醫(yī)學(xué)資料慢性腎衰竭crf中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)課件

慢性腎衰竭

（chronicrenalfailure,CRF）

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科

徐安平

慢性腎衰竭

（chronicrenalfailure,C1目的要求1、掌握CRF分期、典型臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2、熟悉CRF病理生理及改變、各種臨床癥狀產(chǎn)生原理3、了解CRF病因、發(fā)病機(jī)理、鑒別診斷、透析療法和腎移植的原理及適應(yīng)癥目的要求1、掌握CRF分期、典型臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2醫(yī)學(xué)資料慢性腎衰竭crf中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)課件3定義★慢性腎衰竭，是一種常見的臨床綜合征，是發(fā)生于各種病因的慢性腎實(shí)質(zhì)性損害和慢性進(jìn)行性惡化的結(jié)果。臨床主要表現(xiàn)為由于腎臟功能減退，代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，乃至機(jī)體不能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。發(fā)生率：萬(wàn)分之一定義★慢性腎衰竭，是一種常見的臨床綜合征，是發(fā)生于各種病因的4腎功能減退的分期

★腎貯備能力下降期★氮質(zhì)血癥期★腎衰竭期★尿毒癥期腎功能減退的分期★腎貯備能力下降期5腎貯備能力下降期相當(dāng)于K/DOQI的第2期，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）減少至正常的50-80％（50-80ml/min），血肌酐正常，臨床上無(wú)癥狀。腎貯備能力下降期相當(dāng)于K/DOQI的第2期，腎小球?yàn)V過(guò)率（G6氮質(zhì)血癥期相當(dāng)于K/DOQI的第3期，腎衰的早期，GFR減少至正常的25-50％（GFR20～50ml/min），出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血肌酐↑，<450umol/L，可有輕度貧血、多尿和夜尿。氮質(zhì)血癥期相當(dāng)于K/DOQI的第3期，腎衰的早期，GFR減7腎衰竭期

相當(dāng)于K/DOQI的第4期，GFR減少至正常的10-25％（GFR

10

～20ml/min），血肌酐↑450-707umol/L，貧血較明顯，夜尿↑，水、電解質(zhì)失調(diào)，可有胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腎衰竭期相當(dāng)于K/DOQI的第4期，GFR減少至正常的108尿毒癥期

相當(dāng)于K/DOQI的第5期，腎衰的晚期，GFR減少至正常的10％以下(GFR<10ml/min)，血肌酐>707umol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常十分明顯。尿毒癥期相當(dāng)于K/DOQI的第5期，腎衰的晚期，GFR減9病因

★任何泌尿系統(tǒng)疾病能破環(huán)腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。如原發(fā)和繼發(fā)性腎小球病、梗阻性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎、腎血管疾病、先天性和遺傳性腎病等，都可發(fā)展至腎衰。★最常見的病因，國(guó)外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等；國(guó)內(nèi)：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病等。病因★任何泌尿系統(tǒng)疾病能破環(huán)腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均10發(fā)病機(jī)制

1、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制

2、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制發(fā)病機(jī)制1、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制11一、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制★腎實(shí)質(zhì)疾病→腎單位破壞→余下的“健存”腎單位的代謝廢物排泄負(fù)荷↑→代償性的→腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過(guò)→腎小球內(nèi)“三高”一、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制★腎實(shí)質(zhì)疾病→腎單位破壞12腎小球內(nèi)“三高”★→①腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大→硬化；→②腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷→血小板聚集→微血栓形成→損害腎小球→↑硬化；→③腎小球通透性↑→蛋白尿↑→損傷腎小管間質(zhì)。上述過(guò)程持續(xù)→惡性循環(huán)→腎功能惡化→一切慢性腎臟病發(fā)展至尿毒癥的共同途徑。腎小球內(nèi)“三高”★→①腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)13醫(yī)學(xué)資料慢性腎衰竭crf中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)課件14醫(yī)學(xué)資料慢性腎衰竭crf中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)課件15血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ,AⅡ)在腎衰中的作用★腎小球內(nèi)“三高”→腎素、血管緊張素Ⅱ活性↑→腎小球毛細(xì)血管壓力↑→腎小球肥大→硬化?！镅芫o張素Ⅱ→①細(xì)胞外基質(zhì)ECM的合成→ECM↑↑→腎小球硬化；→②↑TGF-β、PDGF、IL-6、PAF、TXA2的表達(dá)→腎小球硬化；→③腎小球毛細(xì)血管壓力↑→腎小球通透性↑→腎小球?yàn)V出蛋白↑→蛋白尿↑→腎小管損害、間質(zhì)炎癥及纖維化→腎單位功能喪失→腎衰?！镞z傳：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因—腎功能↓的速度血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ,AⅡ)在腎衰中的作16二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制

