精神科常見急診處理課件

精神科急診常見情況的處理1精神科急診常見情況的處理1一：癲癇及其持續(xù)狀態(tài)癲癇：發(fā)作性神經(jīng)元群異常放電。持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)：癲癇連續(xù)多次發(fā)作，2次發(fā)作期間患者意識(shí)不恢復(fù)者或1次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過30min以上。原因：抗癲癇藥物，抗精神病藥物。2一：癲癇及其持續(xù)狀態(tài)癲癇：發(fā)作性神經(jīng)元群異常放電。2處理：①：緊急處理。②：終止發(fā)作。③：維持生命體征，防止腦水腫，除外腦出血、降溫，防感染（誤吸），找病因。④：糾正電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持。⑤：藥物維持，防止復(fù)發(fā)。3處理：3控制發(fā)作流程安定：起效快1-3分鐘起效，有效率85%。用法成人：10-20mg靜推。兒童：0.2-0.5mg/kg，MAX2-5mg。勞拉西泮（0.1mg/kgiv2mg/min)若仍繼續(xù)發(fā)作：苯妥英：20mg/kg,iv50mg/min。若繼續(xù)發(fā)作預(yù)增加5-10mg/kg若仍繼續(xù)發(fā)作：苯巴比妥10mg/kgiv50-100mg/min未控制選用：咪唑安定治療0.15mg/kgiv4控制發(fā)作流程安定：起效快1-3分鐘起效，有效率85%。用法成二：腹瀉指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便量超過200g，或含未消化食物或膿血、粘液。腹瀉常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀。常見腹瀉原因：①食物中毒；②腸道寄生蟲感染；③急性腸道傳染?。虎茱嬍巢划?dāng)；⑤化學(xué)藥物：瀉藥、鋰鹽、丙戊酸鹽、某些抗精神病藥處理：A：治療誤區(qū)：①止瀉；②止痛；③普食與禁食。④黃連素與抗生素。5二：腹瀉指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加66B：評估與處理：補(bǔ)液：三加一（積累丟失，繼續(xù)丟失，生理需要、調(diào)整平衡）對癥：要謹(jǐn)慎營養(yǎng)：流質(zhì)易消化對因：最重要7B：評估與處理：補(bǔ)液：三加一（積累丟失，繼續(xù)丟失，生理需要、三：高熱表現(xiàn)：它明顯增加身體的消耗，損害心、腦、肝、腎等重要臟器的功能，出現(xiàn)心跳和呼吸加快、食欲不振、惡心、嘔吐、便秘，甚至意識(shí)不清、驚厥等一系列癥狀。原因：①感染性、非感染性（找病因）A精神科疾?。簮盒跃C合癥、五羥色胺綜合癥、癲癇、酒精戒斷綜合癥。B藥物：魯米那、抗生素、氯氮平等。診斷：臨床伴隨癥狀、綜合評估。處理：①物理降溫：冰敷、擦浴（溫水、酒精）、冰水灌腸、多飲水。②非甾體抗炎藥（機(jī)制）、柴胡、清開靈；③抗生素？（不經(jīng)濟(jì)、干擾陽性率、二重感染、停用？）④病因8三：高熱表現(xiàn)：它明顯增加身體的消耗，損害心、腦、肝、腎等重要四：體位性低血壓1．表現(xiàn)：（1）血壓降低出現(xiàn)在突然改變體位如由臥位突然轉(zhuǎn)為直立時(shí)，病人感到頭暈或眩暈、眼花、心慌、甚至?xí)炟?，并暈倒，可查見病人臉色蒼白、脈速、血壓降低；（2）治療初期，開始用藥一周內(nèi)，增藥過快更易發(fā)生；（3）發(fā)生機(jī)理主要是阻斷了外周的腎上腺素受體；（4）氯丙嗪、氯氮平等較易引起，抗抑郁劑單胺氧化酶抑制劑和阿米替林也可引起；（5）注射給藥、尤其靜脈給藥，更易發(fā)生；（6）基礎(chǔ)血壓偏低和年老體弱者容易發(fā)生。9四：體位性低血壓1．表現(xiàn)：92．