急性上消化道出血診治流程課件

急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血是一種常見急癥，以嘔血、黑糞和(或)便血為主要臨床表現(xiàn)。急性大出血可引起周圍循環(huán)衰竭和重度貧血，甚至危及生命。急性上消化道出血是一種常見急癥，以嘔血、黑糞和(或)便血為主急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二臨床表現(xiàn)嘔血：上消化道出血的特征癥狀嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。出血量小，在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。臨床表現(xiàn)嘔血：上消化道出血的特征癥狀黑便或便血：上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便或便血。黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)時(shí)，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。黑便或便血：上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便或便血。失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大、出血速度快時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識(shí)改變。少數(shù)患者就診時(shí)僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。失血性周圍循環(huán)衰竭其他臨床表現(xiàn)貧血和血常規(guī)變化急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血２～５小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高達(dá)（１０～２０）×１０９／Ｌ，止血后２～３天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。其他臨床表現(xiàn)貧血和血常規(guī)變化發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。發(fā)熱氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)可達(dá)高峰，3～4天后降至正常。若活動(dòng)性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時(shí)間過長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。氮質(zhì)血癥大量出血的早期識(shí)別1.反復(fù)嘔血或持續(xù)黑糞，或糞便呈暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn)。

2.出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭癥狀，如頭昏、心悸、口渴、黑蒙、暈厥、皮膚濕冷、指甲蒼白、精神萎靡、煩躁不安、意識(shí)障礙等。

