中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征-課件

中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征1中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征1一、診斷腎病綜合征（NS）診斷標(biāo)準(zhǔn)（三高一低）：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）②低蛋白血癥（血漿白蛋白低于30g/L）。③明顯水腫④血脂升高（血清膽固醇250mg/dl以上）其中①②兩項(xiàng)為診斷的必需條件，③④為診斷的參考。2一、診斷腎病綜合征（NS）診斷標(biāo)準(zhǔn)（三高一低）：2二、臨床表現(xiàn)腎病綜合征起病前可有誘因，包括感染、勞累等，可發(fā)生在任何年齡階段，同時可伴有全身癥狀，如疲勞、納差、惡心、腰酸等。3二、臨床表現(xiàn)腎病綜合征起病前可有誘因，包括感染、勞累等，可（一）尿異常（１）蛋白尿：大量蛋白尿是腎病綜合征的最主要特征。尿蛋白定性常為（+++——++++），２４小時尿蛋白定量≥3.5g/d、兒童＞50mg/d。（２）血尿：部分患者可有鏡下血尿，甚至出現(xiàn)肉眼血尿。（3）管型尿：在腎小管內(nèi)凝集形成的管型隨尿液排出，尿液中可出現(xiàn)各種管型，其中脂肪管型對提示腎病綜合征有一定意義。（4）少尿：可出現(xiàn)少尿，尿量少于400ml/24小時。4（一）尿異常（１）蛋白尿：大量蛋白尿是腎病綜合征的最主要特（二）水腫：水腫為腎病綜合征最常見的癥狀，可出現(xiàn)眼瞼、面部、下肢浮腫，嚴(yán)重者有全身浮腫，可出現(xiàn)胸水、腹水、心包積液、會陰部水腫，并伴體重增加。5（二）水腫：水腫為腎病綜合征最常見的癥狀，可出現(xiàn)眼瞼、面部、（三）高血壓：主要與水鈉潴留有關(guān)，多為一過性，少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病，尤其在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)注意。6（三）高血壓：主要與水鈉潴留有關(guān)，多為一過性，少數(shù)患者可出現(xiàn)（四）腎功能衰竭：腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)病例可出現(xiàn)急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿甚或無尿，擴(kuò)容利尿無效。7（四）腎功能衰竭：腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流四、輔助檢查（一）、尿常規(guī)：尿蛋白（+++

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++++），尿沉渣可見管型尿，較有臨床意義的為脂肪管型。8四、輔助檢查（一）、尿常規(guī)：尿蛋白（+++——++++）（二）、雙腎B超：雙腎體積正?；蛟龃螅に栀|(zhì)增厚。9（二）、雙腎B超：雙腎體積正常或增大，皮髓質(zhì)增厚。9（三）、腎功能：可正常、輕度異常，嚴(yán)重者甚至急性腎衰竭，若治療有效，異常的腎功能可恢復(fù)正常。10（三）、腎功能：可正常、輕度異常，嚴(yán)重者甚至急性腎衰竭，若治（四）、血漿蛋白：血漿白蛋白顯著降低（≤30g/L），此為腎病綜合征必備的指征，并可出現(xiàn)球蛋白下降。

11（四）、血漿蛋白：血漿白蛋白顯著降低（≤30g/L），此為腎（五）、血脂：膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白均可升高，高密度脂蛋白可正常、增加或下降。12（五）、血脂：膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋（六）、腎穿刺活檢：確定腎病綜合征診斷后，都應(yīng)做腎活檢，以明確病理類型，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。

13（六）、腎穿刺活檢：確定腎病綜合征診斷后，都應(yīng)做腎活檢，以明五、并發(fā)癥一、感染二、血栓、栓塞并發(fā)癥三、急性腎功能衰竭四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂14五、并發(fā)癥一、感染14六、診斷與鑒別診斷（一）診斷步驟：1、確診NS；2、確認(rèn)病因：必須首先除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病,才能診斷為原發(fā)性NS；最好能進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷；3、判定有無并發(fā)癥。15六、診斷與鑒別診斷（一）診斷步驟：15(二)鑒別診斷1、過敏性紫癜腎炎2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

