糖尿病的胰島素治療課件

糖尿病胰島素治療北京協(xié)和醫(yī)院向紅丁糖尿病胰島素治療北京協(xié)和醫(yī)院向紅丁1

中國糖尿病現(xiàn)狀

病人劇增危害巨大可防可治中國糖尿病現(xiàn)狀病人劇增2病人劇增

2010年糖尿病病人2.85億

2035年糖尿病病人將達(dá)到4.38億我國糖尿病患病率約9%，病人總數(shù)約9000萬，糖尿病前期1.5億，每天增加約1萬人，每小時(shí)400人，每分鐘約7人病人劇增2010年糖尿病病人2.85億3危害巨大

給患者造成生活上的不便

以及肉體和精神上的痛苦

巨大的資金和資源上的浪費(fèi)

并發(fā)癥對(duì)健康和生命的威脅

甚至導(dǎo)致殘廢和早亡

危害巨大給患者造成生活上的不便4糖尿病花費(fèi)

2010年全世界糖尿病花費(fèi)3760億美元

2035年全世界糖尿病花費(fèi)將達(dá)4900億美元我國年糖尿病花費(fèi)250億美元（1700億人民幣）糖尿病花費(fèi)2010年全世界糖尿病花費(fèi)3760億美元5中國糖尿病并發(fā)癥疾?。ケ壤哐獕?1.91/3腦卒中12.2冠心病15.91/3糖尿病足5.0眼病34.31/3腎病33.61/3神經(jīng)病變60.32/3總計(jì)72.33/410/56中國糖尿病并發(fā)癥疾病％比例高血壓31.91/3腦卒中12.26可防可治三五防糖法

不得糖尿?。鹤龅筋A(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)不得并發(fā)癥：駕好治療糖尿病的五駕馬車不致殘?jiān)缤觯簩?shí)現(xiàn)監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)可防可治三五防糖法7預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)

對(duì)糖尿病無知：多懂點(diǎn)兒

熱量攝取過多：少吃點(diǎn)兒

體力活動(dòng)減少：勤動(dòng)點(diǎn)兒

心理應(yīng)激增多：放松點(diǎn)兒在必要的時(shí)候：藥用點(diǎn)兒預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)對(duì)糖尿病無知：多懂點(diǎn)兒8

治療糖尿病的五駕馬車

教育心理

飲食療法

體育療法

藥物療法病情檢測治療糖尿病的五駕馬車教育心理9

治療現(xiàn)代慢病的五駕馬車教育運(yùn)動(dòng)藥物監(jiān)測飲食治療現(xiàn)代慢病的五駕馬車教育運(yùn)動(dòng)藥物監(jiān)測飲食10監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)

體重達(dá)標(biāo)：減肥－對(duì)付臃腫的殺手血糖達(dá)標(biāo)：降糖－對(duì)付甜蜜的殺手血壓達(dá)標(biāo)：降壓－對(duì)付無聲的殺手血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂－對(duì)付油膩的殺手血黏達(dá)標(biāo)：降黏－對(duì)付黏稠的殺手監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)：減肥－對(duì)付臃腫的殺手11藥物療法

口服降糖藥、胰島素、降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥、減肥藥

對(duì)癥治療藥物中藥：輔助降糖、降壓、調(diào)脂、降黏，減輕癥狀，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥藥物療法口服降糖藥、胰島素、降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥、減肥12胰島素與糖尿病與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系極為密切1型糖尿病：絕對(duì)缺乏，需替代治療2型糖尿病：相對(duì)缺乏＋機(jī)體敏感性下降，需補(bǔ)充治療是治療糖尿病最為有效的方法之一胰島素與糖尿病與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系極為密切13

國外專家的評(píng)價(jià)國外：“一個(gè)國家2型糖尿病患者使用胰島素治療的比例越高，說明這個(gè)國家糖尿病的治療水平越高”目前西方發(fā)達(dá)國家：40～50％，而我國則僅為10％左右國外專家的評(píng)價(jià)國外：“一個(gè)國家2型糖尿病患者使用胰島素141923年諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)1923年諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者上左：Frederick15歷史上首位接受胰島素注射的患者14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲LeonardThompson歷史上首位接受胰島素注射的患者14歲的男孩，處于死亡邊緣Le16首批接受胰島素治療的兒童之一胰島素治療前胰島素治療后享年76歲首批接受胰島素治療的兒童之一胰島素治療前胰島素治療后享年7617

胰島素的代謝與清除不與血漿蛋白結(jié)合，同胰島素抗體結(jié)合而作用時(shí)間延長肝臟的首過效應(yīng)：流經(jīng)肝臟的胰島素約有40～60％被提取并被代謝分解，其余的胰島素經(jīng)過肝臟進(jìn)入體循環(huán)周圍動(dòng)脈中胰島素的濃度約為門靜脈血中濃度的1/2～1/3胰島素的代謝與清除不與血漿蛋白結(jié)合，同胰島素抗體結(jié)合而作18合成量與清除率成人合成量約50U/日主要在肝、腎清除清除率：肝:腎:周圍組織=6：3：2合成量與清除率成人合成量約50U/日19