3.快速輸血補(bǔ)液后血壓不易上升，脈搏仍細(xì)速，中心靜脈壓波動(dòng)不穩(wěn)。

4.紅細(xì)胞、血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)下降。

5.原無腎病患者，出血后尿素氮持續(xù)上升，超過10.7—17.8mmol/L(30~50mg％)。大量出血的早期識(shí)別出血程度的估計(jì)臨床上對(duì)出血程度的精確估計(jì)相當(dāng)困難，當(dāng)出血量達(dá)5ml時(shí)，糞便潛血試驗(yàn)可陽性，出血量達(dá)50～75ml，即可出現(xiàn)黑糞，位于上消化道病變出血量短期內(nèi)超過250~300ml，可導(dǎo)致嘔血。一般認(rèn)為出血量不超過400ml者，多無明顯癥狀，當(dāng)出血量超過500ml，患者可有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過速和血壓偏低。大量出血時(shí)可引起急性周圍循環(huán)衰竭、失血性貧血和氮質(zhì)血癥等出血程度的估計(jì)臨床上對(duì)出血程度的精確估計(jì)相當(dāng)困難，當(dāng)出血量達(dá)初步診斷患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血）引起的糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。初步診斷患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血病因診斷①重視病史及體征；②內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵，應(yīng)盡早在出血后２４～４８小時(shí)進(jìn)行；③內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描。病因診斷①重視病史及體征；②內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵，應(yīng)急診內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查，應(yīng)盡量在出血后２４～４８小時(shí)進(jìn)行；無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)估及治療。目前推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療為質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）＋生長(zhǎng)抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥。急診內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查，應(yīng)盡上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)休克指數(shù)＝心率/收縮壓；1mmHg＝0.133kPa上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)休克指數(shù)＝心率/收縮壓；1mmH是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血：①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Ｈｃｔ繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血。是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血出血預(yù)后的評(píng)估臨床上多采用Rockall評(píng)分系統(tǒng)來進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估。該評(píng)分系統(tǒng)將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳?，積分≥５分為高危，３～４分為中危，０～２分為低危出血預(yù)后的評(píng)估臨床上多采用Rockall評(píng)分系統(tǒng)來進(jìn)行急性Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)診斷明確后的緊急治療與處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象①記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量。②定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮等。③觀察意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)診斷明確后的緊急治療與處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象①記錄嘔血、黑便備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，快速補(bǔ)液、輸血糾正休克①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90ｍｍＨｇ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過30ｍｍＨｇ；血紅蛋白低于70ｇ／Ｌ，紅細(xì)胞壓積低于25％；心率增快，超過120次／ｍｉｎ。②病情危重、緊急時(shí)，輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。不宜單獨(dú)輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時(shí)輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時(shí)，每600ｍＬ血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ｍＬ。對(duì)肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。③對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。④血容量充足的指征：收縮壓90～120ｍｍＨｇ；脈搏﹤100次／ｍｉｎ；尿量﹥40ｍＬ／ｈ、血鈉﹤140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌?？焖傺a(bǔ)液、輸血糾正休克①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸診斷明確后的一般治療與處理非靜脈曲張出血的治療藥物治療：藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式。推薦一線使用質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）、生長(zhǎng)抑素和抗菌藥物的聯(lián)合用藥方法。診斷明確后的一般治療與處理非靜脈曲張出血的治療內(nèi)鏡治療：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為上消化道出血的首選治療。方法包括藥物局部注射、熱凝止血（高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波及微光）和機(jī)械止血（局部壓迫、止血夾等）。介入治療（選擇性血管造影及栓塞治療）：選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素，導(dǎo)致小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。外科手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。內(nèi)鏡治療：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為上消化道出血的首選治療。靜脈曲張出血的治療安全的血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是靜脈曲張出血治療的金標(biāo)準(zhǔn)。其中血管活性藥物主要包括生長(zhǎng)抑素及其類似物和血管加壓素及其類似物。藥物治療：是靜脈曲張出血的首選治療手段。靜脈曲張出血經(jīng)內(nèi)鏡明確診斷后，推薦使用生長(zhǎng)抑素與抗菌藥物聯(lián)合治療。靜脈曲張出血的治療內(nèi)鏡治療（ＥＶＬ或ＥＩＳ）：內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括ＥＶＬ、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療。生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法，可提高止血成功率。不常規(guī)采用套扎和硬化劑聯(lián)合治療，但由于出血過于廣泛而無法辨別單支血管進(jìn)行套扎時(shí)例外。在這種情況下，先進(jìn)行硬化劑注射控制出血，并使視野足夠清晰，再進(jìn)行套扎。內(nèi)鏡治療（ＥＶＬ或ＥＩＳ）：內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈氣囊壓迫止血：可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高，吸入性肺炎、氣管阻塞等嚴(yán)重并發(fā)癥率高，嚴(yán)重者可致死亡。僅作為過渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血的時(shí)機(jī)。氣囊壓迫止血：可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高，吸入性肺介入治療：出血無法控制的患者可行介入治療。臨床推薦等待介入治療期間持續(xù)靜脈滴注生長(zhǎng)抑素以控制出血，提高介入治療成功率，降低再出血發(fā)生率。臨床常用的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈支架分流術(shù)（ＴＩＰＳ）：主要適用于出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳；外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血；終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理。其特點(diǎn)為：能在短期內(nèi)明顯降低門靜脈壓，與外科門－體分流術(shù)相比，ＴＩＰＳ具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時(shí)行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。