基本醫(yī)療保險付費方式改革課件

醫(yī)療保險付費方式改革社會保障研究所王宗凡2011.11.9醫(yī)療保險付費方式改革社會保障研究所付費方式改革的必要性和意義主要付費方式及比較付費方式改革的國際經(jīng)驗我國付費方式發(fā)展現(xiàn)狀《意見》的解讀對地方開展付費方式改革的建議付費方式改革的必要性和意義一、付費方式改革的必要性和意義一、付費方式改革的必要性和意義全民醫(yī)保基本實現(xiàn)，工作重心轉(zhuǎn)變：從制度建設(shè)到強化管理服務(wù)，管理服務(wù)的核心是付費方式及相應(yīng)的服務(wù)監(jiān)管醫(yī)保購買力增強，有制約醫(yī)療機構(gòu)的實力和能力全民醫(yī)保、提待，醫(yī)療需求、費用增長快，醫(yī)?；鹩袎毫θ襻t(yī)保基本實現(xiàn)，工作重心轉(zhuǎn)變：從制度建設(shè)到強化管理服務(wù)，管新醫(yī)改其他方面的改革不到位（公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、基本藥物、藥品定價），也導(dǎo)致醫(yī)療費用增長過快現(xiàn)行的付費方式還比較落后，不適應(yīng)全民醫(yī)保和新醫(yī)改的要求：控制費用、保證質(zhì)量、促醫(yī)療機構(gòu)改革和醫(yī)療資源的合理配置新醫(yī)改其他方面的改革不到位（公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、基本藥物二、主要付費方式及比較二、主要付費方式及比較按項目付費傳統(tǒng)方式優(yōu)點：能調(diào)動醫(yī)生積極性，服務(wù)質(zhì)量好缺點：容易刺激醫(yī)生誘導(dǎo)需求，提供過度服務(wù)按服務(wù)單元付費（按住院床日、按門診診次）優(yōu)點：能激勵醫(yī)生控制床日和單次費用缺點：可能刺激醫(yī)生延長住院天數(shù)、分解就診人次按項目付費按病種付費（單病種付費、按病種組付費-DRGs）優(yōu)點：激勵醫(yī)生主動控制成本和費用，能促進醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化和提高服務(wù)質(zhì)量缺點：確定疾病分類、制定支付標(biāo)準(zhǔn)比較復(fù)雜，技術(shù)要求高，難度大按人頭付費優(yōu)點：方法簡單，易于操作，能減輕醫(yī)保機構(gòu)的管理負(fù)擔(dān)，也能建立醫(yī)生控制成本、甚至主動開展健康管理缺點：可能促使醫(yī)生減少服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量，推諉病人按病種付費（單病種付費、按病種組付費-DRGs）總額預(yù)算優(yōu)點：能激勵醫(yī)院主動控制成本和費用，也簡化醫(yī)保機構(gòu)的管理，降低醫(yī)保管理成本缺點：科學(xué)確定預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)比較難，也可能刺激醫(yī)院減少服務(wù)、降低質(zhì)量、推諉病人總額預(yù)算幾種付費方式的比較支付單元由小到大隨著支付單元的擴大，經(jīng)濟風(fēng)險越來越從醫(yī)療保險方轉(zhuǎn)向服務(wù)提供方隨著支付單元的擴大，服務(wù)提供方降低服務(wù)質(zhì)量的可能也相應(yīng)增大按病種付費（DRGs）是一種能夠平衡醫(yī)保方風(fēng)險與服務(wù)提供方風(fēng)險、兼顧費用控制與服務(wù)質(zhì)量保證的支付方式幾種付費方式的比較基本醫(yī)療保險付費方式改革課件小結(jié)每種付費方式都有優(yōu)缺點，有各自適用的范圍和環(huán)境，支付制度往往是多種付費方式的組合，每種付費方式的實施都要針對其缺點進行相應(yīng)的監(jiān)管小結(jié)三、付費方式改革的國際經(jīng)驗三、付費方式改革的國際經(jīng)驗國際付費方式的發(fā)展趨勢1980年代以前，大多實行的是傳統(tǒng)的按項目付費，供方主導(dǎo)1990年代西方國家福利和醫(yī)療改革過程中，付費方式改革成為重要內(nèi)容付費方式改革以強化醫(yī)保購買方功能和責(zé)任（保險方、購買方主導(dǎo)）、促進積極的購買為前提改革的方向：從后付制到預(yù)付制，從單一的費用控制到費用控制、服務(wù)質(zhì)量兼顧（DRGs成為主流付費方式）國際付費方式的發(fā)展趨勢各國付費方式改革的基本路徑：付費方式改革大多從（總額）預(yù)算約束開始（從供方主導(dǎo)的按項目付費轉(zhuǎn)向購買方主導(dǎo)的總額預(yù)算）；住院支付：向DRGs發(fā)展；門診支付：實行醫(yī)藥分開；醫(yī)師服務(wù)實行按人頭付費并精細(xì)化人頭費計算方法；門診藥品實行總額控制下的按量付費（FFS），且增加個人對藥品的支付責(zé)任（個人付費）各國的醫(yī)療保險支付制度都是各種支付方式的多元組合各國付費方式改革的基本路徑：德國門診：總額預(yù)付下的點數(shù)法住院：轉(zhuǎn)向DRGs1985年前是按項目付費；1985年后逐步采用總額預(yù)算，實行彈性總額預(yù)算下的按單元（床日）付費；1996年后引入部分病種的按病種付費；1999年，德國決定引入DRGs；2003年開始逐步實施DRGs；2009年在全國普遍實行DRGs德國荷蘭醫(yī)?；痤A(yù)算三層預(yù)算：中央醫(yī)?；鸱峙涞降胤交饡辉儆苫饡鶕?jù)總預(yù)算確定醫(yī)院、全科醫(yī)師、藥品等各個服務(wù)類別的類別預(yù)算；再在醫(yī)院類別預(yù)算的基礎(chǔ)上確定每個醫(yī)院的預(yù)算額度住院支付：2005年前是年度總額預(yù)算，2005年后開始逐步用DRGs替代總額預(yù)算