胰島素治療目的基本正常的代謝水平：

FBG：理想＜6.1，至少＜7.0毫摩爾/升

PBG：理想＜7.8，至少＜10.0毫摩爾/升

HbA1c：理想＜6.5，至少＜7.0%四次尿糖為（-）～（+）24小時(shí)尿糖＜5g血脂正常，無酮癥胰島素治療目的基本正常的代謝水平：20

無糖尿病癥狀和體征防止或延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展良好的體力及精神狀態(tài)，正常的生長、學(xué)習(xí)、生活、工作與壽命無糖尿病癥狀和體征21適應(yīng)癥

1型糖尿?。òㄍ戆l(fā)型成人自身免疫性糖尿病，LADA)

血糖較高的２型糖尿病早期以及口服降糖藥失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者，慢行并發(fā)癥急性發(fā)作或各科急癥有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者糖尿病妊娠或妊娠糖尿病適應(yīng)癥1型糖尿病（包括晚發(fā)型成人自身免疫性糖尿病，LADA22

胰島素品種

按速度：短、中、預(yù)混、長效按分子結(jié)構(gòu)：豬、人、胰島素類似物按純度：普通、單峰、單組分按酸堿度：酸性、中性胰島素品種按速度：短、中、預(yù)混、長效23國內(nèi)常用短效胰島素制劑藥名廠家分子結(jié)構(gòu)純度普通國產(chǎn)豬普通徐州中性徐州萬邦豬單峰甘舒霖R通化東寶人單組分諾和靈R諾和諾德人單組分優(yōu)泌林R禮來人單組分諾和銳諾和諾德類似物單組分優(yōu)泌樂禮來類似物單組分國內(nèi)常用短效胰島素制劑藥名廠家分子結(jié)構(gòu)純度普通國產(chǎn)豬普通徐州24國內(nèi)常用中效胰島素制劑藥名產(chǎn)地分子結(jié)構(gòu)純度徐州中性徐州萬邦豬普通甘舒霖N通化東寶人單組分諾和靈N諾和諾德人單組分優(yōu)泌林N禮來人單組分國內(nèi)常用中效胰島素制劑藥名產(chǎn)地分子結(jié)構(gòu)純度徐州中性徐州萬邦豬25國內(nèi)常用預(yù)混胰島素制劑藥名產(chǎn)地分子結(jié)構(gòu)純度甘舒霖30R通化東寶人單組分諾和靈30(50)R諾和諾德人單組分優(yōu)泌林70/30禮來人單組分諾和銳30諾和諾德類似物單組分優(yōu)泌樂25禮來類似物單組分國內(nèi)常用預(yù)混胰島素制劑藥名產(chǎn)地分子結(jié)構(gòu)純度甘舒霖30R通化東26國內(nèi)常用長效胰島素制劑學(xué)名商品名廠家分子結(jié)構(gòu)純度魚精蛋白鋅PZI國產(chǎn)豬普通甘精長秀霖甘李藥業(yè)類似物單組分甘精來得時(shí)賽萬類似物單組分地特諾和平諾和諾德類似物單組分國內(nèi)常用長效胰島素制劑學(xué)名商品名廠家分子結(jié)構(gòu)純度魚精蛋白鋅P27按結(jié)構(gòu)分類藥名A8A9A10B30人胰島素蘇絲異亮蘇豬胰島素蘇絲異亮丙牛胰島素蘇甘異亮丙馬胰島素丙絲纈丙羊胰島素丙甘纈丙按結(jié)構(gòu)分類藥名A8A9A10B30人胰島素蘇絲異亮蘇豬胰島素28人胰島素由豬胰島素變構(gòu)或基因工程合成（酵母或大腸桿菌）而來，與人自身胰島素?zé)o異，抗原性低，療效高，但價(jià)格較貴

20/61人胰島素由豬胰島素變構(gòu)或基因工程合成（酵母或大腸桿菌）而來29人胰島素的生產(chǎn)過程人胰島素的生產(chǎn)過程30諾和銳與優(yōu)泌樂B鏈 27 28 29 30人胰島素 蘇 脯 賴 蘇諾和銳 蘇門冬 賴 蘇優(yōu)泌樂 蘇 賴 脯 蘇諾和銳與優(yōu)泌樂B鏈 27 28 29 3031常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物

峰值時(shí)間=80–120分峰值時(shí)間=40–50

分毛細(xì)血管壁皮下組織常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物

峰值時(shí)間=80–120分32速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)

較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖，獲得更好的降低HbA1c的效果

較少發(fā)生低血糖

更靈活的生活方式在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖，獲得更33長效胰島素類似物

長效胰島素類似物：通過分子內(nèi)氨基酸的改變與置換，使其可溶性長效胰島素，釋放單體胰島素穩(wěn)定，而且可與血白蛋白結(jié)合，作用時(shí)間大大延長維持基礎(chǔ)胰島素水平長效胰島素類似物長效胰島素類似物：通過分子內(nèi)氨基酸的改變與34甘精胰島素GlyAsn-A-鏈15152025151015203010ArgArgB-鏈延長替換甘精胰島素GlyAsn-A-鏈15152025151015235地特胰島素ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14脂肪酸鏈Thr地特胰島素ThrGluLysValPheAsnGluLeu36胰島素類似物結(jié)構(gòu)與天然胰島素不同，性能高短效：諾和銳（Aspart）優(yōu)泌樂（LYSPRO）預(yù)混：諾和銳30（門冬胰島素30）