ＴＩＰＳ對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá)９０％～９９％，但其中遠(yuǎn)期（≥１年）療效尚不十分滿意。影響療效主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞。其他介入治療包括經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（ＢＯＲＴＯ）、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（ＰＴＶＥ）等。介入治療：出血無法控制的患者可行介入治療。臨床推薦等待介入治外科手術(shù)治療：盡管有以上多種治療措施，仍有約２０％的患者出血不能控制或出血一度停止后２４小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)。臨床推薦等待外科手術(shù)治療期間持續(xù)靜脈滴注生長(zhǎng)抑素以控制出血，提高手術(shù)治療成功率，降低再出血發(fā)生率。ＨＶＰＧ＞２０ｍｍＨｇ（出血２４小時(shí)內(nèi)測(cè)量）但Ｃｈｉｌｄ－ｐｕｇｈＡ級(jí)者行急診分流手術(shù)有可能挽救患者生命；Ｃｈｉｌｄ－ｐｕｇｈＢ級(jí)者多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù)；Ｃｈｉｌｄ－ｐｕｇｈＣ級(jí)者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（病死率≥５０％）。需注意的是，外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率。肝移植是可考慮的理想選擇外科手術(shù)治療：盡管有以上多種治療措施，仍有約２０％的患者出血治療后病情再次評(píng)估經(jīng)上述治療后再次評(píng)估患者出血是否得到有效控制（是否存在活動(dòng)性出血的方法如前所述）。若仍可能存在活動(dòng)性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。治療后病情再次評(píng)估經(jīng)上述治療后再次評(píng)估患者出血是否得到有效藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗(yàn)性使用ＰＰＩ＋生長(zhǎng)抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗(yàn)性使用ＰＰＩ＋生長(zhǎng)抑素＋抗抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)ｐＨ值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用ＰＰＩ和Ｈ２受體拮抗劑（Ｈ２ＲＡ）。在明確病因前，推薦靜脈使用ＰＰＩ進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。使用方法：奧美拉唑８０ｍｇ靜脈推注后，以８ｍｇ／ｈ輸注持續(xù)７２小時(shí)。常用的ＰＰＩ針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的Ｈ２ＲＡ針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)ｐＨ值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素是由１４個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。同時(shí)，可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（ＨＶＰＧ）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率。生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素半衰期一般為３分鐘左右，靜脈注射后１分鐘內(nèi)起效，１５分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首劑量２５０μｇ快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行２５０μｇ／ｈ靜脈滴注（或泵入），療程５天。對(duì)于高?；颊撸ǎ茫瑁椋欤洌校酰纾瑁隆ⅲ眉?jí)或紅色征陽性等），高劑量輸注（５００μｇ／ｈ）生長(zhǎng)抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量。可根據(jù)患者病情多次重復(fù)２５０μｇ沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)３次。生長(zhǎng)抑素半衰期一般為３分鐘左右，靜脈注射后１分鐘內(nèi)起效，１５生長(zhǎng)抑素類似物保留了生長(zhǎng)抑素的多數(shù)效應(yīng)，也可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物，其在非靜脈曲張出血方面的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。奧曲肽是人工合成的８肽生長(zhǎng)抑素類似物。皮下注射后吸收迅速而完全，３０分鐘血漿濃度可達(dá)到高峰，其消除半衰期為１００分鐘。靜脈注射后其消除呈雙相性，半衰期分別為１０分鐘和９０分鐘。使用方法：急性出血期應(yīng)靜脈給藥，起始快速靜脈滴注５０μｇ、繼以２５～５０μｇ／ｈ持續(xù)靜脈滴注，療程５天。伐普肽是新近人工合成的生長(zhǎng)抑素類似物，以５０μｇ靜脈推注后，以５０μｇ／ｈ維持（國(guó)內(nèi)尚未上市）。生長(zhǎng)抑素類似物保留了生長(zhǎng)抑素的多數(shù)效應(yīng)，也可作為急性靜脈曲張血管活性藥物在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。血管活性藥物在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)乜咕幬锘顒?dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率?？咕幬锘顒?dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性病情評(píng)估主要包括對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、有無活動(dòng)性出血及出血預(yù)后的評(píng)估。病情評(píng)估主要包括對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、有無活動(dòng)性出血及出血預(yù)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔吐與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，且部分血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷出血量。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率／收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔吐與黑便轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)診專科病房治療原發(fā)病或隨訪待患者病情穩(wěn)定、出血控制后可根據(jù)其原發(fā)疾病情況轉(zhuǎn)診?？撇》坷^續(xù)治療或出院隨訪。消化性潰瘍出血的患者如幽門螺桿菌陽性，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?；肝硬化靜脈曲張出血的患者應(yīng)針對(duì)其病因如病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等進(jìn)行相應(yīng)治療。轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)診專科病房治療原發(fā)病或隨訪急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血是一種常見急癥，以嘔血、黑糞和(或)便血為主要臨床表現(xiàn)。急性大出血可引起周圍循環(huán)衰竭和重度貧血，甚至危及生命。急性上消化道出血是一種常見急癥，以嘔血、黑糞和(或)便血為主急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二臨床表現(xiàn)嘔血：上消化道出血的特征癥狀嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。出血量小，在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。臨床表現(xiàn)嘔血：上消化道出血的特征癥狀黑便或便血：上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便或便血。黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)時(shí)，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。黑便或便血：上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便或便血。失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大、出血速度快時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識(shí)改變。少數(shù)患者就診時(shí)僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。失血性周圍循環(huán)衰竭其他臨床表現(xiàn)貧血和血常規(guī)變化急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血２～５小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高達(dá)（１０～２０）×１０９／Ｌ，止血后２～３天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。其他臨床表現(xiàn)貧血和血常規(guī)變化發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。發(fā)熱氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)可達(dá)高峰，3～4天后降至正常。若活動(dòng)性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時(shí)間過長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。氮質(zhì)血癥大量出血的早期識(shí)別1.反復(fù)嘔血或持續(xù)黑糞，或糞便呈暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn)。

