心律失常緊急處理共識(shí)課件

心律失常緊急處理專家共識(shí)心律失常緊急處理專家共識(shí)《共識(shí)》目的和背景目的：普及心律失常緊急處理知識(shí)，推動(dòng)心律失常緊急處理規(guī)范治療聚集四大學(xué)會(huì)權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)2012年2月開(kāi)始籌備，經(jīng)專家委員會(huì)多次討論征詢2000多名臨床醫(yī)生意見(jiàn)2013年5月《中華心血管病雜志》正式發(fā)表《共識(shí)》目的和背景目的：心律失常緊急處理的總體原則首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理心律失常緊急處理的總體原則首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙心律失常緊急處理原則一

識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。對(duì)快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見(jiàn)效快又安全。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物。心動(dòng)過(guò)緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察。

心律失常緊急處理原則一

識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙血液動(dòng)力學(xué)狀心律失常緊急處理原則

一

識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙異位心動(dòng)過(guò)速電復(fù)律不穩(wěn)定穩(wěn)定是否是否是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整評(píng)估患者血液動(dòng)力學(xué)狀況：有否低血壓進(jìn)行性缺血性胸痛急性心力衰減或心力衰減加重神志改變休克癥狀及體征異位心動(dòng)過(guò)速處理流程圖室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯室上性心動(dòng)過(guò)速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動(dòng)多形室性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)室上性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)QRS寬度≥0.12秒？心律失常緊急處理原則

一識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙異位心動(dòng)過(guò)心律失常緊急處理原則二

糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療，有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行?；A(chǔ)疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，

取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾。心律失常病因不明者或無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病者，也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，

應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。心律失常緊急處理原則二

糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因心臟的基礎(chǔ)狀舉例：急性心肌梗死伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫心律失常處理優(yōu)先一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)機(jī)安排去導(dǎo)管室擬行PCI，有室早做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案立即安排PCI不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防舉例：急性心肌梗死伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因

首要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，

即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因

首要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急心律失常緊急處理原則三

衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命的心律失常：多考慮對(duì)患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性治療過(guò)分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成心律失常緊急處理原則三

衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命的心律失常：心律失常緊急處理原則四

兼顧治療與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少?gòu)?fù)發(fā)。根本措施包括：加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療控制誘發(fā)因素結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物，如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。心律失常緊急處理原則四

兼顧治療與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正心律失常緊急處理的病史采集流程情況緊急時(shí)沒(méi)有充足的時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢邊詢問(wèn)邊搶救病史采集和體檢要突出重點(diǎn)：

——既往有無(wú)心臟病？

——既往有無(wú)類似發(fā)作？

——本次發(fā)作的時(shí)間？

——體檢集中于判定有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：血壓，意識(shí)，胸痛，心衰心律失常緊急處理的病史采集流程情況緊急時(shí)沒(méi)有充足的時(shí)間來(lái)詳細(xì)心律失常緊急處理原則五

對(duì)心律失常本身的處理血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類心率快慢心律是否規(guī)整，QRS波時(shí)限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形，QT間期是否延長(zhǎng)，P、QRS波是否相關(guān)

終止心律失常

改善癥狀心律失常緊急處理原則五

對(duì)心律失常本身的處理血液動(dòng)力學(xué)允許的心律失常緊急處理原則六

急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。心律失常緊急處理原則六

急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則根據(jù)基竇性心動(dòng)過(guò)速概述任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過(guò)速疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過(guò)速一般都有原因：

發(fā)熱

心衰

缺血

血容量不足

休克

甲亢

……不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速極少見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速概述任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性竇性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)150次/分在很快的竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點(diǎn)是開(kāi)始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別竇性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)150次/分竇性心動(dòng)過(guò)速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過(guò)速（如適量β-阻滯劑）竇性心動(dòng)過(guò)速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法竇性心動(dòng)過(guò)速的處理在病因和誘因沒(méi)有去除前，不可試圖過(guò)度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過(guò)速，或過(guò)度使用降低心率的藥物，將帶來(lái)嚴(yán)重后果：