3、乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)性腎炎4、糖尿病腎病5、腎淀粉樣變性6、骨髓瘤性腎病1616七、治療（一）治療原則：采取綜合措施，盡量減少或消除尿蛋白，同時保護(hù)腎功能，防止或減緩腎功能惡化，改善臨床癥狀，預(yù)防合并癥的發(fā)生。17七、治療（一）治療原則：采取綜合措施，盡量減少或消除尿（二）一般治療１、休息治療嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動。18（二）一般治療18２、飲食治療（１）蛋白質(zhì)攝入按0.8-1.0g/(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食。同時熱量要保證充分，每日每公斤體重不應(yīng)少于126-147kJ(30-35kcal)。若高蛋白飲食將增加腎小球高濾過，加重蛋白尿并促進(jìn)腎病變進(jìn)展，故目前一般不主張應(yīng)用。19２、飲食治療19（２）鈉鹽的攝入水腫時應(yīng)低鹽（<3g/d）飲食，同時應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食，以減輕高脂血癥。但水腫消退后不必低鹽飲食。20（２）鈉鹽的攝入水腫時應(yīng)低鹽（<3g/d）飲食，同時應(yīng)少（三）、對癥治療１、利尿消腫（1）噻嗪類利尿藥主要作用于髓袢升支皮質(zhì)部，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，每日3次口服。長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。主要用于輕癥患者。

21（三）、對癥治療21（2）、潴鉀利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管，排鈉、排氯，但潴鉀，適用于低鉀血癥的患者。常用氨苯喋啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯20mg，每日3次。長期服用需防止高鉀血癥，對腎功能不全患者應(yīng)慎用。單獨(dú)使用時利尿作用不顯著，常與噻嗪類利尿藥合用于輕癥患者。22（2）、潴鉀利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管，排鈉、排氯，但潴鉀（3）、袢利尿藥主要作用于髓袢升支髓質(zhì)部，對鈉、氯和鉀的重吸靜脈注射收具有強(qiáng)力的抑制作用。常用速尿20～120mg/d，或布美他尼1～5mg/d，分次口服或靜脈注射?；蛲欣缑?0～100mg/d23（3）、袢利尿藥主要作用于髓袢升支髓質(zhì)部，對鈉、氯和鉀的在滲透性利尿藥應(yīng)用后隨即給藥效果較好。應(yīng)用袢利尿藥時需謹(jǐn)防低鈉血癥和低鉀、低氯血癥性堿中毒的發(fā)生，它是治療腎病性水腫的首選利尿藥。24在滲透性利尿藥應(yīng)用后隨即給藥效果較好。應(yīng)用袢利尿藥時需謹(jǐn)防低（4）、滲透性利尿藥通過一過性提高血漿膠體滲透壓，使組織中水分回吸收入血，并經(jīng)過腎小球?yàn)V過，造成腎小管高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。25（4）、滲透性利尿藥通過一過性提高血漿膠體滲透壓，使組織常用低分子右旋糖酐或淀粉代血漿，250ml～500ml靜脈點(diǎn)滴，隔日1次。隨后加用袢利尿藥可加強(qiáng)利尿效果。但對于少尿（<400ml/d）患者因此類藥物易誘發(fā)“滲透性腎病”而導(dǎo)致急性腎衰竭，應(yīng)注意慎用。26常用低分子右旋糖酐或淀粉代血漿，250ml～500ml靜脈點(diǎn)（5）、提高血漿膠體滲透壓血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注均可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿，隨后加用袢利尿藥可加強(qiáng)利尿效果。27（5）、提高血漿膠體滲透壓血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注均可但因輸入的蛋白均將于24～48小時內(nèi)由尿中排出，從而引起腎小球高濾過及腎小管高代謝，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延緩疾病緩解，重者可損害腎功能。28但因輸入的蛋白均將于24～48小時內(nèi)由尿中排出，從而引起腎小故應(yīng)嚴(yán)格掌握指證，對嚴(yán)重低白蛋白血癥、高度浮腫而少尿（尿量<400ml/d）的腎病綜合征患者，在必需利尿的情況下方可考慮使用并應(yīng)避免過頻過多。對伴有心臟病的患者應(yīng)慎用此法利尿，以免因血容量急性擴(kuò)張而誘發(fā)心力衰竭。29故應(yīng)嚴(yán)格掌握指證，對嚴(yán)重低白蛋白血癥、高度浮腫而少尿（尿量<利尿劑使用原則腎病綜合征利尿劑使用原則是不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。