我國醫(yī)療保障制度的變革及轉(zhuǎn)變

中國醫(yī)療保障制度的變革

人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司李忠副司長2008年10月30日

引言一、關(guān)于醫(yī)療保障的典型模式二、中國醫(yī)療保障制度的變革三、醫(yī)療保險管理理念的轉(zhuǎn)變

“人類的歷史就是其疾病的歷史。”——瑞典病理學(xué)家福爾克·漢森

“我們在身體上治療病人，卻往往在經(jīng)濟上殺死他們。”

——南非醫(yī)生巴納德

一個患者的就醫(yī)過程掛號詢診檢查用藥住院手術(shù)護理……服務(wù)供給資金供給難？易？貴？廉？需要兩類資源：（一）服務(wù)供給門診站點住院病房零售藥店服務(wù)機構(gòu)檢測手術(shù)耗材……診療器具設(shè)施生產(chǎn)流通藥品醫(yī)生護士管理人員服務(wù)人員人力資源科研規(guī)劃布局采購儲運配送教育培訓(xùn)勞動力市場需要兩類資源：（二）資金供給個人組織政府社會服務(wù)提供方服務(wù)需求方1.醫(yī)療保障是“天下第一難事”

——涉及系統(tǒng)多，相互關(guān)系錯綜復(fù)雜；——供求關(guān)系難以測定

科學(xué)技術(shù)的發(fā)展永無止境對生命和健康的期望永無止境

老齡化社會使矛盾更加凸顯2.醫(yī)療保障的目標(biāo)/實質(zhì)

合理組織財政資源，滿足與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療資金需求

醫(yī)療保障制度雖然能夠引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)資源的配置，但不能期待它解決所有問題關(guān)于醫(yī)療保障的典型模式

英國

美國

德國醫(yī)療保障模式英國——《貝弗利奇報告》主導(dǎo)的國民免費醫(yī)療△1948年《國民醫(yī)療服務(wù)法》，建立NHS△三級醫(yī)療機構(gòu)：社區(qū)診所社區(qū)醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院△醫(yī)藥分開△醫(yī)療服務(wù)與資金管理一體化好處：全面覆蓋，國民就醫(yī)的直接費用低廉不足：效率低下，手術(shù)排隊時間長

