膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護(hù)理旅順人民醫(yī)院消化內(nèi)科課件

膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護(hù)理旅順人民醫(yī)院消化內(nèi)科1膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護(hù)理1膽胰疾病的內(nèi)鏡治療腹腔鏡手術(shù)膽道鏡技術(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)2膽胰疾病的內(nèi)鏡治療腹腔鏡手術(shù)2治療性ERCP技術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)鼻膽管引流術(shù)(ENBD)逆行內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)金屬支架引流術(shù)(EMBE)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(ES)內(nèi)鏡下括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)(EBD)膽胰管狹窄擴(kuò)張術(shù)

3治療性ERCP技術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)3經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)

外引流--內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)內(nèi)引流--逆行內(nèi)支架引流術(shù)(ERBD)

金屬支架引流術(shù)(EMBE)4經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)

外引流--內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)4內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）1975年川井等試行ENBD獲得成功1977年Wurbs用于化膿性膽管炎的治療近年來(lái)廣泛用于膽管梗阻的臨時(shí)或應(yīng)急性治療還可用于膽管內(nèi)藥物灌注5內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）1975年川井等試行ENBD獲得鼻膽管的類型6鼻膽管的類型6ENBD適應(yīng)證

膽道減壓引流良、惡性膽道梗阻急性化膿性膽管炎預(yù)防結(jié)石嵌頓或ERCP術(shù)后膽管炎膽源性胰腺炎創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺膽道藥物灌注膽管炎的抗生素治療膽管膽囊結(jié)石的溶石治療硬化性膽管炎的激素治療膽道出血的止血?jiǎng)┕嘧⑵渌猛灸懙拦δ軠y(cè)定腫瘤的腔內(nèi)放療體外震波碎石(EWSL)7ENBD適應(yīng)證

