抗心律失常藥課件

抗心律失常藥抗心律失常藥重要單詞、縮寫APD：ActionPotentialDurationERP：EffectiveRefractory

PeriodEAD：EarlyAfterDepolarizationDAD：DelayedAfterDepolarizationReentry重要單詞、縮寫APD：ActionPotentialDu正常心肌細胞電生理正常心肌細胞電生理重要概念：1.靜息電位（restingmembranepotential，RMP）非自律細胞在靜息時，膜電位呈外正內負的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。2.最大舒張電位：自律細胞的動作電位3期復極完畢后，細胞膜內電位達到的最大負值。竇房結為-60mv左右，浦肯野氏細胞為-90mv左右。3.動作電位（actionpotential，AP）：心肌細胞興奮引起膜去極和復極過程形成動作電位。重要概念：抗心律失常藥課件正常情況下，心臟的沖動起源于竇房結，按一定的頻率和節(jié)奏發(fā)出沖動，并按一定的傳導速度和順序依次傳遞到心房、房室交界區(qū)，最后至心室肌。正常情況下，心臟的沖動起源于竇房結，按一定的頻率和節(jié)奏發(fā)出沖抗心律失常藥課件

工作細胞:

心房肌、心室肌細胞。

自律細胞：竇房結、房室結、房室束細胞。心肌細胞正常心肌電生理工作細胞:心肌正常心肌電生理心肌細胞的類型快反應細胞：心房肌，心室肌，浦氏纖維，除極由鈉內流所致。慢反應細胞：竇房結，房室結，除極由鈣內流所致。自律細胞（竇房結，房室結，浦氏纖維）

非自律細胞（心房肌，心室?。┬募〖毎念愋涂旆磻毎盒姆考。氖壹?，浦氏纖維，除極由鈉0相1相2相3相4相非自律細胞的膜電位維持在靜息水平，自律細胞由于Ca2+，Na+緩慢內流，發(fā)生舒張期自發(fā)性緩慢除極。動作電位0相：快速Na+內流；1相：K+外流；2相：Ca2+內流，K+外流；3相：K+外流；4相：靜息期。0相1相2相3相4相非自律細胞的膜電位維持在靜息水平，自律細抗心律失常藥課件-300-90440123心室肌0-40-8002344竇房結閾電位440123心室肌002344竇房結閾電位動作電位時程

(actionpotentialduration,APD)

指0相—3相末的時間，為膜電位恢復所需時間。動作電位時程

(actionpotentialduratmv300-70-900相？內流1相？外流2相？外流,？內流3相？外流4相APDmv300相1相2相3相4相APD有效不應期（ERP）復極過程中膜電位恢復到-60至-50mV時，細胞才對刺激發(fā)生可擴布的動作電位。從除極開始到這一段時間即為有效不應期。有效不應期（ERP）+200-20-40-60-80-1001230動作電位時程有效不應期+201230動作電位時程有效不應期抗心律失常藥課件ERP與APD的關系1、APD延長則ERP延長；2、“ERP相對延長”指APD和ERP均縮短，但APD縮短更顯著，即ERP/APD比值增加。

ERP與APD的關系

心律失常(arrhythmia)當沖動的起源和頻率、傳遞順序及速度中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常，引起的心動過速、心動過緩或心律不齊稱為心律失常。心律失?？煞譃椋嚎焖傩停盒姆繐鋭?、心房纖顫、室上性心動過速、室性心動過速、心室顫動等；緩慢型：竇性心動過緩、傳導阻滯等，常用阿托品、異丙腎上腺素治療。心律失常(arrhythmia)心律失常發(fā)生機制一、沖動形成異常1、沖動形成異常--自律性增高：決定自律性的因素：①最大舒張電位水平；②4相舒張期自動除極速率；③閾電位水平。心律失常發(fā)生機制一、沖動形成異常抗心律失常藥課件2.后除極和觸發(fā)活動：

后除極是在一個動作電位中繼0相除極后提前發(fā)生的除極，其頻率較快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，當達到閾電位，容易引起異常沖動發(fā)放，即觸發(fā)電位。后除極分為早后除極遲后除極2.后除極和觸發(fā)活動：早后除極發(fā)生在完全復極之前的2或3時相中，主要是由于Ca2+內流增多所引起的。由APD過度延長引起。誘發(fā)因素：延長APD的因素如藥物，胞外低鉀。鈣拮抗-抑制鈣內流，消除心律失常利多卡因-促進K+外向電流防止發(fā)生早后除極早后除極遲后除極發(fā)生在4相中，是細胞內Ca2+過多，誘發(fā)短暫Na+內流所致。誘發(fā)因素：強心苷中毒，心肌缺氧，細胞外高鈣。鈣拮抗劑療效較好。

遲后除極mVt(s)01234正常動作電位mVt(s)01234正常動作電位earlyafterdepolarization,EAD23mVt早后除極：心肌尚未完全復極時出現的除極，多出現在2、3相中，APD過度延長時易發(fā)生。earlyafterdepolarization,EAdelayedafterdepolarization(DAD)triggeredactivity44mVt遲后除極：出現在完全復極后的4相。是由于細胞內Ca2+超載，而引起短暫Na+內流所致。誘發(fā)因素有強心苷中毒、心肌缺血、細胞外高鈣等。delayedafterdepolarization(抗心律失常藥課件二、沖動傳導異常折返激動