30利尿劑使用原則腎病綜合征利尿劑使用原則是不宜過快、過猛，以免2、減少尿蛋白持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管—間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球病預(yù)后的重要因素。已證實(shí)減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。在臨床上目前較常用的藥物為ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。312、減少尿蛋白31（四）、主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng)1、糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）（1）機(jī)制：可能是通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。32（四）、主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng)1、糖皮質(zhì)激素（簡稱（2）使用原則和方案：①起始劑量要足：常用藥物為潑尼松（1mg/(kg·d)，療程８－１２周；33（2）使用原則和方案：33②減藥要慢：足量治療后每1～2周減原用量的10％（相當(dāng)于每１－２周減５mg），當(dāng)減至20mg/d左右時癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量；34②減藥要慢：足量治療后每1～2周減原用量的10％（相當(dāng)于每１③維持時間要長：最后以最小有效劑量（10mg/d）再維持半年左右，甚至更久。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的不良反應(yīng)。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍（按潑尼松5mg=潑尼松龍4mg進(jìn)行更換）口服或靜脈滴注。35③維持時間要長：最后以最小有效劑量（10mg/d）再維持半年（３）副作用：糖皮質(zhì)激素常見副作用有：①水電解質(zhì)脂肪蛋白質(zhì)代謝紊亂；②繼發(fā)性高血壓；③血糖升高；④垂體—性腺抑制；36（３）副作用：糖皮質(zhì)激素常見副作用有：36⑤柯興綜合征；⑥骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死；⑦青光眼，白內(nèi)障等眼部病變；⑧精神異常；37⑤柯興綜合征；37⑨血液系統(tǒng)改變；⑩誘發(fā)感染或加劇感染等。故使用激素應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥禁忌癥，在使用激素過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察其副作用。38⑨血液系統(tǒng)改變；38（４）療效分類：根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”（用藥8～12周內(nèi)腎病綜合征緩解）、“激素依賴型”（激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)）和“激素抵抗型”（激素治療無效）三類。39（４）療效分類：根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“2、細(xì)胞毒藥物（1）適應(yīng)癥：“激素依賴型”、“激素抵抗型”或復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。402、細(xì)胞毒藥物40（2）環(huán)磷酰胺是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。41（2）環(huán)磷酰胺是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞常用劑量為每日每公斤體重2mg，分1～2次口服；或200mg，隔日靜脈注射；也可０.6～1.0g,每月一次靜脈注射。累積量達(dá)6～8g后停藥。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。42常用劑量為每日每公斤體重2mg，分1～2次口服；或200mg3、環(huán)孢素A（1）機(jī)制：選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞。（2）適應(yīng)證：激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。433、環(huán)孢素A43（3）方法：常用量為每日每公斤體重5mg，分兩次口服，服藥期間需監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個月后緩慢減量，共服半年左右。（4）副作用：肝、腎毒性；高血壓；高尿酸血癥；多毛及牙齦增生；停藥后易復(fù)發(fā)等。44（3）方法：常用量為每日每公斤體重5mg，分兩次口服，服藥期（五）雷公藤多甙片１、機(jī)制：抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球?yàn)V過膜通透性，減少尿蛋白。45（五）雷公藤多甙片45２、方法：每次20mg，每日3次口服３、副作用：性腺抑制、肝功能損害、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、甚至急性腎衰竭等。46２、方法：每次20mg，每日3次口服46九、防治并發(fā)癥（一）感染合并感染后，應(yīng)及時送檢病原微生物培養(yǎng)并選用對致病菌敏感、強(qiáng)效且無腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。嚴(yán)重感染難控制時應(yīng)考慮減少或停用激素。

