全科醫(yī)療中的居民健康檔案PowerPoint演示文稿課件

全科醫(yī)療中的居民健康檔案全科醫(yī)療中的居民健康檔案1第一節(jié)建立居民健康檔案的目的及方式第一節(jié)建立居民健康檔案的目的及方式2居民健康檔案的定義：記錄有關居民健康的資料的系統(tǒng)化文件，包括病歷記錄、健康檢查記錄、保健卡片，個人、家庭一般情況。居民健康檔案的定義：記錄有關居民健康的資料的系統(tǒng)化文件，包括3一、建立居民健康檔案的目的與意義一、建立居民健康檔案的目的與意義4（一）建檔意義：1、為制定診斷、治療、預防保健計劃提供依據(jù)2、定期分析和經(jīng)驗總結，掌握社區(qū)居民健康問題3、評價醫(yī)療質量和技術水平（一）建檔意義：1、為制定診斷、治療、預防保健計劃提供依據(jù)54、為教學、科研提供參考資料5、作為法律糾紛的依據(jù)是全科醫(yī)生的基本工具、首要任務4、為教學、科研提供參考資料是全科醫(yī)生的基本工具、首要任務6（二）現(xiàn)有檔案的種類及內(nèi)容1.住院病歷：(1)基本資料(5)摘要(2)病史(6)初步診斷(3)體檢資料(7)醫(yī)師簽名(4)實驗室檢查（二）現(xiàn)有檔案的種類及內(nèi)容1.住院病歷：(1)基本資料72.門診病歷：主訴、現(xiàn)病史、體檢及化驗結果、初步診斷、處理計劃。2.門診病歷：主訴、現(xiàn)病史、體檢及化驗結果、初步診斷、處理計83、保健卡片（1）婦女保健卡片（2）嬰幼兒保健卡片（3）健康檢查資料3、保健卡片（1）婦女保健卡片9（三）現(xiàn)有檔案的缺陷1、各種臨床資料堆積，缺乏邏輯性和連貫性，忽視背景資料的作用，尤其在社會、心理問題2、冗長繁瑣3、不利考核醫(yī)療質量和技術水平4、不利于計算機處理（三）現(xiàn)有檔案的缺陷1、各種臨床資料堆積，缺乏邏輯性和連貫105、沒有統(tǒng)一格式、缺乏規(guī)范性，不利于交流6、尤其不適于基層醫(yī)療保健，難以體現(xiàn)出全科醫(yī)療持續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性服務要求5、沒有統(tǒng)一格式、缺乏規(guī)范性，不利于交流11二、建立居民健康檔案的幾種形式二、建立居民健康檔案的幾種形式121、個別建檔（門診建檔）僅限于衛(wèi)生服務使用者建檔。在就診時逐步完成，簡單但難以完整。1、個別建檔（門診建檔）132、全社區(qū)家戶建檔內(nèi)容完整、但費人力、財力和時間，管理重點不明確，難以追蹤和更新。2、全社區(qū)家戶建檔內(nèi)容完整、但費人力、財力和時間，管理重點不143、特殊人口特定問題建檔如早產(chǎn)婦、嬰幼兒、高血壓患者等。目標清晰，便于追蹤、更新條塊分割、缺乏以家庭為中心的連續(xù)性3、特殊人口特定問題建檔如早產(chǎn)婦、嬰幼兒、高血壓患者等。154、社區(qū)健康建檔4、社區(qū)健康建檔16三、全科醫(yī)療居民健康檔案要求（一）完整性（二）邏輯性（三）準確性（四）規(guī)范化（五）嚴肅性三、全科醫(yī)療居民健康檔案要求（一）完整性17四、組成部分完整、系統(tǒng)的檔案包括：（一）個人健康檔案（二）家庭健康檔案（三）社區(qū)健康檔案四、組成部分完整、系統(tǒng)的檔案包括：18第二節(jié)個人健康檔案第二節(jié)個人健康檔案19一、個人健康問題記錄采用以問題為導向的醫(yī)療記錄(problemorientedmedicalrecord,POMR)該記錄被美國家庭醫(yī)療規(guī)定采用。