★水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)★尿毒癥毒素★腎的內(nèi)分泌功能障礙

◆紅細(xì)胞生成素（EPO）、骨化三醇（1，25（OH）2VitD3生成障礙二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制★水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)17尿毒癥毒素

◆小分子含氮物質(zhì)：胍類、尿素、尿酸、胺類、吲哚類；◆中分子毒性物質(zhì)：過(guò)多的激素、代謝產(chǎn)生的中分子物質(zhì)、多肽；◆大分子毒性物質(zhì)：多肽、小分子量蛋白質(zhì)-生長(zhǎng)激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶。尿毒癥毒素◆小分子含氮物質(zhì)：胍類、尿素、尿酸、胺類、吲哚類18慢腎衰的臨床表現(xiàn)（一）★水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)▲鈉、水平衡失調(diào)▲鉀的平衡失調(diào)▲代謝性酸中毒▲磷和鈣的平衡▲高鎂血癥慢腎衰的臨床表現(xiàn)（一）★水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)191、鈉、水平衡失調(diào)腎衰時(shí)常有鈉、水潴留，發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭。水腫時(shí)常有低鈉血癥，透析患者也常有輕度低鈉血癥。慢腎衰很少有高鈉血癥。體液丟失→血容量不足→直立性低血壓、腎功能惡化→尿毒癥癥狀→補(bǔ)液→尿毒癥癥狀消失→可逆性尿毒癥。1、鈉、水平衡失調(diào)腎衰時(shí)常有鈉、水潴留，發(fā)生水腫、高血壓和心202、鉀的平衡失調(diào)

