質(zhì)量管理核心制度解讀及監(jiān)管 課件

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度解讀及監(jiān)管(二）上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心譚申生醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度解讀及監(jiān)管(二）上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事一.首診責(zé)任制

二.三級(jí)醫(yī)師查房制度

三.重危病人搶救制度

四.病例討論制度

五.醫(yī)療查對(duì)制度

六.護(hù)理查對(duì)制度

七.術(shù)前討論與審批管理

八.醫(yī)院手術(shù)分級(jí)與管理制度

九.分級(jí)護(hù)理制度

報(bào)告提綱一.首診責(zé)任制

二.三級(jí)醫(yī)師查房制度

三.重危病人搶救制度

一.首診負(fù)責(zé)制

一.首診負(fù)責(zé)制

凡病人經(jīng)預(yù)檢掛號(hào)到該科就診或經(jīng)住院處收住入院（包括留觀），應(yīng)診醫(yī)師不得以任何理由推諉病人，要認(rèn)真詢問病情，檢查病人，書寫病歷及做必要的輔助檢查。若經(jīng)檢查后認(rèn)為是其他科疾病或與其他科有關(guān)的疾病時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將病情及意見記錄于病歷，再請(qǐng)其他科會(huì)診。（進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)提請(qǐng)會(huì)診，必須由上級(jí)醫(yī)師把關(guān)簽名。）若科與科之間診治意見一時(shí)不能統(tǒng)一，各科再請(qǐng)示自己的上級(jí)醫(yī)師后協(xié)商解決，若仍不能統(tǒng)一，再請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、門急診部協(xié)調(diào)。在其它科接受該病人之前，首診科室應(yīng)負(fù)責(zé)該病員的一切診治工作，尤其對(duì)重危病員，首診科室醫(yī)師要認(rèn)真觀察病情，詳細(xì)書寫病歷、病程錄，同時(shí)采取必要的治療搶救措施，不得以種種理由貽誤病人的病情。在其它科接受該病人后，首診科室醫(yī)師與接受科室醫(yī)師之間要詳細(xì)交班，對(duì)轉(zhuǎn)科的急重危病人，應(yīng)由首診科室負(fù)責(zé)將病人送至接受科，向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師床邊交班。凡病人經(jīng)預(yù)檢掛號(hào)到該科就診或經(jīng)住院處收住入院（包括留觀），應(yīng)

附件：

關(guān)于住院病人“首診負(fù)責(zé)制”的實(shí)施辦法

1、多發(fā)傷或其它涉及多科的病人，病房首次接診（或手術(shù)）的科室即為首診科室。

2、由首診科室負(fù)責(zé)書寫病史及病人的日常醫(yī)療工作，包括邀請(qǐng)會(huì)診，與家屬談話，重大問題向醫(yī)務(wù)處、門急診部報(bào)告等。相關(guān)科室要協(xié)助首診科室，共同做好病人的診治、搶救工作。

3、住ICU的病人，如為涉及多科的復(fù)合傷，病情穩(wěn)定，有轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室指征，應(yīng)由首診科室接受。如首診科室認(rèn)為涉及本科的病情已好轉(zhuǎn)，病人當(dāng)前的主要矛盾已經(jīng)是它科的情況，可以在病人轉(zhuǎn)到本科以后，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

4、多發(fā)傷病人，涉及首診科室的病情已痊愈好轉(zhuǎn)后，余下的病情需繼續(xù)醫(yī)治，應(yīng)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室，如涉及多科，應(yīng)轉(zhuǎn)到相對(duì)病情關(guān)聯(lián)最大、矛盾最突出的科室。如需動(dòng)員病人出院，也應(yīng)當(dāng)制訂好下一步治療的方案（包括門診換藥、隨訪、擇期再住院手術(shù)等），耐心做好解釋工作，讓病人滿意。

5、對(duì)病情復(fù)雜，各科意見不一的病人，醫(yī)務(wù)處有權(quán)決定由哪個(gè)科收治。臨床科室有不同意見，可以反映，但必須服從。重大搶救、特殊疑難病人可由醫(yī)務(wù)處組織院內(nèi)外大會(huì)診或疑難病例討論。

附件：

關(guān)于住院病人“首診負(fù)責(zé)制”的實(shí)施辦法

1、多發(fā)傷或二.三級(jí)醫(yī)師查房制度

二.三級(jí)醫(yī)師查房制度

副主任以上醫(yī)師查房：一般病人入院后一周內(nèi)應(yīng)有副主任以上醫(yī)師查房，以后查房時(shí)間視病情及治療效果決定；危重?fù)尵炔∪烁鶕?jù)病情需要查房。主治醫(yī)師查房：每日1次，查房對(duì)象由查房醫(yī)師決定，優(yōu)先查新病人、疑難、重危病人、一般病人也應(yīng)安排查房。住院醫(yī)師查房：每日2次帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行（一般病人為上午查房、下午巡視）。對(duì)重危病人隨時(shí)觀察病情變化，并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師診治。夜查房：各組日班醫(yī)師在下班前向值班醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）交班，值班醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）接班后帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師巡視本病區(qū)住院病人，對(duì)交班病人進(jìn)行重點(diǎn)查房。（一）各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間副主任以上醫(yī)師查房：一般病人入院后一周內(nèi)應(yīng)有副主任以上醫(yī)師查主任、副主任醫(yī)師：聽取下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情及診療計(jì)劃，解決疑難病例，審查重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；檢查醫(yī)囑、病史、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量；檢查醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量等。主治醫(yī)師：對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不明顯的病員進(jìn)行重點(diǎn)診治；檢查病史質(zhì)量并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院等。對(duì)重危、診斷未明、治療效果不明顯的病員，及時(shí)請(qǐng)示或提出討論。住院醫(yī)師查房，每天應(yīng)巡視所分管床位的病員，重點(diǎn)查重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，查閱輔助檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；下達(dá)長期或臨時(shí)醫(yī)囑；遵照上級(jí)醫(yī)師要求下達(dá)或更改醫(yī)囑，并掌握醫(yī)囑執(zhí)行情況。了解病員飲食情況。主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。（二）查房要求主任、副主任醫(yī)師：聽取下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情及診療計(jì)劃，解決疑難病

