工傷保險與生育保險概述

第八章

工傷保險與生育保險

銅陵學(xué)院法政系社會保障學(xué)一、工傷保險的內(nèi)涵與功能

二、工傷保險的目標(biāo)與手段

三、工傷歸責(zé)的發(fā)展階段與邏輯

四、工傷保險的范圍與實施原則

五、工傷認(rèn)定與工傷的勞動能力鑒定

六、工傷保險基金及待遇七、工傷預(yù)防與工傷康復(fù)

八、生育保險

本章目錄

一、工傷保險的內(nèi)涵與功能（一）工傷保險的內(nèi)涵1、涵義：工傷保險（以下簡稱“社會工傷保險”）是勞動者在生產(chǎn)和工作中遭受意外傷害，或因長期接觸職業(yè)性有毒有害因素引起職業(yè)傷害后，由國家和社會給予負(fù)傷者、致殘者及死亡者生前供養(yǎng)親屬提供物質(zhì)幫助的一項社會保障制度。2、補償形式分兩大類（二）工傷的特征與工傷保險的功能1、特征工傷作為職業(yè)傷害的簡稱，一般指職工在生產(chǎn)勞動中由于生產(chǎn)或工作過程中的不安全、不衛(wèi)生等因素所發(fā)生的或與之相關(guān)的意外傷害造成的死亡、勞動者身體的負(fù)傷或殘廢。2、功能建立工傷保險制度，同時加強工傷事故預(yù)防和職業(yè)病的防治，對于維護社會和諧和社會生產(chǎn)的穩(wěn)定有著重要作用。二、工傷保險的目標(biāo)與手段為工傷人員和職業(yè)病患者提供康復(fù)與治療目標(biāo)工傷事故預(yù)防與職業(yè)病防范，降低工傷事故和職業(yè)病的發(fā)生率一旦發(fā)生工傷事故和職業(yè)病，通過“大數(shù)法則”，分散雇員與雇主因工傷和職業(yè)病帶來的財務(wù)風(fēng)險三、工傷歸責(zé)的發(fā)展階段與邏輯（一）工傷歸責(zé)的發(fā)展階段

（二）工傷歸責(zé)的發(fā)展邏輯：對雇主道德風(fēng)險的認(rèn)定（三）社會工傷保險對雇主責(zé)任制的取代“雇員自身責(zé)任”階段“雇主過失賠償”階段“雇主責(zé)任”階段“雇主責(zé)任”保險的演進過程、具體形式及其局限性四、工傷保險的范圍與實施原則

工傷保險的實施原則工傷保險與工傷預(yù)防、工傷康復(fù)相結(jié)合的原則個人不繳費原則工傷保險的賠償金額以被傷害者的直接經(jīng)濟損失為限額的原則區(qū)分因工負(fù)傷與非因工負(fù)傷并實行區(qū)別待遇的原則“無過失補償”原則工傷保險的范圍覆蓋人群范圍承保事故范圍四、工傷保險的范圍與實施原則