47九、防治并發(fā)癥47（二）血栓及栓塞并發(fā)癥１、高凝狀態(tài)的治療血漿白蛋白濃度低于20g/L時，即應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療。首選肝素：可給予肝素鈉1875～3750U皮下注射，每6小時1次（或可選用低分子肝素）；48（二）血栓及栓塞并發(fā)癥48或５０００U，每１２小時１次，維持凝血時間于正常一倍；也可服用華法林或其它香豆素類藥物，維持凝血酶原時間于正常水平的一倍。也可選用抗血小板凝集藥，如雙嘧達(dá)莫300～400mg/d，分3～4次服，或阿司匹林５０～１00mg/d口服。49或５０００U，每１２小時１次，維持凝血時間于正常一倍；也可服２、血栓、栓塞性并發(fā)癥的治療發(fā)生血栓、栓塞性并發(fā)癥后應(yīng)盡早（6小時內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效）給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時配合抗凝治療，抗凝藥一般應(yīng)持續(xù)應(yīng)用半年以上?？鼓叭芩ㄖ委煏r均應(yīng)避免藥物過量導(dǎo)致出血。50２、血栓、栓塞性并發(fā)癥的治療50（三）急性腎衰竭治療措施：１、袢利尿藥：對袢利尿藥仍有效者應(yīng)予以較大劑量，以沖刷阻塞的腎小管管型，可選用速尿、丁尿胺等袢利尿藥。51（三）急性腎衰竭51２、血液透析：利尿無效，達(dá)到透析指征者，應(yīng)予以血液透析以維持生命，并在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕腎間質(zhì)水腫。52２、血液透析：利尿無效，達(dá)到透析指征者，應(yīng)予以血液透析以維持３、原發(fā)病治療：因其病理類型多為微小病變型腎病，應(yīng)予以積極治療，必要時可給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。４、堿化尿液：可口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。53３、原發(fā)病治療：因其病理類型多為微小病變型腎病，應(yīng)予以積極治（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂1、使用ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑減少尿蛋白排泄。54（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂542、使用降脂藥物如洛伐他汀及非諾貝特以降膽固醇及甘油三酯。3、使用中藥黃芪（30～60g/d煎服）以促進(jìn)肝白蛋白合成及減輕高脂血癥。552、使用降脂藥物如洛伐他汀及非諾貝特以降膽固醇及甘油三酯。5九、預(yù)后腎病綜合征預(yù)后的個體差異很大。決定預(yù)后的主要因素包括：56九、預(yù)后56１、病理類型。如微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好；膜性腎病發(fā)生腎衰竭較晚；系膜毛細(xì)血管性腎小球炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，預(yù)后差，較快進(jìn)入慢性腎衰竭。57１、病理類型。如微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)２、臨床因素大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化，上述因素如長期得不到控制，則成為預(yù)后不良的重要因素。３、存在反復(fù)感染、血栓栓塞等并發(fā)癥者常影響預(yù)后。58２、臨床因素大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化腎病綜合征的中醫(yī)辨證施治一、病因病機(jī)本病在中醫(yī)上多屬腎水、虛勞、腰痛等范疇。其病因多有感受外邪，勞倦內(nèi)傷或飲食失調(diào)而致臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致肺、脾、腎等臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣化不利，津液輸布失常，引起水液潴留，泛濫于肌膚。