膽道減壓引流膽道藥物灌注7ENBD禁忌癥ERCP禁忌者部分胃腸道、膽道重建術(shù)后重度食道靜脈曲張者8ENBD禁忌癥ERCP禁忌者8膽總管結(jié)石合并膽管炎行ENBD9膽總管結(jié)石合并膽管炎行ENBD9肝門(mén)部膽管癌放置鼻膽管引流10肝門(mén)部膽管癌放置鼻膽管引流10肝葉切除術(shù)后膽漏行ENBD11肝葉切除術(shù)后11膽總管囊腫行鼻膽管引流12膽總管囊腫行鼻膽管引流12ENBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備---嚴(yán)格滅菌消毒十二指腸鏡(活檢鉗道>2.8mm)引導(dǎo)鋼絲鼻膽管（各種規(guī)格）膽道擴(kuò)張管造影導(dǎo)管20ml注射器13ENBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備---嚴(yán)格滅菌消毒13術(shù)前準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜藥:如地西泮、哌替啶、芬太尼等抑制腸蠕動(dòng)藥:解痙靈、東莨宕堿、阿托品等去泡劑：二甲基硅油止血藥：1:10000腎上腺素、凝血酶、立止血等造影劑：60%泛影葡胺、優(yōu)維顯等，均1：1稀釋抗生素：慶大霉素、頭孢拉定、甲硝唑等消毒劑：75%乙醇少許14術(shù)前準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備14術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備常規(guī)化驗(yàn)：三大常規(guī)、肝腎功能、生化、血淀粉酶等常規(guī)檢查：B超、胸片、心電圖、心肺功能術(shù)前訪視家屬簽署同意書(shū)碘過(guò)敏試驗(yàn)術(shù)前應(yīng)空腹6-12小時(shí)15術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備15術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥術(shù)前30分鐘口服去泡劑10-15ml術(shù)前5-10分鐘咽部麻醉肌注解痙靈40mg，安定10mg，哌替啶50mg心電、脈搏、氧飽和度監(jiān)護(hù)鼻導(dǎo)管給氧(2-4升/分)16術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥16ENBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)插入導(dǎo)絲，選擇合適的引流部位留置導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲送入鼻膽管至引流部位退出內(nèi)鏡，將鼻膽管從口中引出將鼻膽管引出鼻孔驗(yàn)證引流通暢后膠布固定17ENBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)17ENBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖與操作者動(dòng)作協(xié)調(diào)，避免導(dǎo)絲、導(dǎo)管脫出選擇膽系豐富的膽管引流根據(jù)引流部位選擇合適的鼻膽管注意觀察生命體征18ENBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖18ENBD術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理，消除病人恐懼心理保持咽部衛(wèi)生穩(wěn)妥固定并定期檢查，防止鼻膽管脫出詳細(xì)記錄引流量及性狀必要時(shí)抗生素溶液沖洗鼻膽管阻塞可在透視下用導(dǎo)絲疏通19ENBD術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理，消除病人恐懼心理19ENBD優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證廣、成功率高操作簡(jiǎn)便、條件要求低抗膽管炎療效好便于觀察、取樣、沖洗、注藥和再造影創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少20ENBD優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證廣、成功率高20ENBD缺點(diǎn)少數(shù)病人咽、胃部不適引流管需護(hù)理嚴(yán)重食道靜脈曲張者不宜膽汁丟失臨時(shí)性引流，一般不宜超過(guò)1月21ENBD缺點(diǎn)少數(shù)病人咽、胃部不適21塑料內(nèi)支架22塑料內(nèi)支架22內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)內(nèi)引流無(wú)膽汁丟失1979年Soehendra率先報(bào)道目前廣泛用于惡性膽管梗阻的姑息性引流23內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)內(nèi)引流無(wú)膽汁丟失23ERBD適應(yīng)證惡性膽道梗阻不能手術(shù)切除者術(shù)前減黃良性膽道梗阻膽管結(jié)石良性膽道狹窄硬化性膽管炎其它慢性胰腺炎膽瘺24ERBD適應(yīng)證惡性膽道梗阻其它24ERBD禁忌證ERCP禁忌者部分胃腸道、膽道重建術(shù)后肝門(mén)、內(nèi)腫瘤侵犯膽管范圍較廣者25ERBD禁忌證ERCP禁忌者25膽管癌行ERBD后膽汁引流通暢26膽管癌行ERBD后26膽總管巨大結(jié)石放置塑料內(nèi)置管27膽總管巨大結(jié)石放置塑料內(nèi)置管27胰頭癌行ERBD28胰頭癌行ERBD28壺腹癌行ERBD29壺腹癌行ERBD29肝門(mén)部膽管癌同期放置左右肝管雙內(nèi)置管30肝門(mén)部膽管癌同期放置左右肝管雙內(nèi)置管30肝門(mén)部膽管癌，同期放置三根內(nèi)置管31肝門(mén)部膽管癌，同期放置三根內(nèi)置管31ERBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備治療型十二指腸鏡(活檢鉗道>3.2mm)引導(dǎo)鋼絲(多種規(guī)格)膽道擴(kuò)張管或擴(kuò)張氣囊內(nèi)置管及其輸送器(口徑須與內(nèi)鏡鉗道匹配)藥品及病員準(zhǔn)備同ENBD32ERBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備32ERBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)導(dǎo)絲超過(guò)梗阻段超選引流部位行狹窄段擴(kuò)張安裝內(nèi)置管及輸送器順導(dǎo)絲插入內(nèi)置管，分離輸送器吸引驗(yàn)證引流效果33ERBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)33ERBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動(dòng)作協(xié)調(diào)注意導(dǎo)絲的插入技巧準(zhǔn)確測(cè)量梗阻上段至乳頭外的距離，選擇合適的內(nèi)置管注意內(nèi)置管與輸送器的安裝及分離步驟術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作34ERBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動(dòng)ERBD術(shù)后護(hù)理術(shù)后3小時(shí)及第二天早晨復(fù)查淀粉酶觀察黃疸、皮膚瘙癢、糞尿顏色變化每周查一次肝功能、膽紅素水平觀察血象、有無(wú)膽管炎和膿毒血癥長(zhǎng)期小劑量服用抗生素和利膽劑如有黃疸及發(fā)熱復(fù)發(fā)及時(shí)更換內(nèi)置管條件許可者每3-4月更換一次35ERBD術(shù)后護(hù)理術(shù)后3小時(shí)及第二天早晨復(fù)查淀粉酶35ERBD的優(yōu)點(diǎn)無(wú)膽汁丟失，符合生理無(wú)咽部不適，生活質(zhì)量高術(shù)后無(wú)需特殊護(hù)理相對(duì)永久引流ERBD缺點(diǎn)-----阻塞與移位