若干國家工傷保險覆蓋范圍（一）工傷保險覆蓋的人群范圍四、工傷保險的范圍與實施原則

2011年1月1日開始實實施的《工傷保險險條例》第二條第第二款規(guī)規(guī)定：““中華人人民共和和國境內(nèi)內(nèi)的企業(yè)業(yè)、事業(yè)業(yè)單位、、社會團團體、民民辦非企企業(yè)單位位、基金金會、律律師事務(wù)務(wù)所、會會計師事事務(wù)所等等組織的的職工和和個體工工商戶的的雇工，，均有依依照條例例的規(guī)定定享受工工傷保險險待遇的的權(quán)利；；各類企企業(yè)、有有雇工的的個體工工商戶都都應(yīng)當(dāng)依依照條例例為本單單位的全全部職工工或者雇雇工繳納納工傷保保險費。。四、工傷保險險的范圍圍與實施施原則（二）工工傷保險險承保的的事故范范圍1、規(guī)定在在哪些情情況下發(fā)發(fā)生的急急性傷害害應(yīng)當(dāng)屬屬于工傷傷2、規(guī)定在在哪些情情況下發(fā)發(fā)生的急急性傷害害，雖不不屬于工工傷，但但比照工工傷處理理3、規(guī)定在在哪些情情況下發(fā)發(fā)生的傷傷害不屬屬于工傷傷四、工傷保險險的范圍圍與實施施原則五、工傷傷認(rèn)定與與工傷的的勞動能能力鑒定定1、時間界界限；2、空間界界限；3、職業(yè)（（業(yè)務(wù)））界限；；4、除了職職工本人人故意造造成的急急性傷害害不應(yīng)屬屬于工傷傷以外，，發(fā)生在在職工本本有過失失或無過過錯的主主觀心理理狀態(tài)下下的傷害害，只要要符合其其他工傷傷條件，，都應(yīng)屬屬于工傷傷，絕不不能以職職工本人人對急性性傷害的的發(fā)生有有過失，，作為將將該傷害害排斥在在工傷范范圍之外外的理由由；5、法定定特殊殊界限限，即即立法法上明明確規(guī)規(guī)定的的，在在工傷傷范圍圍的一一般界界限之之外的的，應(yīng)應(yīng)屬于于工傷傷的特特殊情情況。。（一））因工負(fù)傷的認(rèn)定我國《新工傷傷保險險條例例》（2011）規(guī)定定，職職工有有下列列情形形之一一認(rèn)定定為工工傷：：1、在工工作時時間和和工作作場所所內(nèi)，，因工工作原原因受受到事事故傷傷害的的；2、工作作時間間前后后在工工作場場所內(nèi)內(nèi)，從從事與與工作作有關(guān)關(guān)的預(yù)預(yù)備性性或者者收尾尾性工工作受受到事事故傷傷害的的；3、在工工作時時間和和工作作場所所內(nèi)，，因履履行工工作職職責(zé)受受到暴暴力等等意外外傷害害的；；4、患職職業(yè)病病的；；5、因工工外出出期間間，由由于工工作原原因受受到傷傷害或或者發(fā)發(fā)生事事故下下落不不明的的；6、在上上下班班途中中，受受到非非本人人主要要責(zé)任任的交交通事事故或或城市市軌道道交通通、客客運輪輪渡、、火車車事故故傷害害的；；7、法律律、行行政法法規(guī)規(guī)規(guī)定應(yīng)應(yīng)當(dāng)認(rèn)認(rèn)定為為工傷傷的其其他情情形。。職工有有下列列情形形之一一的，，視同同工傷傷：1）在工工作時時間和和工作作崗位位，突突發(fā)疾疾病死死亡或或者在在48小時之之內(nèi)經(jīng)經(jīng)搶救救無效效死亡亡的；；2）在搶搶險救救災(zāi)等等維護護國家家利益益、公公共利利益活活動中中受到到傷害害的；；3）職工工原在在軍隊隊服役役，因因戰(zhàn)、、因公公負(fù)傷傷致殘殘，已已取得得革命命傷殘殘軍人人證，，到用用人單單位后后舊傷傷復(fù)發(fā)發(fā)的。。職工有有前款款第1)項、第第2)項情形形的，，按照照本條條例的的有關(guān)關(guān)規(guī)定定享受受工傷傷保險險待遇遇；職職工有有前款款第3)項情形形的，，按照照本條條例的的有關(guān)關(guān)規(guī)定定享受受除一一次性性傷殘殘補助助金以以外的的工傷傷保險險待遇遇。下列情情形之之一不不能認(rèn)認(rèn)定或或視同同為工工傷：：1、故意意犯罪罪的；；2、自殺殺和自自殘的的；3、醉酒酒或者者吸毒毒的。。（二））職業(yè)業(yè)病的的范圍圍界定定及其其認(rèn)定定

