幽門螺桿菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進展

幽門螺桿菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進展張萬岱

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化疾病研究所中國廣州一、幽門螺桿菌感染與上消化道疾病1幽門螺桿菌（Hp）與上消化道疾病關(guān)系密切

慢性胃炎的主要病因

消化性潰瘍的重要致病因子

胃MALT淋巴瘤的誘發(fā)因素之一

胃癌的起動因子之一

增生性息肉的發(fā)病可能有關(guān)2根除幽門螺桿菌是防治上述疾病的重要措施3對幽門螺桿菌感染必須及時診斷和治療(1)非侵入性檢查血清學(xué)方法、呼氣試驗、胃液PCR及糞便Hp抗原檢測等。(2)侵入性檢查(胃鏡依賴方法)形態(tài)學(xué)、微生物學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)。微生物學(xué)方法血清學(xué)方法尿素酶依賴技術(shù)形態(tài)學(xué)方法基因診斷原理與分類二、Hp感染的診斷1.檢測方法常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比檢測項目

敏感性(%)*

特異性(%)*現(xiàn)癥感染的診斷方法

細(xì)菌培養(yǎng) 70～92 100組織學(xué)檢查(Warthin-Starry 93～99 95～99銀染或改良Giemsa染色)尿素呼氣試驗＃ 90～98.9 89～99快速尿素酶試驗＃ 75～98 70～98糞便抗原檢測 89~96 87~94曾經(jīng)感染的診斷方法

血清Hp抗體 88～99 86～99*此為部分文獻資料報告的結(jié)果，臨床中可因技術(shù)方法不同有很大的差異＃兩者均為尿素酶依賴性試驗2.診斷標(biāo)準(zhǔn)和根除標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷

任一項現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷為Hp陽性；科研診斷

細(xì)菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項陽性血清學(xué)檢查單獨可用于大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）根除Hp療效判斷用于明確是否根除時，建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗、糞便抗原檢查或內(nèi)鏡下的快速尿素酶試驗；復(fù)查應(yīng)在Hp根除治療結(jié)束至少4周后進行。內(nèi)鏡下活檢最好同時取胃竇胃體各一塊粘膜。三、HP的治療原則：(1) 確定根除治療的適應(yīng)癥；(2) 選擇根除率高的治療方案，以免引起全國范圍Hp及其它細(xì)菌對抗生素的普遍耐藥性。Hp的根除指征