36ERBD的優(yōu)點(diǎn)無(wú)膽汁丟失，符合生理36可膨式金屬膽道支架37可膨式金屬膽道支架37內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)1985年Carrosco動(dòng)物試驗(yàn)成功1989年國(guó)外用于臨床1994年我院率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展38內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)1985年Carrosco動(dòng)物試驗(yàn)成功EMBE適應(yīng)證無(wú)法根治的惡性膽管梗阻引流膽系較豐富(>40%)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及重要器官功能障礙，預(yù)計(jì)存活>3月經(jīng)濟(jì)條件許可禁忌證

---良性膽管疾病39EMBE適應(yīng)證無(wú)法根治的惡性膽管梗阻39胰頭癌放置金屬支架之內(nèi)鏡像40胰頭癌放置金屬支架之內(nèi)鏡像40胰頭癌行EMBE41胰頭癌行EMBE41肝門(mén)部膽管癌放置金屬支架42肝門(mén)部膽管癌放置金屬支架42EMBE操作要點(diǎn)胰膽管造影(ERCP)導(dǎo)絲通過(guò)梗阻部位超選引流部位行梗阻段擴(kuò)張金屬支架釋放前準(zhǔn)備順導(dǎo)絲送入支架機(jī)器輸送器在透視和內(nèi)鏡控制下將支架緩緩釋放43EMBE操作要點(diǎn)胰膽管造影(ERCP)43EMBE術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉支架輸送器的構(gòu)造及其操作性能選擇合適的支架(擴(kuò)張后梗阻兩端不<2cm)在輸送器內(nèi)芯和外管內(nèi)注入適量鹽水，充分潤(rùn)滑防止送入過(guò)程中支架提前釋放釋放時(shí)固定內(nèi)芯，后拉外管緩慢釋放，準(zhǔn)確定位，及時(shí)調(diào)整支架位置支架完全釋放后，抽盡膽汁和造影劑44EMBE術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉支架輸送器的構(gòu)造及其操作性能44EMBE術(shù)后護(hù)理同ERBD術(shù)后術(shù)后2天局部可有輕度脹痛注意術(shù)后早期膽管炎后期支架阻塞平均發(fā)生在術(shù)后10月(腫瘤長(zhǎng)入支架網(wǎng)眼、超出支架端部和膽泥阻塞)支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金屬支架45EMBE術(shù)后護(hù)理同ERBD術(shù)后45

EMBE優(yōu)點(diǎn)通暢性能好，不易阻塞支架口徑大金屬絲光潔度高膽道上皮覆蓋定位準(zhǔn)確，不易移位不影響側(cè)枝引流創(chuàng)傷小，并發(fā)癥小46EMBE優(yōu)點(diǎn)通暢性能好，不易阻塞46

EMBE缺點(diǎn)不易取出腫瘤向網(wǎng)眼內(nèi)長(zhǎng)入價(jià)格昂貴47EMBE缺點(diǎn)不易取出47括約肌切開(kāi)取石48括約肌切開(kāi)取石48內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開(kāi)術(shù)(ES)1973年Kawai等率先報(bào)道1980年周岱云在國(guó)內(nèi)率先報(bào)道目前已廣泛用于膽管結(jié)石的治療已取代乳頭成形手術(shù)49內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開(kāi)術(shù)(ES)1973年Kawai等率先報(bào)道ES適應(yīng)證膽總管結(jié)石膽囊已摘除膽囊在位擬暫不處理膽囊或行LC急性梗阻性化膿膽管炎膽源性急性胰腺炎縮窄性乳頭炎膽道蛔蟲(chóng)癥膽腸吻合術(shù)后膽總管盲端綜合征早期壺腹腫瘤Oddi括約肌功能障礙部分其它治療操作前50ES適應(yīng)證膽總管結(jié)石50ES禁忌證生命體征不穩(wěn)，ERCP禁忌者嚴(yán)懲的心、肺、肝、腎功能不全凝血障礙或出血性疾病者嚴(yán)重門(mén)脈高壓者膽管下端狹窄超出腸壁段者51ES禁忌證生命體征不穩(wěn)，ERCP禁忌者51膽囊切除術(shù)后膽管殘留結(jié)石行ES取石52膽囊切除術(shù)后膽管殘留結(jié)石行ES取石52