1、職業(yè)性危害因素的分類與界定（3）生產(chǎn)環(huán)境的衛(wèi)生條件不良造成的危害因素（2）與勞動過程有關(guān)的有害因素（1）與生產(chǎn)過程有關(guān)的毒害2、職業(yè)業(yè)病的的范圍圍與認(rèn)認(rèn)定職業(yè)病病與其其它疾疾病比比較具具有它它自己己的特特點：：（1）有明明確的的病因因。（2）發(fā)病病與勞勞動條條件密密切相相關(guān)。。（3）具有有群體體性發(fā)發(fā)病的的情況況。（4）具有有臨床床特征征。（二））職業(yè)業(yè)病的的范圍圍界定定及其其認(rèn)定定（三））法定定職業(yè)業(yè)病目目錄（（115種）塵肺職業(yè)性性放射射性疾疾病職業(yè)中中毒物理因因素所所致職職業(yè)病病生物因因素所所致職職業(yè)病病職業(yè)性性皮膚膚病職業(yè)性性眼病病職業(yè)性性耳鼻鼻喉口口腔疾疾病法定職職業(yè)病病目錄錄.doc（四））工傷傷的勞勞動能能力鑒鑒定職工工工傷與與職業(yè)業(yè)病致致殘程程度分分級表表級別