出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙

出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）竇性心動(dòng)過(guò)速的處理在病因和誘因沒(méi)有去除前，不可試圖過(guò)度降低心室上性心動(dòng)過(guò)速概述特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)一般有反復(fù)發(fā)作史首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開(kāi)始發(fā)病注意與房速和竇性心動(dòng)過(guò)速的鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速概述特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和旁室上性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，易與室性心動(dòng)過(guò)速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助。室上性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕室上性心動(dòng)過(guò)速的處理迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好

發(fā)作早期使用效果較好刺激咽部致惡心

壓迫眼球（已少用）壓迫頸動(dòng)脈竇（已少用）室上性心動(dòng)過(guò)速的處理迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療維拉帕米和普羅帕酮是首選維拉帕米普羅帕酮使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。腺苷：起效快、作用消除迅速心動(dòng)過(guò)速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。

在上述方法無(wú)效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療維拉帕米和普羅帕酮是首選室上性心動(dòng)過(guò)速食管心房調(diào)搏術(shù)終止可用于任何室上性心動(dòng)過(guò)速患者，特別適用于藥物無(wú)效或無(wú)法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)

室上性心動(dòng)過(guò)速食管心房調(diào)搏術(shù)終止可用于任何室上性心動(dòng)過(guò)速患者特殊情況下室上性心動(dòng)過(guò)速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦：需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過(guò)速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用特殊情況下室上性心動(dòng)過(guò)速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者心房顫動(dòng)的分類初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過(guò)藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律持久性(long-standingpersistent):房顫持續(xù)超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準(zhǔn)備導(dǎo)管消融永久性（permanent）：超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期心房顫動(dòng)的分類初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作房顫的分類新定義的房顫類別FirstdiagnosedepisodeofatrialfibrillationParoxysmal(usually≤48h)Persistent(>7daysorrequiresCV)Long-standingPersistent(>1year)Permanent(accepted)房顫的分類新定義的房顫類別Firstdiagnosede心房顫動(dòng)的診斷要點(diǎn)心房顫動(dòng)的診斷要點(diǎn)房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位上游治療抗凝治療室率控制抗心律失常藥消融心臟復(fù)律無(wú)癥狀陣發(fā)房顫持續(xù)房顫持久房顫長(zhǎng)期持續(xù)房顫房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位上游治療抗凝治療室率控制抗心律房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主訴房顫危險(xiǎn)度分級(jí)伴發(fā)疾病初始評(píng)估口服抗凝藥物阿司匹林無(wú)需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療12導(dǎo)聯(lián)心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的

1.防止血栓栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

3.緩解患者的癥狀

心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）

急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟?。篊HADS2評(píng)分決定抗凝治療

血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血壓（Hypertension）

1分

年齡

>75歲（Age） 1分

糖尿?。―M） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分

（≥1分者均應(yīng)抗凝治療；≥2分者為高?；颊撸┓款澓喜⒀ㄋㄈ奈ｋU(xiǎn)因素瓣膜性心臟病 心房顫動(dòng)的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)發(fā)作<48小時(shí)常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素停用抗凝藥物長(zhǎng)期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長(zhǎng)期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無(wú)血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無(wú)栓塞危險(xiǎn)因素，在心臟復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險(xiǎn)因素或醫(yī)有血栓存在，建議長(zhǎng)期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動(dòng)常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素心房顫動(dòng)的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)發(fā)作<48小時(shí)常規(guī)抗凝或食管超聲心心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用普通肝素：負(fù)荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時(shí)750-1000u開(kāi)始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s)低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次：

0.1ml/10kg體重

60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用普通肝素：除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期抗凝最好在房顫治療開(kāi)始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4心房顫動(dòng)的處理

節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療節(jié)律控制室率控制長(zhǎng)期、持續(xù)性癥狀持續(xù)節(jié)律控制無(wú)效陣發(fā)性持續(xù)性永久性臨床評(píng)估心房顫動(dòng)的處理