一、個人健康問題記錄采用以問題為導向的醫(yī)療記錄(prob201、基本資料（1）人口學資料（2）健康行為資料（3）健康基礎資料（4）既往史、家族史（5）其他1、基本資料（1）人口學資料212、問題目錄（1）主要問題目錄：慢性病及尚未解決問題問題目錄通常置于健康檔案之首2、問題目錄（1）主要問題目錄：慢性病及尚未解決問題問題目錄22（2）暫時性問題目錄：急性問題（2）暫時性問題目錄：急性問題233、問題描述和問題進展記錄問題描述是POMR的核心部分，將每個問題依序號順序以SOAP形式描述3、問題描述和問題進展記錄問題描述是POMR的核心部分，將每24S(subjectivedata)：主觀資料（主訴、癥狀、病史、家族史）O(objectivedata)：客觀資料（體征、實驗室檢查）A(assessment)：評估（診斷、鑒別診斷）P(plan)：計劃（治療、進一步診斷）S(subjectivedata)：主觀資料（主訴、癥狀、254、病情流程表病情在一段時間內(nèi)的變化情況，根據(jù)特殊疾病擬訂項目，主要指標包括主訴、癥狀、檢驗結果、用藥情況等。4、病情流程表病情在一段時間內(nèi)的變化情況，根據(jù)特殊疾病擬訂項26二、周期性健康檢查記錄運用格式化的健康篩檢表格，針對不同年齡、性別進行的健康檢查。二、周期性健康檢查記錄運用格式化的健康篩檢表格，針對不同年齡27三、會診、轉診記錄轉診記錄主要包括：（1）病人姓名、性別、年齡和轉診時間（2）病人主訴、簡要病史、體檢、輔助檢查結果、初步診斷、治療情況（3）病人現(xiàn)在情況、存在的主要問題四、免疫接種計劃表三、會診、轉診記錄轉診記錄主要包括：四、免疫接種計劃表28第三節(jié)家庭健康檔案第三節(jié)家庭健康檔案29一、家庭基本資料包括家庭基本情況、家庭成員基本情況一、家庭基本資料30二、家系圖男性女性結婚分居離婚同居死亡婚生子女親生子女領養(yǎng)子女二、家系圖男性死亡31二、家系圖流產(chǎn)居住在一起有遺傳病73近親結婚二、家系圖流產(chǎn)有遺傳病73近親結婚32三、家庭評估資料（一）家庭結構：核心家庭、主干家庭、聯(lián)合家庭（二）家庭成員基本資料（三）家庭生活周期（四）家庭功能評估三、家庭評估資料（一）家庭結構：核心家庭、主干家庭、聯(lián)合家庭33四、家庭主要問題目錄及描述1、家庭問題目錄，包括家庭生活壓力事件、主要問題及發(fā)生日期、結果等2、家庭問題按SOAP方式描述五、家庭成員健康資料四、家庭主要問題目錄及描述34第四節(jié)社區(qū)健康檔案第四節(jié)社區(qū)健康檔案35一、意義1、符合我國實際需要2、有效地利用社區(qū)衛(wèi)生資源，開展協(xié)調(diào)性保健3、符合初級保健“社區(qū)化”原則4、符合我國特有的文化背景一、意義1、符合我國實際需要36二、內(nèi)容（一）社區(qū)基本資料1、地理及環(huán)境情況2、產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟現(xiàn)狀3、社區(qū)組織現(xiàn)狀4、社區(qū)文化環(huán)境二、內(nèi)容（一）社區(qū)基本資料1、地理及環(huán)境情況37二、內(nèi)容（二）社區(qū)衛(wèi)生服務資源1、衛(wèi)生服務機構2、衛(wèi)生人力資源二、內(nèi)容（二）社區(qū)衛(wèi)生服務資源1、衛(wèi)生服務機構38（三）社區(qū)衛(wèi)生服務統(tǒng)計人口學資料患病資料死亡資料（四）居民健康狀況（三）社區(qū)衛(wèi)生服務統(tǒng)計人口學資料（四）居民健康狀況391、社區(qū)居民人口學資料（1）人口數(shù)量（2）人口性別、年齡構成（3）人口金字塔（4）負擔人口構成（5）人口文化、職業(yè)構成1、社區(qū)居民人口學資料（1）人口數