（三）查房前的準(zhǔn)備工作

住院醫(yī)師負(fù)責(zé)（并督促實(shí)習(xí)醫(yī)師）一切資料的準(zhǔn)備，如：病史、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及其它資料等。護(hù)士準(zhǔn)備查房所需的檢查物品等，并請(qǐng)病員陪客離開病房。查房期間，與查房無關(guān)的工作，如晨間護(hù)理、清掃等，應(yīng)避免同時(shí)進(jìn)行。

（三）查房前的準(zhǔn)備工作

住院醫(yī)師負(fù)責(zé)（并督促實(shí)習(xí)醫(yī)師）一切三.重危病人搶救制度三.重危病人搶救制度

1、對(duì)病情危重的患者，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)全力以赴，采取一切可以采取的措施，盡力挽救病人的生命。

2、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，向患者法定代理人或重要家屬詳細(xì)告知病情的嚴(yán)重性、預(yù)后、院方采取的搶救措施、需要代理人或家屬配合的方式等等，并向他們發(fā)出書面“病危通知書”，請(qǐng)收到者在“病危通告書”上簽字?！安∥Ｍㄖ獣币皇饺?lián)，一聯(lián)交給患者代理人或直系親屬，一聯(lián)粘貼在該病人病歷上，另一聯(lián)送醫(yī)務(wù)處備案。

1、對(duì)病情危重的患者，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)全力以赴，采取一

3、對(duì)重危病人要加強(qiáng)三級(jí)查房，住院醫(yī)師（含進(jìn)修醫(yī)師）應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)查房。針對(duì)病情變化，及時(shí)采取措施，副主任以上醫(yī)師要在“病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對(duì)該患者進(jìn)行查房，在病情需要時(shí)，隨時(shí)查房。查房內(nèi)容主要是病人當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。在病人病情突變，進(jìn)行搶救時(shí)，應(yīng)由當(dāng)班最高年資醫(yī)師主持搶救工作。

4、要按要求及時(shí)寫好病程記錄，重危病人（告病危病例）每天要有病情記錄。要及時(shí)詳細(xì)記錄病情演變及搶救過程（注明參加搶救的人員及主持搶救最高年資醫(yī)師的職稱，搶救起訖時(shí)間、方法、效果等）。3、對(duì)重危病人要加強(qiáng)三級(jí)查房，住院醫(yī)師（含進(jìn)修醫(yī)師）應(yīng)5、對(duì)重危病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班，有的要進(jìn)行床邊交接班。6、當(dāng)疾病涉及一個(gè)以上科室時(shí)，要及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診，涉及多科時(shí)，可組織全院大會(huì)診，必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。醫(yī)務(wù)處要做好院內(nèi)外大會(huì)診的組織、協(xié)調(diào)工作。7、對(duì)重大的搶救病例，科室要成立搶救小組，由科主任任搶救小組組長；對(duì)特別重大的搶救病人，要成立全院搶救小組，由醫(yī)院分管院長任搶救小組組長。主管科室為主，各相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療措施。8、醫(yī)技科室、后勤保障部門要為臨床第一線服務(wù)。滿足臨床搶救病人的需要。9、節(jié)假日，科室要安排好足夠的醫(yī)療力量。5、對(duì)重危病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班，有的要進(jìn)行四、病例討論制度

四、病例討論制度

1、臨床病例討論范圍時(shí)間：（包括臨床病理讀片討論會(huì)、放射讀片討論會(huì)等）

（1）診斷不明確或治療效果不明顯的疑難病例，入院二周內(nèi)討論。

（2）術(shù)前病例討論，術(shù)前完成。

（3）死亡病例，按原衛(wèi)生部有關(guān)配套文件要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

（4）有教學(xué)意義的或?qū)μ岣吲R床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平有一定價(jià)值的病例（如有尸解、病理資料證實(shí)等）。

（5）科室認(rèn)為有討論價(jià)值的其它病例。

1、臨床病例討論范圍時(shí)間：（包括臨床病理讀片討論會(huì)、放

2、臨床病例討論要求：

（1）凡符合以上臨床病例討論范圍第（1）、第（2）、第（3）項(xiàng)，必須每例均討論，第（4）、第（5）項(xiàng)可由科室選擇。

（2）臨床病例討論會(huì)可以一科舉行，也可以由有關(guān)部門科室聯(lián)合舉行。

（3）舉行臨床病例討論會(huì)時(shí)，負(fù)責(zé)經(jīng)治的醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，事先做好準(zhǔn)備。

（4）主持人由經(jīng)治的主任或主治醫(yī)師擔(dān)任，由經(jīng)治的住院醫(yī)師報(bào)告病例，主任或主治醫(yī)師作補(bǔ)充并解答有關(guān)病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析意見。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見，闡明自己的觀點(diǎn)。

（5）臨床疑難病例討論會(huì)內(nèi)容、死亡病例討論內(nèi)容均應(yīng)詳細(xì)記錄，記入有關(guān)討論記錄薄，并整理后記入該病人病程錄內(nèi)。尸檢病例可待病理報(bào)告出來后再組織一次討論，特殊病例及有醫(yī)療糾紛的死亡病例，討論時(shí)通知醫(yī)務(wù)處、接待辦派人參加。

（6）術(shù)前病例討論會(huì)詳見《手術(shù)制度》。

2、臨床病例討論要求：

（1）凡符合以上臨床病例*疑難病例討論：疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。*死亡病例討論死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。*疑難病例討論：五.醫(yī)療查對(duì)制度