處理：（1）緊急處理：讓病人就地平臥，取頭低腳高位，輕者幾分鐘血壓回升，意識(shí)即可恢復(fù)；（2）若患者血壓持久不升，可用去甲腎上腺素0.5~2mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml內(nèi)靜滴；（3）腎上腺素則有可能使血壓降得更低，因此不宜用腎上腺素；（4）預(yù)防建議起始低劑量、慢增量，用藥后讓病人臥床1~2小時(shí)，囑病人不要突然改變體位，站立時(shí)宜緩慢站起，起床時(shí)先將雙腳放在床外再坐起來，等待一分鐘，若覺著發(fā)暈就坐下或者躺下，如果病人（尤其是老年病人）伴有持久性低血壓，可考慮換成高效價(jià)抗精神病藥或非典型抗精神病藥物，對年老體弱的患者最好不用容易引起體位性低血壓的藥物如氯丙嗪、氯氮平等。102．處理：10五：急性肌張力障礙1.特點(diǎn)：是精神科急診藥物常見副作用，典型抗精神病藥物中以哌嗪類和丁酰苯類易引起，多發(fā)生在用藥早期，10%數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，90%三天內(nèi)發(fā)生。非典型抗精神病藥物中也有，如利培酮、再普樂、阿立哌唑，而氯氮平較少發(fā)生。11五：急性肌張力障礙1.特點(diǎn)：是精神科急診藥物常見副作用，典2.表現(xiàn)：（1）個(gè)別肌群的持續(xù)性痙攣，由于受累的肌群不同，癥狀表現(xiàn)的也各不相同，如痙攣性斜頸、動(dòng)眼危象、角弓反張、咬肌痙攣、伸舌或縮舌不能、軀干或四肢扭轉(zhuǎn)性痙攣等；（2）伴有焦慮、煩躁、恐懼以及瞳孔散大、心率增快、出汗等植物神經(jīng)癥狀；（3）歷時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)；（4）暗示性高，可在暗示和自我暗示下發(fā)作或緩解，易誤診為癔癥，有時(shí)也可誤診為破傷風(fēng)、癲癇、腦膜炎或腦炎。122.表現(xiàn)：123.處理：（1）立即肌注東莨菪堿0.3㎎，或苯甲托品2㎎，一般情況下癥狀將于幾分或十幾分鐘緩解。（2）為了防止以后的發(fā)作，應(yīng)同時(shí)加用口服抗膽堿能藥如安坦2~4㎎，2~3次/日；（3）如果加用抗膽堿能藥物后仍有急性肌張力發(fā)生，應(yīng)考慮減少抗精神病藥物劑量，或者換用另外一種錐體外系副反應(yīng)較小的藥物；（4）重癥肌無力患者和青光眼患者禁用抗膽堿能藥物，可試用抗組胺藥，如口服苯海拉明或異丙嗪25~50㎎，2~3次/日。133.處理：13六：靜坐不能1．特點(diǎn)：發(fā)生率高，大多發(fā)生在用藥的第2~3周。2．表現(xiàn)：（1）煩躁不安、不能靜坐，來回走動(dòng)或原地踏步；（2）自我感覺受一內(nèi)部力量驅(qū)使、身不由己的動(dòng)來動(dòng)去；（3）患者常有躺著又想坐，坐著又想走，走著又想躺，如此反復(fù)不停，伴有嚴(yán)重的心慌。14六：靜坐不能1．特點(diǎn)：發(fā)生率高，大多發(fā)生在用藥的第2~3周。3．處理：（1）常用的心得安10㎎，2~3次/日，阿普唑侖0.4㎎，2~3次/日或安定2.5mg，2~3次/日，亦可試用急性肌張力障礙的處理；（2）若不能有效的改善，可以考慮減藥或換藥；（3）醫(yī)生應(yīng)重視此不良反應(yīng)，否則可有嚴(yán)重后果，例如自殺等；（4）此癥與精神癥狀有時(shí)較難鑒別，部分患者有不安感可導(dǎo)致易激惹或焦慮，而靜坐不能的患者還可能表現(xiàn)為敵意較強(qiáng)或比較好斗，導(dǎo)致醫(yī)生作出錯(cuò)誤的判斷，認(rèn)為病人需要增加藥物劑量，反過來可能會(huì)進(jìn)一步加重錐體外系反應(yīng)。八：鋰中毒153．處理：15七：排尿困難1．原因：阻塞性、功能性2.表現(xiàn)：（1）排尿時(shí)需等較長時(shí)間才能排出；有時(shí)則完全不能排出；（2）排尿時(shí)男性有時(shí)改成蹲姿，增加腹壓；（3）男性多于女性，有前列腺疾病的患者更易發(fā)生；（4）抗膽堿能作用強(qiáng)的藥物易發(fā)生。