尿毒癥→高鉀血癥。酸中毒、輸庫(kù)存血或攝入鉀增加、或使用抑制尿中排鉀藥物→高鉀血癥。高鉀血癥→嚴(yán)重心律失常，有些可無(wú)癥狀而突然出現(xiàn)心跳驟停。部分有肌無(wú)力或麻痹。心電圖是監(jiān)測(cè)高鉀血癥的快速而準(zhǔn)確的方法，包括T波高尖、PR間期延長(zhǎng)及QRS波增寬。慢腎衰時(shí)低鉀血癥者罕見，主要發(fā)生于腎小管-間質(zhì)疾病者。2、鉀的平衡失調(diào)尿毒癥→高鉀血癥。酸中毒、輸庫(kù)存血或攝入鉀213、代謝性酸中毒★腎衰→代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)↑，腎小管分泌氫離功能↓和小管制造氨能力↓→血陰離子間隙↑血中[HCO3-]↓→尿毒癥酸中毒的特征。酸中毒是尿毒癥最常見的死亡原因之一。▲CO2CP<13.5mmol/L→較明顯癥狀，呼吸深長(zhǎng)、食欲不振、嘔吐、虛弱無(wú)力，嚴(yán)重者可昏迷、心力哀竭或血壓↓。如排除呼吸性因素，CO2CP↓可作為酸中毒的簡(jiǎn)便診斷指標(biāo)。3、代謝性酸中毒★腎衰→代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)↑，224、磷和鈣的平衡腎衰時(shí)血磷↑→磷酸鈣→沉積于軟組織→血鈣↓；血磷↑→抑制骨化三醇產(chǎn)生→骨化三醇↓→血鈣↓。血鈣↓→血PTH↑→↑排磷→血磷↓血磷↑血鈣↓→繼發(fā)性甲旁亢→PTH↑→↑腎排磷→↓血磷┕→溶骨作用4、磷和鈣的平衡腎衰時(shí)血磷↑→磷酸鈣→沉積于軟組織→血鈣↓；235、高鎂血癥GFR<20ml/min時(shí)，常有輕度高鎂血癥，不宜使用含鎂的藥物，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。透析是最佳的解決辦法5、高鎂血癥GFR<20ml/min時(shí)，常有輕度高鎂血癥，不24慢腎衰的臨床表現(xiàn)（二）★各系統(tǒng)癥狀（1）胃腸道癥狀:食欲不振、惡心、嘔吐、消化道出血（2）血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、出血傾向、白細(xì)胞異常（3）心血管系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭、心包炎、動(dòng)脈粥樣硬化（4）呼吸系統(tǒng)癥狀（5）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀慢腎衰的臨床表現(xiàn)（二）★各系統(tǒng)癥狀25慢腎衰的臨床表現(xiàn)（三）★各系統(tǒng)癥狀（6）皮膚癥狀（7）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：纖維囊性骨病、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、腎性骨硬化癥。（8）內(nèi)分泌失調(diào)（9）易于并發(fā)感染（10）代謝失調(diào)及其他：體溫過(guò)低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥、脂代謝異常慢腎衰的臨床表現(xiàn)（三）★各系統(tǒng)癥狀26慢腎衰的診斷（一）★病史★臨床表現(xiàn)★實(shí)驗(yàn)室檢查慢腎衰的診斷（一）★病史27慢腎衰的診斷（二）★病因診斷：◆基礎(chǔ)疾病的診斷▲病史▲實(shí)驗(yàn)室檢查▲特殊檢查慢腎衰的診斷（二）★病因診斷：28促使腎衰竭惡化的因素

★血容量不足、感染、尿路梗阻★心力衰竭和嚴(yán)重心律失常、高血壓★腎毒性藥物的使用、急性應(yīng)激狀態(tài)★高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化促使腎衰竭惡化的因素★血容量不足、感染、尿路梗阻29治療一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展三、并發(fā)癥的治療四、藥物的使用五、追蹤隨訪六、透析療法七、腎移植治療一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素30治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素

糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，特別是水鈉缺失；及時(shí)地控制感染；解除尿路梗阻；治療心力衰竭；停止腎毒性藥物的使用等。治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素糾正水、電解質(zhì)和酸堿31延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（一）

應(yīng)在腎衰的早期進(jìn)行（一）飲食治療：限制蛋白飲食0.6g/kg·d，高熱量攝入[125.6～167.4kJ/kg·d(30～40kcal/kg·d)]，富含B族維生素、維生素C和葉酸，鈉、鉀的攝入，低磷飲食(<600mg/d)，飲水→有尿少、水腫、心衰者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（一）應(yīng)在腎衰的早期進(jìn)行32延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（二）（二）必需氨基酸的應(yīng)用：EAA、α-酮酸（三）控制全身性和腎小球內(nèi)高壓力：ACEI（Ccr>350umol/L慎用）、ARB、CCB、β-B（四）其他治療：高脂血癥、痛風(fēng)（五）中醫(yī)藥療法延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（二）（二）必需氨基酸的應(yīng)用：EAA、33并發(fā)癥的治療

1、水、電解質(zhì)失調(diào)2、心血管和肺并發(fā)癥3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥4、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥5、感染6、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀7、其他并發(fā)癥的治療1、水、電解質(zhì)失調(diào)34水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（一）

★鈉、水平衡失調(diào)：無(wú)水腫低鹽；有水腫限鹽和水，/速尿20mg，tid。已透析者超濾。水腫伴有稀釋性低鈉血癥，每日為前一日的尿量再加水500ml。常規(guī)的治療方法無(wú)效，緊急透析。水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（一）