五.醫(yī)療查對(duì)制度

為了確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療過失、醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定本查對(duì)制度，全院醫(yī)務(wù)人員務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行。各級(jí)醫(yī)師在下達(dá)醫(yī)囑、處方、各種檢查單時(shí)應(yīng)核對(duì)病人姓名、科別、床號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào)、性別、年齡，并填寫完整、字跡端正。醫(yī)師及醫(yī)技人員在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)和部位。操作前必須全面檢查器械用品型號(hào)、規(guī)格等是否正確，器材是否完好。為了確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療過失、醫(yī)療事故的發(fā)生藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地檢查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確。配方時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定。核對(duì)病人姓名、藥品名稱。劑量是否與處方相符，發(fā)藥時(shí)應(yīng)查對(duì)所發(fā)之藥品、用法、數(shù)量是否與處方相符；查對(duì)病人姓名、查對(duì)瓶簽、藥袋用法書寫有無錯(cuò)誤，經(jīng)以上核對(duì)無錯(cuò)誤時(shí)方可發(fā)給。門急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)必須在發(fā)送前核對(duì)無誤后才能發(fā)出，病區(qū)護(hù)士收到藥盤后應(yīng)當(dāng)當(dāng)即點(diǎn)清藥品和數(shù)量。各種制劑在配制時(shí)，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎藥前必須有專人復(fù)核。藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地檢查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等采取檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)病人姓名、床號(hào)和檢驗(yàn)?zāi)康?；送?yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標(biāo)本容器上應(yīng)有標(biāo)記，檢驗(yàn)單應(yīng)逐項(xiàng)填寫。經(jīng)查對(duì)如標(biāo)本不合規(guī)定，標(biāo)記和檢驗(yàn)單字跡不清或可疑時(shí)，檢驗(yàn)員要退回重辦。檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)前，應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)單，標(biāo)本及病人姓名、床號(hào)，檢驗(yàn)時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，試驗(yàn)做完后應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)程序及核對(duì)結(jié)果，檢驗(yàn)報(bào)告單上結(jié)果與登記本逐項(xiàng)核對(duì)無誤后再分發(fā)。檢驗(yàn)科應(yīng)指定專人經(jīng)常或定時(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。輸血科工作人員對(duì)鑒定血型、采血、交叉配合試驗(yàn)、血液保存、血液分發(fā)等，均應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)手續(xù)。病區(qū)護(hù)理人員在給病人抽血、驗(yàn)血型、輸血時(shí)，必須核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)，領(lǐng)血前須仔細(xì)填寫領(lǐng)血單。發(fā)血時(shí)，輸血科人員要與領(lǐng)血人共同核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、血型、輸血反應(yīng)卡、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量等。醫(yī)護(hù)人員在給病人輸血前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、血型（包括老血型）、種類、劑量、住院號(hào)、交叉試驗(yàn)單、反應(yīng)卡、血瓶號(hào)，并經(jīng)第二人復(fù)查無誤后方可輸入。輸血中要注意觀察病人的變化。

采取檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)病人姓名、床號(hào)和檢驗(yàn)?zāi)康?；送?yàn)標(biāo)本應(yīng)新手術(shù)室赴病區(qū)接病人手術(shù)時(shí)，必須根據(jù)手術(shù)通知單，核對(duì)病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)，并查問是否注射好術(shù)前用藥及解好大、小便。手術(shù)前手術(shù)護(hù)士、麻醉人員及手術(shù)醫(yī)師都應(yīng)核對(duì)和檢查病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、門診號(hào)（在門診小手術(shù)時(shí)）、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及麻醉方式等，凡屬胸或腹腔手術(shù)，手術(shù)前后均應(yīng)詳細(xì)點(diǎn)清各種縫針（刀片、器械）敷料等數(shù)目。腦、胸、腹腔等手術(shù)應(yīng)于縫合前再次點(diǎn)清，完全正確后再縫合。手術(shù)室使用消毒用品和藥品前，必須檢查物品的有效日期及滅菌效果指示試卡情況及藥品的顏色、味、澄清度、標(biāo)簽有無脫落，若有過期、裂痕、變色及可疑時(shí)一律禁止使用。使用麻醉與毒、限劇藥時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)，并經(jīng)第二人復(fù)查后方可使用。使用電灼前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)通知麻醉人員和護(hù)士，并采取應(yīng)有的安全措施。各種注射完畢后，將藥瓶留下，以備查考，待手術(shù)完畢后方可丟失。

手術(shù)室赴病區(qū)接病人手術(shù)時(shí)，必須根據(jù)手術(shù)通知單，核對(duì)病人姓名、放射、病理、心（腦、?。╇妶D、同位素、理療、超聲波、肺（心）功能、內(nèi)窺鏡、激光等部門在接受病人的標(biāo)本檢查單、治療單，在進(jìn)行檢查或治療前，要查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)或門診號(hào)、住院號(hào)、核查治療要求及部位等。報(bào)告發(fā)出前仔細(xì)核對(duì)。放射線透視時(shí)如有疑問，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師核對(duì)，X線拍片診斷報(bào)告盡量做到集體討論后發(fā)出；特種造影檢查時(shí)要查對(duì)用藥名稱、濃度、劑量、試敏情況及搶救準(zhǔn)備工作是否落實(shí)等。病理制片時(shí)，病理標(biāo)本、切取組織塊、制成臘塊、玻璃片均要標(biāo)明病理號(hào)，制片后要與病理申請(qǐng)單及大體標(biāo)本查對(duì)號(hào)碼、病人姓名、性別；填寫報(bào)告時(shí)，要仔細(xì)認(rèn)真。癌腫病例及疑難病例的報(bào)告單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無誤后再發(fā)出。

放射、病理、心（腦、?。╇妶D、同位素、理療、超聲波、肺（心）理療治療前要核對(duì)臨床要求，確定種類及劑量；高頻治療時(shí)，檢查病人有無金屬物。針灸治療前，應(yīng)檢查針的質(zhì)量和數(shù)量，取針時(shí)應(yīng)查對(duì)針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室在對(duì)器械、敷料包裝時(shí)，應(yīng)查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量；對(duì)滅菌消毒要定期檢查所用的壓力、時(shí)間是否按規(guī)定執(zhí)行，并經(jīng)常向手術(shù)室了解滅菌效果指示試卡情況。化學(xué)滅菌要查對(duì)液濃度，浸泡時(shí)間；送發(fā)時(shí)要查對(duì)名稱、消毒日期（消毒有效期為二周）及件數(shù)；收取或調(diào)換時(shí)要查對(duì)數(shù)量及有無破損等。粘貼各種化驗(yàn)單及醫(yī)技科的報(bào)告單時(shí)，要核對(duì)清楚病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、門診或住院號(hào)、科室等，嚴(yán)防粘錯(cuò)。其他如營養(yǎng)室、嬰兒室、住院處等直接或間接與病人及其診療工作有關(guān)的科室，應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制訂本科室工作的核對(duì)制度。