30％速效＋70％中效門冬胰島素預(yù)混長效：甘精胰島素：來得時(shí)（Glargine）地特胰島素：諾和平（Detemir）胰島素類似物結(jié)構(gòu)與天然胰島素不同，性能高37按純度分類據(jù)制劑中胰島素原ppm值分類普通胰島素：ppm>1000，含雜質(zhì)較多，抗原性強(qiáng)，可分為a、b、c三個(gè)峰，第三峰為單峰胰島素

單峰胰島素：ppm為100～1000，療效及抗原性居中、如萬蘇林

單組分胰島素：單峰反復(fù)層析而來，純胰島素超過99%，ppm<10，作用強(qiáng)，抗原性低，如甘舒霖、諾和靈（銳）和優(yōu)泌林（樂）按純度分類據(jù)制劑中胰島素原ppm值分類38按酸堿度分類

酸性：可破壞胰島素制劑中的胰島素酶，利于保存中性：要求工藝較高按酸堿度分類酸性：可破壞胰島素制劑中的胰島素酶，利于保存39

21世紀(jì)胰島素制劑單組分中性人胰島素或胰島素類似物100U/ml21世紀(jì)胰島素制劑單組分40影響用量因素年歲單位/公斤體重/日單位/日≤2＜0.52～103～120.7～1.08～3013～180.9～2.028～60≥181.040隨年齡而增加，青春期用量大影響用量因素年歲單位/公斤體重/日單位/日≤2＜0.5241影響用量因素

飲食及活動(dòng)量：熱量高、運(yùn)動(dòng)量小則用量大糖尿病腎?。阂葝u素代謝及糖異生重要場所。晚期腎病則血糖波動(dòng)很大，易發(fā)生胰島素低血糖和/或胰島素抵抗30/61影響用量因素飲食及活動(dòng)量：熱量高、運(yùn)動(dòng)量小則用量大30/642影響用量因素

應(yīng)激：感染發(fā)熱時(shí)，胰島素需要量增加體溫＞37.5℃時(shí)，增加25%/1℃

月經(jīng)期：血糖波動(dòng)大，用量常增妊娠中用量漸增，常增加50～100％分娩后用量常劇減，以后漸增影響用量因素應(yīng)激：感染發(fā)熱時(shí)，胰島素需要量增加43激素與藥物

增加：升糖激素如糖皮質(zhì)激素及甲狀腺素口服避孕藥噻嗪類利尿藥減少：酒精、水楊酸制劑、口服降糖藥等激素與藥物增加：44

初劑量的選擇量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意

1型：每日3～4次短效為宜，可迅速見效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)劑量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次則睡前量最小如空腹血糖不理想，可用中效或者長效胰島素類似物初劑量的選擇量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意45初劑量的選擇

2型：靈活，根據(jù)血糖及并發(fā)癥而定可一次或兩次注射，每次8～12U可用短效、中效、預(yù)混或長效胰島素類似物，中效空腹血糖高晚間注射，餐后血糖高早餐前注射；長效類似物可早或晚注射亦可同1型初劑量的選擇2型：靈活，根據(jù)血糖及并發(fā)癥而定46胰島素初劑量選擇

經(jīng)驗(yàn)法：成人初劑量每日20單位左右?？蓪⑷湛倓┝?0.3-0.5U/kg)除以3，午餐前減2U加到早餐前例如18U：8、4、6

24U：10、6、8胰島素初劑量選擇經(jīng)驗(yàn)法：成人初劑量每日20單位左右。可將日47胰島素使用方法早中晚睡前口服藥口服藥口服藥中／長類短短短（短）短短短中／長類短短預(yù)混預(yù)混預(yù)混短短短＋長短＋長短＋長胰島素使用方法早中晚睡前口服藥口服藥口服藥中／長類短短短（短482型糖尿病改換口服降糖藥指征

應(yīng)激消失，血糖滿意全日胰島素總量已減至20u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞1.0nmol/L逐漸減胰島素劑量，加口服藥

2型糖尿病改換口服降糖藥指征應(yīng)激消失，血糖滿意49

劑量的調(diào)整先調(diào)整飲食及體力活動(dòng)，血糖穩(wěn)定后再調(diào)胰島素每次的日加減總量不宜過大，一般不超過8U，1型患者在血糖接近滿意時(shí)對(duì)胰島素較敏感，應(yīng)更加謹(jǐn)慎每次調(diào)整后，一般應(yīng)觀察3～5日尿糖陰性、血糖偏低者應(yīng)及時(shí)減量劑量的調(diào)整先調(diào)整飲食及體力活動(dòng)，血糖穩(wěn)定后再調(diào)胰島素50

