昏厥、昏迷、猝死鑒別課件

昏厥、昏迷、猝死鑒別余麗敏主任、勞成峰住院醫(yī)師12/14/20221昏厥、昏迷、猝死鑒別余麗敏主任、勞成峰住院醫(yī)師12/12/2一、暈厥、昏迷、猝死概述

暈厥由于一時(shí)性廣泛的腦缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暫的意識(shí)喪失?；杳砸庾R(shí)完全喪失，呼之不醒。根據(jù)其嚴(yán)重程度，昏迷又可分為輕、中、重及極重度。猝死自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡，WHO定為發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死，國(guó)內(nèi)定為24小時(shí)。12/14/20222一、暈厥、昏迷、猝死概述

暈厥由于一時(shí)性廣泛的腦缺血、缺氧引*病因及發(fā)病機(jī)制

1.暈厥腦是利用葡萄糖作為能源的高代謝器官。當(dāng)腦缺血時(shí)，腦皮質(zhì)功能首先發(fā)生障礙。供血中斷10秒，腦電活動(dòng)即停止，故供血中斷幾秒就可發(fā)生神志障礙，甚至出現(xiàn)驚厥。

常見(jiàn)原因：(1)反射性：因各種原因引起的回心血量減少，心排血量降低，導(dǎo)致腦缺血、缺氧而發(fā)生暈厥，為體內(nèi)調(diào)節(jié)血壓與心率的反射弧障礙所致。12/14/20223*病因及發(fā)病機(jī)制1.暈厥12/12/20223

1)單純性暈厥：又稱血管減壓性暈厥。多發(fā)生于體弱的年輕女性。引起發(fā)作的原因有站立過(guò)久、恐懼、激動(dòng)、暈針、劇痛等。暈厥前多有先兆，當(dāng)躺下后，多在幾秒到幾分鐘清醒。2)頸動(dòng)脈竇性暈厥：頸動(dòng)脈竇過(guò)敏的患者，一側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈竇受刺激后，即可引起明顯的血壓下降、心跳過(guò)緩，導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥，多無(wú)先兆。其病因?yàn)轭i動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈竇處外傷等。

12/14/202241)單純性暈厥：又稱血管減壓性暈厥。多發(fā)生3)咳嗽性暈厥：又稱咳嗽暈厥綜合征。好發(fā)于50歲左右的男性，典型發(fā)作為劇烈咳嗽之后發(fā)生一時(shí)性意識(shí)喪失。多在10秒左右恢復(fù)，常發(fā)生于立位，無(wú)暈厥先兆。發(fā)生的原因可能因?yàn)樾厍粌?nèi)壓升高，影響靜脈回流?；蛴捎趧】纫鹈宰呱窠?jīng)興奮，使心率過(guò)緩，從而導(dǎo)致腦供血不足。4)排尿性暈厥：于排尿之中或排尿后不久發(fā)生的一種反射性暈厥。青壯年男性多見(jiàn)，多在夜間睡眠起床排尿時(shí)發(fā)生，可因意識(shí)不清而跌倒。發(fā)生的原因可能為排尿時(shí)屏氣動(dòng)作，使胸腔壓力增高，影響靜脈回流；也可能是擴(kuò)張的膀胱突然排空后，使迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率減慢、心輸出量減低等因素所致。暈倒持續(xù)達(dá)1-2分鐘，可自行蘇醒。12/14/202253)咳嗽性暈厥：又稱咳嗽暈厥綜合征。好發(fā)5)吞咽性暈厥：在吞咽時(shí)因吞咽動(dòng)作引發(fā)的暈厥，稱為吞咽性暈厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常為誘發(fā)的因素，引起迷走神經(jīng)過(guò)度興奮，使心跳過(guò)緩、血壓下降，導(dǎo)致腦供血不足。6)直立性暈厥：在直立時(shí)，血壓明顯下降，導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥：在平臥位時(shí)，血壓回升，癥狀也隨之消失。升血壓的機(jī)制出現(xiàn)障礙，在由臥床轉(zhuǎn)為突然站立時(shí)，因血壓下降而發(fā)生暈厥。暈厥前多無(wú)先兆癥狀。常見(jiàn)于交感神經(jīng)切除術(shù)后、脊髓癆、Shy—Drager綜合征、服用某些降壓藥物如胍乙啶。12/14/202265)吞咽性暈厥：在吞咽時(shí)因吞咽動(dòng)作引發(fā)