機(jī)械碎石器構(gòu)造53機(jī)械碎石器構(gòu)造53機(jī)械碎石器碎石過(guò)程54機(jī)械碎石器碎石過(guò)程54膽總管結(jié)石行機(jī)械碎石后取出55膽總管結(jié)石行機(jī)械碎石后取出55肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石行ES后經(jīng)四次操作取盡結(jié)石56肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石行ES56ES術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備患者的心理準(zhǔn)備57ES術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備57ES操作要點(diǎn)準(zhǔn)確造影，確定是否行ES乳頭插管困難者預(yù)先留置絕緣導(dǎo)絲調(diào)整切開(kāi)刀絲的深度、角度和緊張度由外至內(nèi)逐步切開(kāi)操作結(jié)束后局部噴灑或注射止血58ES操作要點(diǎn)準(zhǔn)確造影，確定是否行ES58ES術(shù)中配合保證電凝器、切開(kāi)刀和電極板接觸良好避免切開(kāi)刀插入過(guò)深及導(dǎo)絲張力過(guò)大調(diào)整切開(kāi)方向，最佳切線為11點(diǎn)方向調(diào)整導(dǎo)絲張力，保證由外而內(nèi)逐層切開(kāi)避免損壞內(nèi)鏡設(shè)備操作中注意病人生命體征觀察準(zhǔn)備止血藥物及器械備用59ES術(shù)中配合保證電凝器、切開(kāi)刀和電極板接觸良好59ES并發(fā)證出血---多于24h內(nèi)發(fā)生，部分老年病人可有遲發(fā)出血胰腺炎-多為輕度，48h內(nèi)保守治愈腸穿孔---胃手術(shù)后病人多見(jiàn)膽管炎---往往切開(kāi)不充分，取石不完全60ES并發(fā)證出血---多于24h內(nèi)發(fā)生，部分老年病人可有遲發(fā)ES術(shù)后護(hù)理臥床休息禁食12-48h，視病情逐漸恢復(fù)飲食密切觀察生命體征變化，必要時(shí)查血常規(guī)觀察腹部情況，術(shù)后3h和次晨查血淀粉酶觀察糞便顏色，必要時(shí)查潛血試驗(yàn)3次/日觀察頸部有無(wú)皮下氣體，必要時(shí)透視檢查61ES術(shù)后護(hù)理臥床休息61膽道鏡技術(shù)62膽道鏡技術(shù)62膽道鏡技術(shù)經(jīng)皮膽道鏡經(jīng)T管竇道經(jīng)PTCD竇道經(jīng)口膽道鏡----母子鏡常用的是術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡診療63膽道鏡技術(shù)經(jīng)皮膽道鏡63膽道鏡的診斷作用直視膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別結(jié)石、腫瘤、氣泡、蛔蟲(chóng)等可進(jìn)入12指腸及肝內(nèi)3-4級(jí)膽管，克服手術(shù)盲區(qū)對(duì)膽管內(nèi)病灶可病理檢查核實(shí)T管造影的準(zhǔn)確性結(jié)合腔內(nèi)超聲可幫助診斷膽管外病變64膽道鏡的診斷作用直視膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別結(jié)石、腫瘤、氣泡、蛔蟲(chóng)膽道鏡的治療作用清除肝外膽管殘留結(jié)石(殘石率降至2%以下)清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，提高手術(shù)療效擴(kuò)張膽管狹窄協(xié)助放置膽道引流管胰膽腫瘤腔內(nèi)放療65膽道鏡的治療作用清除肝外膽管殘留結(jié)石(殘石率降至2%以下)6膽道鏡診療適應(yīng)癥術(shù)后膽道殘余結(jié)石T管造影示膽道占位需取病理確診膽道出血膽道異物膽道狹窄66膽道鏡診療適應(yīng)癥術(shù)后膽道殘余結(jié)石66膽道鏡診療禁忌證明顯出、凝血時(shí)間異常者顯著心肺供能不全者膽道外原因所致發(fā)熱者67膽道鏡診療禁忌證明顯出、凝血時(shí)間異常者67膽道術(shù)后殘留結(jié)石，膽道鏡下取石68膽道術(shù)后殘留結(jié)石，膽道鏡下取石68術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后4周可行膽道鏡檢查術(shù)后6周以后行膽道鏡取石肌注少量鎮(zhèn)靜劑內(nèi)鏡及器械無(wú)菌消毒準(zhǔn)備無(wú)菌生理鹽水準(zhǔn)備無(wú)菌T管準(zhǔn)備液電碎石機(jī)(EHL)69術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后4周可行膽道鏡檢查69操作要點(diǎn)T管造影，確定膽道鏡需行診治療常規(guī)腹部消毒鋪巾，拔出T管經(jīng)瘺道插入內(nèi)鏡，邊注水邊檢查順序探查肝內(nèi)外膽管取石籃套取結(jié)石較大結(jié)石可行液電碎石若有膽管狹窄可酌情擴(kuò)張?jiān)\療完畢視情況是否放置T管引流70操作要點(diǎn)T管造影，確定膽道鏡需行診治療70術(shù)中配合要點(diǎn)進(jìn)鏡配合注水裝置的安裝取石的配合術(shù)中出血的處理液電碎石的配合71術(shù)中配合要點(diǎn)進(jìn)鏡配合71術(shù)后護(hù)理觀察體溫、出血、腹瀉情況酌情給予適量抗生素觀察引流通暢情況固定T管，防止滑脫需再次膽道鏡取石者一周后進(jìn)行72術(shù)后護(hù)理觀察體溫、出血、腹瀉情況72內(nèi)鏡護(hù)理---全新的護(hù)理領(lǐng)域全新的技術(shù)-新技術(shù)、新方法層出不窮先進(jìn)的設(shè)施-設(shè)備、器械不斷創(chuàng)新專業(yè)的操作技巧-參與操作的全過(guò)程廣泛的知識(shí)要求-涉及臨床、影像、電子等 多學(xué)科、多領(lǐng)域全方位的護(hù)理-基礎(chǔ)護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理、 心理護(hù)理、管理學(xué)等73內(nèi)鏡護(hù)理---全新的護(hù)理領(lǐng)域全新的技術(shù)-新技術(shù)、新方法謝謝！74謝謝！74膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護(hù)理旅順人民醫(yī)院消化內(nèi)科75膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護(hù)理1膽胰疾病的內(nèi)鏡治療腹腔鏡手術(shù)膽道鏡技術(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)76膽胰疾病的內(nèi)鏡治療腹腔鏡手術(shù)2治療性ERCP技術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)鼻膽管引流術(shù)(ENBD)逆行內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)金屬支架引流術(shù)(EMBE)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(ES)內(nèi)鏡下括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)(EBD)膽胰管狹窄擴(kuò)張術(shù)

