成人有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)解讀

成人有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)解讀內(nèi)容框架范圍：本標(biāo)準(zhǔn)適用也全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員規(guī)范性引用文件：2個-WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范-WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范術(shù)語和定義：5個內(nèi)容框架標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道內(nèi)吸引基本要求：二級條目5條識別吸引指征：二級條目7條確定吸引方式：二級條目2條（三級條目7條）選擇吸引（吸痰）管：二級條目7條操作要點(diǎn)：二級條目15條資料性附錄：2個術(shù)語與定義機(jī)械通氣mechanicalventilation在患者自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的技術(shù)方法術(shù)語與定義人工氣道artificialairway為了保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接聚焦：氣管插管、氣管切開術(shù)語與定義氣管插管深度是指氣管插管的前端距牙槽嵴的距離，一般指導(dǎo)管尖端距離隆突3-5cm成年男性氣管插管的深度距門齒22-26cm成年女性氣管插管的深度距門齒20-24cm經(jīng)鼻腔插管：需分別增加2-3cm術(shù)語與定義氣道內(nèi)吸引endotrachealsuctioning將吸引（吸痰）管置入人工氣道，吸引出氣道內(nèi)的痰液、血液、誤吸的胃內(nèi)容物及其他異物的技術(shù)操作開放式氣道內(nèi)吸引open-endotrachealsuctioning將患者的人工氣道與呼吸機(jī)的連接斷開后，吸引（吸痰）管通過人工氣道置入氣道內(nèi)進(jìn)行吸引的方法密閉式氣道內(nèi)吸引closed-endotrachealsuctioning吸引裝置與呼吸機(jī)結(jié)合，允許患者在呼吸機(jī)不斷開的情況下，吸引（吸痰）管通過人工氣道置入進(jìn)行吸引的方法基本要求應(yīng)按需實(shí)施氣道內(nèi)吸引，應(yīng)至少每2h通過肺部聽診等方式評估一次氣道內(nèi)吸引指征應(yīng)進(jìn)行氣道溫濕化，Y型管溫度應(yīng)在34°C~41°C之間、相對濕度100%應(yīng)每隔6?8h測量一次氣囊壓，并使其維持在25?30cmH20應(yīng)遵循無菌原則，手衛(wèi)生應(yīng)遵守WS/T313的規(guī)定對于患有呼吸道傳染性疾病的患者，應(yīng)按照WS/T311中的規(guī)定進(jìn)行隔離和自我防護(hù)應(yīng)按需實(shí)施氣道內(nèi)吸引，應(yīng)至少每2h通過肺部聽診等方式評估一次氣道內(nèi)吸引指征建議只在有分泌物時(shí)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰，而非常規(guī)吸痰參考文獻(xiàn)：AmericanAssociationforRespiratoryCare.AARCClinicalPracticeGuidelines.Endotrachealsuctioningofmechanicallyventilatedpatientswithartificialairways2010.RespirCare.2010Jun;55(6):758-64根據(jù)患者需要，每兩小時(shí)或更短時(shí)間進(jìn)行評估參考文獻(xiàn)：澳大利亞臨床變革機(jī)構(gòu)(ACI)2014年發(fā)布的循證指南《SuctioninganAdultICUPatientwithanArtificialAirway:AClinicalPractice》應(yīng)進(jìn)行氣道溫濕化，Y型管溫度應(yīng)在34°C?41°C之間、相對濕度100%推薦有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者均進(jìn)行氣道濕化推薦對于無創(chuàng)通氣的患者進(jìn)行主動濕化，可增加依從性和舒適度對有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行濕化時(shí)，推薦Y型管溫度保持在34-41°C,相對濕度100%參考文獻(xiàn)：美國呼吸治療協(xié)會2012年發(fā)布的循證指南《HumidificationDuringInvasiveandNoninvasiveMechanicalVentilation：2012應(yīng)每隔6?8h測量一次氣囊壓，并使其維持在25?30cmH2O推薦意見2:不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級別:C級）國內(nèi)外的調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)麻醉師、急救醫(yī)師仍然采用指觸法經(jīng)驗(yàn)判斷氣囊充氣是否足夠，這往往導(dǎo)致過度充氣的發(fā)生。