黃疸待查與治療課件

黃疸待查與治療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院侯周華概述膽紅素的代謝黃疸分類及特點黃疸診斷的臨床思路黃疸的治療主要內(nèi)容一、概述1、定義：黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜、鞏膜黃染的癥狀和體征。2、膽紅素的正常值：1.71μmol/L

～

17.1μmol/L。3、膽紅素的異常值：（1）隱性黃疸：17.1μmol/L

～

34.2μmol/L；（2）顯性黃疸：≥34.2μmol/L；4、膽紅素分度：（3）輕度黃疸：34.2μmol/L～85.5μmol/L（4）中度：85.5μmol/L～171μmol/L（5）重度:＞171μmol/L血紅蛋白非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素紅細(xì)胞單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液尿膽原糞膽素(80-90%)尿膽原尿膽素膽紅素的腸肝循環(huán)（10-20%）腎肝腸門靜脈膽紅素的正常代謝示意圖3.小結(jié)：（1）由結(jié)合膽紅素→尿膽原→結(jié)合膽紅素→尿膽原……的過程稱為“膽紅素的腸肝循環(huán)(10-20%)”;（2）血清總膽紅素(TB)為血清中非結(jié)合膽紅素(UCB)與結(jié)合膽素(CB)之和,前者占80%,后者占20%;（3）非結(jié)合膽紅素(UCB)：不溶于水，不能從腎臟排泄；結(jié)合膽紅素(CB)：可溶與水，可從腎臟排泄。三、黃疸的分類：

1.病因?qū)W分類：

①

溶血性黃疸；

②

肝細(xì)胞性黃疸；

③

膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）；

④

先天性非溶血性黃疸。2.按膽紅素性質(zhì)分類：

①

以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸；

②以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸。3.按解剖部位分類：①肝前性黃疸②肝性黃疸③肝后性黃疸（一）溶血性黃疸：⒈病因：①先天性：海洋性貧血、遺傳性球形RBC增多癥；②后天獲得性：自身免疫性貧血;同種免疫性溶血性貧血；非免疫性溶血性貧血（輸血不符、藥物等因素導(dǎo)致的溶血）。

⒉機(jī)制：大量RBC破壞，生成大量非結(jié)合性膽紅素，超過肝臟代償能力，非結(jié)合膽紅素在血中潴留；溶血造成貧血及紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能。3.溶血的臨床表現(xiàn)①黃疸：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。②貧血：不同程度。③急性溶血：急性溶血時癥狀常嚴(yán)重，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、腰痛、血紅蛋白尿（醬油樣小便），嚴(yán)重時可以發(fā)生急性腎功能不全。④慢性溶血：多為先天性，貧血、脾腫大。（二）肝細(xì)胞性黃疸：1.病因：（1）病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊、未分型等；（2）酒精性肝?。褐靖?、肝炎及肝硬化；（3）藥物性肝炎：抗結(jié)核、真菌、腫瘤、癲癇藥物，解熱鎮(zhèn)痛、抗甲亢、口服降糖藥及某些中草藥等；（4）自身免疫性肝?。鹤陨砻庖咝愿窝?、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等；2.機(jī)制：肝細(xì)胞受損破壞→肝臟對UCB代謝力降低→血清UCB↑未受損的肝細(xì)胞：UCB

→CB

→膽道排出（部分）↘CB返流入血→血清CB↑血紅蛋白非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素腎肝腸門靜脈肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖結(jié)合膽紅素肝細(xì)胞廣泛受損

紅細(xì)胞3.臨床表現(xiàn)（1）乏力、厭油、食欲減退、腹脹等；（2）皮膚鞏膜黃染，呈淺黃至金黃色，可出現(xiàn)皮膚瘙癢；（3）尿黃如濃茶樣；（4）大便顏色一般正常，也可出現(xiàn)顏色變淺；（5）嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹水、昏迷、出血傾向。（6）原發(fā)病的癥狀與體征：如發(fā)熱、慢性肝病體征等。4.實驗室檢查：（1）尿常規(guī)：尿膽原陽性，尿膽紅素陽性；（2）血清TB增高，UCB與CB均增高，

CB/TB

30%～50%；（3）肝功能有不同程度的損害,如：AST、ALT，白蛋白等；（4）AKP、γ-GT可以輕度升高；（5）凝血功能障礙：PT延長，凝血酶原活動度（PTA）下降；（6）針對病因的檢查。（三）膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）1.病因：(1)肝內(nèi)性：①肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎（淤膽型肝炎）、藥物性膽汁淤積（氯丙嗪）等；②肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：如肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病，如華支睪吸蟲?。ǜ挝x病）。(2)肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、胰腺及膽道腫瘤、蛔蟲阻塞、先天性膽道疾病等。血紅蛋白非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素腎肝腸門靜脈膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖結(jié)合膽紅素紅細(xì)胞3.臨床表現(xiàn)（1）原發(fā)病的癥狀與體征，如腹痛等；（2）皮膚鞏膜黃染，呈暗黃色或更深(黃綠色)，可出現(xiàn)皮膚瘙癢較明顯，可出現(xiàn)心動過緩；（3）尿色深黃；（4）大便顏色變淺或呈陶土樣。(四)先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有先天性酶缺陷所致的黃疸，本組疾病臨床少見。大多數(shù)發(fā)生于兒童及青少年，有遺傳家族史，膽紅素有波動性，轉(zhuǎn)氨酶一般正常，除極少數(shù)外，多數(shù)健康狀況良好。除Crigler-Najjar綜合征I型外預(yù)后良好。1.Gilbert綜合征2.Crigler-Najjar綜合征（I、II型）