(reentry)是引發(fā)快速型心律失常的重要機制。折返：指一個沖動下傳后，又順著另一環(huán)型通路折回，再次興奮原已興奮過的心肌。病理條件下心肌細胞傳導障礙是誘發(fā)折返原因。單次可表現早搏；多次可表現心動過速（陣發(fā)性室上性、室性等）；在心房，心室存在多個折返環(huán)路時可誘發(fā)房顫、室顫。二、沖動傳導異常折返激動(reentry)是引發(fā)快速型心律折返激動形成條件:

A.解剖學及生理學上具有環(huán)行通路；B.單向傳導阻滯：（包括傳導減慢、傳導阻滯及單向傳導阻滯）。C.相鄰細胞ERP長短不一致也可引起折返。折返激動形成條件:正常心肌單向傳導阻滯折返形成正常心肌單向傳導阻滯折返形成抗心律失常藥課件抗心律失常藥的作用機制一、降低自律性1.降低4相斜率，減慢4相自動除極速率（β-R阻斷劑）；2.增加最大舒張電位；3.提高動作電位的閾值(鈉或鈣通道阻滯藥)；4.延長APD(鉀通道阻滯藥)?？剐穆墒СＫ幍淖饔脵C制一、降低自律性抗心律失常藥課件抗心律失常藥課件二、減少后除極和觸發(fā)活動1、減少早后除極縮短APD的藥物2、減少遲后除極

減少鈣內流或鈉內流的藥物能減少遲后除極。二、減少后除極和觸發(fā)活動三、改變膜反應性而改變傳導性，終止或消除折返激動1、通過促進K+外流，↑膜反應性，↑傳導，取消單向傳導阻滯，終止折返。如苯妥英鈉。2、通過抑制Na+內流，↓膜反應性，減慢傳導，變單向阻滯為雙向阻滯而終止折返。如奎尼丁。三、改變膜反應性而改變傳導性，終止或消除折返激動四、延長ERP:①絕對延長ERP：延長APD、ERP，但ERP延長更顯著。②相對延長ERP：縮短APD、ERP，但APD縮短更顯著。③相鄰細胞不均一的ERP趨向均一性。四、延長ERP:①絕對延長ERP：延長APD、ERP，但ER抗心律失常藥物分類I類：鈉通道阻滯藥II類：β腎上腺素受體阻斷藥III類：延長動作電位時程藥IV類：鈣通道阻滯藥抗心律失常藥物分類I類：鈉通道阻滯藥39抗心律失常藥分類Ⅰ類：鈉通道阻滯藥

Ⅰa：適度阻滯鈉通道，降低動作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細胞膜K+、Ca2+通透性，延長復極過程。

奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰb：輕度阻滯鈉通道，輕度降低動作電位0相上升速率，促進K+外流，降低自律性，縮短或不影響動作電位時程。

苯妥英鈉、利多卡因Ⅰc：明顯阻滯鈉通道，顯著降低動作電位0相上升速率和幅度，減慢傳導性的作用最為明顯。

普羅帕酮、氟卡尼抗心律失常藥分類Ⅰ類：鈉通道阻滯藥40Ⅱ類：β腎上腺受體拮抗藥

阻斷心臟β受體，抑制交感神經，減慢4相除極速率而降低自律性，降低動作電位0相上升速率而減慢傳導性。普萘洛爾Ⅲ類：延長動作電位時程藥

抑制鉀電流，延長APD和ERP。胺碘酮Ⅳ類：鈣通道阻滯藥

抑制鈣電流，降低竇房結自律性，減慢房室結傳導。維拉帕米、地爾硫卓Ⅱ類：β腎上腺受體拮抗藥41Ⅰ類：鈉通道阻滯藥Ⅰa：適度阻滯鈉通道，降低動作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細胞膜K+、Ca2+通透性，延長復極過程。代表藥物：奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰ類：鈉通道阻滯藥Ⅰa：適度阻滯鈉通道，降低動作電位0相上升42Ⅰa類藥用藥前后動作電位比較Ⅰa類藥用藥前后動作電位比較43奎尼丁(quinidine)源于金雞納樹皮中的生物堿，為抗瘧藥奎寧（左旋）的光學異構體（右旋），二者作用相似，但奎尼丁對心臟作用較奎寧強5-10倍，故用于抗心律失常?？岫?quinidine)源于金雞納樹皮中的生物堿，44奎尼丁(quinidine)藥理作用自律性：降低；傳導性：減慢；APD和ERP：延長對植物神經的作用：抗膽堿作用、阻斷外周血管α-受體?？岫?quinidine)藥理作用45奎尼丁對心室肌動作電位、心電圖、及ERP、APD影響的模式圖──為正常情況……給奎尼丁后情況奎尼丁對心室肌動作電位、心電圖、及ERP、APD影響的模式圖46奎尼丁(quinidine)體內過程

吸收：口服吸收良好，生物利用度約80%分布：血漿蛋白結合率80%代謝：肝內代謝，代謝產物仍有活性排泄：腎排出奎尼丁(quinidine)體內過程47奎尼丁(quinidine)臨床應用