級別綜合判定依據(jù)一級器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，或完全或大部分護理依賴。二級器官嚴(yán)重缺損或畸形，有嚴(yán)重功能障礙或并發(fā)癥，存在特殊醫(yī)療依賴，或大部分護理依賴。三級器官嚴(yán)重缺損或畸形，有嚴(yán)重功能障礙或并發(fā)癥，存在特殊醫(yī)療依賴，或部分護理依賴。四級器官嚴(yán)重缺損或畸形，有嚴(yán)重功能障礙或并發(fā)癥，存在特殊醫(yī)療依賴，或部分護理依賴或無護理依賴。五級器官大部缺損或明顯畸形，有較重功能障礙或并發(fā)癥，存在一般醫(yī)療依賴，無護理依賴。六級器官大部缺損或明顯畸形，有中等功能障礙或并發(fā)癥，存在一般醫(yī)療依賴，無護理依賴。七級器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙或并發(fā)癥，存在一般醫(yī)療依賴，無護理依賴。八級器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，存在一般醫(yī)療依賴，無護理依賴。九級器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴或者存在一般醫(yī)療依賴，無護理依賴。十級器官部分缺損，形態(tài)異常，無功能障礙，無醫(yī)療依賴或者存在一般醫(yī)療依賴，無護理依賴。六、工工傷保保險基基金及及待遇遇（一））工傷傷保險險基金金的籌籌集及及其來來源籌集原原則：：（1）以支支定收收、收收支平平衡；；（2）雇主主單方方繳費費；（3）地級級以上上城市市建立立統(tǒng)籌籌基金金主要來來源（1）企業(yè)業(yè)繳納納的工工傷保保險費費；（2）工傷傷保險險費滯滯納金金；（3）工傷傷保險險基金金的存存款利利息；；（4）法律律、法法規(guī)規(guī)規(guī)定的的其他他資金金。（二））工傷傷保險險基金金的費費率機機制國外工工傷保保險費費的確確定方方法有有三種種：單獨確確定法法集體確確定法法統(tǒng)一確確定法法六、工工傷保保險基基金及及待遇遇德國社社會工工傷保保險的的差別別費率率制度度（二）工工傷保險險基金的的費率機機制六、工傷傷保險基基金及待待遇我國《工傷保險險條例》規(guī)定：“差別費費率””“浮動費費率”（二）工工傷保險險基金的的費率機機制六、工傷傷保險基基金及待待遇傷殘待遇遇醫(yī)療待遇遇死亡待遇遇工傷保險險待遇六、工傷傷保險基基金及待待遇（一）醫(yī)醫(yī)療待遇遇的項目目與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項目支付主體標(biāo)準(zhǔn)限制性條件醫(yī)療費：含掛號費、住院費、醫(yī)療費、藥費、當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)路費工傷保險基金全額（100%）協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，項目符合目錄或標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定住院伙食補助費工傷保險基金公差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)的70%出外就醫(yī)交通、食宿費工傷保險基金公差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)全額康復(fù)性治療費工傷保險基金全額（100%）協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，項目符合目錄或標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定停工留薪期工資福利待遇：即工傷津貼原用人單位原工資福利待遇不變一般不超過12個月，不得超過24個月生活護理費停工留薪期間原用人單位依據(jù)生活護理依賴等級：全部、大部分、部分，分別按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%、30%支付停工留薪期后工傷保險基金（二）傷傷殘待遇遇的項目目與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)傷殘等級基金支付一次性傷殘補助金勞動關(guān)系按月支付傷殘津貼社會保險費退休待遇一至四級一級本人工資27個月保留勞動關(guān)系，退出崗位本人工資90%基金支付用人單位和個人按規(guī)定繳納停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險，并補差額二級25個月85%三級23個月80%四級21個月75%五級18個月若難以安排工作，退出崗位70%單位支付六級16個月60%七至十級七級13個月勞動合同期滿可終止單位或個人提出終止勞動合同，用人單位按照當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金八級11個月九級9個月十級7個月（三）死死亡待遇遇的項目目與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項目基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)限制條件喪葬補助費統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資6個月供養(yǎng)親屬撫恤金工亡職工生前工資配偶：40%/人月；其他親屬：30%/人月；孤寡老人：50%/人月；孤兒：40%/人月各項之和不得高于工亡職工生前工資一次性工亡補助金上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍48個月至60個月的基礎(chǔ)上增加10%七、工傷傷預(yù)防與與工傷康康復(fù)（一）工工傷預(yù)防防的環(huán)節(jié)節(jié)和主體體1、勞動過過程中的的不安全全因素（1）物的因因素；（2）人的原原因；（3）環(huán)境的的原因；；（4）管理上2、工傷預(yù)防的主體：企業(yè)（雇主）。3、工傷預(yù)防的環(huán)節(jié)（1）安全技術(shù)；（2）職業(yè)病預(yù)防與勞動衛(wèi)生。（二）工工傷預(yù)防防的激勵勵機制1、針對雇雇主的機機制設(shè)計計(1)工傷歸責(zé)責(zé)實行““雇主責(zé)責(zé)任”制制；(2)2、工傷預(yù)防的配套機制（1）工傷保險部門與安監(jiān)部門定期聯(lián)系、互通信息制度；（2）工傷事故雙向報告制度；（3）工傷事故管理與傷殘鑒定的制約反饋制度。（三）工工傷康復(fù)復(fù)的國際際經(jīng)驗（四）我我國工傷傷康復(fù)的的現(xiàn)狀社區(qū)康復(fù)復(fù)醫(yī)療康復(fù)復(fù)全面康復(fù)復(fù)社會性康康復(fù)職業(yè)性康康復(fù)工傷保險險繳費為為什么有有些年份份高，有有些年份份低？李某，某某化工廠廠經(jīng)理。。05年4月的一天天，李某某在翻閱閱企業(yè)歷歷年財務(wù)務(wù)報告的的時候，，奇怪的的發(fā)現(xiàn)，，04年企業(yè)繳繳納工傷傷保險費費率比以以往高，，李某不不明白，，費率為為什么時時高時低低？工傷認(rèn)定定申請有有時間限限制嗎？？如何申申請？未參加工工傷保險險就不需需要承擔(dān)擔(dān)工傷責(zé)責(zé)任嗎？？安某，1980年出生。。1999年被某