注射方法的調(diào)整

利于控制血糖為主調(diào)整注射次數(shù)：開始時(shí)應(yīng)先用短效胰島素多次注射，控制滿意后，再改用或加用中效或加用長效胰島素注射方法的調(diào)整利于控制血糖為主51改為短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例為1:1左右，中效可略多如早12U、午8U短效可改為：短效+中效為10U+10U，早餐前用

或短效+中效為8U+12U，早餐前用亦可改為預(yù)混胰島素制劑40/61改為短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例為1:1左右52加用長效：將兩次短效胰島素之和，按長效:短效=1:2～4的比例改為混合胰島素，長效不宜超過短效的1/2如早12U、午8U短效可改為：短效+長效為16U+4U、15U+5U或?yàn)?3U+7U早餐前用使用混合胰島素時(shí)應(yīng)先抽取短效加用長效：將兩次短效胰島素之和，按長效:短效=1:2～4的53品種的調(diào)整關(guān)鍵在于使用技巧，而不在于追求高檔胰島素制劑血糖滿意者從低檔改為高檔胰島素制劑時(shí)，可能需要適當(dāng)減少劑量如因?yàn)檠强刂撇患讯挠酶邫n胰島素制劑則可等量使用品種的調(diào)整關(guān)鍵在于使用技巧，而不在于追求高檔胰島素制劑54

調(diào)整注射部位輪流使用不同部位前臂及腹壁比臀部及股前吸收快有硬結(jié)或脂肪萎縮處不易吸取胰島素調(diào)整注射部位輪流使用不同部位55注射部位-皮下

腹部-吸收最快

上臂

大腿

臀部-吸收最慢*

注意經(jīng)常更換注射部位注射部位-皮下腹部-吸收最快56注射時(shí)間的調(diào)整短效者一般在餐前15～30分鐘注射，短效類似物餐前注射中效如單獨(dú)使用，應(yīng)在餐前30～60

分注射。預(yù)混應(yīng)在餐前30分注射長效類似物一般睡前注射對(duì)有黎明現(xiàn)象的患者，早餐前胰島素注射應(yīng)早，最好不晚于早6：30注射時(shí)間的調(diào)整短效者一般在餐前15～30分鐘注射，短效類57注射器具的調(diào)整籃芯玻璃注射器一次性塑料注射器無針頭注射器胰島素筆胰島素泵注射器具的調(diào)整籃芯玻璃注射器58

胰島素泵閉環(huán)胰島素泵：包括血糖儀、小型計(jì)算機(jī)和胰島素輸入泵，能自動(dòng)、連續(xù)地測定血糖水平，分析、處理資料，計(jì)算出所需胰島素劑量，然后給胰島素輸入泵發(fā)出指令，以輸出適量的胰島素，有的還能同時(shí)輸入葡萄糖液及其他物質(zhì)。結(jié)構(gòu)復(fù)雜，體積較大，移動(dòng)不便，只能供床邊或臨床研究使用胰島素泵閉環(huán)胰島素泵：包括血糖儀、小型計(jì)算機(jī)和胰島素輸入59開環(huán)胰島素泵：只有一個(gè)胰島素輸入泵，結(jié)構(gòu)簡單，體積較小，便于隨身攜帶，甚至可埋入皮下，動(dòng)力是靠電池提供。不能自動(dòng)測定血糖并調(diào)節(jié)胰島素劑量，需要醫(yī)師事先決定好基礎(chǔ)胰島素的需要量，持續(xù)慢慢地輸入體內(nèi)。餐前或運(yùn)動(dòng)后需要改動(dòng)胰島素計(jì)量時(shí)，需按事先設(shè)計(jì)好的程序進(jìn)行，或患者自行手動(dòng)調(diào)整開環(huán)胰島素泵：只有一個(gè)胰島素輸入泵，結(jié)構(gòu)簡單，體積較小，便于60胰島素泵使用劑量基礎(chǔ)量：每小時(shí)0.4～1.0IU，白天較大，前半夜次之，后半夜較小餐前劑量：4.0～8.0IU胰島素泵使用劑量基礎(chǔ)量：每小時(shí)0.4～1.0IU，白天較大61

胰島素治療的副作用過敏胰島素浮腫皮下脂肪萎縮低血糖癥胰島素抗藥性肥胖50/61胰島素治療的副作用過敏50/6162過敏反應(yīng)局部反應(yīng)：注射部位紅熱、刺痛、腫脹、發(fā)泡,使用PZI時(shí)較常見。多在3～4周內(nèi)自然脫敏，可用抗過敏藥全身反應(yīng)：極少見，如蕁麻疹、紫癜、皮膚粘膜水腫、胃腸道反應(yīng)、支氣管哮喘甚至急性肺水腫、過敏性休克等。可抗過敏治療、脫敏、改用單組分人胰島素過敏反應(yīng)局部反應(yīng)：注射部位紅熱、刺痛、腫脹、63胰島素脫敏法

如仍必需使用胰島素，可進(jìn)行胰島素脫敏，方法是從0.001U擬使用的胰島素皮下注射開始，每30～15分鐘注射一次，劑量加倍或平方，直至1U為止。如有可能，應(yīng)改用單組分人胰島素