59腎病綜合征的中醫(yī)辨證施治一、病因病機(jī)59二、辨證論治（一）水腫期（1）脾腎陽虛，水濕泛濫癥狀：面色蒼白，形寒肢冷，肢體或全身浮腫，可伴有胸腹水，甚則胸悶氣急，不能平臥，小便量少，或見腰酸腿軟，納少便溏，舌質(zhì)淡胖，苔薄白或白膩而滑，脈沉細(xì)。治法：溫陽實(shí)脾行水方藥：真武湯和五苓散加減60二、辨證論治（一）水腫期602、脾虛濕勝，水濕停留癥狀肌膚或全身浮腫，持續(xù)較久或輕度浮腫，氣短、乏力，納呆、腰酸，腹?jié)M，面色萎黃少華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡軟。治法：益氣健脾利水方藥：防己茯苓湯加減612、脾虛濕勝，水濕停留613、陰虛濕熱癥狀：面紅肢體浮腫，怕熱，汗出，五心煩熱，心悸失眠，小便短澀，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：滋陰清熱利濕方藥：大補(bǔ)陰丸和豬苓湯加減623、陰虛濕熱625、氣虛血瘀癥狀：面色黧黑，神疲乏力，唇舌肌膚有瘀點(diǎn)，兼見浮腫納差，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈弦或濡。治法：益氣活血利水消腫方藥：補(bǔ)陽還五湯和澤蘭湯防己湯加減635、氣虛血瘀63二、無水腫期1、氣陰兩虛夾濕熱癥狀：水腫消退后，面色蒼白，四肢倦忌，手足心熱，口干，舌邊紅，苔白，脈沉細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱利濕方藥：清心蓮子飲加減64642、痰瘀交阻癥狀：服用激素后出現(xiàn)滿月臉，水牛背，皮膚紫紋，痤瘡，脘腹脹滿，婦女閉經(jīng)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。治法：疏滯泄?jié)岱剿帲涸骄贤杓訙p652、痰瘀交阻653、脾腎兩虛癥狀：面色蒼白，神疲乏力，腰酸腿軟，畏寒肢冷，納食欠佳，便溏腹脹，舌質(zhì)淡，體胖，苔薄白，脈沉細(xì)。治法：溫補(bǔ)脾腎，益氣養(yǎng)血方藥：右歸丸合參苓白術(shù)散加減663、脾腎兩虛664、肝腎陰虛癥狀五心煩熱，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎方藥：一貫煎合地黃飲子加減674、肝腎陰虛67

謝謝！6868中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征69中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征1一、診斷腎病綜合征（NS）診斷標(biāo)準(zhǔn)（三高一低）：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）②低蛋白血癥（血漿白蛋白低于30g/L）。③明顯水腫④血脂升高（血清膽固醇250mg/dl以上）其中①②兩項(xiàng)為診斷的必需條件，③④為診斷的參考。70一、診斷腎病綜合征（NS）診斷標(biāo)準(zhǔn)（三高一低）：2二、臨床表現(xiàn)腎病綜合征起病前可有誘因，包括感染、勞累等，可發(fā)生在任何年齡階段，同時可伴有全身癥狀，如疲勞、納差、惡心、腰酸等。71二、臨床表現(xiàn)腎病綜合征起病前可有誘因，包括感染、勞累等，可（一）尿異常（１）蛋白尿：大量蛋白尿是腎病綜合征的最主要特征。尿蛋白定性常為（+++——++++），２４小時尿蛋白定量≥3.5g/d、兒童＞50mg/d。（２）血尿：部分患者可有鏡下血尿，甚至出現(xiàn)肉眼血尿。（3）管型尿：在腎小管內(nèi)凝集形成的管型隨尿液排出，尿液中可出現(xiàn)各種管型，其中脂肪管型對提示腎病綜合征有一定意義。（4）少尿：可出現(xiàn)少尿，尿量少于400ml/24小時。72（一）尿異常（１）蛋白尿：大量蛋白尿是腎病綜合征的最主要特（二）水腫：水腫為腎病綜合征最常見的癥狀，可出現(xiàn)眼瞼、面部、下肢浮腫，嚴(yán)重者有全身浮腫，可出現(xiàn)胸水、腹水、心包積液、會陰部水腫，并伴體重增加。73（二）水腫：水腫為腎病綜合征最常見的癥狀，可出現(xiàn)眼瞼、面部、（三）高血壓：主要與水鈉潴留有關(guān)，多為一過性，少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病，尤其在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)注意。74（三）高血壓：主要與水鈉潴留有關(guān)，多為一過性，少數(shù)患者可出現(xiàn)（四）腎功能衰竭：腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)病例可出現(xiàn)急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿甚或無尿，擴(kuò)容利尿無效。75（四）腎功能衰竭：腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流四、輔助檢查（一）、尿常規(guī)：尿蛋白（+++