氣囊壓力甚至高達(dá)210mmHg（1mmHg=0.133kPa）,即使有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也不例外，因此，不宜采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法充氣。推薦意見3:應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在25~30cmH20（推薦級別顧）?？刹捎米詣映錃獗镁S持氣囊壓（推薦級別：B級）；無該裝置時(shí)每隔6~8h重新手動測量氣囊壓力，每次測量時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH2O；應(yīng)及時(shí)清理測壓管內(nèi)的積水。（推薦級別:EW)應(yīng)遵循無菌原則，手衛(wèi)生應(yīng)遵守WS/T313的規(guī)定臨床應(yīng)遵循洗手五個時(shí)刻參考文獻(xiàn)：澳大利亞臨床變革機(jī)構(gòu)(ACI)2014年發(fā)布的循證指南《SuctioninganAdultICUPatientwithanArtificialAirway:AClinicalPractice》盡管在這一特定領(lǐng)域缺乏嚴(yán)格的研究，無菌技術(shù)仍應(yīng)被認(rèn)為是人工氣道住院患者吸引程序的重要組成部分參考文獻(xiàn)：JBIEvidenceSummary《EndotrachealSuctioning:ClinicianInformation》識別吸引指征氣道內(nèi)有可聽見、看到的分泌物聽診可聞及肺部粗濕啰音考慮與氣道分泌物相關(guān)的血氧飽和度下降和（或）血?dú)夥治鲋笜?biāo)惡化排除呼吸機(jī)管路抖動和積水后，呼吸機(jī)監(jiān)測面板上流量和（或）壓力波形仍呈鋸齒樣改變考慮與氣道分泌物增多相關(guān)的機(jī)械通氣時(shí)潮氣量減小，或容積控制機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓增大考慮吸入上呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物等狀況時(shí)需留取痰液標(biāo)本吸引指征可見的、可觸及的或可聽見的分泌物（痰、胃或上部氣道內(nèi)容物或血液）血氧飽和度低，吸氣峰壓力升高（在容積控制機(jī)械通氣/模式下）呼吸速率增加，呼吸功增加或聽診時(shí)呼吸音粗糙心血管：患者心律和血壓升高其他：不安/煩躁或發(fā)汗呼吸機(jī)圖像所示的波形鋸齒狀圖案參考文獻(xiàn)：澳大利亞臨床變革機(jī)構(gòu)（ACI）2014年發(fā)布的循證指南《SuctioninganAdultICUPatientwithanArtificialAirway:AClinicalPractice》人工氣道吸引方式遵循最小吸痰頻次原則，按需吸痰淺吸引一以所佩戴的氣管套管的長度來估計(jì)，當(dāng)吸引管遠(yuǎn)端能到達(dá)氣管套管末端時(shí)進(jìn)行的氣道吸引深吸引一吸引管插入人工氣道直至遇到阻力時(shí)，回退吸引管1cm時(shí)進(jìn)行的氣道吸引聲門下分泌物吸引一利用帶有SSD裝置的氣管套管連接負(fù)壓吸引裝置，對聲門下氣囊上分泌物進(jìn)行持續(xù)或間斷吸引的技術(shù)文獻(xiàn)來源于中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布的護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)公告確認(rèn)吸引方式1.一般情況下應(yīng)選擇開放式氣道內(nèi)吸引2.符合以下條件之一，宜選擇密閉式氣道內(nèi)吸引—呼氣末正壓＞10cmH20—平均氣道壓＞20cmH20—吸氣時(shí)間＞1.5s—吸氧濃度＞60%一斷開呼吸機(jī)將引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定一有呼吸道傳染性疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核）—呼吸道多重耐藥菌感染密閉式氣道吸引患者吸痰≥6次/d參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療學(xué)組2014年發(fā)布《成人氣道分泌物吸引專家共識（草案）》成人高FI02、高PEEP或有肺塌陷風(fēng)險(xiǎn)者建議采用密閉式吸痰吸痰系統(tǒng)的種類對VAP發(fā)生率沒有影響。