胰島素脫敏法如仍必需使用胰島素，可進(jìn)行胰島素脫敏，方64

胰島素浮腫多見于面部，亦可發(fā)生于四肢，可能與控制不佳時(shí)的低鈉血癥及使用胰島素后尿量減少、鈉水潴留有關(guān)。多可自行消退，少數(shù)需用利尿藥胰島素浮腫多見于面部，亦可發(fā)生于四肢，可能與控制65皮下脂肪萎縮

皮下注射胰島素后數(shù)周至數(shù)年，局部或其他部位可出現(xiàn)皮下脂肪硬化萎縮，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年之久。可局部皮下注射氧氣、地塞米松或單組分胰島素處理。預(yù)防法包括更換注射部位，改用高檔胰島素制劑皮下脂肪萎縮皮下注射胰島素后數(shù)周至數(shù)年，局部或其他部66注射部位的反應(yīng)注射部位的反應(yīng)67胰島素低血糖

是胰島素治療最常見的并發(fā)癥低血糖癥：血糖低+臨床癥狀低血糖：血糖低于3.9mmol/L（70mg/dl），多有癥狀，亦可無

低血糖反應(yīng)：有癥狀，血糖多低，可不低胰島素低血糖是胰島素治療最常見的并發(fā)癥68

低血糖的處理原則及時(shí)進(jìn)餐或輸糖，時(shí)間要足夠長必要時(shí)使用升糖藥物，如胰升糖素和糖皮質(zhì)激素避免蘇木杰反應(yīng)造成血糖波動(dòng)調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物低血糖的處理原則及時(shí)進(jìn)餐或輸糖，時(shí)間要足夠長69胰島素抗藥性經(jīng)典的胰島素抗藥性：成人：超過200U/日

14歲以下2.5U/日/公斤持續(xù)48小時(shí)以上者用過胰島素治療者均有胰島素抗藥性數(shù)周或數(shù)月后可自行緩解胰島素抗藥性經(jīng)典的胰島素抗藥性：70

胰島素抗藥性的處理原則大膽增加胰島素用量使用免疫抑制劑選用抗原性較小的人單組分胰島素可能時(shí)改用或加用口服降糖藥，如雙胍類降糖藥或胰島素增敏劑胰島素抗藥性的處理原則大膽增加胰島素用量71

體重增加的處理原則重新審查胰島素治療的適應(yīng)癥，可不用者不用，可少用者不多用嚴(yán)格控制飲食、增加體力活動(dòng)量加用噻唑烷二酮藥，減少胰島素用量加用雙胍藥，以降低食欲，減少胰島素用量體重增加的處理原則重新審查胰島素治療的適應(yīng)癥，可不用者不72

謝謝大家糖尿病的胰島素治療課件73糖尿病胰島素治療北京協(xié)和醫(yī)院向紅丁糖尿病胰島素治療北京協(xié)和醫(yī)院向紅丁74

中國糖尿病現(xiàn)狀

病人劇增危害巨大可防可治中國糖尿病現(xiàn)狀病人劇增75病人劇增

2010年糖尿病病人2.85億

2035年糖尿病病人將達(dá)到4.38億我國糖尿病患病率約9%，病人總數(shù)約9000萬，糖尿病前期1.5億，每天增加約1萬人，每小時(shí)400人，每分鐘約7人病人劇增2010年糖尿病病人2.85億76危害巨大

給患者造成生活上的不便

以及肉體和精神上的痛苦

巨大的資金和資源上的浪費(fèi)

并發(fā)癥對(duì)健康和生命的威脅

甚至導(dǎo)致殘廢和早亡

危害巨大給患者造成生活上的不便77糖尿病花費(fèi)

2010年全世界糖尿病花費(fèi)3760億美元

2035年全世界糖尿病花費(fèi)將達(dá)4900億美元我國年糖尿病花費(fèi)250億美元（1700億人民幣）糖尿病花費(fèi)2010年全世界糖尿病花費(fèi)3760億美元78中國糖尿病并發(fā)癥疾?。ケ壤哐獕?1.91/3腦卒中12.2冠心病15.91/3糖尿病足5.0眼病34.31/3腎病33.61/3神經(jīng)病變60.32/3總計(jì)72.33/410/56中國糖尿病并發(fā)癥疾?。ケ壤哐獕?1.91/3腦卒中12.279可防可治三五防糖法

不得糖尿?。鹤龅筋A(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)不得并發(fā)癥：駕好治療糖尿病的五駕馬車不致殘?jiān)缤觯簩?shí)現(xiàn)監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)可防可治三五防糖法80預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)

對(duì)糖尿病無知：多懂點(diǎn)兒

熱量攝取過多：少吃點(diǎn)兒

體力活動(dòng)減少：勤動(dòng)點(diǎn)兒

心理應(yīng)激增多：放松點(diǎn)兒在必要的時(shí)候：藥用點(diǎn)兒預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)對(duì)糖尿病無知：多懂點(diǎn)兒81