★鈉、水平衡失調(diào)：無(wú)水腫低鹽；35水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（二）★高鉀血癥：血鉀中度升高，先治引起高鉀的原因和限制鉀攝入。血鉀>6.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，甚至肌無(wú)力，必須緊急處理。10%葡萄糖酸鈣20ml靜注，5％碳酸氫鈉100ml靜推，50％葡萄糖50-100ml加RI6-12單位靜注。透析。

水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（二）★高鉀血癥：血鉀中度升高，先治引36水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（三）★代謝性酸中毒：輕者，碳酸氫鈉1-2克tid;二氧化碳結(jié)合力<13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，一般先將二氧化碳結(jié)合力提高到17.1mmol/L(↑CO2CP1mmol/L,5%SB0.5ml/kg)。酸中毒→低鈣→手足搐搦→10%葡萄糖酸鈣10ml靜注。水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（三）★代謝性酸中毒：輕者，碳酸氫鈉137水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（四）★鈣磷平衡失調(diào)：腎衰的早期防治高磷血癥，碳酸鈣2克tid，葡萄糖酸鈣1克tid。★骨化三醇適應(yīng)證：腎性骨病-長(zhǎng)期透析患者?！顲a×P≥70(mg/dl)→轉(zhuǎn)移性鈣化。水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（四）★鈣磷平衡失調(diào)：腎衰的早期防治高38心血管和肺并發(fā)癥的治療（一）

1、高血壓：多是容量依賴性→減少水鹽的攝入。利尿，如利尿效果不佳可透析脫水。ACEI防引起高鉀。降壓同一般高血壓。2、尿毒癥心包炎：積極透析，每天1次，透析約一周后，可望改善。必要時(shí)作心包穿刺或心包切開引流。

心血管和肺并發(fā)癥的治療（一）1、高血壓：多是容量依賴性→39心血管和肺并發(fā)癥的治療（二）3、心力衰竭：治療與一般心衰。強(qiáng)調(diào)清除鈉、水潴留，使用較大劑量速尿，必要時(shí)作透析超濾。4、尿毒癥肺炎：可用透析療法，能迅速獲得療效。心血管和肺并發(fā)癥的治療（二）3、心力衰竭：治療與一般心衰。40血液系統(tǒng)并發(fā)癥的治療貧血：補(bǔ)足造血原料，如鐵和葉酸，充分透析，紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用。EPO達(dá)標(biāo)指標(biāo)：HB↑110-120g/L或Hct↑0.33-0.36。

血液系統(tǒng)并發(fā)癥的治療貧血：補(bǔ)足造血原料，如鐵和葉酸，充分41感染的治療

抗生素的選擇和應(yīng)用的原則，與一般感染相同。若抗生素是經(jīng)由腎排泄的，可給予一次負(fù)荷劑量后，按GFR下降的情況調(diào)整。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。感染的治療抗生素的選擇和應(yīng)用的原則，與一般感染相同。若抗生42神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀的治療★充分透析★骨化三醇★加強(qiáng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)★使用EPO★腎移植神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀的治療★充分透析43其他

★糖尿病腎衰竭：根據(jù)GFR相應(yīng)調(diào)整RI用量★皮膚瘙癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入及強(qiáng)化透析。甲狀旁腺次全切除術(shù)?！镌缙谀I衰不宜妊娠其他★糖尿病腎衰竭：根據(jù)GFR相應(yīng)調(diào)整RI用量44藥物的使用

★根據(jù)藥物代謝與排泄途徑、內(nèi)生肌酐清除率及透析對(duì)其影響等因素，而決定藥物使用的劑量?！飪?nèi)生肌酐清除率ml/min＝[(140－歲數(shù))×體重(kg)]÷[72×血肌酐(mg/dl)]。女性需乘以0.85。藥物的使用★根據(jù)藥物代謝與排泄途徑、內(nèi)生肌酐清除率及透析對(duì)45透析療法