3.Dubin-Johnson綜合征4.Rotor綜合征UCBCB四、黃疸的診斷思路（一）啟動臨床思維必須掌握的資料：

1.病史：（1）現(xiàn)病史：①年齡、性別、職業(yè)、誘因等；②病程與病情演變：黃疸持續(xù)時間？驟然or逐漸發(fā)生？黃疸出現(xiàn)前是否有其他癥狀？出現(xiàn)后是否進(jìn)行性加重？時輕時重？四、黃疸的診斷思路（一）啟動臨床思維必須掌握的資料：

1.病史：（2）既往史：有無肝炎病史、手術(shù)史、輸血史，是否有類似發(fā)作史，持續(xù)時間？（3）個人史：是否長期大量飲酒、使用肝損害藥物、吸毒史、血吸蟲等疫水接觸史，化學(xué)物質(zhì)接觸史等；（4）家族史：有無肝炎、類似溶血性疾病及遺傳性肝病史患者；四、黃疸的診斷思路（一）啟動臨床思維必須掌握的資料：

2.體查：（1）有無貧血貌，特別是慢性肝病體征等；（2）有無腹壁靜脈顯露或曲張、下肢靜脈曲張；（3）是否有急腹癥體征：急性化膿性膽管炎等；（4）上腹部是否可捫及腫塊；（5）肝脾是否腫大：脾腫大見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、門脈性或膽汁性肝硬化、淋巴瘤等；（6）有無腹部移動性濁音；（7）Kayser-Fleischer環(huán)（K-F環(huán)）：肝豆?fàn)詈俗冃浴?/p>

Kayser-Fleischer（K-F環(huán)）

AST/ALT比率的臨床意義：<1:大多數(shù)為肝臟疾??；

>2

：肝外因素、肝硬化、酒精性肝病、缺血/再灌注、中毒、急性肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄈ苎┑龋?/p>

>4:暴發(fā)性肝豆?fàn)詈俗冃?。膽汁淤積：堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶肝臟合成功能：白蛋白、球蛋白、凝血功能（凝血因子）四、黃疸的診斷思路（二）臨床思路：

定性定因定病原學(xué)黃疸的實驗室鑒別診斷項目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TBCBCB/TB尿膽紅素尿膽原↑正常＜15%—20%—↑↑↑30%—50%+輕度↑↑↑↑＞50%—60%++減少或消失ALT、ASTALPGGT正常正常正?！伞黀T對VitK的反應(yīng)膽固醇血漿蛋白正常無正常正常延長差輕度↑或↓Alb↑Glob↑延長好↑↑正常1.溶血性黃疸的診斷步驟1.確定溶血性黃疸；2.尋找溶血的誘因及病因：紅細(xì)胞脆性檢查、各種貧血的鑒定、抗人體球蛋白試驗（Coombs試驗）。2.肝細(xì)胞性黃疸的診斷步驟1.病史及既往史：病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝炎等；2.原發(fā)?。翰≡w感染（如鉤體病等）；3.肝炎血清學(xué)指標(biāo)檢查；4.自身免疫性肝病的檢查：抗核抗體、自免肝抗體檢測（抗線粒體抗體-M2等）；5.甲狀腺功能、AFP定量檢查；6.血清銅及銅藍(lán)蛋白、尿銅等檢測；7.影像學(xué)檢查：8.必要時肝穿刺活檢。超聲檢查膽管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張CT、MRCP、ERCP、PTC根據(jù)臨床資料？膽管疾病？肝內(nèi)淤膽MRCP/ERCP肝活檢結(jié)石胰腺或壺腹部腫瘤3.膽汁淤積性黃疸的診斷步驟肝細(xì)胞性黃疸的治療為例：1.病因及去除誘因的治療；如：肝炎的抗病毒治療、感染的抗菌治療、停用肝損害藥物等。2.對癥與支持治療；

休息、營養(yǎng)；血漿、白蛋白，保證熱卡供給等。3.處理并發(fā)癥與合并癥：4.護(hù)肝治療；5.人工肝（血漿置換、MARS等）6.肝移植五、黃疸的治療一、護(hù)肝藥物主要分類：1.基礎(chǔ)代謝類藥物：主要包括維生素及輔酶類。2.抗炎護(hù)肝藥物：（1）糖皮質(zhì)激素：僅適用于爆發(fā)性肝炎、自身免疫性肝病、淤膽型肝炎（2）甘草甜素類制劑：復(fù)方甘草酸單銨，甘草酸二胺、復(fù)方甘草酸苷、異甘草酸鎂等。3.解毒保肝藥物：葡萄糖醛酸內(nèi)酯（肝泰樂）、谷胱甘肽、硫普羅寧等。4.改善肝臟微循環(huán)：前列地爾、丹參、丹參多酚酸關(guān)于護(hù)肝藥物5.降酶為主的藥物：（1）五味子及其衍生物：聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇（2）水飛薊素：復(fù)方益肝靈、利加隆、水林佳6.利膽護(hù)肝藥物：腺甘蛋氨酸、熊去氧膽酸、茴三硫7.肝細(xì)胞膜保護(hù)劑：多烯磷脂酰膽堿，多用于脂肪肝、酒精性肝病。8.促肝細(xì)胞生