治療糖尿病的五駕馬車

教育心理

飲食療法

體育療法

藥物療法病情檢測治療糖尿病的五駕馬車教育心理82

治療現(xiàn)代慢病的五駕馬車教育運(yùn)動(dòng)藥物監(jiān)測飲食治療現(xiàn)代慢病的五駕馬車教育運(yùn)動(dòng)藥物監(jiān)測飲食83監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)

體重達(dá)標(biāo)：減肥－對(duì)付臃腫的殺手血糖達(dá)標(biāo)：降糖－對(duì)付甜蜜的殺手血壓達(dá)標(biāo)：降壓－對(duì)付無聲的殺手血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂－對(duì)付油膩的殺手血黏達(dá)標(biāo)：降黏－對(duì)付黏稠的殺手監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)：減肥－對(duì)付臃腫的殺手84藥物療法

口服降糖藥、胰島素、降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥、減肥藥

對(duì)癥治療藥物中藥：輔助降糖、降壓、調(diào)脂、降黏，減輕癥狀，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥藥物療法口服降糖藥、胰島素、降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥、減肥85胰島素與糖尿病與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系極為密切1型糖尿病：絕對(duì)缺乏，需替代治療2型糖尿?。合鄬?duì)缺乏＋機(jī)體敏感性下降，需補(bǔ)充治療是治療糖尿病最為有效的方法之一胰島素與糖尿病與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系極為密切86

國外專家的評(píng)價(jià)國外：“一個(gè)國家2型糖尿病患者使用胰島素治療的比例越高，說明這個(gè)國家糖尿病的治療水平越高”目前西方發(fā)達(dá)國家：40～50％，而我國則僅為10％左右國外專家的評(píng)價(jià)國外：“一個(gè)國家2型糖尿病患者使用胰島素871923年諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)1923年諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者上左：Frederick88歷史上首位接受胰島素注射的患者14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲LeonardThompson歷史上首位接受胰島素注射的患者14歲的男孩，處于死亡邊緣Le89首批接受胰島素治療的兒童之一胰島素治療前胰島素治療后享年76歲首批接受胰島素治療的兒童之一胰島素治療前胰島素治療后享年7690

胰島素的代謝與清除不與血漿蛋白結(jié)合，同胰島素抗體結(jié)合而作用時(shí)間延長肝臟的首過效應(yīng)：流經(jīng)肝臟的胰島素約有40～60％被提取并被代謝分解，其余的胰島素經(jīng)過肝臟進(jìn)入體循環(huán)周圍動(dòng)脈中胰島素的濃度約為門靜脈血中濃度的1/2～1/3胰島素的代謝與清除不與血漿蛋白結(jié)合，同胰島素抗體結(jié)合而作91合成量與清除率成人合成量約50U/日主要在肝、腎清除清除率：肝:腎:周圍組織=6：3：2合成量與清除率成人合成量約50U/日92

胰島素治療目的基本正常的代謝水平：

FBG：理想＜6.1，至少＜7.0毫摩爾/升

PBG：理想＜7.8，至少＜10.0毫摩爾/升

HbA1c：理想＜6.5，至少＜7.0%四次尿糖為（-）～（+）24小時(shí)尿糖＜5g血脂正常，無酮癥胰島素治療目的基本正常的代謝水平：93

無糖尿病癥狀和體征防止或延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展良好的體力及精神狀態(tài)，正常的生長、學(xué)習(xí)、生活、工作與壽命無糖尿病癥狀和體征94適應(yīng)癥

1型糖尿?。òㄍ戆l(fā)型成人自身免疫性糖尿病，LADA)

血糖較高的２型糖尿病早期以及口服降糖藥失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者，慢行并發(fā)癥急性發(fā)作或各科急癥有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者糖尿病妊娠或妊娠糖尿病適應(yīng)癥1型糖尿?。òㄍ戆l(fā)型成人自身免疫性糖尿病，LADA95