(2)心源性暈厥：因心排血量突然減少所致，多無(wú)明顯的先兆。暈厥的發(fā)生與體位無(wú)關(guān)，但可有心功能不全的臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)引起心源性暈厥的原因有：1)心律失常：多見(jiàn)于完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室纖顫等。2)心臟搏出障礙：見(jiàn)于急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主動(dòng)脈或頸動(dòng)脈高度狹窄。

12/14/20227(2)心源性暈厥：因心排血量突然減少所致，(3)低血容量性：常見(jiàn)于大量出血、嚴(yán)重脫水等。(4)腦源性暈厥：由于腦動(dòng)脈病變、痙攣而發(fā)生一過(guò)性、短暫腦供血不足，發(fā)生暈厥，常見(jiàn)于高血壓腦病、椎—基底動(dòng)脈供血不足、無(wú)脈癥、頸椎病等。(5)代謝性暈厥：常見(jiàn)于低血糖、因過(guò)度換氣發(fā)生的呼吸性堿中毒。12/14/20228(3)低血容量性：常見(jiàn)于大量出血、嚴(yán)重2.昏迷病因很多，大致可分為以下幾種：內(nèi)科：(1)中樞神經(jīng)病變1)局限性病變：常見(jiàn)的有腦出血、腦栓塞、腦血腫、腦外傷、腦腫瘤等。2)彌漫性病變：常見(jiàn)的有腦炎、腦膜炎、腦水腫、感染中毒性腦病等。(2)全身性疾?。撼Ｒ?jiàn)的有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥、一氧化碳中毒、安眠藥中毒、有機(jī)磷中毒等。12/14/202292.昏迷12/12/20229外科：重度創(chuàng)傷、嚴(yán)重失血12/14/202210外科：重度創(chuàng)傷、嚴(yán)重失血12/12/202210發(fā)病機(jī)制

1．意識(shí)的生理基礎(chǔ)意識(shí)是由兩部分內(nèi)容組成，即醒覺(jué)狀態(tài)及意識(shí)內(nèi)容。2．意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙分為以意識(shí)清晰度降低為主及以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙兩大類。(1)以意識(shí)清晰度降低為主者，按其程度分為意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。(2)以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹髡撸缇皴e(cuò)亂、譫妄狀態(tài)。12/14/202211發(fā)病機(jī)制12/12/2022113.猝死病因及發(fā)病機(jī)制心源性猝死者大多數(shù)有心臟結(jié)構(gòu)異常，主要包括冠心病、肥厚性心機(jī)病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈異常、浸潤(rùn)性病變和心內(nèi)異常通道?？赡苷T發(fā)因素包括：自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、過(guò)度疲勞、情緒壓抑及致室性心律失常的藥物等。其中冠心病是心源性猝死患者最常見(jiàn)的基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)異常。12/14/2022123.猝死12/12/202212

上述心臟結(jié)構(gòu)異常加上某些誘發(fā)因素及功能性改變，可影響了心肌的穩(wěn)定性，是誘發(fā)致命性心律失常的基礎(chǔ)。12/14/202213上述心臟結(jié)構(gòu)異常加上某些誘發(fā)因素及功能性**病史詢問(wèn)要點(diǎn)