從安全角度考慮（患者和醫(yī)護(hù)人員會接觸分泌物），推薦使用密閉式吸痰系統(tǒng)參考文獻(xiàn)：美國呼吸治療協(xié)會2012年發(fā)布的循證指南《EndotrachealSuctioningofmechanicallyventilatedpatientswithartificialairways2012》選擇吸痰管應(yīng)根據(jù)人工氣道的型號選擇適宜型號的吸引（吸痰）管,吸引（吸痰）管管道外徑應(yīng)不超過人工氣道內(nèi)徑的50%宜使用有側(cè)孔的吸痰管密閉式氣道內(nèi)吸引時(shí)，應(yīng)使用密閉式吸痰管氣道內(nèi)吸引操作要點(diǎn)1、應(yīng)按照附錄B指明的流程進(jìn)行氣道內(nèi)吸引2、吸引負(fù)壓應(yīng)控制在-80~-150mmHg(約-11?-20kPa)3、吸引前后應(yīng)給予30?60s純氧4、開放式氣道內(nèi)吸引應(yīng)使用無菌手套，密閉式氣道內(nèi)吸引可使用清潔手套5、置入吸痰管過程中應(yīng)不帶負(fù)壓氣道內(nèi)吸引操作要點(diǎn)6、置入過程中感覺有阻力或剌激咳嗽時(shí)，應(yīng)將吸痰管退出1~2cm,然后輕柔旋轉(zhuǎn)提吸7、從置入到退出吸痰管，宜在15s內(nèi)8、應(yīng)先進(jìn)行口咽部和（或）鼻咽部吸引，再進(jìn)行氣道內(nèi)吸引9、更換吸引部位時(shí)，應(yīng)更換吸痰管10、密閉式吸痰管更換頻率參照產(chǎn)品說明書，出現(xiàn)可見污染或套囊破損時(shí)應(yīng)立即更換氣道內(nèi)吸引操作要點(diǎn)11、吸引過程中應(yīng)觀察患者的面色、呼吸、血氧飽和度、心率/律和血壓12、吸引后應(yīng)評估患者的血氧飽和度、呼吸音和機(jī)械通氣波形，記錄吸引物的顏色、性狀和量13、每次吸引結(jié)束后應(yīng)及時(shí)、充分地沖洗管路。密閉式氣道內(nèi)吸引應(yīng)使用滅菌注射用水或無菌生理鹽水，開放式氣道內(nèi)吸引可用清水14、條件允許時(shí)可持續(xù)監(jiān)測氣囊壓15、對于插管時(shí)間超過48~72h的患者宜使用帶有聲門下吸引的氣管導(dǎo)管，每1~2h進(jìn)行聲門下吸引置入過程中感覺有阻力或刺激咳嗽時(shí)，應(yīng)將吸痰管退出1?2cm,然后輕柔旋轉(zhuǎn)提吸對于高危的患者，應(yīng)盡量減少對隆突損傷和刺激，以防止并發(fā)癥的發(fā)生，因此，吸入導(dǎo)管只應(yīng)沿氣管導(dǎo)管向下插入，直到剛好從管腔中伸出對于不良事件風(fēng)險(xiǎn)不高的患者，可以通過插入導(dǎo)管，直到感覺有點(diǎn)阻力或刺激咳嗽，然后在持續(xù)吸入前將導(dǎo)管抽出1-2cm參考文獻(xiàn)：澳大利亞臨床變革機(jī)構(gòu)(ACI)2014年發(fā)布的循證指南《SuctioninganAdultICUPatientwithanArtificialAirway:AClinicalPractice》吸入導(dǎo)管應(yīng)插入隆突，吸出前因縮回1-2cm，或通過測量相同的氣管導(dǎo)管來估算吸入導(dǎo)管的長度參考文獻(xiàn)：JBIEvidenceSummary《EndotrachealSuctioning:ClinicianInformation》常規(guī)應(yīng)先進(jìn)行口咽部和（或）鼻咽部吸引,再進(jìn)行氣道內(nèi)吸引連續(xù)吸痰不得超過三次，先進(jìn)行口咽吸痰使用帶有聲門下吸引的吸痰管，先進(jìn)行口咽吸痰，其次聲門下吸引、再行氣道吸引參考文獻(xiàn)：克林姆林婦女兒童醫(yī)院2016年發(fā)布的醫(yī)院規(guī)范《Guidelineonsuctioningviaanendotrachealtube》每次吸引結(jié)束后應(yīng)及時(shí)、充分地沖洗管路。密閉式氣道內(nèi)吸引應(yīng)使用滅菌注射用水或無菌生理鹽水，開放式氣道內(nèi)吸引可用清水用清水、無菌水或生理鹽水沖洗吸痰管參考文獻(xiàn)：JBIEvidenceSummary2016年《ArtificialAirway:Suctioning》使用滅菌用水沖洗管路參考文獻(xiàn)：克林姆林婦女兒童醫(yī)院2016年發(fā)布的醫(yī)院規(guī)范《Guidelineonsuctioningviaanendotrachealtube》人工氣道吸引分泌物量評價(jià)I度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后無痰液滯留在管內(nèi)壁