理療治療前要核對(duì)臨床要求，確定種類及劑量；高頻治療時(shí)，檢查病六、護(hù)理查對(duì)制度六、護(hù)理查對(duì)制度

護(hù)理人員在執(zhí)行各種醫(yī)囑時(shí)，必須高度負(fù)責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，以避免差錯(cuò)事故的發(fā)生，同時(shí)在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)做好解釋工作，消除患者的顧慮。

1.醫(yī)囑查對(duì)

要求：思想集中，認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

1)護(hù)士在整理醫(yī)囑及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑劑量、用法等有錯(cuò)誤或有疑問時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出，不盲目執(zhí)行。

2)長期醫(yī)囑每日核對(duì)一次，實(shí)行雙人核對(duì)，核對(duì)醫(yī)囑單、電腦及治療卡，一般情況下由護(hù)士長與主班完成。重整醫(yī)囑后需經(jīng)其他護(hù)士查對(duì)，并由雙人簽名。

3)臨時(shí)醫(yī)囑由分管護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上簽全名及執(zhí)行時(shí)間。

4)因搶救患者需要執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)雙人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，保留用過的空安瓿以備再次核對(duì)，并及時(shí)記錄。

護(hù)理人員在執(zhí)行各種醫(yī)囑時(shí)，必須高度負(fù)責(zé)，

2.各種治療的查對(duì)

1)口服藥及各種注射的查對(duì)，均要做到三查、七對(duì)。三查：查藥物有效期、藥物的質(zhì)量(安瓿或密封瓶有無裂痕、瓶口有無松動(dòng)、輸液袋是否破漏、有無沉淀、發(fā)霉、混濁)及藥物的配伍禁忌。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法。

2)易引起過敏的藥，如青霉素、普魯卡因、TAT等，均須做皮膚過敏試驗(yàn)。TAT陽性者須做脫敏注射治療。青霉素陽性者禁做皮試，并按青霉素陽性管理要求作好警示標(biāo)記。

3)凡靜脈輸液均要有加藥標(biāo)簽，寫明床號(hào)、姓名、日期及藥名、劑量，并做好點(diǎn)滴觀察與記錄。

4)發(fā)藥或注射時(shí)如患者提出疑問應(yīng)及時(shí)核查醫(yī)囑后方可執(zhí)行。

5)掌握各種灌腸液的藥名、劑量、濃度、溫度、高度等內(nèi)容。

6)正確應(yīng)用冷、熱敷、霧化吸入、熱水坐浴，嚴(yán)防凍傷和燙傷。

7)護(hù)士在給藥、抽血、輸血或各種治療時(shí)，必須至少同時(shí)使用兩種以上核對(duì)方法(核對(duì)患者手腕帶、床頭卡和詢問姓名)。

2.各種治療的查對(duì)

1)口服藥及各種注射的查

3.輸血的查對(duì)

1)抽取血樣時(shí)嚴(yán)格做到一人、一單、一管、一針，嚴(yán)格核對(duì)，防止抽錯(cuò)血樣。

2)血庫取血時(shí)，護(hù)士與發(fā)血者雙方交接查對(duì)

①交叉配血報(bào)告單：受血者科別、姓名、住院號(hào)、血型(包括Rh因子)、血液成分、有無凝集反應(yīng)。

②核對(duì)血袋標(biāo)簽：獻(xiàn)血者血型(包括Rh因子)、血液有效期、儲(chǔ)血號(hào)。

③檢查血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊，核對(duì)無誤后簽收。

3)輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)輸血申請(qǐng)單、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血液的有效期、血袋裝置(有無破損滲漏)，血液質(zhì)量(血液的顏色、有無溶血、渾濁及凝塊)，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

4)輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同到患者床旁核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、用血量、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液成份、助血員血型及編號(hào)，準(zhǔn)確無誤后，用輸血器進(jìn)行輸血。

3.輸血的查對(duì)

1)抽取血樣時(shí)嚴(yán)格做到一人、一

4.供應(yīng)室查對(duì)

1)回收物品時(shí)要查對(duì)物品的名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。

2)清洗器械時(shí)要檢查器械的質(zhì)量、功能，如有損壞應(yīng)及時(shí)報(bào)損更換。

3)包裝(打包)時(shí)應(yīng)查對(duì)物品的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。搶救包需二人核對(duì)后方可包裝。

4)滅菌時(shí)檢查溫度、壓力、時(shí)間。滅菌后檢查滅菌效果指示劑，有無濕包、溫包等情況，達(dá)到要求后方可發(fā)放。

5)發(fā)放物品要查對(duì)品名、質(zhì)量、數(shù)量、滅菌日期，化學(xué)指示帶以及包裝的完整性，凡有破損、潮濕，次日到期的物品一律不得發(fā)放。

4.供應(yīng)室查對(duì)

1)回收物品時(shí)要查對(duì)物品的名稱、數(shù)

5.手術(shù)室查對(duì)

1)接送人員憑手術(shù)通知單到病房與護(hù)士共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、手術(shù)名稱及帶入手術(shù)室的物品、藥品，準(zhǔn)確無誤后方可接患者。

2)患者送達(dá)指定手術(shù)間后，由該室巡回護(hù)士第二次核對(duì)：床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、皮膚準(zhǔn)備情況及帶入手術(shù)室的物品、藥品。

3)手術(shù)前由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士第三次共同按病歷記載、X線片等核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。

4)手術(shù)所用的一切無菌物品，必須檢查滅菌有效期、無菌包內(nèi)滅菌效果指示劑，確認(rèn)無誤后方可使用。

5)凡進(jìn)入體腔、深部組織或創(chuàng)面大的手術(shù)，要在術(shù)前及縫合前、后經(jīng)兩人清點(diǎn)術(shù)中所有物品，填寫手術(shù)物品清點(diǎn)單并簽名。