為廣譜抗心律失常藥物，適用于房撲、房顫、室上性和室性心律失常?？岫?quinidine)臨床應用48奎尼丁(quinidine)不良反應胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉。金雞納反應：長期服用奎尼丁后出現頭痛、耳鳴、聽力減退、腹瀉、惡心、視力模糊等。心臟毒性反應與奎尼丁暈厥擴張血管、減弱心肌收縮力，引起低血壓?？岫?quinidine)不良反應49普魯卡因胺（procainamide）是局部麻醉藥普魯卡因的酰胺型化合物。對房性心律失常的作用比奎尼丁弱，對室性心律失常的作用優(yōu)于奎尼丁。普魯卡因胺（procainamide）是局部麻醉藥普魯卡因的50普魯卡因胺（procainamide）藥理作用

對心肌的直接作用與奎尼丁相似，但無明顯阻滯膽堿或α-受體作用。自律性傳導性APD和ERP普魯卡因胺（procainamide）藥理作用51普魯卡因胺（procainamide）臨床應用

室性早搏和室性心動過速、對心房顫動、心房撲動療效較差。

不良反應胃腸道反應、心臟毒性、過敏反應。長期應用可能產生全身性紅斑狼瘡樣癥狀。普魯卡因胺（procainamide）臨床應用52Ⅰb類Ⅰb：輕度抑制鈉內流：降低0相上升最大速率，減慢傳導速度，抑制4相鈉內流，降低自律性。

促鉀外流：縮短復極過程，縮短APD。代表藥物：利多卡因、苯妥英鈉Ⅰb類Ⅰb：輕度抑制鈉內流：降低0相上升最大速53Ⅰb類藥用藥前后動作電位比較Ⅰb類藥用藥前后動作電位比較54利多卡因（lidocaine）

利多卡因是常用的局部麻醉藥。靜脈給藥是安全、速效和高效的防治急性室性快速性心律失常的藥物。利多卡因（lidocaine）利多卡因是常用的局55藥理作用：1.降低自律性：

對浦肯野細胞促4相K+外流、降Na+內流→降低4相斜率→心室內異位節(jié)律點自律性↓。

提高心室肌閾電位，提高致顫閾值。2.相對延長ERP：促3相K+外流所致。3.改變病變區(qū)傳導速度：

心肌缺血，減慢傳導，單向變雙向阻滯。

胞外低鉀，促鉀外流，加快傳導，取消單向傳導阻滯。利多卡因（lidocaine）藥理作用：利多卡因（lidocaine）56利多卡因對心室肌動作電位、心電圖及ERP、APD影響的模式圖——為正常情況……為給利多卡因后情況利多卡因對心室肌動作電位、心電圖及ERP、APD影響的模式圖57利多卡因（lidocaine）體內過程

口服：首關消除明顯；靜注持續(xù)時間短，一般用靜脈滴注。肝內代謝。利多卡因（lidocaine）58利多卡因（lidocaine）臨床應用室性心律失常首選，對室性早搏療效好。強心苷中毒引起的室性或室上性心律失常。急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥。利多卡因（lidocaine）臨床應用59利多卡因（lidocaine）不良反應（1）靜滴過快或肝功能不良時，常可出現嗜睡、頭痛、視覺模糊、感覺異常、肌肉抽搐。（2）過量時，亦可產生血壓下降、心率減慢、甚至停博。（3）II度以上房室傳導阻滯禁用。利多卡因（lidocaine）不良反應60苯妥英鈉（phenytoinsodium）為抗癲癇藥，對強心苷引起的心律失常有治療作用。藥理作用：與利多卡因相似。臨床應用：強心苷中毒引起的心律失常首選。苯妥英鈉（phenytoinsodium）為抗癲癇藥61美西律（mexiletine）特點：可口服，F=90%,t1/2為12h。藥理作用作用與利多卡因相似。臨床作用

室性心律失常,特別是心梗后急性室性心律失常，常用于維持利多卡因的療效。美西律（mexiletine）特點：可口服，F=90%,t62Ⅰc類Ⅰc：明顯抑制鈉通道，抑制0相鈉內流，抑制傳導。代表藥物：普羅帕酮、氟卡尼Ⅰc類Ⅰc：明顯抑制鈉通道，抑制0相鈉內流，抑制傳導。63Ⅰc類藥用藥前后動作電位比較Ⅰc類藥用藥前后動作電位比較64普羅帕酮（propafenone）與普萘洛爾化學結構相似，具有弱的β-受體拮抗作用和鈣通道阻斷作用藥理作用自律性：降低浦肯野細胞的自律性；傳導性：減慢心房、心室、浦肯野纖維的傳導性；APD和ERP：延長。普羅帕酮（propafenone）與普萘洛爾化學結65普羅帕酮（propafenone）臨床應用室上性和室性早搏、室上性和室性心動過速。不良反應胃腸道反應低血壓、房室傳導阻滯心電圖出現QRS波增寬超過20%以上，或Q-T間期明顯延長者，需減量或停藥。普羅帕酮（propafenone）臨床應用66Ⅱ類：β腎上腺受體拮抗藥競爭性阻斷β受體，抑制β受體激活所介導的心臟生理反應；高濃度具有膜穩(wěn)定作用。Ⅱ類：β腎上腺受體拮抗藥競爭性阻斷β受體，抑制β受體激活所介67普萘洛爾自律性：降低竇房結、心房傳導纖維及浦肯野纖維的自律性；傳導速度：0相除極速率↓