難而不貴

醫(yī)療保保障模模式美國——自由主主義理理念下下的制制度安安排△政府計計劃——覆蓋25％％的人人群Medicare：：老年年人Medicaid:貧貧窮者者兒童健健康計計劃：：△私人人計劃劃——覆蓋60％％的人人群好處：：政府承承擔(dān)有有限責(zé)責(zé)任，，節(jié)約約公共共資源源不足：：醫(yī)療費費用昂昂貴，，4500萬萬人沒有有任何何醫(yī)療保保障貴而不不難醫(yī)療保保障模模式德國——團結(jié)互互助原原則下下的社社會保保險△法定醫(yī)醫(yī)療保保險——覆蓋88％％的人人群雇主和和雇員員雙方方繳費費，政政府適適當(dāng)補補貼，，覆蓋蓋雇員員無收收入家家屬453家法定定自治治組織織經(jīng)辦辦，購購買醫(yī)醫(yī)療服服務(wù)△私人人計劃劃——覆蓋10％％的人人群（籌資資:法法定保保險77.4%,私私人保保險8.4%,稅收收7.8%,自自付12.2%）好處：：全社會會共濟濟，分分擔(dān)責(zé)責(zé)任，，分散散風(fēng)險險不足：：保費持續(xù)續(xù)上漲，，經(jīng)辦過于于分散不難但有有點貴小結(jié)1.各有利弊弊，依據(jù)據(jù)國情2.共同方向向:覆蓋蓋全體國國民3.資金既要要投向供供方也要要投向需需方我國醫(yī)療療保障制制度改革革的主要要歷程計劃經(jīng)濟濟時期：：勞保醫(yī)醫(yī)療、公公費醫(yī)療療、農(nóng)村村合作醫(yī)醫(yī)療1994年：兩兩江試點點1996年：擴擴大試點點1998年：城城鎮(zhèn)職工工基本醫(yī)醫(yī)療保險險制度2002年：新新型農(nóng)村村合作醫(yī)醫(yī)療試點點2003年：農(nóng)農(nóng)村醫(yī)療療救助試試點2005年：城城市醫(yī)療療救助制制度試點點2007年：城城鎮(zhèn)居民民基本醫(yī)醫(yī)療保險險試點中國“三三縱三橫橫”的醫(yī)醫(yī)療保障障體系補充層個人、組織、社會商業(yè)健康保險社會慈善捐助主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助補充保險1.城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職工基基本醫(yī)療療保險典型的社社會保險險模式遵循大數(shù)數(shù)法則，，分散參參保者風(fēng)風(fēng)險優(yōu)點：保保障程度度較高統(tǒng)籌部分分平均支支付率70％不足：覆覆蓋率較較低2.新型型農(nóng)村合合作醫(yī)療療覆蓋：所有農(nóng)村村居民已有8億億農(nóng)民參參合籌資：政府補助助為主，，農(nóng)民少少量繳費費以家庭為為單位自自愿參合合繳費支付：政府補助助資金重重點保障障住院和和大病，，管理：“農(nóng)合辦辦”經(jīng)辦辦鼓勵充分分利用鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下下醫(yī)療機機構(gòu)的服服務(wù)2.新型型農(nóng)村合合作醫(yī)療療籌資結(jié)構(gòu)構(gòu)∑100元人/年繳費20元對所有參合農(nóng)民提供財政補助40元40元央財對中西部地方財政補助對貧困家家庭醫(yī)療療救助2.新型型農(nóng)村合合作醫(yī)療療帶有政府府提供的的最低保保障的性性質(zhì)優(yōu)點：解決農(nóng)民民看不起起病問題題迅速實現(xiàn)現(xiàn)全覆蓋蓋不足：保障水平平很低，，個人負負擔(dān)率高高3.城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民基基本醫(yī)療療保險2007年啟動動試點3年基基本覆蓋蓋覆蓋：：城鎮(zhèn)非非從業(yè)業(yè)居民民－學(xué)學(xué)生兒兒童、、老人人、殘殘疾人人不屬于于職工工醫(yī)保保覆蓋蓋范圍圍的城城鎮(zhèn)居居民籌資：：個人/家庭庭為主主，政政府給給予補補助自愿參參保支付：：重點保保障住住院和和大病病，探探索門門診統(tǒng)統(tǒng)籌主要分分散個個人和和家庭庭難以以承受受的風(fēng)風(fēng)險管理：：社保機機構(gòu)經(jīng)經(jīng)辦，，基金金存入入財政政專戶戶分賬賬管理理對醫(yī)藥藥服務(wù)務(wù)機構(gòu)構(gòu)實施施定點點協(xié)議議管理理3.城城鎮(zhèn)居居民基基本醫(yī)醫(yī)療保保險財政補補助低保家庭人員重度殘疾人低收入老年人30元不少于30元低保家庭少兒5元不少于5元所有參保居民40元不少于40元央財對中西部地方財政補助3.