6)術(shù)中的標(biāo)本由巡回護(hù)士按“四查、四對(duì)”制度認(rèn)真核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后簽名，并確保所有標(biāo)本呈密閉狀態(tài)。四查：查標(biāo)本固定液、標(biāo)本、瓶蓋、標(biāo)簽。四對(duì)：核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱。

7)術(shù)后巡回護(hù)士查對(duì)患者帶回病房的物品：X光片、剩余藥品、物品等，病房護(hù)士收到后確認(rèn)簽收。

5.手術(shù)室查對(duì)

1)接送人員憑手術(shù)通知單到病制度

七.術(shù)前討論與審批管理制度

七.術(shù)前討論與審批管理

所有手術(shù)均需經(jīng)過一定程序?qū)徟?，按照醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的規(guī)定由能勝任該技術(shù)的醫(yī)師擔(dān)任。手術(shù)審批程序如下：

1、新開展手術(shù)：須報(bào)醫(yī)務(wù)處審批。遇特殊或重大問題，醫(yī)務(wù)處向主管業(yè)務(wù)的副院長請(qǐng)示。

2、復(fù)雜疑難手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)特別大的手術(shù)，由科室把關(guān)，科主任審批，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

3、一般手術(shù)由病區(qū)主任或具有副高職稱以上的帶組組長按醫(yī)院手術(shù)權(quán)限規(guī)定審批、安排（不設(shè)病區(qū)主任的科室由分管病區(qū)的主任或副主任審批），實(shí)習(xí)醫(yī)師不能擔(dān)任主刀。進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)科室考核，根據(jù)其技術(shù)水平、技術(shù)職稱由科室決定其手術(shù)權(quán)限。

4、急診手術(shù)一般由值班的最高年資的醫(yī)師審批，超手術(shù)權(quán)限病例、特殊病例應(yīng)逐級(jí)上報(bào)審批。

（一）手術(shù)審批

所有手術(shù)均需經(jīng)過一定程序?qū)徟?，按照醫(yī)院

1、術(shù)前討論：

（1）擇期手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱和方法、手術(shù)步驟、麻醉方式、手術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題和處理預(yù)案、手術(shù)分工等，并將討論意見記入術(shù)前小結(jié)。重大復(fù)雜手術(shù)及新手術(shù)應(yīng)由科主任主持討論，應(yīng)請(qǐng)麻醉科、手術(shù)護(hù)士等有關(guān)科室及醫(yī)務(wù)處參加。

（2）麻醉科應(yīng)對(duì)重?；颊吆鸵呻y病例進(jìn)行麻醉前討論，必要時(shí)參加病房手術(shù)前討論，提出麻醉方案（包括麻醉人員的安排、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉方法和藥物選擇、預(yù)測(cè)可能發(fā)生的困難、并發(fā)癥及預(yù)防措施）。

（二）術(shù)前討論、談話及麻醉訪視

1、術(shù)前討論：

（1）擇期手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，討

2、術(shù)前談話：

經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論后，確定進(jìn)行手術(shù)的，由手術(shù)醫(yī)生（主刀或一助）與患者或患者的法定代理人進(jìn)行談話，詳細(xì)說明手術(shù)目的、方法、預(yù)后，術(shù)中可能遇到的情況、手術(shù)意外及并發(fā)癥，在取得他們充分理解的基礎(chǔ)上，由患者或患者的法定代理人在知情同意書上簽字。對(duì)于不宜手術(shù)的病人也應(yīng)談話告知。

凡未取得患者或患者的法定代理人知情同意的病例不得進(jìn)行手術(shù)。在病情危及生命必須立即手術(shù)，又來不及征得委托人同意的情況下，如病人神志清醒可由病人自己簽字；特殊情況下，可由科主任或值班最高年資醫(yī)師決定并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案（夜間、節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班備案）。

3、麻醉訪視：

麻醉科醫(yī)師在麻醉前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，與患者或患者的法定代理人進(jìn)行談話，在他們充分理解的基礎(chǔ)上，簽署“麻醉知情同意書”。術(shù)后麻醉醫(yī)師要進(jìn)行訪視并作好記錄（詳見《麻醉訪視制度》）。

4、術(shù)后討論：

手術(shù)中發(fā)生困難、發(fā)生意外的病例，應(yīng)由科主任主持全科討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處參加討論。

2、術(shù)前談話：

經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論后，確定進(jìn)行手術(shù)的

1、術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)于術(shù)前或假日前一天查房時(shí)開出，內(nèi)容包括手術(shù)名稱和時(shí)間，擬采用麻醉方式，術(shù)前用藥及特殊準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備皮膚范圍及需手術(shù)室護(hù)士協(xié)助準(zhǔn)備的特殊器械；如需病理冰凍切片，應(yīng)在手術(shù)前一天上午填寫在手術(shù)通知單上，由手術(shù)室通知病理科。手術(shù)室必須按常規(guī)和具體要求做好手術(shù)的器械和敷料準(zhǔn)備工作（包括特殊器械及材料的消毒等）

2、擇期手術(shù)通知單應(yīng)于術(shù)前一日中午12時(shí)前送交手術(shù)室，周一手術(shù)通知單應(yīng)在上周五中午12時(shí)前送交手術(shù)室，如遇二日以上假期時(shí)，節(jié)后第一天手術(shù)安排應(yīng)在假日開始前一日中午12時(shí)前交送手術(shù)室（急診手術(shù)除外）。急診手術(shù)由手術(shù)科室事先通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備。

3、護(hù)士按照術(shù)前護(hù)理常規(guī)，執(zhí)行好術(shù)前醫(yī)囑。

4、主刀手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前（一般病人于手術(shù)前一日，急診病人于手術(shù)之前）做好最后一次的術(shù)前檢查、核對(duì)。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

1、術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)于術(shù)前或假日前一天查房時(shí)開出，內(nèi)容包括

1、手術(shù)中遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；術(shù)者在疑難問題未得到解決，或未得到上級(jí)醫(yī)師明確指示時(shí)，不能繼續(xù)手術(shù)。