16七：排尿困難1．原因：阻塞性、功能性162．處理：（1）采用新斯的明0.5~1mg肌注或毒扁豆堿2mg肌注可以暫時(shí)解決病人的排尿困難；（2）如果反復(fù)發(fā)生排尿困難，應(yīng)減少三環(huán)類或其他抗膽堿能藥物的劑量，待病人適應(yīng)之后再增大劑量。172．處理：17八：鋰中毒1．特點(diǎn)：（1）鋰鹽的治療劑量與中毒劑量很接近，故鋰鹽中毒多發(fā)生于治療中，偶見頓服大量鋰鹽中毒者，當(dāng)血鋰濃度上升到1.4mmol/L以上，體內(nèi)積蓄過多鋰時(shí)可出現(xiàn)鋰中毒；（2）有慢性腎臟疾病者易發(fā)生鋰中毒，老年或易感病人血清鋰0.5mmol/L時(shí)即可出現(xiàn)鋰中毒，低鹽飲食、與某些藥物合用如利尿劑、消炎痛、四環(huán)素等、以及發(fā)熱、腹瀉、脫水均可誘發(fā)中毒。18八：鋰中毒1．特點(diǎn)：182．表現(xiàn):（1）治療中出現(xiàn)鋰中毒往往有先兆或早期中毒癥狀，如反復(fù)出現(xiàn)嘔吐和腹瀉，手細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫、極度無力、困倦、煩躁不安和輕度意識(shí)障礙，以上這些癥狀并非同時(shí)出現(xiàn)，且不良反應(yīng)與中毒之間并無截然分界，嚴(yán)重不良反應(yīng)可能就是鋰中毒的先兆了；（2）典型的中毒表現(xiàn)：程度不同的意識(shí)障礙、構(gòu)音困難、反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)、粗顫、肌震攣、抽搐，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)昏迷、血壓下降、心率失常、蛋白尿、少尿或無尿；（3）中毒程度往往與血鋰水平呈正相關(guān)，1.4~2.0mmol/L為輕度，2.0~2.5mmol/L為中度，2.5~3.0mmol/L為重度，3.0mmol/L以上可危及生命。192．表現(xiàn):193．處理：鋰中毒無特殊解毒劑，治療原則為促使鋰排泄和支持對癥治療。（1）頓服大量鋰鹽者應(yīng)先行洗胃；（2）促進(jìn)鋰的排泄：由于鋰幾乎都是從腎排出，故腎功能正常者，應(yīng)輸入足夠的液體以增加尿量，從而加速鋰的排除，每日輸液量可用2500~3000ml；由于鈉可以促進(jìn)鋰的排出，鹽水量可用1000~1500ml；（3）氨茶堿可增加鋰的排除；使用利尿劑，但要注意電解質(zhì)紊亂和肺水腫；（4）對癥和支持治療：病情嚴(yán)重者可適當(dāng)使用激素，有心肌損害者可給予ATP、輔酶A和細(xì)胞色素C，有癲癇發(fā)作者可給予安定或苯妥英鈉，有感染者，應(yīng)積極治療感染，出現(xiàn)腦水腫或肺水腫應(yīng)積極治療，（5）透析療法（血液透析或腹膜透析）。203．處理：鋰中毒無特殊解毒劑，治療原則為促使鋰排泄和支持對癥總結(jié)謝謝大家！21總結(jié)謝謝大家！21精神科急診常見情況的處理22精神科急診常見情況的處理1一：癲癇及其持續(xù)狀態(tài)癲癇：發(fā)作性神經(jīng)元群異常放電。持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)：癲癇連續(xù)多次發(fā)作，2次發(fā)作期間患者意識(shí)不恢復(fù)者或1次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過30min以上。原因：抗癲癇藥物，抗精神病藥物。23一：癲癇及其持續(xù)狀態(tài)癲癇：發(fā)作性神經(jīng)元群異常放電。2處理：①：緊急處理。②：終止發(fā)作。③：維持生命體征，防止腦水腫，除外腦出血、降溫，防感染（誤吸），找病因。