77治療性ERCP技術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)3經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)

外引流--內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)內(nèi)引流--逆行內(nèi)支架引流術(shù)(ERBD)

金屬支架引流術(shù)(EMBE)78經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)

外引流--內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)4內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）1975年川井等試行ENBD獲得成功1977年Wurbs用于化膿性膽管炎的治療近年來(lái)廣泛用于膽管梗阻的臨時(shí)或應(yīng)急性治療還可用于膽管內(nèi)藥物灌注79內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）1975年川井等試行ENBD獲得鼻膽管的類型80鼻膽管的類型6ENBD適應(yīng)證

膽道減壓引流良、惡性膽道梗阻急性化膿性膽管炎預(yù)防結(jié)石嵌頓或ERCP術(shù)后膽管炎膽源性胰腺炎創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺膽道藥物灌注膽管炎的抗生素治療膽管膽囊結(jié)石的溶石治療硬化性膽管炎的激素治療膽道出血的止血?jiǎng)┕嘧⑵渌猛灸懙拦δ軠y(cè)定腫瘤的腔內(nèi)放療體外震波碎石(EWSL)81ENBD適應(yīng)證

膽道減壓引流膽道藥物灌注7ENBD禁忌癥ERCP禁忌者部分胃腸道、膽道重建術(shù)后重度食道靜脈曲張者82ENBD禁忌癥ERCP禁忌者8膽總管結(jié)石合并膽管炎行ENBD83膽總管結(jié)石合并膽管炎行ENBD9肝門(mén)部膽管癌放置鼻膽管引流84肝門(mén)部膽管癌放置鼻膽管引流10肝葉切除術(shù)后膽漏行ENBD85肝葉切除術(shù)后11膽總管囊腫行鼻膽管引流86膽總管囊腫行鼻膽管引流12ENBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備---嚴(yán)格滅菌消毒十二指腸鏡(活檢鉗道>2.8mm)引導(dǎo)鋼絲鼻膽管（各種規(guī)格）膽道擴(kuò)張管造影導(dǎo)管20ml注射器87ENBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備---嚴(yán)格滅菌消毒13術(shù)前準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜藥:如地西泮、哌替啶、芬太尼等抑制腸蠕動(dòng)藥:解痙靈、東莨宕堿、阿托品等去泡劑：二甲基硅油止血藥：1:10000腎上腺素、凝血酶、立止血等造影劑：60%泛影葡胺、優(yōu)維顯等，均1：1稀釋抗生素：慶大霉素、頭孢拉定、甲硝唑等消毒劑：75%乙醇少許88術(shù)前準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備14術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備常規(guī)化驗(yàn)：三大常規(guī)、肝腎功能、生化、血淀粉酶等常規(guī)檢查：B超、胸片、心電圖、心肺功能術(shù)前訪視家屬簽署同意書(shū)碘過(guò)敏試驗(yàn)術(shù)前應(yīng)空腹6-12小時(shí)89術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備15術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥術(shù)前30分鐘口服去泡劑10-15ml術(shù)前5-10分鐘咽部麻醉肌注解痙靈40mg，安定10mg，哌替啶50mg心電、脈搏、氧飽和度監(jiān)護(hù)鼻導(dǎo)管給氧(2-4升/分)90術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥16ENBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)插入導(dǎo)絲，選擇合適的引流部位留置導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲送入鼻膽管至引流部位退出內(nèi)鏡，將鼻膽管從口中引出將鼻膽管引出鼻孔驗(yàn)證引流通暢后膠布固定91ENBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)17ENBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖與操作者動(dòng)作協(xié)調(diào)，避免導(dǎo)絲、導(dǎo)管脫出選