節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療節(jié)律控制室心房顫動(dòng)緊急處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時(shí)的心室率根據(jù)癥狀確定治療策略對(duì)于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律心房顫動(dòng)緊急處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇心房顫動(dòng)的癥狀分級(jí)I級(jí)：無(wú)癥狀I(lǐng)I級(jí)：輕度癥狀；日?；顒?dòng)不受影響III級(jí)：嚴(yán)重癥狀；日?；顒?dòng)受限IV級(jí)：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行任何日常活動(dòng)心房顫動(dòng)的癥狀分級(jí)I級(jí)：無(wú)癥狀心房顫動(dòng)緊急處理：室率控制心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80～100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者：首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。心房顫動(dòng)緊急處理：室率控制心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：β阻滯劑：美托洛爾:5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓）艾司洛爾:0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：鈣拮抗劑：維拉帕米：2.5－5mg，>2miniv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg，總量20-30mg地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給5－15mg/小時(shí)維持心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負(fù)荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快?。┤缓笠?0mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭）未口服用洋地黃者0.4-0.6mg緩慢靜脈推注無(wú)效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：心房顫動(dòng)急性復(fù)律的指征伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)），如沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)心房顫動(dòng)急性復(fù)律的指征伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)患者的轉(zhuǎn)律流程近期發(fā)作的心房顫動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急診擇期直流電復(fù)律患者/醫(yī)生的選擇器紙性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(≥1.4cm)時(shí)，不應(yīng)使用伊布利特在不同臨床情況，評(píng)估患者用藥的安全性是否直流電有無(wú)藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)患者的轉(zhuǎn)律流程近期發(fā)作的心房顫動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急診心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。最大可用280mg伊布利特：成人體重60kg者，1mg稀釋后靜脈推注>10min，無(wú)效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用

無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長(zhǎng)QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心臟?。盒姆款潉?dòng)緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定：胺碘酮:室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。┚S持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定：預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時(shí)藥物治療總體效果不甚理想預(yù)激合并心房顫動(dòng)心電圖需與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷。患者若有顯性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動(dòng)。預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。鈣通道阻滯劑復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)室性期前收縮（室性早搏）室性期前收縮是一種常見(jiàn)的心律失常，可見(jiàn)于各種心臟病，可有誘因，但也見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)正常者室性期前收縮（室性早搏）室性期前收縮是一種常見(jiàn)的心律失常，可室性期前收縮的處理首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室性期前收縮若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。室性期前收縮的處理首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病室性期前收縮的處理

—適可而止使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動(dòng)力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪埽蛟绮闆r改善即達(dá)到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。

室性期前收縮的處理

—適可而止使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室寬QRS波心動(dòng)過(guò)速概述寬QRS心動(dòng)過(guò)速：室性心動(dòng)過(guò)速（最多見(jiàn)）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行鑒別診斷？寬QRS波心動(dòng)過(guò)速概述寬QRS心動(dòng)過(guò)速：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS

心動(dòng)過(guò)速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS

心動(dòng)過(guò)速寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的治療首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過(guò)速。若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的治療首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。心電圖和食管心電圖

室房分離心電圖和食管心電圖

室房分離非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間<30s。診治建議:無(wú)器質(zhì)性心臟?。簺](méi)有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理應(yīng)注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等）。詳見(jiàn)多形室性心動(dòng)過(guò)速的處理。器質(zhì)性心臟病患者：很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)用抗心律失常藥。非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速定義：持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速定義：發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速不間斷室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速定義：伴器質(zhì)性心臟病的

持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速的治療

治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。抗心律失常藥物：首選胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

利多卡因只在胺碘酮不適用或無(wú)效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥伴器質(zhì)性心臟病的

持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速的治療加速性室性自主心律概述心室率大多為60~80次/分,很少超過(guò)100次/分。常見(jiàn)于急性心肌梗死再灌注治療也可見(jiàn)于洋地黃過(guò)量心肌炎高血鉀外科手術(shù)完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后少數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病因加速性室性自主心律概述心室率大多為60~80次/分,很少超加速性室性自主心律治療加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過(guò)100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過(guò)速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病。加速性室性自主心律治療加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成多形性室性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

多形性室性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程先天性獲得性多形性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)T間期延長(zhǎng)(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速)QT間期正常多形性室性心動(dòng)過(guò)速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因硫酸鎂補(bǔ)鉀植入臨時(shí)起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程先天性獲得性多形性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)TQTc=0.74QTc=0.74尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作

尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作

在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)上尋找長(zhǎng)QT異常T波，示QT延長(zhǎng)在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)上尋找長(zhǎng)QT異常T波，示QT延長(zhǎng)QT延長(zhǎng)的原因先天性QT延長(zhǎng)綜合征

——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長(zhǎng)：

——有誘發(fā)因素

QT延長(zhǎng)的原因先天性QT延長(zhǎng)綜合征發(fā)生獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動(dòng)過(guò)緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長(zhǎng)藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致發(fā)生獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素老年獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素：疾病心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長(zhǎng)：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心律失常，

突然發(fā)生長(zhǎng)間歇電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機(jī)磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素：疾病心臟病：心肌缺血，心肌梗死，心藥物造成的長(zhǎng)QT抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ

酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙吡胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾

多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利藥物造成的長(zhǎng)QT抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克藥物造成的長(zhǎng)QT利尿藥吲達(dá)帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動(dòng)劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達(dá)嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛藥物造成的長(zhǎng)QT利尿藥吲達(dá)帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，1～2克，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.5～1克/h持續(xù)輸注

靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏）等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器(常需70多形性室速的特點(diǎn)一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒(méi)有QT延長(zhǎng)，沒(méi)有短——長(zhǎng)——短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速的特點(diǎn)一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌漄T=400ms多形性室速Q(mào)T=400ms多形性室速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速病因治療缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù)不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速病因治療心臟驟停包括以下四種心律失常：心室顫動(dòng)無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）心臟停搏（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無(wú)證據(jù)心臟驟停包括以下四種心律失常：心臟驟停的搶救啟動(dòng)CPR并持續(xù)進(jìn)行給氧，監(jiān)測(cè)核實(shí)心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮?dú)夤懿骞苤委熆赡嬖蚧敬胧┦荂PR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響心臟驟停的搶救啟動(dòng)CPR并持續(xù)進(jìn)行室顫/無(wú)脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長(zhǎng)的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂室顫/無(wú)脈搏的室速胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無(wú)脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)僅以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒(méi)有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：胺碘酮的應(yīng)用

用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量合計(jì)累計(jì)劑量心率血壓QTc備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣3/119806001580354068102/580.44胺碘酮的應(yīng)用

用藥記錄表日期靜脈口服合計(jì)累計(jì)心率血壓QTc備室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群

器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過(guò)度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常

室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速/室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無(wú)效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速，頻率<180次/分且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過(guò)速。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。電風(fēng)暴時(shí)靜脈胺碘酮的應(yīng)用快速胺碘酮負(fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天只要沒(méi)有出現(xiàn)副作用，應(yīng)堅(jiān)持使用，完成累積量靜脈胺碘酮在電風(fēng)暴時(shí)停用的唯一原因是出現(xiàn)副作用聯(lián)合用藥：抗心律失常藥聯(lián)合：胺碘酮加利多卡因胺碘酮與β-阻滯劑聯(lián)合：靜脈艾司洛爾或美托洛爾。抗心律失常藥物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失常控制后，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過(guò)渡到口服治療。電風(fēng)暴時(shí)靜脈胺碘酮的應(yīng)用快速胺碘酮負(fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常緩慢性心律失常概述緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯（主要是竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。需要急性處理緩慢心律失常較心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn)。主要常見(jiàn)的可影響血流動(dòng)力學(xué)的者有嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II度及III度房室阻滯等。注意有些無(wú)灌注心律，如極緩慢的逸搏心律等，QRS極其寬大畸形緩慢性心律失常概述緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性靜止、竇性心動(dòng)過(guò)緩心率：52次/分竇性心動(dòng)過(guò)緩心率：52次/分竇性停搏突然停博：可以產(chǎn)生2秒以上的間歇，嚴(yán)重時(shí)可以達(dá)到10秒停搏2.9秒竇性停搏突然停博：可以產(chǎn)生2秒以上的間歇，嚴(yán)重時(shí)可以達(dá)到10房室傳導(dǎo)阻滯I度II度III度房室傳導(dǎo)阻滯I度II度III度心動(dòng)過(guò)緩：病因?qū)W分析合并器質(zhì)性心臟病。如急性下壁心肌梗死合并竇緩，房室阻滯原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：比較常見(jiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，高血鉀致心動(dòng)過(guò)緩。醫(yī)源性心動(dòng)過(guò)緩：某些藥物：地高辛、抗心律失常藥等，特別是聯(lián)合應(yīng)用心動(dòng)過(guò)緩：病因?qū)W分析合并器質(zhì)性心臟病。如急性下壁心肌梗死合并緩慢性心律失常：評(píng)價(jià)某些心動(dòng)過(guò)緩雖然在心電圖上可以見(jiàn)到電活動(dòng)，但卻呈現(xiàn)電機(jī)械分離，沒(méi)有或僅產(chǎn)生十分微弱的血流，稱之為無(wú)灌注節(jié)律。