1.暈厥

(1)在何種情況下發(fā)作：發(fā)作起始時(shí)的體位；與勞動(dòng)及飲食的關(guān)系；與情緒激動(dòng)的關(guān)系(2)發(fā)作的緩急及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短(3)伴隨癥狀12/14/202214**病史詢問(wèn)要點(diǎn)1.暈厥12/12/2022142.昏迷1)昏迷是否為首發(fā)癥狀2)是否有服毒、服藥或者接觸有毒物質(zhì)3)是否有腦外傷4)起病方式是急性發(fā)生還是逐步產(chǎn)生。12/14/2022152.昏迷12/12/2022155)既往是否有高血壓病、糖尿病、癲癇及心、肝、腎等內(nèi)臟疾病。6)是否有化膿性中耳炎等五官慢性感染7)是否伴有發(fā)熱12/14/2022165)既往是否有高血壓病、糖尿病、癲癇及心、肝、3.猝死（1）起病緩急（2）伴隨癥狀如意識(shí)喪失、脈搏捫不到、短陣抽搐、呼吸斷續(xù)或呈嘆息樣呼吸、呼吸停止12/14/2022173.猝死12/12/202217***思維程序

第一步是否為暈厥/昏迷/猝死

暈厥是一種急起而極短時(shí)的失去知覺(jué)與行動(dòng)能力的狀態(tài)，與持久而不易迅速逆轉(zhuǎn)的知覺(jué)喪失－“昏迷”有別。猝死是意識(shí)消失同時(shí)伴心臟驟停，與暈厥/昏迷有別，診斷不難，但需要快速判斷。目前幾乎未見(jiàn)報(bào)警者能報(bào)警“猝死”，所以每個(gè)報(bào)警原因“暈厥”或“昏迷”，接警者都要首先排除猝死的可能。

12/14/202218***思維程序第一步是否為暈厥/昏迷/猝死12/12/2尚需與癔病相鑒別，常見(jiàn)于強(qiáng)烈精神刺激后，病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，雙目緊閉，用力撥開(kāi)眼瞼時(shí)眼球有躲避現(xiàn)象，瞳孔光反應(yīng)靈敏，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，這在神經(jīng)科急診工作并不少見(jiàn)。

12/14/202219尚需與癔病相鑒別，常見(jiàn)于強(qiáng)烈精神刺激后，若為暈厥第二步暈厥的病因是什么包括心源性暈厥、血管抑制性暈厥、直立性低血壓暈厥、頸動(dòng)脈竇暈厥、生理反射性暈厥、腦血管暈厥、代謝性疾病引起的暈厥、精神神經(jīng)疾病所致的暈厥。第三步是否是心源性暈厥【阿—斯綜合征(Adams—Strokessyndrome)】第四步如何處理12/14/202220若為暈厥12/12/202220若為昏迷第二步是腦部疾病還是腦部以外的臟器或全身代謝性疾病1.腦部病變泛分為局限性和彌散性2.腦部以外臟器或全身性疾病這組疾病主要指心、肺、肝、腎和內(nèi)分泌器官以及中毒、缺氧、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂等疾病。

第三步如何處理12/14/202221若為昏迷12/12/202221若為猝死立即進(jìn)行CPR12/14/202222若為猝死12/12/202222二、目前調(diào)度工作面臨的困難1.調(diào)度工作性質(zhì)特殊性只能通過(guò)電話了解現(xiàn)場(chǎng)情況2.報(bào)警者的綜合素質(zhì)高低以及配合程度很大程度上制約了調(diào)度的準(zhǔn)確性3.調(diào)度員、急救員的互動(dòng)積極性不高，院前急救員較少見(jiàn)反饋改進(jìn)意見(jiàn)4.調(diào)度員長(zhǎng)期脫離臨床第一線，專業(yè)知識(shí)逐漸退化5、部分不是臨床專業(yè)－缺乏專業(yè)知識(shí)12/14/202223二、目前調(diào)度工作面臨的困難1.調(diào)度工作性質(zhì)特殊性只能通過(guò)電調(diào)度需要重視的幾個(gè)問(wèn)題