2.出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭癥狀，如頭昏、心悸、口渴、黑蒙、暈厥、皮膚濕冷、指甲蒼白、精神萎靡、煩躁不安、意識(shí)障礙等。

3.快速輸血補(bǔ)液后血壓不易上升，脈搏仍細(xì)速，中心靜脈壓波動(dòng)不穩(wěn)。

4.紅細(xì)胞、血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)下降。

5.原無腎病患者，出血后尿素氮持續(xù)上升，超過10.7—17.8mmol/L(30~50mg％)。大量出血的早期識(shí)別出血程度的估計(jì)臨床上對(duì)出血程度的精確估計(jì)相當(dāng)困難，當(dāng)出血量達(dá)5ml時(shí)，糞便潛血試驗(yàn)可陽性，出血量達(dá)50～75ml，即可出現(xiàn)黑糞，位于上消化道病變出血量短期內(nèi)超過250~300ml，可導(dǎo)致嘔血。一般認(rèn)為出血量不超過400ml者，多無明顯癥狀，當(dāng)出血量超過500ml，患者可有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過速和血壓偏低。大量出血時(shí)可引起急性周圍循環(huán)衰竭、失血性貧血和氮質(zhì)血癥等出血程度的估計(jì)臨床上對(duì)出血程度的精確估計(jì)相當(dāng)困難，當(dāng)出血量達(dá)初步診斷患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血）引起的糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。初步診斷患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血病因診斷①重視病史及體征；②內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵，應(yīng)盡早在出血后２４～４８小時(shí)進(jìn)行；③內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描。病因診斷①重視病史及體征；②內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵，應(yīng)急診內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查，應(yīng)盡量在出血后２４～４８小時(shí)進(jìn)行；無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)估及治療。目前推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療為質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）＋生長(zhǎng)抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥。急診內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查，應(yīng)盡上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)休克指數(shù)＝心率/收縮壓；1mmHg＝0.133kPa上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)休克指數(shù)＝心率/收縮壓；1mmH是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血：①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Ｈｃｔ繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血。是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血出血預(yù)后的評(píng)估臨床上多采用Rockall評(píng)分系統(tǒng)來進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估。該評(píng)分系統(tǒng)將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳?，積分≥５分為高危，３～４分為中危，０～２分為低危出血預(yù)后的評(píng)估臨床上多采用Rockall評(píng)分系統(tǒng)來進(jìn)行急性Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)診斷明確后的緊急治療與處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象①記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量。②定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮等。③觀察意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)診斷明確后的緊急治療與處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象①記錄嘔血、黑便備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，快速補(bǔ)液、輸血糾正休克①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90ｍｍＨｇ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過30ｍｍＨｇ；血紅蛋白低于70ｇ／Ｌ，紅細(xì)胞壓積低于25％；心率增快，超過120次／ｍｉｎ。②病情危重、緊急時(shí)，輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。不宜單獨(dú)輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時(shí)輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時(shí)，每600ｍＬ血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ｍＬ。對(duì)肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。③對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。④血容量充足的指征：收縮壓90～120ｍｍＨｇ；脈搏﹤100次／ｍｉｎ；尿量﹥40ｍＬ／ｈ、血鈉﹤140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌?？焖傺a(bǔ)液、輸血糾正休克①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸診斷明確后的一般治療與處理非靜脈曲張出血的治療藥物治療：藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式。