——這種十分嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩需要立即按心肺復(fù)蘇處理。某些心動(dòng)過(guò)緩產(chǎn)生的心原性腦缺血是繼發(fā)的心動(dòng)過(guò)速。如III度房室阻滯合并尖端扭轉(zhuǎn)性室速緩慢性心律失常：評(píng)價(jià)某些心動(dòng)過(guò)緩雖然在心電圖上可以見(jiàn)到電活動(dòng)緩慢性心律失常的治療根據(jù)癥狀和心電圖輕重決定處理方法：基礎(chǔ)疾病和誘因的處理無(wú)癥狀或輕度癥狀：觀察合并黑朦，明顯心動(dòng)過(guò)緩，可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺心源性腦缺血，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)：心肺復(fù)蘇，藥物基礎(chǔ)上行臨時(shí)起搏。緩慢性心律失常的治療根據(jù)癥狀和心電圖輕重決定處理方法：食管調(diào)搏術(shù)適應(yīng)證鑒別診斷：在窄QRS波心動(dòng)過(guò)速中，可通過(guò)分析食管心電圖P波與QRS波的關(guān)系鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速和心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速。終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨時(shí)起搏：僅適用于竇房結(jié)功能障礙者。作為不能或不適用經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏的臨時(shí)過(guò)渡性治療。食管調(diào)搏術(shù)適應(yīng)證鑒別診斷：在窄QRS波心動(dòng)過(guò)速中，可通過(guò)分析臨時(shí)起搏術(shù)適應(yīng)證血液動(dòng)力學(xué)障礙的緩慢性心律失常。長(zhǎng)間歇依賴的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速。終止某些持續(xù)單形性室性心動(dòng)過(guò)速。臨時(shí)起搏術(shù)適應(yīng)證血液動(dòng)力學(xué)障礙的緩慢性心律失常。電復(fù)律術(shù)適應(yīng)證非同步電復(fù)律適用于心室顫動(dòng)/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速的搶救和某些無(wú)法同步的室性心動(dòng)過(guò)速。同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適用于心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血液動(dòng)力學(xué)障礙及藥物治療無(wú)效者。電復(fù)律術(shù)適應(yīng)證非同步電復(fù)律總結(jié)改善血流動(dòng)力學(xué)是最重要的目標(biāo)重視基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理正確選擇和應(yīng)用抗心律失常藥物提倡使用電復(fù)律等器械治療關(guān)注安全性，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與效益總結(jié)改善血流動(dòng)力學(xué)是最重要的目標(biāo)謝謝！謝謝！心律失常緊急處理專家共識(shí)心律失常緊急處理專家共識(shí)《共識(shí)》目的和背景目的：普及心律失常緊急處理知識(shí)，推動(dòng)心律失常緊急處理規(guī)范治療聚集四大學(xué)會(huì)權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)2012年2月開(kāi)始籌備，經(jīng)專家委員會(huì)多次討論征詢2000多名臨床醫(yī)生意見(jiàn)2013年5月《中華心血管病雜志》正式發(fā)表《共識(shí)》目的和背景目的：心律失常緊急處理的總體原則首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理心律失常緊急處理的總體原則首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙心律失常緊急處理原則一