擇膽系豐富的膽管引流根據(jù)引流部位選擇合適的鼻膽管注意觀察生命體征92ENBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖18ENBD術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理，消除病人恐懼心理保持咽部衛(wèi)生穩(wěn)妥固定并定期檢查，防止鼻膽管脫出詳細(xì)記錄引流量及性狀必要時(shí)抗生素溶液沖洗鼻膽管阻塞可在透視下用導(dǎo)絲疏通93ENBD術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理，消除病人恐懼心理19ENBD優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證廣、成功率高操作簡(jiǎn)便、條件要求低抗膽管炎療效好便于觀察、取樣、沖洗、注藥和再造影創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少94ENBD優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證廣、成功率高20ENBD缺點(diǎn)少數(shù)病人咽、胃部不適引流管需護(hù)理嚴(yán)重食道靜脈曲張者不宜膽汁丟失臨時(shí)性引流，一般不宜超過(guò)1月95ENBD缺點(diǎn)少數(shù)病人咽、胃部不適21塑料內(nèi)支架96塑料內(nèi)支架22內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)內(nèi)引流無(wú)膽汁丟失1979年Soehendra率先報(bào)道目前廣泛用于惡性膽管梗阻的姑息性引流97內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)內(nèi)引流無(wú)膽汁丟失23ERBD適應(yīng)證惡性膽道梗阻不能手術(shù)切除者術(shù)前減黃良性膽道梗阻膽管結(jié)石良性膽道狹窄硬化性膽管炎其它慢性胰腺炎膽瘺98ERBD適應(yīng)證惡性膽道梗阻其它24ERBD禁忌證ERCP禁忌者部分胃腸道、膽道重建術(shù)后肝門(mén)、內(nèi)腫瘤侵犯膽管范圍較廣者99ERBD禁忌證ERCP禁忌者25膽管癌行ERBD后膽汁引流通暢100膽管癌行ERBD后26膽總管巨大結(jié)石放置塑料內(nèi)置管101膽總管巨大結(jié)石放置塑料內(nèi)置管27胰頭癌行ERBD102胰頭癌行ERBD28壺腹癌行ERBD103壺腹癌行ERBD29肝門(mén)部膽管癌同期放置左右肝管雙內(nèi)置管104肝門(mén)部膽管癌同期放置左右肝管雙內(nèi)置管30肝門(mén)部膽管癌，同期放置三根內(nèi)置管105肝門(mén)部膽管癌，同期放置三根內(nèi)置管31ERBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備治療型十二指腸鏡(活檢鉗道>3.2mm)引導(dǎo)鋼絲(多種規(guī)格)膽道擴(kuò)張管或擴(kuò)張氣囊內(nèi)置管及其輸送器(口徑須與內(nèi)鏡鉗道匹配)藥品及病員準(zhǔn)備同ENBD106ERBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備32ERBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)導(dǎo)絲超過(guò)梗阻段超選引流部位行狹窄段擴(kuò)張安裝內(nèi)置管及輸送器順導(dǎo)絲插入內(nèi)置管，分離輸送器吸引驗(yàn)證引流效果107ERBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)33ERBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動(dòng)作協(xié)調(diào)注意導(dǎo)絲的插入技巧準(zhǔn)確測(cè)量梗阻上段至乳頭外的距離，選擇合適的內(nèi)置管注意內(nèi)置管與輸送器的安裝及分離步驟術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作108ERBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動(dòng)ERBD術(shù)后護(hù)理術(shù)后3小時(shí)及第二天早晨復(fù)查淀粉酶觀察黃疸、皮膚瘙癢、糞尿顏色變化每周查一次肝功能、膽紅素水平觀察血象、有無(wú)膽管炎和膿毒血癥長(zhǎng)期小劑量服用抗生素和利膽劑如有黃疸及發(fā)熱復(fù)發(fā)及時(shí)更換內(nèi)置管條件許可者每3-4月更換一次109ERBD術(shù)后護(hù)理術(shù)后3小時(shí)及第二天早晨復(fù)查淀粉酶35ERBD的優(yōu)點(diǎn)無(wú)膽汁丟失，符合生理無(wú)咽部不適，生活質(zhì)量高術(shù)后無(wú)需特殊護(hù)理相對(duì)永久引流ERBD缺點(diǎn)-----阻塞與移位