(shù)量40（6）人口婚姻狀況（7）社區(qū)居民家庭類型（8）社區(qū)出生率、死亡率、人口自然增長率（6）人口婚姻狀況41（1）發(fā)病率2、患病資料某病發(fā)病率=該期內(nèi)某病新發(fā)病例數(shù)一定時期內(nèi)可能發(fā)生某病的平均人口數(shù)×K（1）發(fā)病率2、患病資料某病發(fā)病率=該期內(nèi)某病新發(fā)病例數(shù)一定42（2）患病率2、患病資料某病患病率=檢查時患某病總數(shù)該時點受檢人口數(shù)×K（2）患病率2、患病資料某病患病率=檢查時患某病總數(shù)該時點受43（3）社區(qū)疾病譜（4）疾病分布2、患病資料（3）社區(qū)疾病譜2、患病資料443、死亡資料（1）死亡水平（2）社區(qū)死因譜3、死亡資料（1）死亡水平45一、用于全科醫(yī)療服務二、用于全科醫(yī)療教學三、用于全科醫(yī)療科研第五節(jié)居民健康檔案使用一、用于全科醫(yī)療服務第五節(jié)居民健康檔案使用46全科醫(yī)療中的居民健康檔案全科醫(yī)療中的居民健康檔案47第一節(jié)建立居民健康檔案的目的及方式第一節(jié)建立居民健康檔案的目的及方式48居民健康檔案的定義：記錄有關居民健康的資料的系統(tǒng)化文件，包括病歷記錄、健康檢查記錄、保健卡片，個人、家庭一般情況。居民健康檔案的定義：記錄有關居民健康的資料的系統(tǒng)化文件，包括49一、建立居民健康檔案的目的與意義一、建立居民健康檔案的目的與意義50（一）建檔意義：1、為制定診斷、治療、預防保健計劃提供依據(jù)2、定期分析和經(jīng)驗總結，掌握社區(qū)居民健康問題3、評價醫(yī)療質量和技術水平（一）建檔意義：1、為制定診斷、治療、預防保健計劃提供依據(jù)514、為教學、科研提供參考資料5、作為法律糾紛的依據(jù)是全科醫(yī)生的基本工具、首要任務4、為教學、科研提供參考資料是全科醫(yī)生的基本工具、首要任務52（二）現(xiàn)有檔案的種類及內(nèi)容1.住院病歷：(1)基本資料(5)摘要(2)病史(6)初步診斷(3)體檢資料(7)醫(yī)師簽名(4)實驗室檢查（二）現(xiàn)有檔案的種類及內(nèi)容1.住院病歷：(1)基本資料532.門診病歷：主訴、現(xiàn)病史、體檢及化驗結果、初步診斷、處理計劃。2.門診病歷：主訴、現(xiàn)病史、體檢及化驗結果、初步診斷、處理計543、保健卡片（1）婦女保健卡片（2）嬰幼兒保健卡片（3）健康檢查資料3、保健卡片（1）婦女保健卡片55（三）現(xiàn)有檔案的缺陷1、各種臨床資料堆積，缺乏邏輯性和連貫性，忽視背景資料的作用，尤其在社會、心理問題2、冗長繁瑣3、不利考核醫(yī)療質量和技術水平4、不利于計算機處理（三）現(xiàn)有檔案的缺陷1、各種臨床資料堆積，缺乏邏輯性和連貫565、沒有統(tǒng)一格式、缺乏規(guī)范性，不利于交流6、尤其不適于基層醫(yī)療保健，難以體現(xiàn)出全科醫(yī)療持續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性服務要求5、沒有統(tǒng)一格式、缺乏規(guī)范性，不利于交流57二、建立居民健康檔案的幾種形式二、建立居民健康檔案的幾種形式581、個別建檔（門診建檔）僅限于衛(wèi)生服務使用者建檔。在就診時逐步完成，簡單但難以完整。1、個別建檔（門診建檔）592、全社區(qū)家戶建檔內(nèi)容完整、但費人力、財力和時間，管理重點不明確，難以追蹤和更新。2、全社區(qū)家戶建檔內(nèi)容完整、但費人力、財力和時間，管理重點不603、特殊人口特定問題建檔如早產(chǎn)婦、嬰幼兒、高血壓患者等。