荷蘭門診支付全科醫(yī)師：按人頭付費為主、按其他付費為輔（咨詢費按次付費、出診費按次付費、非工作時間按小時計費、預(yù)防服務(wù)按項目付費）；全科醫(yī)師的按人頭付費的標(biāo)準(zhǔn)實行風(fēng)險調(diào)整。因素包括年齡（分65歲下、65-75歲、75歲以上三檔）、地區(qū)經(jīng)濟狀況（是否貧困地區(qū)），年齡越大、貧困地區(qū)，人頭費權(quán)重越高?？漆t(yī)師：按項目付費或工資制（醫(yī)院的專科醫(yī)師）藥品支付：按項目付費門診支付國外支付制度改革的啟示醫(yī)保機構(gòu)需要角色、功能的轉(zhuǎn)變：從被動的支付者轉(zhuǎn)向積極的購買者通過協(xié)商談判來開展付費方式改革以（總額）預(yù)算為基礎(chǔ)，實行多種付費方式組合支付標(biāo)準(zhǔn)及其風(fēng)險調(diào)整因素需不斷動態(tài)調(diào)整、修正完善監(jiān)管重心從費用控制轉(zhuǎn)向質(zhì)量控制支付方式改革循序漸進、不斷調(diào)整和完善國外支付制度改革的啟示四、我國付費方式發(fā)展現(xiàn)狀四、我國付費方式發(fā)展現(xiàn)狀我國付費方式現(xiàn)狀醫(yī)療保險支付方式從一開始的單一的按項目付費逐步向混合式多元支付方式發(fā)展一些地區(qū)實行了總額預(yù)算，很多地區(qū)對部分病種實行了單病種付費，并且病種范圍不斷擴大總的來說，按項目付費仍然是各地醫(yī)療保險支付方式的主流，實行總額預(yù)算的地方比較少，單病種付費的病種比較少、所占費用支付比重也比較小，支付方式還比較落后、傳統(tǒng)我國付費方式現(xiàn)狀國內(nèi)付費方式改革探索的典型經(jīng)驗上海等地的總額預(yù)付中山、淮安的按病種分值付費牡丹江、濟寧等地的按病種付費北京的DRGs試點珠海、東莞等地門診統(tǒng)籌的按人頭付費

國內(nèi)付費方式改革探索的典型經(jīng)驗五、《意見》的解讀五、《意見》的解讀推進付費方式改革的任務(wù)目標(biāo)：--結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付--在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費--建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風(fēng)險分擔(dān)機制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的支付制度推進付費方式改革的任務(wù)目標(biāo)：改革原則--保障基本。--建立機制。要建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制--加強管理。要針對不同付費方式特點，完善監(jiān)督考核辦法，在費用控制的基礎(chǔ)上加強對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制