110ERBD的優(yōu)點(diǎn)無(wú)膽汁丟失，符合生理36可膨式金屬膽道支架111可膨式金屬膽道支架37內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)1985年Carrosco動(dòng)物試驗(yàn)成功1989年國(guó)外用于臨床1994年我院率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展112內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)1985年Carrosco動(dòng)物試驗(yàn)成功EMBE適應(yīng)證無(wú)法根治的惡性膽管梗阻引流膽系較豐富(>40%)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及重要器官功能障礙，預(yù)計(jì)存活>3月經(jīng)濟(jì)條件許可禁忌證

---良性膽管疾病113EMBE適應(yīng)證無(wú)法根治的惡性膽管梗阻39胰頭癌放置金屬支架之內(nèi)鏡像114胰頭癌放置金屬支架之內(nèi)鏡像40胰頭癌行EMBE115胰頭癌行EMBE41肝門(mén)部膽管癌放置金屬支架116肝門(mén)部膽管癌放置金屬支架42EMBE操作要點(diǎn)胰膽管造影(ERCP)導(dǎo)絲通過(guò)梗阻部位超選引流部位行梗阻段擴(kuò)張金屬支架釋放前準(zhǔn)備順導(dǎo)絲送入支架機(jī)器輸送器在透視和內(nèi)鏡控制下將支架緩緩釋放117EMBE操作要點(diǎn)胰膽管造影(ERCP)43EMBE術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉支架輸送器的構(gòu)造及其操作性能選擇合適的支架(擴(kuò)張后梗阻兩端不<2cm)在輸送器內(nèi)芯和外管內(nèi)注入適量鹽水，充分潤(rùn)滑防止送入過(guò)程中支架提前釋放釋放時(shí)固定內(nèi)芯，后拉外管緩慢釋放，準(zhǔn)確定位，及時(shí)調(diào)整支架位置支架完全釋放后，抽盡膽汁和造影劑118EMBE術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉支架輸送器的構(gòu)造及其操作性能44EMBE術(shù)后護(hù)理同ERBD術(shù)后術(shù)后2天局部可有輕度脹痛注意術(shù)后早期膽管炎后期支架阻塞平均發(fā)生在術(shù)后10月(腫瘤長(zhǎng)入支架網(wǎng)眼、超出支架端部和膽泥阻塞)支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金屬支架119EMBE術(shù)后護(hù)理同ERBD術(shù)后45