推薦一線使用質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）、生長(zhǎng)抑素和抗菌藥物的聯(lián)合用藥方法。診斷明確后的一般治療與處理非靜脈曲張出血的治療內(nèi)鏡治療：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為上消化道出血的首選治療。方法包括藥物局部注射、熱凝止血（高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波及微光）和機(jī)械止血（局部壓迫、止血夾等）。介入治療（選擇性血管造影及栓塞治療）：選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素，導(dǎo)致小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。外科手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。內(nèi)鏡治療：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為上消化道出血的首選治療。靜脈曲張出血的治療安全的血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是靜脈曲張出血治療的金標(biāo)準(zhǔn)。其中血管活性藥物主要包括生長(zhǎng)抑素及其類似物和血管加壓素及其類似物。藥物治療：是靜脈曲張出血的首選治療手段。靜脈曲張出血經(jīng)內(nèi)鏡明確診斷后，推薦使用生長(zhǎng)抑素與抗菌藥物聯(lián)合治療。靜脈曲張出血的治療內(nèi)鏡治療（ＥＶＬ或ＥＩＳ）：內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括ＥＶＬ、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療。生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法，可提高止血成功率。不常規(guī)采用套扎和硬化劑聯(lián)合治療，但由于出血過于廣泛而無法辨別單支血管進(jìn)行套扎時(shí)例外。在這種情況下，先進(jìn)行硬化劑注射控制出血，并使視野足夠清晰，再進(jìn)行套扎。內(nèi)鏡治療（ＥＶＬ或ＥＩＳ）：內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈氣囊壓迫止血：可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高，吸入性肺炎、氣管阻塞等嚴(yán)重并發(fā)癥率高，嚴(yán)重者可致死亡。僅作為過渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血的時(shí)機(jī)。氣囊壓迫止血：可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高，吸入性肺介入治療：出血無法控制的患者可行介入治療。臨床推薦等待介入治療期間持續(xù)靜脈滴注生長(zhǎng)抑素以控制出血，提高介入治療成功率，降低再出血發(fā)生率。臨床常用的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈支架分流術(shù)（ＴＩＰＳ）：主要適用于出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳；外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血；終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理。其特點(diǎn)為：能在短期內(nèi)明顯降低門靜脈壓，與外科門－體分流術(shù)相比，ＴＩＰＳ具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時(shí)行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。ＴＩＰＳ對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá)９０％～９９％，但其中遠(yuǎn)期（≥１年）療效尚不十分滿意。影響療效主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞。其他介入治療包括經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（ＢＯＲＴＯ）、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（ＰＴＶＥ）等。介入治療：出血無法控制的患者可行介入治療。臨床推薦等待介入治外科手術(shù)治療：盡管有以上多種治療措施，仍有約２０％的患者出血不能控制或出血一度停止后２４小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)。臨床推薦等待外科手術(shù)治療期間持續(xù)靜脈滴注生長(zhǎng)抑素以控制出血，提高手術(shù)治療成功率，降低再出血發(fā)生率。ＨＶＰＧ＞２０ｍｍＨｇ（出血２４小時(shí)內(nèi)測(cè)量）但Ｃｈｉｌｄ－ｐｕｇｈＡ級(jí)者行急診分流手術(shù)有可能挽救患者生命；Ｃｈｉｌｄ－ｐｕｇｈＢ級(jí)者多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù)；Ｃｈｉｌｄ－ｐｕｇｈＣ級(jí)者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（病死率≥５０％）。需注意的是，外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率。肝移植是可考慮的理想選擇外科手術(shù)治療：盡管有以上多種治療措施，仍有約２０％的患者出血治療后病情再次評(píng)估經(jīng)上述治療后再次評(píng)估患者出血是否得到有效控制（是否存在活動(dòng)性出血的方法如前所述）。若仍可能存在活動(dòng)性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。治療后病情再次評(píng)估經(jīng)上述治療后再次評(píng)估患者出血是否得到有效藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗(yàn)性使用ＰＰＩ＋生長(zhǎng)抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗(yàn)性使用ＰＰＩ＋生長(zhǎng)抑素＋抗抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)ｐＨ值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用ＰＰＩ和Ｈ２受體拮抗劑（Ｈ２ＲＡ）。在明確病因前，推薦靜脈使用ＰＰＩ進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。使用方法：奧美拉唑８０ｍｇ靜脈推注后，以８ｍｇ／ｈ輸注持續(xù)７２小時(shí)。常用的ＰＰＩ針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的Ｈ２ＲＡ針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)ｐＨ值，