--因地制宜。改革原則基金預(yù)算管理：編制基金收支預(yù)算，特別是支出預(yù)算支出預(yù)算分解：按項目（普通門診、門診大病、住院、異地）、按區(qū)域（從市分解到各區(qū)縣）、按醫(yī)療機構(gòu)類別（三級、二級、一級和基層）、按付費方式類別（按病種、按人頭、按總額、按項目）總額控制與總額預(yù)付：針對整個醫(yī)療機構(gòu)總額控制：落實到每個醫(yī)療機構(gòu)，體現(xiàn)在協(xié)議中總額預(yù)付（探索）：建立合理的激勵機制—結(jié)余留用基金預(yù)算管理：普通門診：按人頭付費結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展：基層就醫(yī)，定點就醫(yī)，明確服務(wù)包，協(xié)議管理住院門診大?。喊床》N付費單病種起步,后逐步按病種組（DRGs）暫不具備條件的，改為總額控制下的平均定額付費控制個人負(fù)擔(dān)，防止醫(yī)療機構(gòu)費用轉(zhuǎn)嫁普通門診：按人頭付費付費標(biāo)準(zhǔn)的確定辦法歷史數(shù)據(jù)+協(xié)商談判，動態(tài)調(diào)整監(jiān)管重心：服務(wù)質(zhì)量針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控重點，明確監(jiān)控指標(biāo)，納入?yún)f(xié)議管理付費標(biāo)準(zhǔn)的確定辦法

六、對地方開展付費方式

改革的建議

六、對地方開展付費方式

改革的建議

提升認(rèn)識把付費方式改革放在醫(yī)保管理的核心地位轉(zhuǎn)變管理方式從行政管理逐步過渡到協(xié)商談判強化信息數(shù)據(jù)分析把付費標(biāo)準(zhǔn)的確定建立在盡量科學(xué)的數(shù)據(jù)分析之上，為協(xié)商談判提供充分的技術(shù)支持日常管理以質(zhì)量監(jiān)控為重心注重個人負(fù)擔(dān)控制，避免費用轉(zhuǎn)嫁關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部行為變化，以促使醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變運行模式（控制成本而非轉(zhuǎn)嫁成本）為導(dǎo)向提升認(rèn)識一個初步的付費方式改革的工作流程1.現(xiàn)狀評估。根據(jù)現(xiàn)狀評估制定付費方式改革實施措施；2.基金支出初步分配。把基金預(yù)算初步分配到各個支出項目；3.建立醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的“協(xié)商談判”機制；4.通過“協(xié)商談判”確定基金支出預(yù)算。包括總額在住院、門診和門診大病之間的分配，以及各醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算分配；5.測算付費標(biāo)準(zhǔn)，并通過談判機制確定。包括普通門診按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)，住院和門診大病的按病種付費標(biāo)準(zhǔn)。其中，按人頭付費應(yīng)該建立風(fēng)險調(diào)整機制；一個初步的付費方式改革的工作流程6.通過協(xié)商談判確定風(fēng)險分擔(dān)機制；7.采取措施促進醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭。包括促進參保人選擇醫(yī)療機構(gòu)、公布醫(yī)療機構(gòu)信息便于參保人監(jiān)督等;8.建立考核機制。明確監(jiān)控指標(biāo)，將其納入考核辦法;9.監(jiān)督考核的結(jié)果與費用結(jié)算結(jié)合起來;10.完善信息系統(tǒng)，收集詳細(xì)的臨床診療數(shù)據(jù)，為完善定額標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險分擔(dān)機制提供基礎(chǔ)。6.通過協(xié)商談判確定風(fēng)險分擔(dān)機制；謝謝！謝謝！注：文本框可根據(jù)需求改變顏色、移動位置；文字可編輯POWERPOINT模板適用于簡約清新及相關(guān)類別演示注：文本框可根據(jù)需求改變顏色、移動位置；文字可編輯POWER1234點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題1234點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊添加標(biāo)題點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加標(biāo)題點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加基本醫(yī)療保險付費方式改革課件會議基調(diào)年會視頻：http://會議基調(diào)年會視頻：http:/www.nianhuiship會議主題1、攜手超越，馭領(lǐng)未來2、你在我心里面