1.出車單上報(bào)警原因“暈厥”/“昏迷”，有經(jīng)驗(yàn)的出車醫(yī)生會(huì)把除顫?rùn)C(jī)、氣管插管設(shè)備帶到現(xiàn)場(chǎng)（主要指住宅、廠礦等），而一般出車醫(yī)生就根據(jù)報(bào)警原因主觀確定，盡管車上備有除顫?rùn)C(jī)等復(fù)蘇器材，而沒(méi)有帶到病人身邊，一旦需要使用，醫(yī)護(hù)人員將陷于被動(dòng)，早期復(fù)蘇成功率也會(huì)下降。2.調(diào)度工作與急診工作均強(qiáng)調(diào)“快接診、快處理”，在強(qiáng)調(diào)快的同時(shí)，如何兼顧“準(zhǔn)”，如何從實(shí)際工作中大量接警的“量變”實(shí)現(xiàn)接警的高效高質(zhì)的“質(zhì)變”。3.調(diào)度工作的思維特點(diǎn)如何

12/14/202224調(diào)度需要重視的幾個(gè)問(wèn)題1.出車單上報(bào)警相關(guān)的名詞解釋及臨床意義1.格拉斯哥(Glasgowcomascale,GCS)昏迷分級(jí)和計(jì)分法

2.不同昏迷程度的鑒別表12/14/202225相關(guān)的名詞解釋及臨床意義1.格拉斯哥(Glasgowco睜眼反應(yīng)記分言語(yǔ)反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分正常睜眼4回答問(wèn)題正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚時(shí)睜眼3回答問(wèn)題錯(cuò)亂4刺激時(shí)能定位5刺激時(shí)睜眼2詞句不清3刺激時(shí)躲避4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)音2刺激時(shí)肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1刺激時(shí)肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1注：GCS滿分為15分，3分為最低值；評(píng)分越低，病情越重，預(yù)后越差；≤8分者為重癥12/14/202226睜眼反應(yīng)記分言語(yǔ)反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分正常睜眼4回答問(wèn)題正確5不同昏迷程度的鑒別表

輕度中度重度極重度對(duì)痛刺激反應(yīng)有重度刺激有無(wú)無(wú)對(duì)光反應(yīng)有遲鈍無(wú)無(wú)角膜反射有遲鈍無(wú)無(wú)腱反射有減低無(wú)無(wú)肌張力輕度減低減低或增強(qiáng)減低減低病理反射可有有有有呼吸功能正常正常有改變維持不佳循環(huán)功能正常有改變明顯異常維持不佳12/14/202227不同昏迷程度的鑒別表12/12/202227合理調(diào)度的基本原則

善于識(shí)別每個(gè)報(bào)警者所描述的危險(xiǎn)因素，通過(guò)簡(jiǎn)單提問(wèn)排除可能存在的危險(xiǎn)因素。

12/14/202228合理調(diào)度的基本原則善于識(shí)別每個(gè)報(bào)警者所描述的危險(xiǎn)因素CPR生存鏈－調(diào)度工作的重要性

心源性猝死病人能早期判斷，指導(dǎo)報(bào)警者早期心肺復(fù)蘇，能準(zhǔn)確提供急救網(wǎng)絡(luò)信息，使醫(yī)護(hù)人員將專業(yè)的心肺復(fù)蘇技術(shù)盡可能早應(yīng)用到需要的病人身上，提高院前搶救成功率，最大可能的減少病人致殘、致死率，在廣大珠海市民心中樹(shù)立“120急救”的良好形象。12/14/202229CPR生存鏈－調(diào)度工作的重要性心源性猝死病人能早期近20年來(lái)疾病譜的變遷12/14/202230近20年來(lái)疾病譜的變遷12/12/202230臨床常見(jiàn)的處理方法心源性暈厥按心搏驟停和心肺復(fù)蘇原則搶救血管迷走神經(jīng)性暈厥立即平臥，使病人臥于通風(fēng)處，抬高下肢，去除或治療病因，常迅速恢復(fù)。直立性低血壓暈厥平臥后意識(shí)即可恢復(fù)頸動(dòng)脈竇綜合征根據(jù)病情緩急用阿托品皮下、肌肉或靜脈注射，可考慮用人工心臟起搏治療12/14/202231臨床常見(jiàn)的處理方法心源性暈厥按心搏驟停和心肺復(fù)蘇原則搶救生理反射性暈厥立即平臥，抬高下肢，常迅速恢復(fù)腦血管病暈厥改善腦血流代謝性疾病性暈厥應(yīng)針對(duì)病因治療12/14/202232生理反射性暈厥立即平臥，抬高下肢，常迅速恢復(fù)腦血管病暈厥