→傳導速度↓APD和ERP:延長房室結ERP。

普萘洛爾自律性：降低竇房結、心房傳導纖維及浦肯野纖維的自律性68臨床應用室上性心律失常：竇性心動過速首選；房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動過速均有效；室性心動過速：室早、室速有效；缺血性心臟病。臨床應用69Ⅲ類延長APD和ERP藥物

胺碘酮藥理作用：可明顯地阻滯復極過程，阻斷鈉、鉀、鈣通道，阻斷α及β受體。降低自律性：竇房結、浦氏纖維等的自律性。與阻滯鈉、鈣通道及阻斷β受體有關。2.減慢傳導：減慢浦氏纖維和房室結的傳導速度。與阻滯鈉、鈣通道有關。3.延長ERP和APD：長期用藥后，可明顯延長心房肌、心室肌和浦氏纖維的APD和ERP，比其他抗心律失常藥物都要明顯。與阻滯鉀通道有關。Ⅲ類延長APD和ERP藥物胺碘酮70Ⅲ類藥物用藥前后動作電位比較Ⅲ類藥物用藥前后動作電位比較71胺碘酮（Amiodarone）

體內過程：口服、靜注均可，半衰期長t1/2為25-60d，作用可維持數周，起效慢。胺碘酮（Amiodarone）721.降低自律性，減慢傳導：阻滯Na+、K+通道及拮抗β受體。2.延長APD及ERP：阻滯K+通道。3.擴張冠脈、降低外周血管阻力，降低耗氧量、保護缺血心肌。藥理作用1.降低自律性，減慢傳導：阻滯Na+、K+通道及拮抗β受體。73

廣譜抗心律失常藥：各種室上性及室性心律失常將房撲、房顫及陣發(fā)性室上性心動過速轉復為竇性心律。胺碘酮（Amiodarone）

廣譜抗心律失常藥：胺碘酮（Amiodarone）74不良反應——與劑量大小及用藥時間有關。心臟方面：竇性心動過緩、房室阻滯、Q-T間期延長，低血壓；消化道反應；

角膜微粒沉著，震顫、面部色素沉著；

肺間質或肺泡纖維化——定期檢查胸部X片。甲狀腺功能亢進或減退。胺碘酮（Amiodarone）

不良反應——與劑量大小及用藥時間有關。胺碘酮（Amioda75Ⅳ類鈣拮抗劑維拉帕米（Verapamil）藥理作用1.降低自律性：竇房結，抑制4相鈣的內流。。2.減慢傳導：竇房結和房室結。抑制0相除極速率。3.延長不應期：延長慢反應細胞的ERP，因阻斷鈣通道，延長了鈣通道恢復開放的時間。較高濃度下也可延長浦氏纖維的ERP。4.擴張冠脈，抑制心肌收縮，降血壓。Ⅳ類鈣拮抗劑維拉帕米（Verapamil）76Ⅳ類藥物用藥前后動作電位比較Ⅳ類藥物用藥前后動作電位比較77維拉帕米（Verapamil）臨床應用

陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥。治療室上性和房室結折返引起的心律失常效果好不良反應因能選擇性抑制竇房結、房室結自律性和抑制房室傳導，故應避免與β受體阻斷藥合用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ

度房室傳導阻滯，心源性休克者禁用。

維拉帕米（Verapamil）臨床應用78抗心律失常藥分類

Ⅰ類鈉通道阻斷藥ⅠA適度阻滯鈉通道

中度抑制0期Vmax,減慢傳導

奎尼丁

延長APD和ERP,加寬QRS波

普魯卡因胺

ⅠB輕度阻滯鈉通道

輕度抑制0期Vmax,減慢傳導

利多卡因

縮短APD,相對延長ERP

苯妥英鈉

ⅠC

明顯阻滯鈉通道明顯抑制0期Vmax,減慢傳導普羅帕酮APD和ERP改變不明顯,氟卡尼

加寬QRS波Ⅱ類-R阻斷藥抑制0期Vmax,降低自律性普萘洛爾

延緩傳導美托洛爾

Ⅲ類延長APD和ERP藥阻斷K+通道,Na+通道延緩復極化，延長不應期，胺碘酮

對0期Vmax影響不明顯Ⅳ類鈣拮抗藥延長動作電位1、2期維拉帕米抑制4期去極化,自律性下降地爾硫卓抗心律失常藥分類79快速型心律失常的藥物選擇

1、竇性心動過速：首選β受體阻斷；2、房性早搏：β受體阻斷藥、維拉帕米；3、房撲、房顫：轉律用奎尼丁、胺碘酮；減慢心室率用β受體阻斷藥、維拉帕米；4、陣發(fā)性室上性心動過速：首選維拉帕米；5、室性早搏：普魯卡因胺、美西律、胺碘酮；心肌梗死急性期首選利多卡因；強心苷中毒首選苯妥英鈉6、陣發(fā)性室性心動過速：首選利多卡因；7、心室纖顫：利多卡因?？焖傩托穆墒С５乃幬镞x擇80小結廣譜（房性，室性心律失常）

IA類：奎尼丁（房性）；普魯卡因胺（室性）IC類：其他藥無效的危重病例III類：房性，室性心律失常窄譜（室性心律失常）

IB類

室上性心律失常(房顫，房撲,室上性心動過速)II類及IV類小結廣譜（房性，室性心律失常）81本章重點回顧1.抗心律失常藥的分類I類鈉通道阻滯藥II類β腎上腺素受體阻斷藥III類選擇性延長APD的藥物IV類鈣拮抗藥2.利多卡因（1）藥理作用（2）臨床應用3.普萘洛爾（1）藥理作用（2）臨床應用4.胺碘酮（1）藥理作用（2）臨床應用5.維拉帕米臨床應用