---用心創(chuàng)造新未來會議主題1、攜手超越，馭領(lǐng)未來2、你在我心里面會議主體環(huán)節(jié)—年度總結(jié)：由公司各職能部門、高層做09年總結(jié)報告，傳遞10年度公司戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃以及嘉許09年度優(yōu)秀員工—感謝晚宴：讓員工在享受晚宴的同時，感受公司對他們一年來付出的感謝；讓嘉賓感受耀光紡織的關(guān)注和企業(yè)文化—員工才藝秀：加強員工互動，展現(xiàn)員工風(fēng)采會議主體環(huán)節(jié)—年度總結(jié)：由公司各職能部門、高層做09年總結(jié)報醫(yī)療保險付費方式改革社會保障研究所王宗凡2011.11.9醫(yī)療保險付費方式改革社會保障研究所付費方式改革的必要性和意義主要付費方式及比較付費方式改革的國際經(jīng)驗我國付費方式發(fā)展現(xiàn)狀《意見》的解讀對地方開展付費方式改革的建議付費方式改革的必要性和意義一、付費方式改革的必要性和意義一、付費方式改革的必要性和意義全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)，工作重心轉(zhuǎn)變：從制度建設(shè)到強化管理服務(wù)，管理服務(wù)的核心是付費方式及相應(yīng)的服務(wù)監(jiān)管醫(yī)保購買力增強，有制約醫(yī)療機構(gòu)的實力和能力全民醫(yī)保、提待，醫(yī)療需求、費用增長快，醫(yī)?；鹩袎毫θ襻t(yī)?；緦崿F(xiàn)，工作重心轉(zhuǎn)變：從制度建設(shè)到強化管理服務(wù)，管新醫(yī)改其他方面的改革不到位（公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、基本藥物、藥品定價），也導(dǎo)致醫(yī)療費用增長過快現(xiàn)行的付費方式還比較落后，不適應(yīng)全民醫(yī)保和新醫(yī)改的要求：控制費用、保證質(zhì)量、促醫(yī)療機構(gòu)改革和醫(yī)療資源的合理配置新醫(yī)改其他方面的改革不到位（公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、基本藥物二、主要付費方式及比較二、主要付費方式及比較按項目付費傳統(tǒng)方式優(yōu)點：能調(diào)動醫(yī)生積極性，服務(wù)質(zhì)量好缺點：容易刺激醫(yī)生誘導(dǎo)需求，提供過度服務(wù)按服務(wù)單元付費（按住院床日、按門診診次）優(yōu)點：能激勵醫(yī)生控制床日和單次費用缺點：可能刺激醫(yī)生延長住院天數(shù)、分解就診人次按項目付費按病種付費（單病種付費、按病種組付費-DRGs）優(yōu)點：激勵醫(yī)生主動控制成本和費用，能促進醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化和提高服務(wù)質(zhì)量缺點：確定疾病分類、制定支付標(biāo)準(zhǔn)比較復(fù)雜，技術(shù)要求高，難度大按人頭付費優(yōu)點：方法簡單，易于操作，能減輕醫(yī)保機構(gòu)的管理負(fù)擔(dān)，也能建立醫(yī)生控制成本、甚至主動開展健康管理缺點：可能促使醫(yī)生減少服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量，推諉病人按病種付費（單病種付費、按病種組付費-DRGs）總額預(yù)算優(yōu)點：能激勵醫(yī)院主動控制成本和費用，也簡化醫(yī)保機構(gòu)的管理，降低醫(yī)保管理成本缺點：科學(xué)確定預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)比較難，也可能刺激醫(yī)院減少服務(wù)、降低質(zhì)量、推諉病人總額預(yù)算幾種付費方式的比較支付單元由小到大隨著支付單元的擴大，經(jīng)濟風(fēng)險越來越從醫(yī)療保險方轉(zhuǎn)向服務(wù)提供方隨著支付單元的擴大，服務(wù)提供方降低服務(wù)質(zhì)量的可能也相應(yīng)增大按病種付費（DRGs）是一種能夠平衡醫(yī)保方風(fēng)險與服務(wù)提供方風(fēng)險、兼顧費用控制與服務(wù)質(zhì)量保證的支付方式幾種付費方式的比較基本醫(yī)療保險付費方式改革課件小結(jié)每種付費方式都有優(yōu)缺點，有各自適用的范圍和環(huán)境，支付制度往往是多種付費方式的組合，每種付費方式的實施都要針對其缺點進行相應(yīng)的監(jiān)管小結(jié)三、付費方式改革的國際經(jīng)驗三、付費方式改革的國際經(jīng)驗國際付費方式的發(fā)展趨勢1980年代以前，大多實行的是傳統(tǒng)的按項目付費，供方主導(dǎo)1990年代西方國家福利和醫(yī)療改革過程中，付費方式改革成為重要內(nèi)容付費方式改革以強化醫(yī)保購買方功能和責(zé)任（保險方、購買方主導(dǎo)）、促進積極的購買為前提改革的方向：從后付制到預(yù)付制，從單一的費用控制到費用控制、服務(wù)質(zhì)量兼顧（DRGs成為主流付費方式）國際付費方式的發(fā)展趨勢各國付費方式改革的基本路徑：付費方式改革大多從（總額）預(yù)算約束開始（從供方主導(dǎo)的按項目付費轉(zhuǎn)向購買方主導(dǎo)的總額預(yù)算）；住院支付：向DRGs發(fā)展；門診支付：實行醫(yī)藥分開；醫(yī)師服務(wù)實行按人頭付費并精細(xì)化人頭費計算方法；門診藥品實行總額控制下的按量付費（FFS），且增加個人對藥品的支付責(zé)任（個人付費）各國的醫(yī)療保險支付制度都是各種支付方式的多元組合各國付費方式改革的基本路徑：德國門診：總額預(yù)付下的點數(shù)法住院：轉(zhuǎn)向DRGs1985年前是按項目付費；1985年后逐步采用總額預(yù)算，實行彈性總額預(yù)算下的按單元（床日）付費；1996年后引入部分病種的按病種付費；1999年，德國決定引入DRGs；2003年開始逐步實施DRGs；2009年在全國普遍實行DRGs德國荷蘭醫(yī)?；痤A(yù)算三層預(yù)算：中央醫(yī)保基金分配到地方基金會；再由基金會根據(jù)總預(yù)算確定醫(yī)院、全科醫(yī)師、藥品等各個服務(wù)類別的類別預(yù)算；再在醫(yī)院類別預(yù)算的基礎(chǔ)上確定每個醫(yī)院的預(yù)算額度住院支付：2005年前是年度總額預(yù)算，2005年后開始逐步用DRGs替代總額預(yù)算