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++++），尿沉渣可見管型尿，較有臨床意義的為脂肪管型。76四、輔助檢查（一）、尿常規(guī)：尿蛋白（+++——++++）（二）、雙腎B超：雙腎體積正?；蛟龃螅に栀|(zhì)增厚。77（二）、雙腎B超：雙腎體積正?；蛟龃?，皮髓質(zhì)增厚。9（三）、腎功能：可正常、輕度異常，嚴(yán)重者甚至急性腎衰竭，若治療有效，異常的腎功能可恢復(fù)正常。78（三）、腎功能：可正常、輕度異常，嚴(yán)重者甚至急性腎衰竭，若治（四）、血漿蛋白：血漿白蛋白顯著降低（≤30g/L），此為腎病綜合征必備的指征，并可出現(xiàn)球蛋白下降。

79（四）、血漿蛋白：血漿白蛋白顯著降低（≤30g/L），此為腎（五）、血脂：膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白均可升高，高密度脂蛋白可正常、增加或下降。80（五）、血脂：膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋（六）、腎穿刺活檢：確定腎病綜合征診斷后，都應(yīng)做腎活檢，以明確病理類型，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。

81（六）、腎穿刺活檢：確定腎病綜合征診斷后，都應(yīng)做腎活檢，以明五、并發(fā)癥一、感染二、血栓、栓塞并發(fā)癥三、急性腎功能衰竭四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂82五、并發(fā)癥一、感染14六、診斷與鑒別診斷（一）診斷步驟：1、確診NS；2、確認(rèn)病因：必須首先除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病,才能診斷為原發(fā)性NS；最好能進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷；3、判定有無并發(fā)癥。83六、診斷與鑒別診斷（一）診斷步驟：15(二)鑒別診斷1、過敏性紫癜腎炎2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

3、乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)性腎炎4、糖尿病腎病5、腎淀粉樣變性6、骨髓瘤性腎病8416七、治療（一）治療原則：采取綜合措施，盡量減少或消除尿蛋白，同時保護(hù)腎功能，防止或減緩腎功能惡化，改善臨床癥狀，預(yù)防合并癥的發(fā)生。85七、治療（一）治療原則：采取綜合措施，盡量減少或消除尿（二）一般治療１、休息治療嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動。86（二）一般治療18２、飲食治療（１）蛋白質(zhì)攝入按0.8-1.0g/(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食。同時熱量要保證充分，每日每公斤體重不應(yīng)少于126-147kJ(30-35kcal)。若高蛋白飲食將增加腎小球高濾過，加重蛋白尿并促進(jìn)腎病變進(jìn)展，故目前一般不主張應(yīng)用。87２、飲食治療19（２）鈉鹽的攝入水腫時應(yīng)低鹽（<3g/d）飲食，同時應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食，以減輕高脂血癥。但水腫消退后不必低鹽飲食。88（２）鈉鹽的攝入水腫時應(yīng)低鹽（<3g/d）飲食，同時應(yīng)少（三）、對癥治療１、利尿消腫（1）噻嗪類利尿藥主要作用于髓袢升支皮質(zhì)部，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，每日3次口服。長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。主要用于輕癥患者。

89（三）、對癥治療21（2）、潴鉀利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管，排鈉、排氯，但潴鉀，適用于低鉀血癥的患者。常用氨苯喋啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯20mg，每日3次。長期服用需防止高鉀血癥，對腎功能不全患者應(yīng)慎用。單獨(dú)使用時利尿作用不顯著，常與噻嗪類利尿藥合用于輕癥患者。90（2）、潴鉀利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管，排鈉、排氯，但潴鉀（3）、袢利尿藥主要作用于髓袢升支髓質(zhì)部，對鈉、氯和鉀的重吸靜脈注射收具有強(qiáng)力的抑制作用。常用速尿20～120mg/d，或布美他尼1～5mg/d，分次口服或靜脈注射?；蛲欣缑?0～100mg/d91（3）、袢利尿藥主要作用于髓袢升支髓質(zhì)部，對鈉、氯和鉀的在滲透性利尿藥應(yīng)用后隨即給藥效果較好。應(yīng)用袢利尿藥時需謹(jǐn)防低鈉血癥和低鉀、低氯血癥性堿中毒的發(fā)生，它是治療腎病性水腫的首選利尿藥。92在滲透性利尿藥應(yīng)用后隨即給藥效果較好。