(jī)制盈余的分配醫(yī)院保留從低于最高價(jià)收費(fèi)獲得的盈余我國(guó)單病種付費(fèi)實(shí)踐特性案例定價(jià)的方法近年平均實(shí)際醫(yī)療支總額預(yù)付支付單位￥/所有服務(wù)固定支付給某一個(gè)醫(yī)院預(yù)付制確定預(yù)算總額的方法部門(mén)每個(gè)病例的成本覆蓋人群大小歷年成本總額預(yù)付支付單位總額預(yù)付經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)提供者對(duì)服務(wù)提供者的激勵(lì)機(jī)制減少服務(wù)的提供量選擇病情較輕的患者總額預(yù)付經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)支付方式支付單位風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源對(duì)供方產(chǎn)生的激勵(lì)付費(fèi)方供方增加病人數(shù)量減少每例服務(wù)增加報(bào)告疾病的嚴(yán)重程度選擇較健康病人按服務(wù)項(xiàng)目每項(xiàng)服務(wù)按病例診斷按病例按入院人次入院病人按床日住院日按診次診次按人頭覆蓋人數(shù)總額預(yù)付一定時(shí)期所有服務(wù)支付方式的特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源對(duì)供方產(chǎn)生的激勵(lì)付費(fèi)方供方增加病人數(shù)量減少每例服務(wù)增五種支付方式比較2010-10-3048付費(fèi)方式特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)消費(fèi)形式按項(xiàng)目付費(fèi)依服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)量收費(fèi)醫(yī)療質(zhì)量、效率高過(guò)多服務(wù)量提高單價(jià)支付方增加服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)量按住院床日付費(fèi)依住院期間按日收費(fèi)平均住院成本低平均住院日長(zhǎng)醫(yī)院延長(zhǎng)住院日按單病種（病例）付費(fèi)依病例給付固定費(fèi)用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費(fèi)用成長(zhǎng)服務(wù)項(xiàng)目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、縮短住院日按人頭付費(fèi)特定期間內(nèi)依被保險(xiǎn)人數(shù)支付定額費(fèi)用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費(fèi)用成長(zhǎng)逆向篩選、服務(wù)項(xiàng)目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院逆向篩選、增加承保人數(shù)、減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)自按單元付費(fèi)依特定期間支付定額費(fèi)用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費(fèi)用成長(zhǎng)服務(wù)項(xiàng)目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院減少服務(wù)量、降低服務(wù)質(zhì)量五種支付方式比較2010-10-3019付費(fèi)方式特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)支付方式其他政策和條件價(jià)格政策引進(jìn)例如DRG、按人頭收費(fèi)、按固定費(fèi)率收費(fèi)等支付方式，目前以服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)的制度需要變革信息系統(tǒng)更加完整和全面的信息系統(tǒng)，滿足不同支付制度的需要,特別是成本核算人事分配制度考核指標(biāo)、激勵(lì)機(jī)制需要完善，比如如何納入質(zhì)量指標(biāo)、如何計(jì)算工作量、如何考慮收入指標(biāo)等服務(wù)規(guī)范49支付方式其他政策和條件價(jià)格政策20服務(wù)規(guī)范:

臨床路徑和病例組合入院出院50服務(wù)規(guī)范:臨床路徑和病例組合入院出院21

-對(duì)治療某類(lèi)病人標(biāo)準(zhǔn)方法的描述；

-所有醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可的治療方案；

-表述每項(xiàng)服務(wù)的內(nèi)容、所需時(shí)間和衛(wèi)生技術(shù)人員責(zé)任；

-對(duì)如何修改和完善臨床路徑形成一致的原則。