荷蘭門診支付全科醫(yī)師：按人頭付費為主、按其他付費為輔（咨詢費按次付費、出診費按次付費、非工作時間按小時計費、預(yù)防服務(wù)按項目付費）；全科醫(yī)師的按人頭付費的標(biāo)準(zhǔn)實行風(fēng)險調(diào)整。因素包括年齡（分65歲下、65-75歲、75歲以上三檔）、地區(qū)經(jīng)濟狀況（是否貧困地區(qū)），年齡越大、貧困地區(qū)，人頭費權(quán)重越高?？漆t(yī)師：按項目付費或工資制（醫(yī)院的?？漆t(yī)師）藥品支付：按項目付費門診支付國外支付制度改革的啟示醫(yī)保機構(gòu)需要角色、功能的轉(zhuǎn)變：從被動的支付者轉(zhuǎn)向積極的購買者通過協(xié)商談判來開展付費方式改革以（總額）預(yù)算為基礎(chǔ)，實行多種付費方式組合支付標(biāo)準(zhǔn)及其風(fēng)險調(diào)整因素需不斷動態(tài)調(diào)整、修正完善監(jiān)管重心從費用控制轉(zhuǎn)向質(zhì)量控制支付方式改革循序漸進、不斷調(diào)整和完善國外支付制度改革的啟示四、我國付費方式發(fā)展現(xiàn)狀四、我國付費方式發(fā)展現(xiàn)狀我國付費方式現(xiàn)狀醫(yī)療保險支付方式從一開始的單一的按項目付費逐步向混合式多元支付方式發(fā)展一些地區(qū)實行了總額預(yù)算，很多地區(qū)對部分病種實行了單病種付費，并且病種范圍不斷擴大總的來說，按項目付費仍然是各地醫(yī)療保險支付方式的主流，實行總額預(yù)算的地方比較少，單病種付費的病種比較少、所占費用支付比重也比較小，支付方式還比較落后、傳統(tǒng)我國付費方式現(xiàn)狀國內(nèi)付費方式改革探索的典型經(jīng)驗上海等地的總額預(yù)付中山、淮安的按病種分值付費牡丹江、濟寧等地的按病種付費北京的DRGs試點珠海、東莞等地門診統(tǒng)籌的按人頭付費