昏迷病人要抓住主要矛盾，先行搶救，盡快明確病因，針對(duì)病因治療。

解除上呼吸道梗阻：病人頭部偏向一側(cè)利于口腔分泌物引流；口腔放置咽導(dǎo)管，減輕舌后墜對(duì)呼吸道的影響；加強(qiáng)吸痰，吸氧；氣管插管或切開(kāi)、人工呼吸等。維持循環(huán)功能：收縮壓<80mmHg，尿量少于20ml/h者，應(yīng)給予升壓藥，保證重要臟器血液供應(yīng)，如阿拉明、多巴胺等降低顱內(nèi)壓：常用20%甘露醇溶液、速尿等脫水及地塞米松減輕腦水腫

如降溫、抗感染、控制抽搐、注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡等針對(duì)病因治療昏迷12/14/202233昏迷病人要抓住主要矛盾，先行搶救，盡快明確病因，針對(duì)猝死病人應(yīng)立即進(jìn)行CPR！12/14/20223412/12/202234謝謝！12/14/202235謝謝！12/12/202235昏厥、昏迷、猝死鑒別余麗敏主任、勞成峰住院醫(yī)師12/14/202236昏厥、昏迷、猝死鑒別余麗敏主任、勞成峰住院醫(yī)師12/12/2一、暈厥、昏迷、猝死概述

暈厥由于一時(shí)性廣泛的腦缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暫的意識(shí)喪失?；杳砸庾R(shí)完全喪失，呼之不醒。根據(jù)其嚴(yán)重程度，昏迷又可分為輕、中、重及極重度。猝死自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡，WHO定為發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死，國(guó)內(nèi)定為24小時(shí)。12/14/202237一、暈厥、昏迷、猝死概述

暈厥由于一時(shí)性廣泛的腦缺血、缺氧引*病因及發(fā)病機(jī)制

1.暈厥腦是利用葡萄糖作為能源的高代謝器官。當(dāng)腦缺血時(shí)，腦皮質(zhì)功能首先發(fā)生障礙。供血中斷10秒，腦電活動(dòng)即停止，故供血中斷幾秒就可發(fā)生神志障礙，甚至出現(xiàn)驚厥。

常見(jiàn)原因：(1)反射性：因各種原因引起的回心血量減少，心排血量降低，導(dǎo)致腦缺血、缺氧而發(fā)生暈厥，為體內(nèi)調(diào)節(jié)血壓與心率的反射弧障礙所致。12/14/202238*病因及發(fā)病機(jī)制1.暈厥12/12/20223

1)單純性暈厥：又稱血管減壓性暈厥。多發(fā)生于體弱的年輕女性。引起發(fā)作的原因有站立過(guò)久、恐懼、激動(dòng)、暈針、劇痛等。暈厥前多有先兆，當(dāng)躺下后，多在幾秒到幾分鐘清醒。2)頸動(dòng)脈竇性暈厥：頸動(dòng)脈竇過(guò)敏的患者，一側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈竇受刺激后，即可引起明顯的血壓下降、心跳過(guò)緩，導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥，多無(wú)先兆。其病因?yàn)轭i動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈竇處外傷等。