本章重點回顧1.抗心律失常藥的分類82思考題1.常用的抗心律失常藥分類及代表藥的臨床應用及嚴重不良反應是什么？2.抗心律失常藥的基本作用是什么？思考題83治療竇性心動過速首選下列哪一藥物：A．奎尼丁

B．苯妥英鈉

C．普萘洛爾

D．利多卡因強心苷中毒所致的快速型心律失常的首選藥物是：A．奎尼丁

B．胺碘酮

C．普羅帕酮

D．苯妥英鈉陣發(fā)性室上性心動過速首選：A．奎尼丁B．維拉帕米

C．普羅帕酮

D．利多卡因急性心肌梗死引發(fā)的室性心動過速首選：A．奎尼丁B．維拉帕米

C．普羅帕酮D．利多卡因只適合用于室性心動過速治療的藥物是：A．胺碘酮

B．索他洛爾

C．利多卡因D．普萘洛爾長期應用引起角膜褐色微粒沉著的抗心律失常藥是：A．利多卡因B．胺碘酮

C．奎尼丁D．維拉帕米治療竇性心動過速首選下列哪一藥物：84關于奎尼丁抗心律失常作用敘述錯誤的是：A．降低普肯耶纖維自律性B．減慢心房、心室和普肯耶纖維傳導性C．對鈉通道、鉀通道都有抑制作用D．阻滯鈉通道，不影響鉀通道下列不宜口服的藥物是：A．普萘洛爾

B．胺碘酮C．利多卡因

D．普魯卡因胺下列藥物中縮短APD的是：A．奎尼丁B．普魯卡因胺C．普羅帕酮

D．利多卡因關于奎尼丁抗心律失常作用敘述錯誤的是：85抗心律失常藥抗心律失常藥重要單詞、縮寫APD：ActionPotentialDurationERP：EffectiveRefractory

PeriodEAD：EarlyAfterDepolarizationDAD：DelayedAfterDepolarizationReentry重要單詞、縮寫APD：ActionPotentialDu正常心肌細胞電生理正常心肌細胞電生理重要概念：1.靜息電位（restingmembranepotential，RMP）非自律細胞在靜息時，膜電位呈外正內負的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。2.最大舒張電位：自律細胞的動作電位3期復極完畢后，細胞膜內電位達到的最大負值。竇房結為-60mv左右，浦肯野氏細胞為-90mv左右。3.動作電位（actionpotential，AP）：心肌細胞興奮引起膜去極和復極過程形成動作電位。重要概念：抗心律失常藥課件正常情況下，心臟的沖動起源于竇房結，按一定的頻率和節(jié)奏發(fā)出沖動，并按一定的傳導速度和順序依次傳遞到心房、房室交界區(qū)，最后至心室肌。正常情況下，心臟的沖動起源于竇房結，按一定的頻率和節(jié)奏發(fā)出沖抗心律失常藥課件

工作細胞:

心房肌、心室肌細胞。

自律細胞：竇房結、房室結、房室束細胞。心肌細胞正常心肌電生理工作細胞:心肌正常心肌電生理心肌細胞的類型快反應細胞：心房肌，心室肌，浦氏纖維，除極由鈉內流所致。慢反應細胞：竇房結，房室結，除極由鈣內流所致。自律細胞（竇房結，房室結，浦氏纖維）

非自律細胞（心房肌，心室?。┬募〖毎念愋涂旆磻毎盒姆考?，心室肌，浦氏纖維，除極由鈉0相1相2相3相4相非自律細胞的膜電位維持在靜息水平，自律細胞由于Ca2+，Na+緩慢內流，發(fā)生舒張期自發(fā)性緩慢除極。動作電位0相：快速Na+內流；1相：K+外流；2相：Ca2+內流，K+外流；3相：K+外流；4相：靜息期。0相1相2相3相4相非自律細胞的膜電位維持在靜息水平，自律細抗心律失常藥課件-300-90440123心室肌0-40-8002344竇房結閾電位440123心室肌002344竇房結閾電位動作電位時程

(actionpotentialduration,APD)

指0相—3相末的時間，為膜電位恢復所需時間。動作電位時程

(actionpotentialduratmv300-70-900相？內流1相？外流2相？外流,？內流3相？外流4相APDmv300相1相2相3相4相APD有效不應期（ERP）復極過程中膜電位恢復到-60至-50mV時，細胞才對刺激發(fā)生可擴布的動作電位。從除極開始到這一段時間即為有效不應期。有效不應期（ERP）+200-20-40-60-80-1001230動作電位時程有效不應期+201230動作電位時程有效不應期抗心律失常藥課件ERP與APD的關系1、APD延長則ERP延長；2、“ERP相對延長”指APD和ERP均縮短，但APD縮短更顯著，即ERP/APD比值增加。