國內(nèi)付費方式改革探索的典型經(jīng)驗五、《意見》的解讀五、《意見》的解讀推進付費方式改革的任務(wù)目標(biāo)：--結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付--在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費--建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風(fēng)險分擔(dān)機制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的支付制度推進付費方式改革的任務(wù)目標(biāo)：改革原則--保障基本。--建立機制。要建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制--加強管理。要針對不同付費方式特點，完善監(jiān)督考核辦法，在費用控制的基礎(chǔ)上加強對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制

--因地制宜。改革原則基金預(yù)算管理：編制基金收支預(yù)算，特別是支出預(yù)算支出預(yù)算分解：按項目（普通門診、門診大病、住院、異地）、按區(qū)域（從市分解到各區(qū)縣）、按醫(yī)療機構(gòu)類別（三級、二級、一級和基層）、按付費方式類別（按病種、按人頭、按總額、按項目）總額控制與總額預(yù)付：針對整個醫(yī)療機構(gòu)總額控制：落實到每個醫(yī)療機構(gòu)，體現(xiàn)在協(xié)議中總額預(yù)付（探索）：建立合理的激勵機制—結(jié)余留用基金預(yù)算管理：普通門診：按人頭付費結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展：基層就醫(yī)，定點就醫(yī)，明確服務(wù)包，協(xié)議管理住院門診大?。喊床》N付費單病種起步,后逐步按病種組（DRGs）暫不具備條件的，改為總額控制下的平均定額付費控制個人負(fù)擔(dān)，防止醫(yī)療機構(gòu)費用轉(zhuǎn)嫁普通門診：按人頭付費付費標(biāo)準(zhǔn)的確定辦法歷史數(shù)據(jù)+協(xié)商談判，動態(tài)調(diào)整監(jiān)管重心：服務(wù)質(zhì)量針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控重點，明確監(jiān)控指標(biāo)，納入?yún)f(xié)議管理付費標(biāo)準(zhǔn)的確定辦法

六、對地方開展付費方式

改革的建議

六、對地方開展付費方式

改革的建議

提升認(rèn)識把付費方式改革放在醫(yī)保管理的核心地位轉(zhuǎn)變管理方式從行政管理逐步過渡到協(xié)商談判強化信息數(shù)據(jù)分析把付費標(biāo)準(zhǔn)的確定建立在盡量科學(xué)的數(shù)據(jù)分析之上，為協(xié)商談判提供充分的技術(shù)支持日常管理以質(zhì)量監(jiān)控為重心注重個人負(fù)擔(dān)控制，避免費用轉(zhuǎn)嫁關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部行為變化，以促使醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變運行模式（控制成本而非轉(zhuǎn)嫁成本）為導(dǎo)向提升認(rèn)識一個初步的付費方式改革的工作流程1.現(xiàn)狀評估。根據(jù)現(xiàn)狀評估制定付費方式改革實施措施；2.基金支出初步分配。把基金預(yù)算初步分配到各個支出項目；3.建立醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的“協(xié)商談判”機制；4.通過“協(xié)商談判”確定基金支出預(yù)算。包括總額在住院、門診和門診大病之間的分配，以及各醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算分配；5.測算付費標(biāo)準(zhǔn)，并通過談判機制確定。包括普通門診按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)，住院和門診大病的按病種付費標(biāo)準(zhǔn)。其中，按人頭付費應(yīng)該建立風(fēng)險調(diào)整機制；一個初步的付費方式改革的工作流程6.通過協(xié)商談判確定風(fēng)險分擔(dān)機制；7.采取措施促進醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭。包括促進參保人選擇醫(yī)療機構(gòu)、公布醫(yī)療機構(gòu)信息便于參保人監(jiān)督等;8.建立考核機制。明確監(jiān)控指標(biāo)，將其納入考核辦法;9.監(jiān)督考核的結(jié)果與費用結(jié)算結(jié)合起來;10.完善信息系統(tǒng)，收集詳細(xì)的臨床診療數(shù)據(jù)，為完善定額標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險分擔(dān)機制提供基礎(chǔ)。6.通過協(xié)商談判確定風(fēng)險分擔(dān)機制；謝謝！謝謝！注：文本框可根據(jù)需求改變顏色、移動位置；文字可編輯POWERPOINT模板適用于簡約清新及相關(guān)類別演示注：文本框可根據(jù)需求改變顏色、移動位置；文字可編輯POWER1234點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題1234點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加