12/14/2022391)單純性暈厥：又稱血管減壓性暈厥。多發(fā)生3)咳嗽性暈厥：又稱咳嗽暈厥綜合征。好發(fā)于50歲左右的男性，典型發(fā)作為劇烈咳嗽之后發(fā)生一時(shí)性意識(shí)喪失。多在10秒左右恢復(fù)，常發(fā)生于立位，無(wú)暈厥先兆。發(fā)生的原因可能因?yàn)樾厍粌?nèi)壓升高，影響靜脈回流。或由于劇咳引起迷走神經(jīng)興奮，使心率過(guò)緩，從而導(dǎo)致腦供血不足。4)排尿性暈厥：于排尿之中或排尿后不久發(fā)生的一種反射性暈厥。青壯年男性多見(jiàn)，多在夜間睡眠起床排尿時(shí)發(fā)生，可因意識(shí)不清而跌倒。發(fā)生的原因可能為排尿時(shí)屏氣動(dòng)作，使胸腔壓力增高，影響靜脈回流；也可能是擴(kuò)張的膀胱突然排空后，使迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率減慢、心輸出量減低等因素所致。暈倒持續(xù)達(dá)1-2分鐘，可自行蘇醒。12/14/2022403)咳嗽性暈厥：又稱咳嗽暈厥綜合征。好發(fā)5)吞咽性暈厥：在吞咽時(shí)因吞咽動(dòng)作引發(fā)的暈厥，稱為吞咽性暈厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常為誘發(fā)的因素，引起迷走神經(jīng)過(guò)度興奮，使心跳過(guò)緩、血壓下降，導(dǎo)致腦供血不足。6)直立性暈厥：在直立時(shí)，血壓明顯下降，導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥：在平臥位時(shí)，血壓回升，癥狀也隨之消失。升血壓的機(jī)制出現(xiàn)障礙，在由臥床轉(zhuǎn)為突然站立時(shí)，因血壓下降而發(fā)生暈厥。暈厥前多無(wú)先兆癥狀。常見(jiàn)于交感神經(jīng)切除術(shù)后、脊髓癆、Shy—Drager綜合征、服用某些降壓藥物如胍乙啶。12/14/2022415)吞咽性暈厥：在吞咽時(shí)因吞咽動(dòng)作引發(fā)

(2)心源性暈厥：因心排血量突然減少所致，多無(wú)明顯的先兆。暈厥的發(fā)生與體位無(wú)關(guān)，但可有心功能不全的臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)引起心源性暈厥的原因有：1)心律失常：多見(jiàn)于完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室纖顫等。2)心臟搏出障礙：見(jiàn)于急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主動(dòng)脈或頸動(dòng)脈高度狹窄。

12/14/202242(2)心源性暈厥：因心排血量突然減少所致，(3)低血容量性：常見(jiàn)于大量出血、嚴(yán)重脫水等。(4)腦源性暈厥：由于腦動(dòng)脈病變、痙攣而發(fā)生一過(guò)性、短暫腦供血不足，發(fā)生暈厥，常見(jiàn)于高血壓腦病、椎—基底動(dòng)脈供血不足、無(wú)脈癥、頸椎病等。(5)代謝性暈厥：常見(jiàn)于低血糖、因過(guò)度換氣發(fā)生的呼吸性堿中毒。12/14/202243(3)低血容量性：常見(jiàn)于大量出血、嚴(yán)重2.昏迷病因很多，大致可分為以下幾種：內(nèi)科：(1)中樞神經(jīng)病變1)局限性病變：常見(jiàn)的有腦出血、腦栓塞、腦血腫、腦外傷、腦腫瘤等。2)彌漫性病變：常見(jiàn)的有腦炎、腦膜炎、腦水腫、感染中毒性腦病等。(2)全身性疾?。撼Ｒ?jiàn)的有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥、一氧化碳中毒、安眠藥中毒、有機(jī)磷中毒等。12/14/2022442.昏迷12/12/20229外科：重度創(chuàng)傷、嚴(yán)重失血12/14/202245外科：重度創(chuàng)傷、嚴(yán)重失血12/12/202210發(fā)病機(jī)制