識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。對(duì)快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見(jiàn)效快又安全。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物。心動(dòng)過(guò)緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察。

心律失常緊急處理原則一

識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙血液動(dòng)力學(xué)狀心律失常緊急處理原則

一

識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙異位心動(dòng)過(guò)速電復(fù)律不穩(wěn)定穩(wěn)定是否是否是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整評(píng)估患者血液動(dòng)力學(xué)狀況：有否低血壓進(jìn)行性缺血性胸痛急性心力衰減或心力衰減加重神志改變休克癥狀及體征異位心動(dòng)過(guò)速處理流程圖室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯室上性心動(dòng)過(guò)速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動(dòng)多形室性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)室上性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)QRS寬度≥0.12秒？心律失常緊急處理原則

一識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙異位心動(dòng)過(guò)心律失常緊急處理原則二

糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療，有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行?；A(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬o急救治中孰先孰后，

取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾。心律失常病因不明者或無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病者，也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，

應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。心律失常緊急處理原則二

糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因心臟的基礎(chǔ)狀舉例：急性心肌梗死伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫心律失常處理優(yōu)先一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)機(jī)安排去導(dǎo)管室擬行PCI，有室早做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案立即安排PCI不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防舉例：急性心肌梗死伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因

首要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，

即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因

首要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急心律失常緊急處理原則三

衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命的心律失常：多考慮對(duì)患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性治療過(guò)分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成心律失常緊急處理原則三

衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命的心律失常：心律失常緊急處理原則四

兼顧治療與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少?gòu)?fù)發(fā)。根本措施包括：加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療控制誘發(fā)因素結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物，如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。心律失常緊急處理原則四

兼顧治療與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正心律失常緊急處理的病史采集流程情況緊急時(shí)沒(méi)有充足的時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢邊詢問(wèn)邊搶救病史采集和體檢要突出重點(diǎn)：

——既往有無(wú)心臟病？

——既往有無(wú)類似發(fā)作？

——本次發(fā)作的時(shí)間？

——體檢集中于判定有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：血壓，意識(shí)，胸痛，心衰心律失常緊急處理的病史采集流程情況緊急時(shí)沒(méi)有充足的時(shí)間來(lái)詳細(xì)心律失常緊急處理原則五

對(duì)心律失常本身的處理血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類心率快慢心律是否規(guī)整，QRS波時(shí)限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形，QT間期是否延長(zhǎng)，P、QRS波是否相關(guān)

終止心律失常

改善癥狀心律失常緊急處理原則五

對(duì)心律失常本身的處理血液動(dòng)力學(xué)允許的心律失常緊急處理原則六

急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。心律失常緊急處理原則六

急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則根據(jù)基竇性心動(dòng)過(guò)速概述任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過(guò)速疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過(guò)速一般都有原因：

發(fā)熱

心衰

缺血

血容量不足

休克

甲亢

……不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速極少見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速概述任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性竇性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)150次/分在很快的竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點(diǎn)是開(kāi)始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別竇性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)150次/分竇性心動(dòng)過(guò)速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過(guò)速（如適量β-阻滯劑）竇性心動(dòng)過(guò)速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法竇性心動(dòng)過(guò)速的處理在病因和誘因沒(méi)有去除前，不可試圖過(guò)度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過(guò)速，或過(guò)度使用降低心率的藥物，將帶來(lái)嚴(yán)重后果：

出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙

出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）竇性心動(dòng)過(guò)速的處理在病因和誘因沒(méi)有去除前，不可試圖過(guò)度降低心室上性心動(dòng)過(guò)速概述特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)一般有反復(fù)發(fā)作史首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開(kāi)始發(fā)病注意與房速和竇性心動(dòng)過(guò)速的鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速概述特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和旁室上性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，易與室性心動(dòng)過(guò)速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助。室上性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕室上性心動(dòng)過(guò)速的處理迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好

發(fā)作早期使用效果較好刺激咽部致惡心

壓迫眼球（已少用）壓迫頸動(dòng)脈竇（已少用）室上性心動(dòng)過(guò)速的處理迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療維拉帕米和普羅帕酮是首選維拉帕米普羅帕酮使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。腺苷：起效快、作用消除迅速心動(dòng)過(guò)速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。