目標清晰，便于追蹤、更新條塊分割、缺乏以家庭為中心的連續(xù)性3、特殊人口特定問題建檔如早產(chǎn)婦、嬰幼兒、高血壓患者等。614、社區(qū)健康建檔4、社區(qū)健康建檔62三、全科醫(yī)療居民健康檔案要求（一）完整性（二）邏輯性（三）準確性（四）規(guī)范化（五）嚴肅性三、全科醫(yī)療居民健康檔案要求（一）完整性63四、組成部分完整、系統(tǒng)的檔案包括：（一）個人健康檔案（二）家庭健康檔案（三）社區(qū)健康檔案四、組成部分完整、系統(tǒng)的檔案包括：64第二節(jié)個人健康檔案第二節(jié)個人健康檔案65一、個人健康問題記錄采用以問題為導向的醫(yī)療記錄(problemorientedmedicalrecord,POMR)該記錄被美國家庭醫(yī)療規(guī)定采用。一、個人健康問題記錄采用以問題為導向的醫(yī)療記錄(prob661、基本資料（1）人口學資料（2）健康行為資料（3）健康基礎資料（4）既往史、家族史（5）其他1、基本資料（1）人口學資料672、問題目錄（1）主要問題目錄：慢性病及尚未解決問題問題目錄通常置于健康檔案之首2、問題目錄（1）主要問題目錄：慢性病及尚未解決問題問題目錄68（2）暫時性問題目錄：急性問題（2）暫時性問題目錄：急性問題693、問題描述和問題進展記錄問題描述是POMR的核心部分，將每個問題依序號順序以SOAP形式描述3、問題描述和問題進展記錄問題描述是POMR的核心部分，將每70S(subjectivedata)：主觀資料（主訴、癥狀、病史、家族史）O(objectivedata)：客觀資料（體征、實驗室檢查）A(assessment)：評估（診斷、鑒別診斷）P(plan)：計劃（治療、進一步診斷）S(subjectivedata)：主觀資料（主訴、癥狀、714、病情流程表病情在一段時間內(nèi)的變化情況，根據(jù)特殊疾病擬訂項目，主要指標包括主訴、癥狀、檢驗結果、用藥情況等。4、病情流程表病情在一段時間內(nèi)的變化情況，根據(jù)特殊疾病擬訂項72二、周期性健康檢查記錄運用格式化的健康篩檢表格，針對不同年齡、性別進行的健康檢查。二、周期性健康檢查記錄運用格式化的健康篩檢表格，針對不同年齡73三、會診、轉診記錄轉診記錄主要包括：（1）病人姓名、性別、年齡和轉診時間（2）病人主訴、簡要病史、體檢、輔助檢查結果、初步診斷、治療情況（3）病人現(xiàn)在情況、存在的主要問題四、免疫接種計劃表三、會診、轉診記錄轉診記錄主要包括：四、免疫接種計劃表74第三節(jié)家庭健康檔案第三節(jié)家庭健康檔案75一、家庭基本資料包括家庭基本情況、家庭成員基本情況一、家庭基本資料76二、家系圖男性女性結婚分居離婚同居死亡婚生子女親生子女領養(yǎng)子女二、家系圖男性死亡77二、家系圖流產(chǎn)居住在一起有遺傳病73近親結婚二、家系圖流產(chǎn)有遺傳病73近親結婚78三、家庭評估資料（一）家庭結構：核心家庭、主干家庭、聯(lián)合家庭（二）家庭成員基本資料（三）家庭生活周期（四）家庭功能評估三、家庭評估資料（一）家庭結構：核心家庭、主干家庭、聯(lián)合家庭79四、家庭主要問題目錄及描述1、家庭問題目錄，包括家庭生活壓力事件、主要問題及發(fā)生日期、結果等2、家庭問題按SOAP方式描述五、家庭成員健康資料四、家庭主要問題目錄及描述80第四節(jié)社區(qū)健康檔案第四節(jié)社區(qū)健康檔案81一、意義1、符合我國實際需要2、有效地利用社區(qū)衛(wèi)生資源，開展協(xié)調(diào)性保健3、符合初級保健“社區(qū)化”原則4、符合我國特有的文化背景一、意義1、符合我國實際需要82二、內(nèi)容（一）社區(qū)基本資料1