1．意識(shí)的生理基礎(chǔ)意識(shí)是由兩部分內(nèi)容組成，即醒覺(jué)狀態(tài)及意識(shí)內(nèi)容。2．意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙分為以意識(shí)清晰度降低為主及以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙兩大類。(1)以意識(shí)清晰度降低為主者，按其程度分為意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。(2)以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹髡?，如精神錯(cuò)亂、譫妄狀態(tài)。12/14/202246發(fā)病機(jī)制12/12/2022113.猝死病因及發(fā)病機(jī)制心源性猝死者大多數(shù)有心臟結(jié)構(gòu)異常，主要包括冠心病、肥厚性心機(jī)病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈異常、浸潤(rùn)性病變和心內(nèi)異常通道?？赡苷T發(fā)因素包括：自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、過(guò)度疲勞、情緒壓抑及致室性心律失常的藥物等。其中冠心病是心源性猝死患者最常見(jiàn)的基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)異常。12/14/2022473.猝死12/12/202212

上述心臟結(jié)構(gòu)異常加上某些誘發(fā)因素及功能性改變，可影響了心肌的穩(wěn)定性，是誘發(fā)致命性心律失常的基礎(chǔ)。12/14/202248上述心臟結(jié)構(gòu)異常加上某些誘發(fā)因素及功能性**病史詢問(wèn)要點(diǎn)

1.暈厥

(1)在何種情況下發(fā)作：發(fā)作起始時(shí)的體位；與勞動(dòng)及飲食的關(guān)系；與情緒激動(dòng)的關(guān)系(2)發(fā)作的緩急及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短(3)伴隨癥狀12/14/202249**病史詢問(wèn)要點(diǎn)1.暈厥12/12/2022142.昏迷1)昏迷是否為首發(fā)癥狀2)是否有服毒、服藥或者接觸有毒物質(zhì)3)是否有腦外傷4)起病方式是急性發(fā)生還是逐步產(chǎn)生。12/14/2022502.昏迷12/12/2022155)既往是否有高血壓病、糖尿病、癲癇及心、肝、腎等內(nèi)臟疾病。6)是否有化膿性中耳炎等五官慢性感染7)是否伴有發(fā)熱12/14/2022515)既往是否有高血壓病、糖尿病、癲癇及心、肝、3.猝死（1）起病緩急（2）伴隨癥狀如意識(shí)喪失、脈搏捫不到、短陣抽搐、呼吸斷續(xù)或呈嘆息樣呼吸、呼吸停止12/14/2022523.猝死12/12/202217***思維程序

第一步是否為暈厥/昏迷/猝死

暈厥是一種急起而極短時(shí)的失去知覺(jué)與行動(dòng)能力的狀態(tài)，與持久而不易迅速逆轉(zhuǎn)的知覺(jué)喪失－“昏迷”有別。猝死是意識(shí)消失同時(shí)伴心臟驟停，與暈厥/昏迷有別，診斷不難，但需要快速判斷。目前幾乎未見(jiàn)報(bào)警者能報(bào)警“猝死”，所以每個(gè)報(bào)警原因“暈厥”或“昏迷”，接警者都要首先排除猝死的可能。

12/14/202253***思維程序第一步是否為暈厥/昏迷/猝死12/12/2尚需與癔病相鑒別，常見(jiàn)于強(qiáng)烈精神刺激后，病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，雙目緊閉，用力撥開(kāi)眼瞼時(shí)眼球有躲避現(xiàn)象，瞳孔光反應(yīng)靈敏，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，這在神經(jīng)科急診工作并不少見(jiàn)。