在上述方法無(wú)效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療維拉帕米和普羅帕酮是首選室上性心動(dòng)過(guò)速食管心房調(diào)搏術(shù)終止可用于任何室上性心動(dòng)過(guò)速患者，特別適用于藥物無(wú)效或無(wú)法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)

室上性心動(dòng)過(guò)速食管心房調(diào)搏術(shù)終止可用于任何室上性心動(dòng)過(guò)速患者特殊情況下室上性心動(dòng)過(guò)速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦：需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過(guò)速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用特殊情況下室上性心動(dòng)過(guò)速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者心房顫動(dòng)的分類初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過(guò)藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律持久性(long-standingpersistent):房顫持續(xù)超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準(zhǔn)備導(dǎo)管消融永久性（permanent）：超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期心房顫動(dòng)的分類初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作房顫的分類新定義的房顫類別FirstdiagnosedepisodeofatrialfibrillationParoxysmal(usually≤48h)Persistent(>7daysorrequiresCV)Long-standingPersistent(>1year)Permanent(accepted)房顫的分類新定義的房顫類別Firstdiagnosede心房顫動(dòng)的診斷要點(diǎn)心房顫動(dòng)的診斷要點(diǎn)房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位上游治療抗凝治療室率控制抗心律失常藥消融心臟復(fù)律無(wú)癥狀陣發(fā)房顫持續(xù)房顫持久房顫長(zhǎng)期持續(xù)房顫房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位上游治療抗凝治療室率控制抗心律房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主訴房顫危險(xiǎn)度分級(jí)伴發(fā)疾病初始評(píng)估口服抗凝藥物阿司匹林無(wú)需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療12導(dǎo)聯(lián)心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的

1.防止血栓栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

3.緩解患者的癥狀

心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）

急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟?。篊HADS2評(píng)分決定抗凝治療

血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血壓（Hypertension）

1分

年齡

>75歲（Age） 1分

糖尿?。―M） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分

（≥1分者均應(yīng)抗凝治療；≥2分者為高?；颊撸┓款澓喜⒀ㄋㄈ奈ｋU(xiǎn)因素瓣膜性心臟病 心房顫動(dòng)的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)發(fā)作<48小時(shí)常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素停用抗凝藥物長(zhǎng)期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長(zhǎng)期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無(wú)血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無(wú)栓塞危險(xiǎn)因素，在心臟復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險(xiǎn)因素或醫(yī)有血栓存在，建議長(zhǎng)期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動(dòng)常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素心房顫動(dòng)的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)發(fā)作<48小時(shí)常規(guī)抗凝或食管超聲心心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用普通肝素：負(fù)荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時(shí)750-1000u開(kāi)始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s)低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次：

0.1ml/10kg體重

60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用普通肝素：除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期抗凝最好在房顫治療開(kāi)始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4心房顫動(dòng)的處理

節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療節(jié)律控制室率控制長(zhǎng)期、持續(xù)性癥狀持續(xù)節(jié)律控制無(wú)效陣發(fā)性持續(xù)性永久性臨床評(píng)估心房顫動(dòng)的處理