2、任何手術(shù)，均由手術(shù)中年資最高的醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任（不論該年資最高的醫(yī)師是否擔(dān)任主刀、指導(dǎo)），下級(jí)醫(yī)師必須服從上級(jí)醫(yī)師。如果下級(jí)醫(yī)師不服從上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師有權(quán)立即采取果斷措施（包括停止該下級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)）。

3、手術(shù)中如發(fā)生意外情況，應(yīng)立即向科主任及醫(yī)務(wù)處匯報(bào)。

4、術(shù)中發(fā)現(xiàn)病員病情與術(shù)前診斷不符及其它異常情況，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；如決定改變手術(shù)方案，要向患者法定代理人、家屬通報(bào)，改變手術(shù)方案必須征得同意、簽字后才能進(jìn)行。

（四）術(shù)中請(qǐng)示通報(bào)制度

1、手術(shù)中遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；術(shù)者在疑八.醫(yī)院手術(shù)分級(jí)與管理制度

八.醫(yī)院手術(shù)分級(jí)與管理制度

按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，為切實(shí)落實(shí)文件精神，做好手術(shù)分級(jí)管理的組織實(shí)施工作，特制訂本規(guī)定。

各手術(shù)科室按照以上手術(shù)分級(jí)設(shè)置各級(jí)醫(yī)生的手術(shù)權(quán)限并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處和各臨床科室定期進(jìn)行院科二級(jí)考核和動(dòng)態(tài)管理。

手術(shù)按照風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，為切實(shí)落實(shí)文件手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)的規(guī)定醫(yī)院制定對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)的規(guī)定，并實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理，科室應(yīng)成立手術(shù)權(quán)限考核小組，每1-2年一次對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)。（一）各級(jí)醫(yī)生應(yīng)在各科制定、由醫(yī)院核準(zhǔn)的權(quán)限內(nèi)從事手術(shù)，對(duì)高一級(jí)手術(shù)操作，必須本人提出申請(qǐng)，科室手術(shù)權(quán)限考評(píng)小組進(jìn)行公正、公平、公開的評(píng)價(jià)考核，通過后報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)確認(rèn)授權(quán)與再授權(quán)。手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)的規(guī)定醫(yī)院制定對(duì)手術(shù)醫(yī)師的（二）科室根據(jù)以下方面的情況每年對(duì)申請(qǐng)者（新進(jìn)人員和申請(qǐng)高一級(jí)手術(shù)的醫(yī)生）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)報(bào)批后予以相應(yīng)權(quán)限。申請(qǐng)者開展原手術(shù)權(quán)限內(nèi)的手術(shù)情況，包括手術(shù)級(jí)別、非計(jì)劃二次手術(shù)情況、手術(shù)例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況（新進(jìn)人員除外）；申請(qǐng)者在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展的所申請(qǐng)手術(shù)權(quán)限的手術(shù)情況，包括手術(shù)級(jí)別、非計(jì)劃二次手術(shù)情況、手術(shù)例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；申請(qǐng)者近兩年內(nèi)的醫(yī)療糾紛與投訴情況；申請(qǐng)者近兩年的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況；申請(qǐng)者近兩年的年終考核情況；手術(shù)權(quán)限考評(píng)小組對(duì)所申請(qǐng)手術(shù)權(quán)限的手術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)情況。因各種原因發(fā)生醫(yī)療事故的，對(duì)主要責(zé)任者將按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及其它有關(guān)法規(guī)條例處理，視情節(jié)輕重，在一定時(shí)間內(nèi)中止主要責(zé)任者的手術(shù)權(quán)或降低手術(shù)權(quán)限；年終考核不合格的手術(shù)醫(yī)師予以降級(jí)手術(shù)權(quán)限；對(duì)終止手術(shù)權(quán)和降級(jí)手術(shù)權(quán)的醫(yī)務(wù)人員，再開展高一級(jí)的手術(shù)必須重新進(jìn)行手術(shù)的評(píng)價(jià)和授權(quán)。（二）科室根據(jù)以下方面的情況每年對(duì)申請(qǐng)者（新進(jìn)人員和

（三）每兩年一次對(duì)沒有手術(shù)權(quán)限改變的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行再授權(quán)申請(qǐng)者開展原手術(shù)權(quán)限內(nèi)的手術(shù)情況，包括手術(shù)級(jí)別、非計(jì)劃二次手術(shù)情況、手術(shù)例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；申請(qǐng)者近兩年內(nèi)的醫(yī)療糾紛與投訴情況；申請(qǐng)者近兩年的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況；申請(qǐng)者近兩年的年終考核情況；

以上辦法適用所有醫(yī)院聘用醫(yī)師及退休回聘醫(yī)師。（三）每兩年一次對(duì)沒有手術(shù)權(quán)限改變的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行再授權(quán)非手術(shù)科室醫(yī)師醫(yī)療行為評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)的規(guī)定醫(yī)院制定對(duì)非手術(shù)科室醫(yī)師醫(yī)療行為評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)的規(guī)定，并實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理，科室應(yīng)成立醫(yī)療技術(shù)權(quán)限考核小組，每1-2年一次對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)。非手術(shù)科室包括病理科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、放射影像科、超聲醫(yī)學(xué)科、放射治療科、胃腸鏡室、呼吸內(nèi)科支氣管鏡室、普外科膽道鏡、逆行胰膽管造影、心胸外科胸腔鏡、縱膈鏡、骨科關(guān)節(jié)鏡、婦科宮腔鏡、陰道鏡和腹腔鏡、其他特殊診療（腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)）。內(nèi)鏡診斷與治療涉及手術(shù)操作方面詳見醫(yī)院關(guān)于手術(shù)評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)的規(guī)定。非手術(shù)科室醫(yī)師醫(yī)療行為評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)的規(guī)定