④：糾正電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持。⑤：藥物維持，防止復(fù)發(fā)。24處理：3控制發(fā)作流程安定：起效快1-3分鐘起效，有效率85%。用法成人：10-20mg靜推。兒童：0.2-0.5mg/kg，MAX2-5mg。勞拉西泮（0.1mg/kgiv2mg/min)若仍繼續(xù)發(fā)作：苯妥英：20mg/kg,iv50mg/min。若繼續(xù)發(fā)作預(yù)增加5-10mg/kg若仍繼續(xù)發(fā)作：苯巴比妥10mg/kgiv50-100mg/min未控制選用：咪唑安定治療0.15mg/kgiv25控制發(fā)作流程安定：起效快1-3分鐘起效，有效率85%。用法成二：腹瀉指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便量超過200g，或含未消化食物或膿血、粘液。腹瀉常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀。常見腹瀉原因：①食物中毒；②腸道寄生蟲感染；③急性腸道傳染?。虎茱嬍巢划?dāng)；⑤化學(xué)藥物：瀉藥、鋰鹽、丙戊酸鹽、某些抗精神病藥處理：A：治療誤區(qū)：①止瀉；②止痛；③普食與禁食。④黃連素與抗生素。26二：腹瀉指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加276B：評估與處理：補(bǔ)液：三加一（積累丟失，繼續(xù)丟失，生理需要、調(diào)整平衡）對癥：要謹(jǐn)慎營養(yǎng)：流質(zhì)易消化對因：最重要28B：評估與處理：補(bǔ)液：三加一（積累丟失，繼續(xù)丟失，生理需要、三：高熱表現(xiàn)：它明顯增加身體的消耗，損害心、腦、肝、腎等重要臟器的功能，出現(xiàn)心跳和呼吸加快、食欲不振、惡心、嘔吐、便秘，甚至意識(shí)不清、驚厥等一系列癥狀。原因：①感染性、非感染性（找病因）A精神科疾?。簮盒跃C合癥、五羥色胺綜合癥、癲癇、酒精戒斷綜合癥。B藥物：魯米那、抗生素、氯氮平等。診斷：臨床伴隨癥狀、綜合評估。處理：①物理降溫：冰敷、擦浴（溫水、酒精）、冰水灌腸、多飲水。②非甾體抗炎藥（機(jī)制）、柴胡、清開靈；③抗生素？（不經(jīng)濟(jì)、干擾陽性率、二重感染、停用？）④病因29三：高熱表現(xiàn)：它明顯增加身體的消耗，損害心、腦、肝、腎等重要四：體位性低血壓1．表現(xiàn)：（1）血壓降低出現(xiàn)在突然改變體位如由臥位突然轉(zhuǎn)為直立時(shí)，病人感到頭暈或眩暈、眼花、心慌、甚至?xí)炟?，并暈倒，可查見病人臉色蒼白、脈速、血壓降低；（2）治療初期，開始用藥一周內(nèi)，增藥過快更易發(fā)生；（3）發(fā)生機(jī)理主要是阻斷了外周的腎上腺素受體；（4）氯丙嗪、氯氮平等較易引起，抗抑郁劑單胺氧化酶抑制劑和阿米替林也可引起；（5）注射給藥、尤其靜脈給藥，更易發(fā)生；（6）基礎(chǔ)血壓偏低和年老體弱者容易發(fā)生。30四：體位性低血壓1．表現(xiàn)：92．處理：（1）緊急處理：讓病人就地平臥，取頭低腳高位，輕者幾分鐘血壓回升，意識(shí)即可恢復(fù)；（2）若患者血壓持久不升，可用去甲腎上腺素0.5~2mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml內(nèi)靜滴；（3）腎上腺素則有可能使血壓降得更低，因此不宜用腎上腺素；（4）預(yù)防建議起始低劑量、慢增量，用藥后讓病人臥床1~2小時(shí)，囑病人不要突然改變體位，站立時(shí)宜緩慢站起，起床時(shí)先將雙腳放在床外再坐起來，等待一分鐘，若覺著發(fā)暈就坐下或者躺下，如果病人（尤其是老年病人）伴有持久性低血壓，可考慮換成高效價(jià)抗精神病藥或非典型抗精神病藥物，對年老體弱的患者最好不用容易引起體位性低血壓的藥物如氯丙嗪、氯氮平等。312．