Hp陽性的下列疾病 必須 支持 不明確消化性潰瘍* √ 早期胃癌術(shù)后 √ 胃MALT淋巴瘤 √ 明顯異常的慢性胃炎# √ 計劃使用NSAIDs √ 部分功能性消化不良（FD）△ √ GERD△ √ 胃癌家族史 √ 個人強烈要求治療者 √胃腸道外疾病 √*PU（GU或DU）：無論活動或非活動，無論有無并發(fā)癥。#明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變?！鱂D和GERD應(yīng)根除HP的理由如前所述FD應(yīng)根除Hp的理由根除Hp可以使部分患者提高生活質(zhì)量根除Hp有利于胃粘膜炎癥的恢復(fù)根除Hp可以降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險性根除Hp的效益與費用相比顯然利大于弊GERD應(yīng)根除Hp的理由GERD患者長期應(yīng)用PPI導(dǎo)致胃體萎縮，增加胃癌發(fā)生的危險性根除Hp可以使胃酸分泌正常，胃體炎癥消失，甚至使部分萎縮逆轉(zhuǎn)根除Hp可以延緩GERD復(fù)發(fā)根除Hp雖然會對某些GERD患者帶來一些負(fù)面影響，但權(quán)衡利弊對需要長期抑酸治療的GERD患者做Hp根除顯然是最好的選擇歐洲Hp研究小組組Maastricht3Hp感染診治治指南◆根除Hp指征中增增加了2條：?特發(fā)性性血小板板減少癥癥?缺鐵性性貧血◆對這些患患者應(yīng)檢檢測Hp，若為陽陽性應(yīng)予予根除治治療。Hp根除推薦薦的治療療方案一線方案案：① PPI/RBC（（標(biāo)準(zhǔn)劑劑量）+A（（1.0）+C(0.5)Bid×7天② PPI/RBC（（標(biāo)準(zhǔn)劑劑量）+M（（0.4）+C(0.5)Bid×7天天③ PPI/RBC（（標(biāo)準(zhǔn)劑劑量）+A（（1.0）+F(0.1)/M(0.4)Bid××7天④ B(標(biāo)準(zhǔn)劑劑量)+F（0.1）/M(0.4)+C(0.5)Bid×7天天⑤ B(標(biāo)準(zhǔn)劑劑量)+M（0.4）+T(0.75~1.0)Bid×14天⑥ B(標(biāo)準(zhǔn)劑劑量)+M（0.4）+A(0.5)Bid×14天二線方案案:①PPI（（標(biāo)準(zhǔn)劑劑量）+B（標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)劑量量）+M（0.4Tid））+T（（0.75~1.0））Bid×7~14天②PPI（（標(biāo)準(zhǔn)劑劑量）+B（標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)劑量量）+F（0.1）+T（0.75~1.0）Bid××7~14天天也可以H2受體阻斷斷劑（H2RA）替替代PPI（如：西西米替丁丁400mg、、雷尼替替丁150mg、法莫莫替丁20mg）。但根除率率可能會會有所降降低。代號說明明：①PPI(質(zhì)子子泵抑制制劑):目前有埃埃索米拉拉唑(E)20mg、雷雷貝拉唑唑（R））10mg、蘭蘭索拉唑唑（L））30mg、奧奧美拉唑唑（O））20mg;②RBC（（枸椽酸酸鉍雷尼尼替?。?50mg;③A阿莫莫西林；；④C克拉拉霉素；；⑤M甲硝硝唑；⑥T四環(huán)環(huán)素；⑦B鉍鉍劑（枸椽酸酸鉍鉀、、果膠鉍鉍等）；；⑧F呋喃喃唑酮。。四、Hp根除失敗敗的原因因和對策策1.失失敗原因因細(xì)菌因素素宿主因素素環(huán)境因素素細(xì)菌因素素（1）Hp耐藥影響響rdxA基因突突變→對甲硝唑唑耐藥（（30%～70%）23srRNA基因突突變→對克拉霉霉素耐藥藥（10%～15%））青霉素結(jié)合蛋白白(PBP)-D表達達改變→對阿莫西西林耐藥藥靶酶DNA旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)酶改變變，gyrA基因突變變→對喹諾酮酮耐藥細(xì)菌因素素（2）Hp毒力因子子影響感染cagA/vacAs1菌株株者Hp根除率高高。（3）Hp定植部位位影響胃竇和胃胃體交界界處Hp因結(jié)構(gòu)不不同致生生物學(xué)行行為不同同，對抗抗生素不不敏感，，故療效效差。PPI———胃竇竇Hp↓——療效效差胃體Hp↑宿主因素素（1）宿宿主基因因型的影影響細(xì)胞色素素P450(CYP)ZC19基因因型影響響PPI方案療療效；因PPI通過此此途徑代代謝，故故強代謝謝型者療療效差。。（2）胃胃內(nèi)pH的影響響某些抗生生素在酸酸性環(huán)境境下其抗抗菌活性性降低；；如阿莫西西林、環(huán)環(huán)丙沙星星降低10倍，，頭孢氨氨芐降低低16倍倍；故加用抑抑酸劑→→胃內(nèi)pH↑→→MIC↓、增增強活性性→療效效好。宿主因素素（3）患患者依從從性的影影響經(jīng)濟條件件→→→好好者（根根除率97.4％）就診條件件→→→差差者（根根除率58.8％，易易生Hp耐藥）（4）機機體免疫疫狀態(tài)的的影響患者血清清白介素素－4↓↓者療效效差。依從性宿主因素素（5）性性別﹑年年齡的影影響對甲硝唑唑﹑克拉拉霉素耐耐藥率：：女性﹥﹥男性；；老年﹥﹥中青年年（6）吸吸煙的影影響Hp根除率：：吸煙者者33％％；不吸吸煙者88％。。