休克的急救護理

關(guān)于休克的急救護理第一頁，共二十一頁，2022年，8月28日

休克定義

是由于各種不同原因引起的有效循環(huán)血量急劇下降，導(dǎo)致全身微循環(huán)功能障礙，使臟器的血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝功能及重要臟器損壞為特征的病理綜合征。第二頁，共二十一頁，2022年，8月28日休克定義休克是組織氧供/需失衡的循環(huán)功能障礙；休克是全身組織低灌注的結(jié)果；同時伴有靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。第三頁，共二十一頁，2022年，8月28日休克的發(fā)病機制血容量心泵功能障礙血管容量休克第四頁，共二十一頁，2022年，8月28日休克分期一期(代償期)

該期也就是休克早期，表現(xiàn)為過度興奮、煩躁不安、意識清楚、面色及皮膚蒼白濕冷、口唇和甲床輕度紫紺、脈搏快而有力、血壓正?；蚱?、舒張壓稍升高、脈壓減小。二期(失代償期)該期也就是休克中期，除早期表現(xiàn)外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身無力，反應(yīng)遲鈍，意識模糊，脈搏細速，收縮壓降至80mmHg以下，脈壓<20mmHg，淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少至20ml/h以下。經(jīng)過充分代償后不能維持血壓，器官出現(xiàn)功能障礙，代謝紊亂，微循環(huán)淤血。第五頁，共二十一頁，2022年，8月28日三期(不可逆期)該休克分期為休克晚期，也就是器官功能衰竭期。長期組織灌注不足導(dǎo)致細胞功能損害，微循環(huán)及重要器官功能衰竭。除中期表現(xiàn)繼續(xù)加重外，患者呼吸急促，極度紫紺，意識障礙甚至昏迷，收縮壓<7.89kPa(60mmHg)，甚至測不出，無尿。此外，患者皮膚粘膜出現(xiàn)大片瘀斑，上消化道出血，腎臟出血(表現(xiàn)為血尿)，肺出血，腎上腺出血后導(dǎo)致急性腎上腺功能衰竭。發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭后，患者出現(xiàn)急性心功能不全、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、腦功能障礙等。第六頁，共二十一頁，2022年，8月28日休克晚期休克中期休克早期器官功能衰竭期微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克分期第七頁，共二十一頁，2022年，8月28日休克的臨床表現(xiàn)第八頁，共二十一頁，2022年，8月28日休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴有誘發(fā)休克的病因；⑵意識異常；⑶脈搏細速，>100次/分或不能觸及；⑷四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時間>2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無尿；⑸收縮壓<80mmHg；⑹脈壓<20mmHg；⑺原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上。幾符合以上⑴，以及⑵⑶⑷中的兩項，和⑸⑹⑺中的一項者可診斷為休克。第九頁，共二十一頁，2022年，8月28日休克的病情判斷一、護理評估1、主觀資料即詢問病史（1）什么原因所致發(fā)??？如創(chuàng)傷、燒傷、藥物

(2)發(fā)病的速度和主要表現(xiàn)？（3）詢問既往病史（4）常服用何種藥物，有無藥物過敏史第十頁，共二十一頁，2022年，8月28日2、客觀資料

身體評估的重點（1）神志狀態(tài)（2）生命體征：血壓、脈搏、呼吸、體溫

(3)皮膚黏膜和甲床狀況（4）頸靜脈和周圍靜脈的塌陷和充盈度（5）有無傷口及疼痛部位（6）尿液：尿量、PH值、比重和尿糖等這些可以反映組織灌注情況！

休克的病情判斷第十一頁，共二十一頁，2022年，8月28日休克的病情判斷二、實驗室及其他項目的檢查

血、尿便常規(guī)、血型、電解質(zhì)、血氣分析等。紅細胞及血紅蛋白的下降提示出血、白細胞升高提示有感染。第十二頁，共二十一頁，2022年，8月28日常用病情監(jiān)測指標(biāo)血壓

收縮壓穩(wěn)定在>12.0kpa(90mmHg)

脈壓>4.0kpa(30mmHg)

有高血壓者血壓穩(wěn)定在比原來收縮壓低約4.0kpa(30mmHg)

提示血容量已補足第十三頁，共二十一頁，2022年，8月28日

脈搏

正常脈率<100次/分，充盈有力，能清楚觸及橈動脈時，血壓通常在80mmHg以上，如橈動脈觸不到，僅能叩擊股動脈、頸動脈搏動時，血壓多60mmHg左右。第十四頁，共二十一頁，2022年，8月28日休克指數(shù)

=脈率/收縮壓

0.5正常

1丟失血容量約20%—30%>1丟失血容量30%—50%

休克指數(shù)為指導(dǎo)創(chuàng)傷性或低血容量性休克病人的急救治療很有參考價值。第十五頁，共二十一頁，2022年，8月28日尿量及比重

休克病人一般需要放置尿管觀察尿量

>30ml/h腎臟血液灌注良好<25ml/h，比重增加，腎血管收縮未解除或血容量仍不足。第十六頁，共二十一頁，2022年，8月28日

（二）

特殊監(jiān)測

1．

中心靜脈壓（CVP）（5－12cmH2O）2．

肺毛細血管楔壓（PcwP）(6-15mmHg)3．

心排出量（CO）（4－6L/min）

4．

動脈血氣分析

5．

乳酸

6

．胃腸粘膜內(nèi)PH監(jiān)測

第十七頁，共二十一頁，2022年，8月28日休克緊急處理的基本原則1.全面檢查2.保持呼吸道通暢3.開放靜脈，保持有效血容量4.測量中心靜脈壓5.藥物治療：酌情應(yīng)用血管活性藥物第十八頁，共二十一頁，2022年，8月28日休克的護理措施1、嚴(yán)重休克病人安置在ICU內(nèi)監(jiān)護救治，保持安靜，預(yù)防意外損傷，注意保暖。2、取休克體位（船形體位），避免不必要的搬動。3、氧氣吸入，并保持呼吸道通暢。4、建立靜脈通道，保持輸液途徑通暢。5、糾正酸中毒5%碳酸氫鈉靜滴。6、血管活性藥物應(yīng)用。第十九頁，共二十一頁，2022年，8月28日休克的護理措施7、用藥護理：注意調(diào)整滴速，使收縮壓維持在90mmHg,待血壓穩(wěn)定后，在觀察下減慢滴速。注意：藥物不能滲出血管