節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療節(jié)律控制室心房顫動(dòng)緊急處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時(shí)的心室率根據(jù)癥狀確定治療策略對(duì)于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律心房顫動(dòng)緊急處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇心房顫動(dòng)的癥狀分級(jí)I級(jí)：無(wú)癥狀I(lǐng)I級(jí)：輕度癥狀；日?；顒?dòng)不受影響III級(jí)：嚴(yán)重癥狀；日?；顒?dòng)受限IV級(jí)：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行任何日?；顒?dòng)心房顫動(dòng)的癥狀分級(jí)I級(jí)：無(wú)癥狀心房顫動(dòng)緊急處理：室率控制心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80～100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者：首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。心房顫動(dòng)緊急處理：室率控制心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：β阻滯劑：美托洛爾:5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓）艾司洛爾:0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：鈣拮抗劑：維拉帕米：2.5－5mg，>2miniv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg，總量20-30mg地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給5－15mg/小時(shí)維持心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負(fù)荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快?。┤缓笠?0mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭）未口服用洋地黃者0.4-0.6mg緩慢靜脈推注無(wú)效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：心房顫動(dòng)急性復(fù)律的指征伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)），如沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)心房顫動(dòng)急性復(fù)律的指征伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)患者的轉(zhuǎn)律流程近期發(fā)作的心房顫動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急診擇期直流電復(fù)律患者/醫(yī)生的選擇器紙性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(≥1.4cm)時(shí)，不應(yīng)使用伊布利特在不同臨床情況，評(píng)估患者用藥的安全性是否直流電有無(wú)藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)患者的轉(zhuǎn)律流程近期發(fā)作的心房顫動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急診心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心臟病：普羅帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。最大可用280mg伊布利特：成人體重60kg者，1mg稀釋后靜脈推注>10min，無(wú)效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用

無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長(zhǎng)QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心臟?。盒姆款潉?dòng)緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定：胺碘酮:室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。┚S持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定：預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時(shí)藥物治療總體效果不甚理想預(yù)激合并心房顫動(dòng)心電圖需與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷。患者若有顯性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動(dòng)。預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。鈣通道阻滯劑復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)室性期前收縮（室性早搏）室性期前收縮是一種常見(jiàn)的心律失常，可見(jiàn)于各種心臟病，可有誘因，但也見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)正常者室性期前收縮（室性早搏）室性期前收縮是一種常見(jiàn)的心律失常，可室性期前收縮的處理首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室性期前收縮若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。室性期前收縮的處理首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病室性期前收縮的處理

—適可而止使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動(dòng)力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。

室性期前收縮的處理

—適可而止使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室寬QRS波心動(dòng)過(guò)速概述寬QRS心動(dòng)過(guò)速：室性心動(dòng)過(guò)速（最多見(jiàn)）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行鑒別診斷？寬QRS波心動(dòng)過(guò)速概述寬QRS心動(dòng)過(guò)速：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS

心動(dòng)過(guò)速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS

心動(dòng)過(guò)速寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的治療首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過(guò)速。若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的治療首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。心電圖和食管心電圖

室房分離心電圖和食管心電圖

室房分離非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間<30s。診治建議:無(wú)器質(zhì)性心臟病：沒(méi)有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理應(yīng)注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道疾病（如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等）。詳見(jiàn)多形室性心動(dòng)過(guò)速的處理。器質(zhì)性心臟病患者：很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)用抗心律失常藥。非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速定義：持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速定義：發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速不間斷室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速定義：伴器質(zhì)性心臟病的

持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速的治療

治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。抗心律失常藥物：首選胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

利多卡因只在胺碘酮不適用或無(wú)效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥伴器質(zhì)性心臟病的

持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速的治療加速性室性自主心律概述心室率大多為60~80次/分,很少超過(guò)100次/分。常見(jiàn)于急性心肌梗死再灌注治療也可見(jiàn)于洋地黃過(guò)量心肌炎高血鉀外科手術(shù)完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后少數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病因加速性室性自主心律概述心室率大多為60~80次/分,很少超加速性室性自主心律治療加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過(guò)100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過(guò)速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病。加速性室性自主心律治療加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成多形性室性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

多形性室性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程先天性獲得性多形性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)T間期延長(zhǎng)(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速)QT間期正常多形性室性心動(dòng)過(guò)速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因硫酸鎂補(bǔ)鉀植入臨時(shí)起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程先天性獲得性多形性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)TQTc=0.74QTc=0.74尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作

尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作

在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)上尋找長(zhǎng)QT異常T波，示QT延長(zhǎng)在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)上尋找長(zhǎng)QT異常T波，示QT延長(zhǎng)QT延長(zhǎng)的原因先天性QT延長(zhǎng)綜合征

——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長(zhǎng)：

——有誘發(fā)因素

QT延長(zhǎng)的原因先天性QT延長(zhǎng)綜合征發(fā)生獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動(dòng)過(guò)緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長(zhǎng)藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)QT（少數(shù)）