（一）各級(jí)醫(yī)生應(yīng)在各科醫(yī)療技術(shù)權(quán)限考核小制定、由醫(yī)院核準(zhǔn)的權(quán)限內(nèi)從事醫(yī)療技術(shù)操作，對(duì)新進(jìn)人員和醫(yī)療技術(shù)權(quán)限升級(jí)的人員，必須本人提出申請(qǐng)，科室醫(yī)療技術(shù)權(quán)限考評(píng)小組進(jìn)行公正、公平、公開的評(píng)價(jià)考核，通過后報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)確認(rèn)授權(quán)與再授權(quán)。（一）各級(jí)醫(yī)生應(yīng)在各科醫(yī)療技術(shù)權(quán)限考核小制定、由醫(yī)院核準(zhǔn)（二）科室醫(yī)療技術(shù)權(quán)限考評(píng)小組根據(jù)以下方面的情況每年對(duì)申請(qǐng)者（新進(jìn)人員和申請(qǐng)升級(jí)醫(yī)療技術(shù)權(quán)限的醫(yī)技人員和護(hù)士）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)報(bào)批后予以相應(yīng)權(quán)限，另各科室醫(yī)療技術(shù)權(quán)限考評(píng)小組根據(jù)各自科室特點(diǎn)設(shè)定相應(yīng)的考核指標(biāo)。申請(qǐng)者近兩年內(nèi)的醫(yī)療糾紛與投訴情況；申請(qǐng)者近兩年的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況；申請(qǐng)者近兩年的年終考核情況；因各種原因發(fā)生醫(yī)療事故的，對(duì)主要責(zé)任者將按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及其它有關(guān)法規(guī)條例處理，視情節(jié)輕重，在一定時(shí)間內(nèi)中止主要責(zé)任者的醫(yī)療技術(shù)權(quán)限或降低醫(yī)療技術(shù)權(quán)限；年終考核不合格的手術(shù)醫(yī)師予以降級(jí)醫(yī)療技術(shù)權(quán)限；對(duì)終止醫(yī)療技術(shù)權(quán)限和降級(jí)醫(yī)療技術(shù)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員，再開展升級(jí)的醫(yī)療技術(shù)必須重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)的評(píng)價(jià)和授權(quán)。（二）科室醫(yī)療技術(shù)權(quán)限考評(píng)小組根據(jù)以下方面的情況每年對(duì)

（三）每兩年一次對(duì)沒有手術(shù)權(quán)限改變的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行再授權(quán)申請(qǐng)者開展原醫(yī)療技術(shù)權(quán)限內(nèi)的治療情況；申請(qǐng)者近兩年內(nèi)的醫(yī)療糾紛與投訴情況；申請(qǐng)者近兩年的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況；申請(qǐng)者近兩年的年終考核情況；（三）每兩年一次對(duì)沒有手術(shù)權(quán)限改變的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行再授權(quán)（四）非手術(shù)科室各自根據(jù)科室特點(diǎn)制定的考核指標(biāo)

1、病理科申請(qǐng)者開展病理科工作的一般情況；術(shù)中冰凍報(bào)告與術(shù)后石蠟切片報(bào)告符合率；惡性腫瘤報(bào)告正確率2、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科申請(qǐng)者開展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科工作的一般情況；檢驗(yàn)報(bào)告的正確率；危急值報(bào)告的正確率3、放射影像科申請(qǐng)者開展放射影像科工作的一般情況；放射影像科報(bào)告的正確率；危急值報(bào)告的正確率

4、超聲醫(yī)學(xué)科申請(qǐng)者開展超聲醫(yī)學(xué)科工作的一般情況；超聲醫(yī)學(xué)科報(bào)告的正確率；危急值報(bào)告的正確率5、放射治療科申請(qǐng)者開展放射治療科工作的一般情況；放射治療的有效率；（四）非手術(shù)科室各自根據(jù)科室特點(diǎn)制定的考核指標(biāo)

6、胃腸鏡室申請(qǐng)者開展胃腸鏡室操作情況，包括操作例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；申請(qǐng)者在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展的胃腸鏡室診斷與治療操作情況，包括操作例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；7、肺內(nèi)科支氣管鏡室申請(qǐng)者開展相應(yīng)支氣管鏡操作情況，包括操作例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；申請(qǐng)者在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展的支氣管鏡診斷與治療操作情況，包括操作例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；8、普外科膽道鏡、逆行胰膽管造影申請(qǐng)者開展相應(yīng)膽道鏡、逆行胰膽管造影操作情況，包括操作例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；申請(qǐng)者在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展的膽道鏡、逆行胰膽管造影診斷與治療操作情況，包括操作例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；9、心胸外科胸腔鏡、縱膈鏡申請(qǐng)者開展相應(yīng)心胸外科胸腔鏡、縱膈鏡操作情況，包括操作例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；申請(qǐng)者在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展的心胸外科胸腔鏡、縱膈鏡診斷與治療操作情況，包括操作例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；6、胃腸鏡室10、骨科關(guān)節(jié)鏡申請(qǐng)者開展相應(yīng)骨科關(guān)節(jié)鏡操作情況，包括操作例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；申請(qǐng)者在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展的骨科關(guān)節(jié)鏡診斷與治療操作情況，包括操作例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；11、婦科宮腔鏡、陰道鏡和腹腔鏡申請(qǐng)者開展相應(yīng)宮腔鏡、陰道鏡和腹腔鏡操作情況，包括操作例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；申請(qǐng)者在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展的宮腔鏡、陰道鏡和腹腔鏡診斷與治療操作情況，包括操作例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；12、其他特殊診療（腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)）申請(qǐng)者開展相應(yīng)其他特殊診療（腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)）操作情況，包括操作例數(shù)、報(bào)告的準(zhǔn)確率情況；危急值的報(bào)告情況