城城鎮(zhèn)居居民基基本醫(yī)醫(yī)療保保險政府組組織和和資金金引導(dǎo)導(dǎo)的社社會保保險模模式優(yōu)點：：彌補決決制度度缺失失，基基本實實現(xiàn)全全覆蓋蓋最終覆覆蓋2億多多人風(fēng)險：：同城同同戶保保障水水平差差異逆向選選擇現(xiàn)行醫(yī)醫(yī)療保保障體體系存存在的的主要要問題題■覆蓋面面還較較小■制度建建設(shè)缺缺乏統(tǒng)統(tǒng)籌協(xié)協(xié)調(diào)■“三改改并舉舉”的的協(xié)同同機制制有待待完善善■政府對對醫(yī)療療保障障的投投入不不足■經(jīng)辦管管理能能力薄薄弱中國醫(yī)醫(yī)療保保障制制度的的目標(biāo)標(biāo)■通過完完善城城鎮(zhèn)職職工基基本醫(yī)醫(yī)療保保險，，建立立以大大病統(tǒng)統(tǒng)籌為為主的的城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民民基本本醫(yī)療療保險險，加加快推推進新新型農(nóng)農(nóng)村合合作醫(yī)醫(yī)療，，建立立健全全基本醫(yī)醫(yī)療保保障體體系，實現(xiàn)現(xiàn)城鄉(xiāng)鄉(xiāng)居民民人人都都有基基本醫(yī)醫(yī)療保保障制制度安安排的目標(biāo)標(biāo)；■通過不不斷擴擴大基基本醫(yī)醫(yī)療保保障覆覆蓋面面，加加強城城鄉(xiāng)醫(yī)醫(yī)療救救助制制度建建設(shè)，，發(fā)揮揮商業(yè)業(yè)保險險在健健全醫(yī)醫(yī)療保保障體體系中中的作作用，，逐步步形成成層次次清晰晰、結(jié)結(jié)構(gòu)合合理、、功能能互補補、管管理銜銜接的的較為為健全全的多層次次醫(yī)療療保障障體系系，努力力滿足足人民民群眾眾多元元化的的醫(yī)療療保障障需求求。醫(yī)療保保障的的實施施步驟驟“三步步走””：第一步步(““十一一五””期間間)：：重點點解決決“從從無到到有””◆對所有有國民民的醫(yī)醫(yī)療保保障做做出制制度安安排◆同時著著力解解決歷歷史遺遺留問問題◆覆蓋率率90%以以上第二步步（““十二二五””期間間）◆做好各各項制制度的的統(tǒng)籌籌協(xié)調(diào)調(diào)◆擴大基基本醫(yī)醫(yī)療保保障覆覆蓋面面◆實現(xiàn)城城鄉(xiāng)居居民基基本全全覆蓋蓋第三步步（““十三三五””期間間）◆完善制制度體體系◆夯實運運行基基礎(chǔ)◆逐步提提高保保障水水平當(dāng)前醫(yī)醫(yī)療保保障的的實施施重點點◆完善現(xiàn)現(xiàn)行各各項醫(yī)醫(yī)療保保障制制度，，擴大大覆蓋蓋面◆加大財財政對對醫(yī)療療保障障的投投入，，提高高保障障水平平◆統(tǒng)籌規(guī)規(guī)劃醫(yī)醫(yī)療保保障體體系建建設(shè)，，促進進協(xié)調(diào)調(diào)發(fā)展展◆強化對對醫(yī)療療服務(wù)務(wù)的調(diào)調(diào)控和和制約約，建建立有有效監(jiān)監(jiān)管機機制醫(yī)療保保險管管理醫(yī)療保保險““三分分政策策、七七分管管理””世界性性難題題有效的的管理理是制制度可可持續(xù)續(xù)發(fā)展展的重重要保保證醫(yī)療保保險管管理不同階階段的的管理理理念念基金平平衡待待遇遇保障障全全面管管理背景經(jīng)經(jīng)濟建建設(shè)以以人人為本本總總體健健康水水平目標(biāo)單單一雙雙重重全全方方位政府責(zé)責(zé)任組組織織組組織、、投入入組組織織、投投入經(jīng)辦責(zé)責(zé)任管管理、、代表表管管理、、代表表管管理理、代代表、、調(diào)控控保障人人群單單一一大大部分分全全部部支付方方式項項目目項項目為為主、、多多種方方式多多種付付費方方式供需控控制需需方方需需方方雙雙方管理內(nèi)內(nèi)容待待遇遇支付付待待遇支支付待待遇支支付、、成本本控制制管理環(huán)環(huán)節(jié)事事后后監(jiān)管管事事后監(jiān)監(jiān)管全全程監(jiān)監(jiān)管管理手手段范范圍圍控制制范范圍控控制成成本控控制社區(qū)作作用不不重重視開開始始重視視重重視傳統(tǒng)的的管理理方式式主要管管理手手段：：“3、2、1”：：—三三個個目錄錄：范范圍管管理—兩兩個個定點點：協(xié)協(xié)議管管理—一一個個結(jié)算算辦法法：指指導(dǎo)性性意見見，地地方探探索需方控控制為為主對供方方多為為事后后控制制（按按項目目付費費）缺乏制制約手手段：：只限限于拒拒付發(fā)發(fā)現(xiàn)的的不合合理費費用，，違規(guī)規(guī)成本本低面臨的的主要要問題題醫(yī)療服服務(wù)市市場由由供方方主導(dǎo)導(dǎo)，醫(yī)醫(yī)療費費用上上漲過過快。。