ERP與APD的關系

心律失常(arrhythmia)當沖動的起源和頻率、傳遞順序及速度中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常，引起的心動過速、心動過緩或心律不齊稱為心律失常。心律失?？煞譃椋嚎焖傩停盒姆繐鋭?、心房纖顫、室上性心動過速、室性心動過速、心室顫動等；緩慢型：竇性心動過緩、傳導阻滯等，常用阿托品、異丙腎上腺素治療。心律失常(arrhythmia)心律失常發(fā)生機制一、沖動形成異常1、沖動形成異常--自律性增高：決定自律性的因素：①最大舒張電位水平；②4相舒張期自動除極速率；③閾電位水平。心律失常發(fā)生機制一、沖動形成異?？剐穆墒СＫ幷n件2.后除極和觸發(fā)活動：

后除極是在一個動作電位中繼0相除極后提前發(fā)生的除極，其頻率較快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，當達到閾電位，容易引起異常沖動發(fā)放，即觸發(fā)電位。后除極分為早后除極遲后除極2.后除極和觸發(fā)活動：早后除極發(fā)生在完全復極之前的2或3時相中，主要是由于Ca2+內流增多所引起的。由APD過度延長引起。誘發(fā)因素：延長APD的因素如藥物，胞外低鉀。鈣拮抗-抑制鈣內流，消除心律失常利多卡因-促進K+外向電流防止發(fā)生早后除極早后除極遲后除極發(fā)生在4相中，是細胞內Ca2+過多，誘發(fā)短暫Na+內流所致。誘發(fā)因素：強心苷中毒，心肌缺氧，細胞外高鈣。鈣拮抗劑療效較好。

遲后除極mVt(s)01234正常動作電位mVt(s)01234正常動作電位earlyafterdepolarization,EAD23mVt早后除極：心肌尚未完全復極時出現的除極，多出現在2、3相中，APD過度延長時易發(fā)生。earlyafterdepolarization,EAdelayedafterdepolarization(DAD)triggeredactivity44mVt遲后除極：出現在完全復極后的4相。是由于細胞內Ca2+超載，而引起短暫Na+內流所致。誘發(fā)因素有強心苷中毒、心肌缺血、細胞外高鈣等。delayedafterdepolarization(抗心律失常藥課件二、沖動傳導異常折返激動

(reentry)是引發(fā)快速型心律失常的重要機制。折返：指一個沖動下傳后，又順著另一環(huán)型通路折回，再次興奮原已興奮過的心肌。病理條件下心肌細胞傳導障礙是誘發(fā)折返原因。單次可表現早搏；多次可表現心動過速（陣發(fā)性室上性、室性等）；在心房，心室存在多個折返環(huán)路時可誘發(fā)房顫、室顫。二、沖動傳導異常折返激動(reentry)是引發(fā)快速型心律折返激動形成條件:

A.解剖學及生理學上具有環(huán)行通路；B.單向傳導阻滯：（包括傳導減慢、傳導阻滯及單向傳導阻滯）。C.相鄰細胞ERP長短不一致也可引起折返。折返激動形成條件:正常心肌單向傳導阻滯折返形成正常心肌單向傳導阻滯折返形成抗心律失常藥課件抗心律失常藥的作用機制一、降低自律性1.降低4相斜率，減慢4相自動除極速率（β-R阻斷劑）；2.增加最大舒張電位；3.提高動作電位的閾值(鈉或鈣通道阻滯藥)；4.延長APD(鉀通道阻滯藥)?？剐穆墒СＫ幍淖饔脵C制一、降低自律性抗心律失常藥課件抗心律失常藥課件二、減少后除極和觸發(fā)活動1、減少早后除極縮短APD的藥物2、減少遲后除極

減少鈣內流或鈉內流的藥物能減少遲后除極。二、減少后除極和觸發(fā)活動三、改變膜反應性而改變傳導性，終止或消除折返激動1、通過促進K+外流，↑膜反應性，↑傳導，取消單向傳導阻滯，終止折返。如苯妥英鈉。2、通過抑制Na+內流，↓膜反應性，減慢傳導，變單向阻滯為雙向阻滯而終止折返。如奎尼丁。三、改變膜反應性而改變傳導性，終止或消除折返激動四、延長ERP:①絕對延長ERP：延長APD、ERP，但ERP延長更顯著。②相對延長ERP：縮短APD、ERP，但APD縮短更顯著。③相鄰細胞不均一的ERP趨向均一性。四、延長ERP:①絕對延長ERP：延長APD、ERP，但ER抗心律失常藥物分類I類：鈉通道阻滯藥II類：β腎上腺素受體阻斷藥III類：延長動作電位時程藥IV類：鈣通道阻滯藥抗心律失常藥物分類I類：鈉通道阻滯藥124抗心律失常藥分類Ⅰ類：鈉通道阻滯藥

Ⅰa：適度阻滯鈉通道，降低動作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細胞膜K+、Ca2+通透性，延長復極過程。

奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰb：輕度阻滯鈉通道，輕度降低動作電位0相上升速率，促進K+外流，降低自律性，縮短或不影響動作電位時程。