凡屬晚期尿毒癥(血肌酐高于707umol/L，Ccr5-10ml/min)并已有明顯尿毒癥癥狀，高血容量心力衰竭、高鉀血癥、或難予矯正的酸中毒，均為透析治療適應(yīng)癥。透析療法可替代腎臟的排泄功能，但不能代替內(nèi)分泌和代謝功能。有血液透析和腹膜透析。透析療法凡屬晚期尿毒癥(血肌酐高于707umol/L，Cc46血液透析(HD)★原理：利用半透膜原理，借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透梯度和水壓梯度，通過(guò)彌散和對(duì)流作用，進(jìn)行膜兩側(cè)物質(zhì)交換，達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡的治療目的?！锓椒?每周HD3次，每次4-6小時(shí)。血液透析(HD)★原理：利用半透膜原理，借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度47醫(yī)學(xué)資料慢性腎衰竭crf中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)課件48醫(yī)學(xué)資料慢性腎衰竭crf中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)課件49腹膜透析(PD)

★原理：正常腹膜是一天然的生物半透膜，有滲透、擴(kuò)散作用和吸收、分泌功能，在PD中起著透析膜的作用，透析液通過(guò)腹膜與血液中的物質(zhì)進(jìn)行交換，達(dá)到清除代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充必要的物質(zhì)?！锓椒ǎ撼掷m(xù)性不臥床腹膜透析療法CAPD2L透析液4-6hr交換一次，一天4次。腹膜透析(PD)★原理：正常腹膜是一天然的生物半透膜，有50醫(yī)學(xué)資料慢性腎衰竭crf中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)課件51腎移植

★要求：同種異體；ABO血型相合；HLA配型合適；長(zhǎng)期應(yīng)用抗排斥藥物?！镞m應(yīng)癥：尿毒癥患者排除禁忌癥。腎移植★要求：同種異體；ABO血型相合；HLA配型合適；長(zhǎng)52醫(yī)學(xué)資料慢性腎衰竭crf中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)課件53謝謝！謝謝！54慢性腎衰竭

（chronicrenalfailure,CRF）

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科

徐安平

慢性腎衰竭

（chronicrenalfailure,C55目的要求1、掌握CRF分期、典型臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2、熟悉CRF病理生理及改變、各種臨床癥狀產(chǎn)生原理3、了解CRF病因、發(fā)病機(jī)理、鑒別診斷、透析療法和腎移植的原理及適應(yīng)癥目的要求1、掌握CRF分期、典型臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則56醫(yī)學(xué)資料慢性腎衰竭crf中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)課件57定義★慢性腎衰竭，是一種常見的臨床綜合征，是發(fā)生于各種病因的慢性腎實(shí)質(zhì)性損害和慢性進(jìn)行性惡化的結(jié)果。臨床主要表現(xiàn)為由于腎臟功能減退，代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，乃至機(jī)體不能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。發(fā)生率：萬(wàn)分之一定義★慢性腎衰竭，是一種常見的臨床綜合征，是發(fā)生于各種病因的58腎功能減退的分期

★腎貯備能力下降期★氮質(zhì)血癥期★腎衰竭期★尿毒癥期腎功能減退的分期★腎貯備能力下降期59腎貯備能力下降期相當(dāng)于K/DOQI的第2期，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）減少至正常的50-80％（50-80ml/min），血肌酐正常，臨床上無(wú)癥狀。腎貯備能力下降期相當(dāng)于K/DOQI的第2期，腎小球?yàn)V過(guò)率（G60氮質(zhì)血癥期相當(dāng)于K/DOQI的第3期，腎衰的早期，GFR減少至正常的25-50％（GFR20～50ml/min），出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血肌酐↑，<450umol/L，可有輕度貧血、多尿和夜尿。氮質(zhì)血癥期相當(dāng)于K/DOQI的第3期，腎衰的早期，GFR減61腎衰竭期

相當(dāng)于K/DOQI的第4期，GFR減少至正常的10-25％（GFR

10

～20ml/min），血肌酐↑450-707umol/L，貧血較明顯，夜尿↑，水、電解質(zhì)失調(diào)，可有胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腎衰竭期相當(dāng)于K/DOQI的第4期，GFR減少至正常的1062尿毒癥期