應(yīng)用袢利尿藥時需謹(jǐn)防低（4）、滲透性利尿藥通過一過性提高血漿膠體滲透壓，使組織中水分回吸收入血，并經(jīng)過腎小球?yàn)V過，造成腎小管高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。93（4）、滲透性利尿藥通過一過性提高血漿膠體滲透壓，使組織常用低分子右旋糖酐或淀粉代血漿，250ml～500ml靜脈點(diǎn)滴，隔日1次。隨后加用袢利尿藥可加強(qiáng)利尿效果。但對于少尿（<400ml/d）患者因此類藥物易誘發(fā)“滲透性腎病”而導(dǎo)致急性腎衰竭，應(yīng)注意慎用。94常用低分子右旋糖酐或淀粉代血漿，250ml～500ml靜脈點(diǎn)（5）、提高血漿膠體滲透壓血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注均可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿，隨后加用袢利尿藥可加強(qiáng)利尿效果。95（5）、提高血漿膠體滲透壓血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注均可但因輸入的蛋白均將于24～48小時內(nèi)由尿中排出，從而引起腎小球高濾過及腎小管高代謝，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延緩疾病緩解，重者可損害腎功能。96但因輸入的蛋白均將于24～48小時內(nèi)由尿中排出，從而引起腎小故應(yīng)嚴(yán)格掌握指證，對嚴(yán)重低白蛋白血癥、高度浮腫而少尿（尿量<400ml/d）的腎病綜合征患者，在必需利尿的情況下方可考慮使用并應(yīng)避免過頻過多。對伴有心臟病的患者應(yīng)慎用此法利尿，以免因血容量急性擴(kuò)張而誘發(fā)心力衰竭。97故應(yīng)嚴(yán)格掌握指證，對嚴(yán)重低白蛋白血癥、高度浮腫而少尿（尿量<利尿劑使用原則腎病綜合征利尿劑使用原則是不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。98利尿劑使用原則腎病綜合征利尿劑使用原則是不宜過快、過猛，以免2、減少尿蛋白持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管—間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球病預(yù)后的重要因素。已證實(shí)減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。在臨床上目前較常用的藥物為ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。992、減少尿蛋白31（四）、主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng)1、糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）（1）機(jī)制：可能是通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。100（四）、主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng)1、糖皮質(zhì)激素（簡稱（2）使用原則和方案：①起始劑量要足：常用藥物為潑尼松（1mg/(kg·d)，療程８－１２周；101（2）使用原則和方案：33②減藥要慢：足量治療后每1～2周減原用量的10％（相當(dāng)于每１－２周減５mg），當(dāng)減至20mg/d左右時癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量；102②減藥要慢：足量治療后每1～2周減原用量的10％（相當(dāng)于每１③維持時間要長：最后以最小有效劑量（10mg/d）再維持半年左右，甚至更久。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的不良反應(yīng)。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍（按潑尼松5mg=潑尼松龍4mg進(jìn)行更換）口服或靜脈滴注。103③維持時間要長：最后以最小有效劑量（10mg/d）再維持半年（３）副作用：糖皮質(zhì)激素常見副作用有：①水電解質(zhì)脂肪蛋白質(zhì)代謝紊亂；②繼發(fā)性高血壓；③血糖升高；④垂體—性腺抑制；104（３）副作用：糖皮質(zhì)激素常見副作用有：36⑤柯興綜合征；⑥骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死；⑦青光眼，白內(nèi)障等眼部病變；⑧精神異常；105⑤柯興綜合征；37⑨血液系統(tǒng)改變；⑩誘發(fā)感染或加劇感染等。故使用激素應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥禁忌癥，在使用激素過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察其副作用。