苯妥英鈉、利多卡因Ⅰc：明顯阻滯鈉通道，顯著降低動作電位0相上升速率和幅度，減慢傳導性的作用最為明顯。

普羅帕酮、氟卡尼抗心律失常藥分類Ⅰ類：鈉通道阻滯藥125Ⅱ類：β腎上腺受體拮抗藥

阻斷心臟β受體，抑制交感神經，減慢4相除極速率而降低自律性，降低動作電位0相上升速率而減慢傳導性。普萘洛爾Ⅲ類：延長動作電位時程藥

抑制鉀電流，延長APD和ERP。胺碘酮Ⅳ類：鈣通道阻滯藥

抑制鈣電流，降低竇房結自律性，減慢房室結傳導。維拉帕米、地爾硫卓Ⅱ類：β腎上腺受體拮抗藥126Ⅰ類：鈉通道阻滯藥Ⅰa：適度阻滯鈉通道，降低動作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細胞膜K+、Ca2+通透性，延長復極過程。代表藥物：奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰ類：鈉通道阻滯藥Ⅰa：適度阻滯鈉通道，降低動作電位0相上升127Ⅰa類藥用藥前后動作電位比較Ⅰa類藥用藥前后動作電位比較128奎尼丁(quinidine)源于金雞納樹皮中的生物堿，為抗瘧藥奎寧（左旋）的光學異構體（右旋），二者作用相似，但奎尼丁對心臟作用較奎寧強5-10倍，故用于抗心律失常?？岫?quinidine)源于金雞納樹皮中的生物堿，129奎尼丁(quinidine)藥理作用自律性：降低；傳導性：減慢；APD和ERP：延長對植物神經的作用：抗膽堿作用、阻斷外周血管α-受體?？岫?quinidine)藥理作用130奎尼丁對心室肌動作電位、心電圖、及ERP、APD影響的模式圖──為正常情況……給奎尼丁后情況奎尼丁對心室肌動作電位、心電圖、及ERP、APD影響的模式圖131奎尼丁(quinidine)體內過程

吸收：口服吸收良好，生物利用度約80%分布：血漿蛋白結合率80%代謝：肝內代謝，代謝產物仍有活性排泄：腎排出奎尼丁(quinidine)體內過程132奎尼丁(quinidine)臨床應用

為廣譜抗心律失常藥物，適用于房撲、房顫、室上性和室性心律失常。奎尼丁(quinidine)臨床應用133奎尼丁(quinidine)不良反應胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉。金雞納反應：長期服用奎尼丁后出現頭痛、耳鳴、聽力減退、腹瀉、惡心、視力模糊等。心臟毒性反應與奎尼丁暈厥擴張血管、減弱心肌收縮力，引起低血壓?？岫?quinidine)不良反應134普魯卡因胺（procainamide）是局部麻醉藥普魯卡因的酰胺型化合物。對房性心律失常的作用比奎尼丁弱，對室性心律失常的作用優(yōu)于奎尼丁。普魯卡因胺（procainamide）是局部麻醉藥普魯卡因的135普魯卡因胺（procainamide）藥理作用

對心肌的直接作用與奎尼丁相似，但無明顯阻滯膽堿或α-受體作用。自律性傳導性APD和ERP普魯卡因胺（procainamide）藥理作用136普魯卡因胺（procainamide）臨床應用

室性早搏和室性心動過速、對心房顫動、心房撲動療效較差。

不良反應胃腸道反應、心臟毒性、過敏反應。長期應用可能產生全身性紅斑狼瘡樣癥狀。普魯卡因胺（procainamide）臨床應用137Ⅰb類Ⅰb：輕度抑制鈉內流：降低0相上升最大速率，減慢傳導速度，抑制4相鈉內流，降低自律性。

促鉀外流：縮短復極過程，縮短APD。代表藥物：利多卡因、苯妥英鈉Ⅰb類Ⅰb：輕度抑制鈉內流：降低0相上升最大速138Ⅰb類藥用藥前后動作電位比較Ⅰb類藥用藥前后動作電位比較139利多卡因（lidocaine）

利多卡因是常用的局部麻醉藥。靜脈給藥是安全、速效和高效的防治急性室性快速性心律失常的藥物。利多卡因（lidocaine）利多卡因是常用的局140藥理作用：1.降低自律性：

對浦肯野細胞促4相K+外流、降Na+內流→降低4相斜率→心室內異位節(jié)律點自律性↓。

提高心室肌閾電位，提高致顫閾值。2.相對延長ERP：促3相K+外流所致。3.改變病變區(qū)傳導速度：

心肌缺血，減慢傳導，單向變雙向阻滯。

胞外低鉀，促鉀外流，加快傳導，取消單向傳導阻滯。利多卡因（lidocaine）藥理作用：利多卡因（lidocaine）141利多卡因對心室肌動作電位、心電圖及ERP、APD影響的模式圖——為正常情況……為給利多卡因后情況利多卡因對心室肌動作電位、心電圖及ERP、APD影響的模式圖142利多卡因（lidocaine）體內過程

口服：首關消除明顯；靜注持續(xù)時間短，一般用靜脈滴注。肝內代謝。利多卡因（lidocaine）143利多卡因（lidocaine）臨床應用室性心律失常首選，對室性早搏療效好。強心苷中毒引起的室性或室上性心律失常。急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥。利多卡因（lidocaine）臨床應用144利多卡因（lidocaine）不良反應（1）靜滴過快或肝功能不良時，?？沙霈F嗜睡、頭痛、視覺模糊、感覺異常、肌肉抽搐。（2）過量時，亦可產生血壓下降、心率減慢、甚至停博。（3）II度以上房室傳導阻滯禁用。利多卡因（lidocaine）不良反應145苯妥英鈉（phenytoinsodium）為抗癲癇藥，對強心苷引起的心律失常有治療作用。藥理作用：與利多卡因相似。臨床應用：強心苷中毒引起的心律失常首選。苯妥英鈉（phenytoinsodium）為抗癲癇藥146美西律（mexiletine）特點：可口服，F=90%,t1/2為12h。藥理作用作用與利多卡因相似。臨床作用