胰島素品種

按速度：短、中、預(yù)混、長效按分子結(jié)構(gòu)：豬、人、胰島素類似物按純度：普通、單峰、單組分按酸堿度：酸性、中性胰島素品種按速度：短、中、預(yù)混、長效96國內(nèi)常用短效胰島素制劑藥名廠家分子結(jié)構(gòu)純度普通國產(chǎn)豬普通徐州中性徐州萬邦豬單峰甘舒霖R通化東寶人單組分諾和靈R諾和諾德人單組分優(yōu)泌林R禮來人單組分諾和銳諾和諾德類似物單組分優(yōu)泌樂禮來類似物單組分國內(nèi)常用短效胰島素制劑藥名廠家分子結(jié)構(gòu)純度普通國產(chǎn)豬普通徐州97國內(nèi)常用中效胰島素制劑藥名產(chǎn)地分子結(jié)構(gòu)純度徐州中性徐州萬邦豬普通甘舒霖N通化東寶人單組分諾和靈N諾和諾德人單組分優(yōu)泌林N禮來人單組分國內(nèi)常用中效胰島素制劑藥名產(chǎn)地分子結(jié)構(gòu)純度徐州中性徐州萬邦豬98國內(nèi)常用預(yù)混胰島素制劑藥名產(chǎn)地分子結(jié)構(gòu)純度甘舒霖30R通化東寶人單組分諾和靈30(50)R諾和諾德人單組分優(yōu)泌林70/30禮來人單組分諾和銳30諾和諾德類似物單組分優(yōu)泌樂25禮來類似物單組分國內(nèi)常用預(yù)混胰島素制劑藥名產(chǎn)地分子結(jié)構(gòu)純度甘舒霖30R通化東99國內(nèi)常用長效胰島素制劑學(xué)名商品名廠家分子結(jié)構(gòu)純度魚精蛋白鋅PZI國產(chǎn)豬普通甘精長秀霖甘李藥業(yè)類似物單組分甘精來得時(shí)賽萬類似物單組分地特諾和平諾和諾德類似物單組分國內(nèi)常用長效胰島素制劑學(xué)名商品名廠家分子結(jié)構(gòu)純度魚精蛋白鋅P100按結(jié)構(gòu)分類藥名A8A9A10B30人胰島素蘇絲異亮蘇豬胰島素蘇絲異亮丙牛胰島素蘇甘異亮丙馬胰島素丙絲纈丙羊胰島素丙甘纈丙按結(jié)構(gòu)分類藥名A8A9A10B30人胰島素蘇絲異亮蘇豬胰島素101人胰島素由豬胰島素變構(gòu)或基因工程合成（酵母或大腸桿菌）而來，與人自身胰島素?zé)o異，抗原性低，療效高，但價(jià)格較貴

20/61人胰島素由豬胰島素變構(gòu)或基因工程合成（酵母或大腸桿菌）而來102人胰島素的生產(chǎn)過程人胰島素的生產(chǎn)過程103諾和銳與優(yōu)泌樂B鏈 27 28 29 30人胰島素 蘇 脯 賴 蘇諾和銳 蘇門冬 賴 蘇優(yōu)泌樂 蘇 賴 脯 蘇諾和銳與優(yōu)泌樂B鏈 27 28 29 30104常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物

峰值時(shí)間=80–120分峰值時(shí)間=40–50

分毛細(xì)血管壁皮下組織常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物

峰值時(shí)間=80–120分105速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)

較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖，獲得更好的降低HbA1c的效果

較少發(fā)生低血糖

更靈活的生活方式在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖，獲得更106長效胰島素類似物

長效胰島素類似物：通過分子內(nèi)氨基酸的改變與置換，使其可溶性長效胰島素，釋放單體胰島素穩(wěn)定，而且可與血白蛋白結(jié)合，作用時(shí)間大大延長維持基礎(chǔ)胰島素水平長效胰島素類似物長效胰島素類似物：通過分子內(nèi)氨基酸的改變與107甘精胰島素GlyAsn-A-鏈15152025151015203010ArgArgB-鏈延長替換甘精胰島素GlyAsn-A-鏈151520251510152108地特胰島素ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14脂肪酸鏈Thr地特胰島素ThrGluLysValPheAsnGluLeu109胰島素類似物結(jié)構(gòu)與天然胰島素不同，性能高短效：諾和銳（Aspart）優(yōu)泌樂（LYSPRO）預(yù)混：諾和銳30（門冬胰島素30）

30％速效＋70％中效門冬胰島素預(yù)混長效：甘精胰島素：來得時(shí)（Glargine）地特胰島素：諾和平（Detemir）胰島素類似物結(jié)構(gòu)與天然胰島素不同，性能高110按純度分類據(jù)制劑中胰島素原ppm值分類普通胰島素：ppm>1000，含雜質(zhì)較多，抗原性強(qiáng)，可分為a、b、c三個(gè)峰，第三峰為單峰胰島素

單峰胰島素：ppm為100～1000，療效及抗原性居中、如萬蘇林

單組分胰島素：單峰反復(fù)層析而來，純胰島素超過99%，ppm<10，作用強(qiáng)，抗原性低，如甘舒霖、諾和靈（銳）和優(yōu)泌林（樂）按純度分類據(jù)制劑中胰島素原ppm值分類111按酸堿度分類

酸性：可破壞胰島素制劑中的胰島素酶，利于保存中性：要求工藝較高按酸堿度分類酸性：可破壞胰島素制劑中的胰島素酶，利于保存112

21世紀(jì)胰島素制劑單組分中性人胰島素或胰島素類似物100U/ml21世紀(jì)胰島素制劑單組分113影響用量因素年歲單位/公斤體重/日單位/日≤2＜0.52～103～120.7～1.08～3013～180.9～2.028～60≥181.040隨年齡而增加，青春期用量大影響用量因素年歲單位/公斤體重/日單位/日≤2＜0.52114影響用量因素

飲食及活動(dòng)量：熱量高、運(yùn)動(dòng)量小則用量大糖尿病腎病：胰島素代謝及糖異生重要場所。晚期腎病則血糖波動(dòng)很大，易發(fā)生胰島素低血糖和/或胰島素抵抗30/61影響用量因素飲食及活動(dòng)量：熱量高、運(yùn)動(dòng)量小則用量大30/6115影響用量因素