EMBE優(yōu)點(diǎn)通暢性能好，不易阻塞支架口徑大金屬絲光潔度高膽道上皮覆蓋定位準(zhǔn)確，不易移位不影響側(cè)枝引流創(chuàng)傷小，并發(fā)癥小120EMBE優(yōu)點(diǎn)通暢性能好，不易阻塞46

EMBE缺點(diǎn)不易取出腫瘤向網(wǎng)眼內(nèi)長(zhǎng)入價(jià)格昂貴121EMBE缺點(diǎn)不易取出47括約肌切開(kāi)取石122括約肌切開(kāi)取石48內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開(kāi)術(shù)(ES)1973年Kawai等率先報(bào)道1980年周岱云在國(guó)內(nèi)率先報(bào)道目前已廣泛用于膽管結(jié)石的治療已取代乳頭成形手術(shù)123內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開(kāi)術(shù)(ES)1973年Kawai等率先報(bào)道ES適應(yīng)證膽總管結(jié)石膽囊已摘除膽囊在位擬暫不處理膽囊或行LC急性梗阻性化膿膽管炎膽源性急性胰腺炎縮窄性乳頭炎膽道蛔蟲(chóng)癥膽腸吻合術(shù)后膽總管盲端綜合征早期壺腹腫瘤Oddi括約肌功能障礙部分其它治療操作前124ES適應(yīng)證膽總管結(jié)石50ES禁忌證生命體征不穩(wěn)，ERCP禁忌者嚴(yán)懲的心、肺、肝、腎功能不全凝血障礙或出血性疾病者嚴(yán)重門(mén)脈高壓者膽管下端狹窄超出腸壁段者125ES禁忌證生命體征不穩(wěn)，ERCP禁忌者51膽囊切除術(shù)后膽管殘留結(jié)石行ES取石126膽囊切除術(shù)后膽管殘留結(jié)石行ES取石52

機(jī)械碎石器構(gòu)造127機(jī)械碎石器構(gòu)造53機(jī)械碎石器碎石過(guò)程128機(jī)械碎石器碎石過(guò)程54膽總管結(jié)石行機(jī)械碎石后取出129膽總管結(jié)石行機(jī)械碎石后取出55肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石行ES后經(jīng)四次操作取盡結(jié)石130肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石行ES56ES術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備患者的心理準(zhǔn)備131ES術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備57ES操作要點(diǎn)準(zhǔn)確造影，確定是否行ES乳頭插管困難者預(yù)先留置絕緣導(dǎo)絲調(diào)整切開(kāi)刀絲的深度、角度和緊張度由外至內(nèi)逐步切開(kāi)操作結(jié)束后局部噴灑或注射止血132ES操作要點(diǎn)準(zhǔn)確造影，確定是否行ES58ES術(shù)中配合保證電凝器、切開(kāi)刀和電極板接觸良好避免切開(kāi)刀插入過(guò)深及導(dǎo)絲張力過(guò)大調(diào)整切開(kāi)方向，最佳切線為11點(diǎn)方向調(diào)整導(dǎo)絲張力，保證由外而內(nèi)逐層切開(kāi)避免損壞內(nèi)鏡設(shè)備操作中注意病人生命體征觀察準(zhǔn)備止血藥物及器械備用133ES術(shù)中配合保證電凝器、切開(kāi)刀和電極板接觸良好59ES并發(fā)證出血---多于24h內(nèi)發(fā)生，部分老年病人可有遲發(fā)出血胰腺炎-多為輕度，48h內(nèi)保守治愈腸穿孔---胃手術(shù)后病人多見(jiàn)膽管炎---往往切開(kāi)不充分，取石不完全134ES并發(fā)證出血---多于24h內(nèi)發(fā)生，部分老年病人可有遲發(fā)ES術(shù)后護(hù)理臥床休息禁食12-48h，視病情逐漸恢復(fù)飲食密切