室性心律失常,特別是心梗后急性室性心律失常，常用于維持利多卡因的療效。美西律（mexiletine）特點：可口服，F=90%,t147Ⅰc類Ⅰc：明顯抑制鈉通道，抑制0相鈉內流，抑制傳導。代表藥物：普羅帕酮、氟卡尼Ⅰc類Ⅰc：明顯抑制鈉通道，抑制0相鈉內流，抑制傳導。148Ⅰc類藥用藥前后動作電位比較Ⅰc類藥用藥前后動作電位比較149普羅帕酮（propafenone）與普萘洛爾化學結構相似，具有弱的β-受體拮抗作用和鈣通道阻斷作用藥理作用自律性：降低浦肯野細胞的自律性；傳導性：減慢心房、心室、浦肯野纖維的傳導性；APD和ERP：延長。普羅帕酮（propafenone）與普萘洛爾化學結150普羅帕酮（propafenone）臨床應用室上性和室性早搏、室上性和室性心動過速。不良反應胃腸道反應低血壓、房室傳導阻滯心電圖出現QRS波增寬超過20%以上，或Q-T間期明顯延長者，需減量或停藥。普羅帕酮（propafenone）臨床應用151Ⅱ類：β腎上腺受體拮抗藥競爭性阻斷β受體，抑制β受體激活所介導的心臟生理反應；高濃度具有膜穩(wěn)定作用。Ⅱ類：β腎上腺受體拮抗藥競爭性阻斷β受體，抑制β受體激活所介152普萘洛爾自律性：降低竇房結、心房傳導纖維及浦肯野纖維的自律性；傳導速度：0相除極速率↓

→傳導速度↓APD和ERP:延長房室結ERP。

普萘洛爾自律性：降低竇房結、心房傳導纖維及浦肯野纖維的自律性153臨床應用室上性心律失常：竇性心動過速首選；房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動過速均有效；室性心動過速：室早、室速有效；缺血性心臟病。臨床應用154Ⅲ類延長APD和ERP藥物

胺碘酮藥理作用：可明顯地阻滯復極過程，阻斷鈉、鉀、鈣通道，阻斷α及β受體。降低自律性：竇房結、浦氏纖維等的自律性。與阻滯鈉、鈣通道及阻斷β受體有關。2.減慢傳導：減慢浦氏纖維和房室結的傳導速度。與阻滯鈉、鈣通道有關。3.延長ERP和APD：長期用藥后，可明顯延長心房肌、心室肌和浦氏纖維的APD和ERP，比其他抗心律失常藥物都要明顯。與阻滯鉀通道有關。Ⅲ類延長APD和ERP藥物胺碘酮155Ⅲ類藥物用藥前后動作電位比較Ⅲ類藥物用藥前后動作電位比較156胺碘酮（Amiodarone）

體內過程：口服、靜注均可，半衰期長t1/2為25-60d，作用可維持數周，起效慢。胺碘酮（Amiodarone）1571.降低自律性，減慢傳導：阻滯Na+、K+通道及拮抗β受體。2.延長APD及ERP：阻滯K+通道。3.擴張冠脈、降低外周血管阻力，降低耗氧量、保護缺血心肌。藥理作用1.降低自律性，減慢傳導：阻滯Na+、K+通道及拮抗β受體。158

廣譜抗心律失常藥：各種室上性及室性心律失常將房撲、房顫及陣發(fā)性室上性心動過速轉復為竇性心律。胺碘酮（Amiodarone）

廣譜抗心律失常藥：胺碘酮（Amiodarone）159不良反應——與劑量大小及用藥時間有關。心臟方面：竇性心動過緩、房室阻滯、Q-T間期延長，低血壓；消化道反應；

角膜微粒沉著，震顫、面部色素沉著；

肺間質或肺泡纖維化——定期檢查胸部X片。甲狀腺功能亢進或減退。胺碘酮（Amiodarone）

不良反應——與劑量大小及用藥時間有關。胺碘酮（Amioda160Ⅳ類鈣拮抗劑維拉帕米（Verapamil）藥理作用1.降低自律性：竇房結，抑制4相鈣的內流。。2.減慢傳導：竇房結和房室結。抑制0相除極速率。3.延長不應期：延長慢反應細胞的ERP，因阻斷鈣通道，延長了鈣通道恢復開放的時間。較高濃度下也可延長浦氏纖維的ERP。4.擴張冠脈，抑制心肌收縮，降血壓。Ⅳ類鈣拮抗劑維拉帕米（Verapamil）161Ⅳ類藥物用藥前后動作電位比較Ⅳ類藥物用藥前后動作電位比較162維拉帕米（Verapamil）臨床應用

陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥。治療室上性和房室結折返引起的心律失常效果好不良反應因能選擇性抑制竇房結、房室結自律性和抑制房室傳導，故應避免與β受體阻斷藥合用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ

度房室傳導阻滯，心源性休克者禁用。

維拉帕米（Verapamil）臨床應用163抗心律失常藥分類

Ⅰ類鈉通道阻斷藥ⅠA適度阻滯鈉通道

中度抑制0期Vmax,減慢傳導

奎尼丁