狂犬疫苗接種知情同意書

狂犬疫苗接種知情同意書狂犬疫苗接種知情同意書狂犬疫苗接種知情同意書狂犬疫苗接種知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性傳染病，主要由攜帶狂犬病病毒的犬、貓等動物咬傷所致。當(dāng)人被感染狂犬病病毒的動物咬傷、抓傷及舔舐傷口或粘膜后，其唾液所含病毒經(jīng)傷口或粘膜進入人體，一旦引起發(fā)病，病死率達100%。被可疑動物咬傷后，立即正確地處理傷口，根據(jù)需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和嚴格按照要求全程接種狂犬病疫苗，則能大大減少發(fā)病的風(fēng)險?？箍袢⊙?狂犬病人免疫球蛋白能特異地中和狂犬病病毒，可立即起效?？袢∫呙缃臃N后可刺激機體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的保護性抗體。為安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我們將有關(guān)信息告知于您，您可以根據(jù)自己的具體情況決定是否使用。分級接觸方式暴露程度醫(yī)師建議（在相應(yīng)欄目劃勾）患者/監(jiān)護人員簽名I級符合以下情況之一者：1.接觸或喂養(yǎng)動物2.完好的皮膚被舔無確認接觸方式可靠則不需處置同意（）不同意（）II級符合以下情況之一者：1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷輕度1.處理傷口2.接種狂犬病疫苗同意（）不同意（）III級符合以下情況之一者：1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷2.破損皮膚被舔3.開放性傷口或粘膜被污染嚴重1.處理傷口2.注射狂犬病被動免疫制劑（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）【不良反應(yīng)】狂犬病疫苗：個別人接種后可產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)。如：注射部位局部反應(yīng)（疼痛、紅腫、硬結(jié)等）；皮疹和蕁麻疹等過敏反應(yīng)；發(fā)熱或全身不適等全身反應(yīng)?？箍袢⊙澹簜€別人注射后可能出現(xiàn)血清病、皮疹、蕁麻疹，甚至過敏性休克等異常反應(yīng)?？袢∪嗣庖咔虻鞍祝阂话銦o不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理可自行恢復(fù)。【注意事項】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白屬于公民自費、自愿接種疫苗。接種后留觀30分鐘，如出現(xiàn)輕微反應(yīng)，一般不需特殊處理。特殊情況可電話咨詢接種單位，必要時可赴醫(yī)院診治。注射疫苗期間切記飲酒，濃茶等刺激性食物及劇烈運動。預(yù)約接種時間詳見接種卡，請您按照卡上規(guī)定的時間按時接種疫苗。以上告知內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意醫(yī)師建議。受種者（或監(jiān)護人）簽字：聯(lián)系電話：醫(yī)師簽字：接種單位：