相當(dāng)于K/DOQI的第5期，腎衰的晚期，GFR減少至正常的10％以下(GFR<10ml/min)，血肌酐>707umol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常十分明顯。尿毒癥期相當(dāng)于K/DOQI的第5期，腎衰的晚期，GFR減63病因

★任何泌尿系統(tǒng)疾病能破環(huán)腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。如原發(fā)和繼發(fā)性腎小球病、梗阻性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎、腎血管疾病、先天性和遺傳性腎病等，都可發(fā)展至腎衰?！镒畛Ｒ姷牟∫?，國(guó)外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等；國(guó)內(nèi)：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病等。病因★任何泌尿系統(tǒng)疾病能破環(huán)腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均64發(fā)病機(jī)制

1、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制

2、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制發(fā)病機(jī)制1、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制65一、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制★腎實(shí)質(zhì)疾病→腎單位破壞→余下的“健存”腎單位的代謝廢物排泄負(fù)荷↑→代償性的→腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過(guò)→腎小球內(nèi)“三高”一、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制★腎實(shí)質(zhì)疾病→腎單位破壞66腎小球內(nèi)“三高”★→①腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大→硬化；→②腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷→血小板聚集→微血栓形成→損害腎小球→↑硬化；→③腎小球通透性↑→蛋白尿↑→損傷腎小管間質(zhì)。上述過(guò)程持續(xù)→惡性循環(huán)→腎功能惡化→一切慢性腎臟病發(fā)展至尿毒癥的共同途徑。腎小球內(nèi)“三高”★→①腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)67醫(yī)學(xué)資料慢性腎衰竭crf中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)課件68醫(yī)學(xué)資料慢性腎衰竭crf中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)課件69血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ,AⅡ)在腎衰中的作用★腎小球內(nèi)“三高”→腎素、血管緊張素Ⅱ活性↑→腎小球毛細(xì)血管壓力↑→腎小球肥大→硬化。★血管緊張素Ⅱ→①細(xì)胞外基質(zhì)ECM的合成→ECM↑↑→腎小球硬化；→②↑TGF-β、PDGF、IL-6、PAF、TXA2的表達(dá)→腎小球硬化；→③腎小球毛細(xì)血管壓力↑→腎小球通透性↑→腎小球?yàn)V出蛋白↑→蛋白尿↑→腎小管損害、間質(zhì)炎癥及纖維化→腎單位功能喪失→腎衰?！镞z傳：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因—腎功能↓的速度血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ,AⅡ)在腎衰中的作70二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制

★水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)★尿毒癥毒素★腎的內(nèi)分泌功能障礙

◆紅細(xì)胞生成素（EPO）、骨化三醇（1，25（OH）2VitD3生成障礙二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制★水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)71尿毒癥毒素

◆小分子含氮物質(zhì)：胍類、尿素、尿酸、胺類、吲哚類；◆中分子毒性物質(zhì)：過(guò)多的激素、代謝產(chǎn)生的中分子物質(zhì)、多肽；◆大分子毒性物質(zhì)：多肽、小分子量蛋白質(zhì)-生長(zhǎng)激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶。尿毒癥毒素◆小分子含氮物質(zhì)：胍類、尿素、尿酸、胺類、吲哚類72慢腎衰的臨床表現(xiàn)（一）★水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)▲鈉、水平衡失調(diào)▲鉀的平衡失調(diào)▲代謝性酸中毒▲磷和鈣的平衡▲高鎂血癥慢腎衰的臨床表現(xiàn)（一）★水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)731、鈉、水平衡失調(diào)腎衰時(shí)常有鈉、水潴留，發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭。水腫時(shí)常有低鈉血癥，透析患者也常有輕度低鈉血癥。慢腎衰很少有高鈉血癥。體液丟失→血容量不足→直立性低血壓、腎功能惡化→尿毒癥癥狀→補(bǔ)液→尿毒癥癥狀消失→可逆性尿毒癥。1、鈉、水平衡失調(diào)腎衰時(shí)常有鈉、水潴留，發(fā)生水腫、高血壓和心742、鉀的平衡失調(diào)