12/14/202254尚需與癔病相鑒別，常見(jiàn)于強(qiáng)烈精神刺激后，若為暈厥第二步暈厥的病因是什么包括心源性暈厥、血管抑制性暈厥、直立性低血壓暈厥、頸動(dòng)脈竇暈厥、生理反射性暈厥、腦血管暈厥、代謝性疾病引起的暈厥、精神神經(jīng)疾病所致的暈厥。第三步是否是心源性暈厥【阿—斯綜合征(Adams—Strokessyndrome)】第四步如何處理12/14/202255若為暈厥12/12/202220若為昏迷第二步是腦部疾病還是腦部以外的臟器或全身代謝性疾病1.腦部病變泛分為局限性和彌散性2.腦部以外臟器或全身性疾病這組疾病主要指心、肺、肝、腎和內(nèi)分泌器官以及中毒、缺氧、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂等疾病。

第三步如何處理12/14/202256若為昏迷12/12/202221若為猝死立即進(jìn)行CPR12/14/202257若為猝死12/12/202222二、目前調(diào)度工作面臨的困難1.調(diào)度工作性質(zhì)特殊性只能通過(guò)電話了解現(xiàn)場(chǎng)情況2.報(bào)警者的綜合素質(zhì)高低以及配合程度很大程度上制約了調(diào)度的準(zhǔn)確性3.調(diào)度員、急救員的互動(dòng)積極性不高，院前急救員較少見(jiàn)反饋改進(jìn)意見(jiàn)4.調(diào)度員長(zhǎng)期脫離臨床第一線，專業(yè)知識(shí)逐漸退化5、部分不是臨床專業(yè)－缺乏專業(yè)知識(shí)12/14/202258二、目前調(diào)度工作面臨的困難1.調(diào)度工作性質(zhì)特殊性只能通過(guò)電調(diào)度需要重視的幾個(gè)問(wèn)題

1.出車單上報(bào)警原因“暈厥”/“昏迷”，有經(jīng)驗(yàn)的出車醫(yī)生會(huì)把除顫?rùn)C(jī)、氣管插管設(shè)備帶到現(xiàn)場(chǎng)（主要指住宅、廠礦等），而一般出車醫(yī)生就根據(jù)報(bào)警原因主觀確定，盡管車上備有除顫?rùn)C(jī)等復(fù)蘇器材，而沒(méi)有帶到病人身邊，一旦需要使用，醫(yī)護(hù)人員將陷于被動(dòng)，早期復(fù)蘇成功率也會(huì)下降。2.調(diào)度工作與急診工作均強(qiáng)調(diào)“快接診、快處理”，在強(qiáng)調(diào)快的同時(shí)，如何兼顧“準(zhǔn)”，如何從實(shí)際工作中大量接警的“量變”實(shí)現(xiàn)接警的高效高質(zhì)的“質(zhì)變”。3.調(diào)度工作的思維特點(diǎn)如何

12/14/202259調(diào)度需要重視的幾個(gè)問(wèn)題1.出車單上報(bào)警相關(guān)的名詞解釋及臨床意義1.格拉斯哥(Glasgowcomascale,GCS)昏迷分級(jí)和計(jì)分法

2.不同昏迷程度的鑒別表12/14/202260相關(guān)的名詞解釋及臨床意義1.格拉斯哥(Glasgowco睜眼反應(yīng)記分言語(yǔ)反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分正常睜眼4回答問(wèn)題正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚時(shí)睜眼3回答問(wèn)題錯(cuò)亂4刺激時(shí)能定位5刺激時(shí)睜眼2詞句不清3刺激時(shí)躲避4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)音2刺激時(shí)肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1刺激時(shí)肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1注：GCS滿分為15分，3分為最低值；評(píng)分越低，病情越重，預(yù)后越差；≤8分者為重癥12/14/202261睜眼反應(yīng)記分言語(yǔ)反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分正常睜眼4回答問(wèn)題正確5不同昏迷程度的鑒別表

輕度中度重度極重度對(duì)痛刺激反應(yīng)有重度刺激有無(wú)無(wú)對(duì)光反應(yīng)有遲鈍無(wú)無(wú)角膜反射有遲鈍無(wú)無(wú)腱反射有減低無(wú)無(wú)肌張力輕度減低減