106⑨血液系統(tǒng)改變；38（４）療效分類：根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”（用藥8～12周內(nèi)腎病綜合征緩解）、“激素依賴型”（激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)）和“激素抵抗型”（激素治療無效）三類。107（４）療效分類：根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“2、細(xì)胞毒藥物（1）適應(yīng)癥：“激素依賴型”、“激素抵抗型”或復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。1082、細(xì)胞毒藥物40（2）環(huán)磷酰胺是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。109（2）環(huán)磷酰胺是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞常用劑量為每日每公斤體重2mg，分1～2次口服；或200mg，隔日靜脈注射；也可０.6～1.0g,每月一次靜脈注射。累積量達(dá)6～8g后停藥。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。110常用劑量為每日每公斤體重2mg，分1～2次口服；或200mg3、環(huán)孢素A（1）機(jī)制：選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞。（2）適應(yīng)證：激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。1113、環(huán)孢素A43（3）方法：常用量為每日每公斤體重5mg，分兩次口服，服藥期間需監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個月后緩慢減量，共服半年左右。（4）副作用：肝、腎毒性；高血壓；高尿酸血癥；多毛及牙齦增生；停藥后易復(fù)發(fā)等。112（3）方法：常用量為每日每公斤體重5mg，分兩次口服，服藥期（五）雷公藤多甙片１、機(jī)制：抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球?yàn)V過膜通透性，減少尿蛋白。113（五）雷公藤多甙片45２、方法：每次20mg，每日3次口服３、副作用：性腺抑制、肝功能損害、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、甚至急性腎衰竭等。114２、方法：每次20mg，每日3次口服46九、防治并發(fā)癥（一）感染合并感染后，應(yīng)及時送檢病原微生物培養(yǎng)并選用對致病菌敏感、強(qiáng)效且無腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。嚴(yán)重感染難控制時應(yīng)考慮減少或停用激素。

115九、防治并發(fā)癥47（二）血栓及栓塞并發(fā)癥１、高凝狀態(tài)的治療血漿白蛋白濃度低于20g/L時，即應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療。首選肝素：可給予肝素鈉1875～3750U皮下注射，每6小時1次（或可選用低分子肝素）；116（二）血栓及栓塞并發(fā)癥48或５０００U，每１２小時１次，維持凝血時間于正常一倍；也可服用華法林或其它香豆素類藥物，維持凝血酶原時間于正常水平的一倍。也可選用抗血小板凝集藥，如雙嘧達(dá)莫300～400mg/d，分3～4次服，或阿司匹林５０～１00mg/d口服。117或５０００U，每１２小時１次，維持凝血時間于正常一倍；也可服２、血栓、栓塞性并發(fā)癥的治療發(fā)生血栓、栓塞性并發(fā)癥后應(yīng)盡早（6小時內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效）給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時配合抗凝治療，抗凝藥一般應(yīng)持續(xù)應(yīng)用半年以上。抗凝及溶栓治療時均應(yīng)避免藥物過量導(dǎo)致出血。118２、血栓、栓塞性并發(fā)癥的治療50（三）急性腎衰竭治療措施：１、袢利尿藥：對袢利尿藥仍有效者應(yīng)予以較大劑量，以沖刷阻塞的腎小管管型，可選用速尿、丁尿胺等袢利尿藥。119（三）急性腎衰竭51２、血液透析：利尿無效，達(dá)到透析指征者，應(yīng)予以血液透析以維持生命，并在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕腎間質(zhì)水腫。120２、血液透析：利尿無效，達(dá)到透析指征者，應(yīng)予以血液透析以維持３、原發(fā)病治療：因其病理類型多為微小病變型腎病，應(yīng)予以積極治療，必要時可給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。４、堿化尿液：可口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。