處理：10五：急性肌張力障礙1.特點(diǎn)：是精神科急診藥物常見副作用，典型抗精神病藥物中以哌嗪類和丁酰苯類易引起，多發(fā)生在用藥早期，10%數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，90%三天內(nèi)發(fā)生。非典型抗精神病藥物中也有，如利培酮、再普樂、阿立哌唑，而氯氮平較少發(fā)生。32五：急性肌張力障礙1.特點(diǎn)：是精神科急診藥物常見副作用，典2.表現(xiàn)：（1）個(gè)別肌群的持續(xù)性痙攣，由于受累的肌群不同，癥狀表現(xiàn)的也各不相同，如痙攣性斜頸、動(dòng)眼危象、角弓反張、咬肌痙攣、伸舌或縮舌不能、軀干或四肢扭轉(zhuǎn)性痙攣等；（2）伴有焦慮、煩躁、恐懼以及瞳孔散大、心率增快、出汗等植物神經(jīng)癥狀；（3）歷時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)；（4）暗示性高，可在暗示和自我暗示下發(fā)作或緩解，易誤診為癔癥，有時(shí)也可誤診為破傷風(fēng)、癲癇、腦膜炎或腦炎。332.表現(xiàn)：123.處理：（1）立即肌注東莨菪堿0.3㎎，或苯甲托品2㎎，一般情況下癥狀將于幾分或十幾分鐘緩解。（2）為了防止以后的發(fā)作，應(yīng)同時(shí)加用口服抗膽堿能藥如安坦2~4㎎，2~3次/日；（3）如果加用抗膽堿能藥物后仍有急性肌張力發(fā)生，應(yīng)考慮減少抗精神病藥物劑量，或者換用另外一種錐體外系副反應(yīng)較小的藥物；（4）重癥肌無力患者和青光眼患者禁用抗膽堿能藥物，可試用抗組胺藥，如口服苯海拉明或異丙嗪25~50㎎，2~3次/日。343.處理：13六：靜坐不能1．特點(diǎn)：發(fā)生率高，大多發(fā)生在用藥的第2~3周。2．表現(xiàn)：（1）煩躁不安、不能靜坐，來回走動(dòng)或原地踏步；（2）自我感覺受一內(nèi)部力量驅(qū)使、身不由己的動(dòng)來動(dòng)去；（3）患者常有躺著又想坐，坐著又想走，走著又想躺，如此反復(fù)不停，伴有嚴(yán)重的心慌。35六：靜坐不能1．特點(diǎn)：發(fā)生率高，大多發(fā)生在用藥的第2~3周。3．處理：（1）常用的心得安10㎎，2~3次/日，阿普唑侖0.4㎎，2~3次/日或安定2.5mg，2~3次/日，亦可試用急性肌張力障礙的處理；（2）若不能有效的改善，可以考慮減藥或換藥；（3）醫(yī)生應(yīng)重視此不良反應(yīng)，否則可有嚴(yán)重后果，例如自殺等；（4）此癥與精神癥狀有時(shí)較難鑒別，部分患者有不安感可導(dǎo)致易激惹或焦慮，而靜坐不能的患者還可能表現(xiàn)為敵意較強(qiáng)或比較好斗，導(dǎo)致醫(yī)生作出錯(cuò)誤的判斷，認(rèn)為病人需要增加藥物劑量，反過來可能會(huì)進(jìn)一步加重錐體外系反應(yīng)。八：鋰中毒363．處理：15七：排尿困難1．原因：阻塞性、功能性2.表現(xiàn)：（1）排尿時(shí)需等較長時(shí)間才能排出；有時(shí)則完全不能排出；（2）排尿時(shí)男性有時(shí)改成蹲姿，增加腹壓；（3）男性多于女性，有前列腺疾病的患者更易發(fā)生；（4）抗膽堿能作用強(qiáng)的藥物易發(fā)生。37七：排尿困難1．原因：阻塞性、功能性162．處理：（1）采用新斯的明0.5~1mg肌注或毒扁豆堿2mg肌注可以暫時(shí)解決病人的排尿困難；（2）如果反復(fù)發(fā)生排尿困難，應(yīng)減少三環(huán)類或其他抗膽堿能藥物的劑量，待病人適應(yīng)之后再增大劑量。382．處理：17八：鋰中毒1．特點(diǎn)：（1）鋰鹽的治療劑量與中毒劑量很接近，故鋰鹽中毒多發(fā)生于治療中，偶見頓服大量鋰鹽中毒者，當(dāng)血鋰濃度上升到1.4mmol/L以上，體內(nèi)積蓄過多鋰時(shí)可出現(xiàn)鋰中毒；（2）有慢性腎臟疾病者易發(fā)生鋰中毒