管理手手段欠欠缺，，事后后監(jiān)管管，醫(yī)醫(yī)療保保險還還僅僅僅充當(dāng)當(dāng)?shù)谌礁陡顿M者者的角角色，，沒有有充分分發(fā)揮揮第三三方監(jiān)監(jiān)管的的責(zé)任任醫(yī)療保保險作作為最最大購購買方方，但但沒有有參與與醫(yī)療療服務(wù)務(wù)及藥藥品價價格的的形成成過程程面臨的的機遇遇和挑挑戰(zhàn)“以人人為本本”科科學(xué)發(fā)發(fā)展觀觀要求求城鎮(zhèn)基基本醫(yī)醫(yī)療保保險參參保人人數(shù)已已達2.6億深化醫(yī)醫(yī)藥衛(wèi)衛(wèi)生體體制改改革醫(yī)療保保險管管理的的定位位是醫(yī)療療保險險基金金的管管理者者是參保保人員員利益益的代代表者者是醫(yī)療療服務(wù)務(wù)的““第三三方監(jiān)監(jiān)管者者”醫(yī)療保保險管管理的的責(zé)任任責(zé)任—保保障障參保保人員員的基基本醫(yī)醫(yī)療需需求—保保障障醫(yī)療療保險險基金金的收收支平平衡—調(diào)調(diào)控控醫(yī)療療服務(wù)務(wù)資源源實現(xiàn)管管理理理念的的轉(zhuǎn)變變管理對對象:參保保人員員醫(yī)醫(yī)療服服務(wù)提提供者者—需需方控控制難難以遏遏制醫(yī)醫(yī)療費費用的的過快快增長長—供供方控控制是是國際際管理理的趨趨勢—是是“以以人為為本””科學(xué)學(xué)發(fā)展展觀的的要求求管理內(nèi)內(nèi)容:醫(yī)療療保險險待遇遇支付付醫(yī)醫(yī)療服服務(wù)成成本控控制—供供需雙雙方的的協(xié)商商談判判確定定服務(wù)務(wù)收費費是市市場經(jīng)經(jīng)濟的的一般般規(guī)律律—參參與藥藥品、、診療療項目目、高高值醫(yī)醫(yī)用材材料等等醫(yī)療療服務(wù)務(wù)成本本要素素的價價格決決定過過程管理環(huán)環(huán)節(jié):事后后監(jiān)管管醫(yī)醫(yī)療療服務(wù)務(wù)提供供的全全程監(jiān)監(jiān)管—充充分利利用相相關(guān)部部門制制定的的出入入院標(biāo)標(biāo)準、、診療療規(guī)范范、用用藥指指南等等進行行質(zhì)量量監(jiān)督督—利利用計計算機機管理理系統(tǒng)統(tǒng)，實實現(xiàn)實實時監(jiān)監(jiān)控，，全程程跟蹤蹤管理手手段:范圍圍控制制費費用控控制—改改“三三二一一”的的管理理方式式為““一二二三””，把把費用用結(jié)算算作為為管理理的核核心醫(yī)療保保險管管理政政策的的完善善完善費費用結(jié)結(jié)算方方式—醫(yī)醫(yī)療保保險支支出占占醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)收入入的比比重不不斷加加大，，形成成“團團購””效應(yīng)應(yīng)—協(xié)協(xié)商確確定收收付費費方式式及標(biāo)標(biāo)準—探探索實實行按按病種種付費費、按按人頭頭付費費、總總額預(yù)預(yù)付等等能夠夠促使使醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)主動動參與與管理理，控控制醫(yī)醫(yī)療服服務(wù)成成本的的結(jié)算算方式式醫(yī)療保保險管管理的的核心心是對對醫(yī)療療服務(wù)務(wù)的管管理把醫(yī)療療服務(wù)務(wù)管理理權(quán)交交給醫(yī)醫(yī)生（（內(nèi)在在激勵勵）讓醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)真正正獲得得合理理的凈凈收入入醫(yī)療保保險管管理政政策的的完善善加強就就醫(yī)管管理，，促進進醫(yī)療療服務(wù)務(wù)有序序競爭爭—建建立動動態(tài)的的定點點準入入和退退出機機制—完完善定定點協(xié)協(xié)議管管理，，開展展定點點醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)信用用等級級評定定，實實行定定點醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)的的分類類管理