尿毒癥→高鉀血癥。酸中毒、輸庫(kù)存血或攝入鉀增加、或使用抑制尿中排鉀藥物→高鉀血癥。高鉀血癥→嚴(yán)重心律失常，有些可無(wú)癥狀而突然出現(xiàn)心跳驟停。部分有肌無(wú)力或麻痹。心電圖是監(jiān)測(cè)高鉀血癥的快速而準(zhǔn)確的方法，包括T波高尖、PR間期延長(zhǎng)及QRS波增寬。慢腎衰時(shí)低鉀血癥者罕見，主要發(fā)生于腎小管-間質(zhì)疾病者。2、鉀的平衡失調(diào)尿毒癥→高鉀血癥。酸中毒、輸庫(kù)存血或攝入鉀753、代謝性酸中毒★腎衰→代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)↑，腎小管分泌氫離功能↓和小管制造氨能力↓→血陰離子間隙↑血中[HCO3-]↓→尿毒癥酸中毒的特征。酸中毒是尿毒癥最常見的死亡原因之一?！鳦O2CP<13.5mmol/L→較明顯癥狀，呼吸深長(zhǎng)、食欲不振、嘔吐、虛弱無(wú)力，嚴(yán)重者可昏迷、心力哀竭或血壓↓。如排除呼吸性因素，CO2CP↓可作為酸中毒的簡(jiǎn)便診斷指標(biāo)。3、代謝性酸中毒★腎衰→代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)↑，764、磷和鈣的平衡腎衰時(shí)血磷↑→磷酸鈣→沉積于軟組織→血鈣↓；血磷↑→抑制骨化三醇產(chǎn)生→骨化三醇↓→血鈣↓。血鈣↓→血PTH↑→↑排磷→血磷↓血磷↑血鈣↓→繼發(fā)性甲旁亢→PTH↑→↑腎排磷→↓血磷┕→溶骨作用4、磷和鈣的平衡腎衰時(shí)血磷↑→磷酸鈣→沉積于軟組織→血鈣↓；775、高鎂血癥GFR<20ml/min時(shí)，常有輕度高鎂血癥，不宜使用含鎂的藥物，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。透析是最佳的解決辦法5、高鎂血癥GFR<20ml/min時(shí)，常有輕度高鎂血癥，不78慢腎衰的臨床表現(xiàn)（二）★各系統(tǒng)癥狀（1）胃腸道癥狀:食欲不振、惡心、嘔吐、消化道出血（2）血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、出血傾向、白細(xì)胞異常（3）心血管系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭、心包炎、動(dòng)脈粥樣硬化（4）呼吸系統(tǒng)癥狀（5）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀慢腎衰的臨床表現(xiàn)（二）★各系統(tǒng)癥狀79慢腎衰的臨床表現(xiàn)（三）★各系統(tǒng)癥狀（6）皮膚癥狀（7）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：纖維囊性骨病、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、腎性骨硬化癥。（8）內(nèi)分泌失調(diào)（9）易于并發(fā)感染（10）代謝失調(diào)及其他：體溫過(guò)低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥、脂代謝異常慢腎衰的臨床表現(xiàn)（三）★各系統(tǒng)癥狀80慢腎衰的診斷（一）★病史★臨床表現(xiàn)★實(shí)驗(yàn)室檢查慢腎衰的診斷（一）★病史81慢腎衰的診斷（二）★病因診斷：◆基礎(chǔ)疾病的診斷▲病史▲實(shí)驗(yàn)室檢查▲特殊檢查慢腎衰的診斷（二）★病因診斷：82促使腎衰竭惡化的因素

★血容量不足、感染、尿路梗阻★心力衰竭和嚴(yán)重心律失常、高血壓★腎毒性藥物的使用、急性應(yīng)激狀態(tài)★高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化促使腎衰竭惡化的因素★血容量不足、感染、尿路梗阻83治療一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展三、并發(fā)癥的治療四、藥物的使用五、追蹤隨訪六、透析療法七、腎移植治療一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素84治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素

糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，特別是水鈉缺失；及時(shí)地控制感染；解除尿路梗阻；治療心力衰竭；停止腎毒性藥物的使用等。治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素糾正水、電解質(zhì)和酸堿85延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（一）

應(yīng)在腎衰的早期進(jìn)行（一）飲食治療：限制蛋白飲食0.6g/kg·d，高熱量攝入[125.6～167.4kJ/kg·d(30～40kcal/kg·d)]，富含B族維生素、維生素C和葉酸，鈉、鉀的攝入，低磷飲食(<600mg/d)，飲水→有尿少、水腫、心衰者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（一）應(yīng)在腎衰的早期進(jìn)行86延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（二）（二）必需氨基酸的應(yīng)用：EAA、α-酮酸（三）控制全身性和腎小球內(nèi)高壓力：ACEI（Ccr>350umol/L慎用）、ARB、CCB、β-B（四）其他治療：高脂血癥、痛風(fēng)（五）中醫(yī)藥療法延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（二）（二）必需氨基酸的應(yīng)用：EAA、87并發(fā)癥的治療

1、水、電解質(zhì)失調(diào)2、心血管和肺并發(fā)癥3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥4、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥5、感染6、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀7、其他并發(fā)癥的治療1、水、電解質(zhì)失調(diào)88水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（一）

★鈉、水平衡失調(diào)：無(wú)水腫低鹽；有水腫限鹽和水，/速尿20mg，tid。已透析者超濾。水腫伴有稀釋性低鈉血癥，每日為前一日的尿量再加水500ml。常規(guī)的治療方法無(wú)效，緊急透析。水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（一）

★鈉、水平衡失調(diào)：無(wú)水腫低鹽；89水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（二）★高鉀血癥：血鉀中度升高，先治引起高鉀的原因和限制鉀攝入。血鉀>6.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，甚至肌無(wú)力，必須緊急處理。10%葡萄糖酸鈣20ml靜注，5％碳酸氫鈉100ml靜推，50％葡萄糖50-100ml加RI6-12單位靜注。透析。

水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（二）★高鉀血癥：血鉀中度升高，先治引90水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（三）★代謝性酸中毒：輕者，碳酸氫鈉1-2克tid;二氧化碳結(jié)合力<13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，一般先將二氧化碳結(jié)合力提高到17.1mmol/L(↑CO2CP1mmol/L,5%SB0.5ml/kg)。酸中毒→低鈣→手足搐搦→10%葡萄糖酸鈣10ml靜注。水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（三）★代謝性酸中毒：輕者，碳酸氫鈉191水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（四）★鈣磷平衡失調(diào)：腎衰的早期防治高磷血癥，碳酸鈣2克tid，葡萄糖酸鈣1克tid?！锕腔歼m應(yīng)證：腎性骨病-長(zhǎng)期透析患者。★Ca×P≥70(mg/dl)→轉(zhuǎn)移性鈣化。水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（四）★鈣磷平衡失調(diào)：腎衰的早期防治高92心血管和肺并發(fā)癥的治療（一）

1、高血壓：多是容量依賴性→減少水鹽的攝入。利尿，如利尿效果不佳可透析脫水。ACEI防引起高鉀。降壓同一般高血壓。2、尿毒癥心包炎：積極透析，每天1次，透析約一周后，可望改善。必要時(shí)作心包穿刺或心包切開引流。

心血管和肺并發(fā)癥的治療（一）1、高血壓：多是容量依賴性→93心血管和肺并發(fā)癥的治療（二）3、心力衰竭：治療與一般心衰。強(qiáng)調(diào)清除鈉、水潴留，使用較大劑量速尿，必要時(shí)作透析超濾。4、尿毒癥肺炎：可用透析療法，能迅速獲得療效。心血管和肺并發(fā)癥的治療（二）3、心力衰竭：治療與一般心衰。94血液系統(tǒng)并發(fā)癥的治療貧血：