吸煙使甲甲硝唑生生物活性性↓生物物轉(zhuǎn)化↑↑，耐藥藥增加，，療效差差。（7）不不同疾病病影響Hp根除率：：DU﹥﹥FD,全全胃炎炎﹥胃竇竇炎;Hp耐藥率：：DU﹤FD。。環(huán)境因素素（1）生生活環(huán)境境經(jīng)濟狀況況﹑文化化程度﹑﹑居住條條件﹑衛(wèi)衛(wèi)生習(xí)慣慣﹑飲用用水源等等。（2）治治療方法法方案藥物物選擇﹑﹑藥物劑劑量﹑﹑劑型﹑﹑服藥時時間﹑﹑次數(shù)﹑﹑療程﹑﹑不良反反應(yīng)等。。（1）嚴(yán)格掌握握Hp根除的適適應(yīng)證，，選用正正規(guī)、有有效的治治療方案案；（2）聯(lián)聯(lián)合用藥藥，避免免使用單單一抗生生素或抗抗菌藥；；（3）加加強基層層醫(yī)生對對Hp治療知識識的普及及與更新新；（4）對對根除治治療失敗敗的病人人,有有條件的的單位再再次治療療前先做做藥物敏敏感試驗驗，避免免使用對對Hp耐藥的抗抗菌藥如如不用克克拉霉素素、甲硝硝唑，改改用呋唑唑喃酮、、阿莫西西林或瑞瑞貝克。。2.克克服失失敗的對對策（5）方方案不變變，增加加劑量或或療程：：如克拉拉霉素250mg→500mgbid，，阿莫西西林500mg→1000mgbid。。療程1周→2周。（6）用用RBC、鉍劑劑對抗耐耐藥?RBC對抗抗耐藥PPI三三聯(lián)對耐耐藥株根根除率僅僅57％％；RBC三三聯(lián)對耐耐藥株根根除率仍仍達94%。?鉍劑劑對抗耐耐藥PPI三三聯(lián)對耐耐藥株根根除率由由90%→30%；鉍三聯(lián)對對耐藥株株根除率率仍保持持在90%；加鉍劑可可使耐藥藥變成敏敏感。（7）四四聯(lián)療法法或其他他新方案案?抑酸酸劑+鉍鉍三聯(lián)?RBC+二二種抗生生素?PPI/RBC+三種抗抗生素?PPI（洛洛賽克40mgqid））+阿莫莫西林750mgqid,療療程14天（8）試試用新抗抗生素?利福福平類藥藥物:利福布丁丁(rifabutin)300mg/d+阿莫莫西林2000mg/d+PPI（9）探探索新抗抗菌藥?氨基基乙酸是是一種氨氨基酸、、一些細(xì)細(xì)菌代謝謝產(chǎn)物→→有明顯顯抑Hp作用.?廣譜譜抗生素素rifaximin腸道內(nèi)內(nèi)濃聚,體外試試驗表明明具有抗抗Hp活性。（10））努力研究究開發(fā)Hp疫苗,讓讓Hp感染的免免疫防治治變成現(xiàn)現(xiàn)實。五、中西西醫(yī)結(jié)合合研究1.Hp與中醫(yī)證證型的關(guān)關(guān)系?Hp相關(guān)性胃胃病屬中中醫(yī)“胃胃脘痛””范疇;?王立等等報告Hp陽性率依依次為：：脾胃濕濕熱（86.7%）>胃絡(luò)淤淤血(80.2%)>肝為胃胃不和(74.2%)>脾胃胃虛弱(63.2%)>胃陰陰不足(47.9%)?我們對對113例脾虛虛證患者者研究：：脾虛夾夾熱型Hp感染率高高于脾虛虛夾寒型型、脾胃胃陰虛型型和脾虛虛肝郁型型?慢性胃胃病實證證、熱證證患者的的Hp感染率要要高于虛虛證、寒寒證患者者。因此此，健脾脾益氣、、燥濕化化痰、清清熱利濕濕及扶正正祛邪應(yīng)應(yīng)為治療療Hp陽性的慢慢性胃病病的基本本原則。。2.中中草藥對對Hp的治療作作用（1）體體外抑菌菌試驗結(jié)結(jié)果研究者發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有殺抑抑Hp作用的中中草藥張琳琳等等白白芍、、枸子、、烏梅、、北沙參參、黃連連、大黃黃、苦參參、公丁丁香香、、黃芪芪、厚厚樸樸、烏藥藥、萊服服子、丹丹參、莪莪術(shù)、地地榆等張萬岱等等三三七、、大黃、、桂枝、、元胡、、連翹、、黨參、、黃芩、、白芍、、烏藥、、黃連等等王緒林等等黃黃芩、、黃連、、大黃、、黃柏、、桂枝、、地丁、、玫瑰花花、土伏伏苓、高高良姜、、烏梅、、山楂等等徐州州等大大黃、黃黃連、丹丹參、黃黃芩、甘甘草、生生地陳芝蕓等等黃黃芩、、大黃、、地榆、、馬鞭草草上述結(jié)果果表明：：清熱、、祛濕、、溫中等等中藥、、尤其苦苦寒清熱熱的大黃黃、黃連連和行濕濕化濁的的檳榔等等殺抑Hp作用明顯顯。（2）中中藥復(fù)方方研究者方方劑主主要要藥物組組成清清除率率(%)徐建國等等清清幽湯湯半半夏、、川連、、黃芩、、吳萸、、白術(shù)、、57.2%白芍、枳枳殼、當(dāng)當(dāng)歸、木木香、砂砂仁等戴建林等等天天幽靈靈白白頭翁翁、黃連連、黃柏柏、青黛黛、元胡胡、71.2%田三七、、黨參、、白芨、、香附等等狄永清等等清清胃腸腸紅紅藤、、蒲公英英、蛇舌舌草、川川連、76.6%丹皮、川川棟子、、元胡、、白芍等等張伯明等等胃胃炎寧寧蒲蒲公英英、地錦錦草、徐徐長卿、、莪術(shù)、、木香、、87.5%吳朱萸、、甘草等等王靜寧等等三三黃湯湯大大黃、黃黃連、黃黃芪、白白術(shù)等64.0%（3）單單味中藥藥?宋希仁：：應(yīng)用大大黃的醇醇提片治治療Hp相關(guān)性胃胃炎，，取得了了88.6％的的清除率率，高于于大黃的的水提物物6倍多多。?鄧世榮：：等采用用擯榔治治療Hp陽性的糜糜爛性胃胃炎和十十二指腸腸潰瘍，，取得了了68.8％的的清除率率，其HP根除除率也達達62.5％。。（4）中中西醫(yī)結(jié)結(jié)合用藥藥研究者中中西西藥物清清除率率李方躍等等金金鈴鈴子散+洗洗必泰76.7%謝俊范等等復(fù)復(fù)方方枳術(shù)丸丸+痢痢特靈靈