應(yīng)激：感染發(fā)熱時(shí)，胰島素需要量增加體溫＞37.5℃時(shí)，增加25%/1℃

月經(jīng)期：血糖波動(dòng)大，用量常增妊娠中用量漸增，常增加50～100％分娩后用量常劇減，以后漸增影響用量因素應(yīng)激：感染發(fā)熱時(shí)，胰島素需要量增加116激素與藥物

增加：升糖激素如糖皮質(zhì)激素及甲狀腺素口服避孕藥噻嗪類利尿藥減少：酒精、水楊酸制劑、口服降糖藥等激素與藥物增加：117

初劑量的選擇量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意

1型：每日3～4次短效為宜，可迅速見效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)劑量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次則睡前量最小如空腹血糖不理想，可用中效或者長效胰島素類似物初劑量的選擇量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意118初劑量的選擇

2型：靈活，根據(jù)血糖及并發(fā)癥而定可一次或兩次注射，每次8～12U可用短效、中效、預(yù)混或長效胰島素類似物，中效空腹血糖高晚間注射，餐后血糖高早餐前注射；長效類似物可早或晚注射亦可同1型初劑量的選擇2型：靈活，根據(jù)血糖及并發(fā)癥而定119胰島素初劑量選擇

經(jīng)驗(yàn)法：成人初劑量每日20單位左右。可將日總劑量(0.3-0.5U/kg)除以3，午餐前減2U加到早餐前例如18U：8、4、6

24U：10、6、8胰島素初劑量選擇經(jīng)驗(yàn)法：成人初劑量每日20單位左右?？蓪⑷?20胰島素使用方法早中晚睡前口服藥口服藥口服藥中／長類短短短（短）短短短中／長類短短預(yù)混預(yù)混預(yù)混短短短＋長短＋長短＋長胰島素使用方法早中晚睡前口服藥口服藥口服藥中／長類短短短（短1212型糖尿病改換口服降糖藥指征

應(yīng)激消失，血糖滿意全日胰島素總量已減至20u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞1.0nmol/L逐漸減胰島素劑量，加口服藥

2型糖尿病改換口服降糖藥指征應(yīng)激消失，血糖滿意122

劑量的調(diào)整先調(diào)整飲食及體力活動(dòng)，血糖穩(wěn)定后再調(diào)胰島素每次的日加減總量不宜過大，一般不超過8U，1型患者在血糖接近滿意時(shí)對(duì)胰島素較敏感，應(yīng)更加謹(jǐn)慎每次調(diào)整后，一般應(yīng)觀察3～5日尿糖陰性、血糖偏低者應(yīng)及時(shí)減量劑量的調(diào)整先調(diào)整飲食及體力活動(dòng)，血糖穩(wěn)定后再調(diào)胰島素123

注射方法的調(diào)整

利于控制血糖為主調(diào)整注射次數(shù)：開始時(shí)應(yīng)先用短效胰島素多次注射，控制滿意后，再改用或加用中效或加用長效胰島素注射方法的調(diào)整利于控制血糖為主124改為短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例為1:1左右，中效可略多如早12U、午8U短效可改為：短效+中效為10U+10U，早餐前用

或短效+中效為8U+12U，早餐前用亦可改為預(yù)混胰島素制劑40/61改為短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例為1:1左右125加用長效：將兩次短效胰島素之和，按長效:短效=1:2～4的比例改為混合胰島素，長效不宜超過短效的1/2如早12U、午8U短效可改為：短效+長效為16U+4U、15U+5U或?yàn)?3U+7U早餐前用使用混合胰島素時(shí)應(yīng)先抽取短效加用長效：將兩次短效胰島素之和，按長效:短效=1:2～4的126品種的調(diào)整關(guān)鍵在于使用技巧，而不在于追求高檔胰島素制劑血糖滿意者從低檔改為高檔胰島素制劑時(shí)，可能需要適當(dāng)減少劑量如因?yàn)檠强刂撇患讯挠酶邫n胰島素制劑則可等量使用品種的調(diào)整關(guān)鍵在于使用技巧，而不在于追求高檔胰島素制劑127

調(diào)整注射部位輪流使用不同部位前臂及腹壁比臀部及股前吸收快有硬結(jié)或脂肪萎縮處不易吸取胰島素調(diào)整注射部位輪流使用不同部位128注射部位-皮下

腹部-吸收最快

上臂

大腿

臀部-吸收最慢*

注意經(jīng)常更換注射部位注射部位-皮下腹部-吸收最快129注射時(shí)間的調(diào)整短效者一般在餐前15～30分鐘注射，短效類似物餐前注射中效如單獨(dú)使用，應(yīng)在餐前30～60

分注射。預(yù)混應(yīng)在餐前30分注射長效類似物一般睡前注射對(duì)有黎明現(xiàn)象的患者，早餐前胰島素注射應(yīng)早，最好不晚于早6：30注射時(shí)間的調(diào)整短效者一般在餐前15～30分鐘注射，短效類130注射器具的調(diào)整籃芯玻璃注射器一次