以上辦法適用所有醫(yī)院聘用醫(yī)師及退休回聘醫(yī)師。

10、骨科關(guān)節(jié)鏡關(guān)于高風(fēng)險(xiǎn)操作的規(guī)定實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)操作管理是確保手術(shù)安全的有效措施。醫(yī)院制定對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)操作的管理規(guī)定，并實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理。（一）各級(jí)醫(yī)護(hù)人員要在各科制定、由醫(yī)院核準(zhǔn)的權(quán)限內(nèi)從事醫(yī)療操作，在進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作（高風(fēng)險(xiǎn)操作指衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》和《手術(shù)分級(jí)目錄（2011版）（試行）》中分級(jí)為三級(jí)以上操作），必須本人提出申請(qǐng)，科室質(zhì)量與安全管理小組進(jìn)行公正、公平、公開的評(píng)價(jià)考核予以授權(quán)，并報(bào)告醫(yī)務(wù)處備案。關(guān)于高風(fēng)險(xiǎn)操作的規(guī)定實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)操作管理是確保手術(shù)安全的（二）科室根據(jù)以下方面的情況對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并予以相應(yīng)授權(quán)申請(qǐng)者開展操作情況，包括操作例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；申請(qǐng)者在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展的高風(fēng)險(xiǎn)操作情況，包括操作例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)申請(qǐng)者高風(fēng)險(xiǎn)操作的現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)情況。因各種原因發(fā)生醫(yī)療事故的，對(duì)主要責(zé)任者將按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及其它有關(guān)法規(guī)條例處理，視情節(jié)輕重，在一定時(shí)間內(nèi)中止主要責(zé)任者的高風(fēng)險(xiǎn)操作權(quán)限；對(duì)終止高風(fēng)險(xiǎn)操作權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員，再開展高風(fēng)險(xiǎn)操作必須重新進(jìn)行評(píng)價(jià)和授權(quán)。

以上辦法適用所有醫(yī)院聘用醫(yī)師及退休回聘醫(yī)師。（二）科室根據(jù)以下方面的情況對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并予以相應(yīng)授九.分級(jí)護(hù)理制度

九.分級(jí)護(hù)理制度

1.分級(jí)護(hù)理原則

確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

2.分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)

護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。1.分級(jí)護(hù)理原則

確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和3.分級(jí)護(hù)理原則及護(hù)理要點(diǎn)特級(jí)護(hù)理

1)具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2)對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實(shí)施床旁交接班。3.分級(jí)護(hù)理原則及護(hù)理要點(diǎn)一級(jí)護(hù)理

1)具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

④生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

2)對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。一級(jí)護(hù)理

1)具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理

1)具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：

①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

②生活部分自理的患者。

2)對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理

1)具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：三級(jí)護(hù)理

1)具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2)對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)

①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理

1)具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

謝謝！謝謝！演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度解讀及監(jiān)管(二）上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心譚申生醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度解讀及監(jiān)管(二）上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事一.首診責(zé)任制

二.三級(jí)醫(yī)師查房制度

三.重危病人搶救制度

四.病例討論制度

五.醫(yī)療查對(duì)制度

六.護(hù)理查對(duì)制度

七.術(shù)前討論與審批管理

八.醫(yī)院手術(shù)分級(jí)與管理制度

九.分級(jí)護(hù)理制度

報(bào)告提綱一.首診責(zé)任制

二.三級(jí)醫(yī)師查房制度

三.重危病人搶救制度

一.首診負(fù)責(zé)制

一.首診負(fù)責(zé)制

凡病人經(jīng)預(yù)檢掛號(hào)到該科就診或經(jīng)住院處收住入院（包括留觀），應(yīng)診醫(yī)師不得以任何理由推諉病人，要認(rèn)真詢問病情，檢查病人，書寫病歷及做必要的輔助檢查。若經(jīng)檢查后認(rèn)為是其他科疾病或與其他科有關(guān)的疾病時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將病情及意見記錄于病歷，再請(qǐng)其他科會(huì)診。（進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)提請(qǐng)會(huì)診，必須由上級(jí)醫(yī)師把關(guān)簽名。）若科與科之間診治意見一時(shí)不能統(tǒng)一，各科再請(qǐng)示自己的上級(jí)醫(yī)師后協(xié)商解決，若仍不能統(tǒng)一，再請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、門急診部協(xié)調(diào)。在其它科接受該病人之前，首診科室應(yīng)負(fù)責(zé)該病員的一切診治工作，尤其對(duì)重危病員，首診科室醫(yī)師要認(rèn)真觀察病情，詳細(xì)書寫病歷、病程錄，同時(shí)采取必要的治療搶救措施，不得以種種理由貽誤病人的病情。在其它科接受該病人后，首診科室醫(yī)師與接受科室醫(yī)師之間要詳細(xì)交班，對(duì)轉(zhuǎn)科的急重危病人，應(yīng)由首診科室負(fù)責(zé)將病人送至接受科，向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師床邊交班。凡病人經(jīng)預(yù)檢掛號(hào)到該科就診或經(jīng)住院處收住入院（包括留觀），應(yīng)

附件：

關(guān)于住院病人“首診負(fù)責(zé)制”的實(shí)施辦法

1、多發(fā)傷或其它涉及多科的病人，病房首次接診（或手術(shù)）的科室即為首診科室。

2、由首診科室負(fù)責(zé)書寫病史及病人的日常醫(yī)療工作，包括邀請(qǐng)會(huì)診，與家屬談話，重大問題向醫(yī)務(wù)處、門急診部報(bào)告等。相關(guān)科室要協(xié)助首診科室，共同做好病人的診治、搶救工作。

3、住ICU的病人，如為涉及多科的復(fù)合傷，病情穩(wěn)定，有轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室指征，應(yīng)由首診科室接受。如首診科室認(rèn)為涉及本科的病情已好轉(zhuǎn)，病人當(dāng)前的主要矛盾已經(jīng)是它科的情況，可以在病人轉(zhuǎn)到本科以后，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

4、多發(fā)傷病人，涉及首診科室的病情已痊愈好轉(zhuǎn)后，余下的病情需繼續(xù)醫(yī)治，應(yīng)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室，如涉及多科，應(yīng)轉(zhuǎn)到相對(duì)病情關(guān)聯(lián)最大、矛盾最突出的科室。如需動(dòng)員病人出院，也應(yīng)當(dāng)制訂好下一步治療的方案（包括門診換藥、隨訪、擇期再住院手術(shù)等），耐心做好解釋工作，讓病人滿意。

5、對(duì)病情復(fù)雜，各科意見不一的病人，醫(yī)務(wù)處有權(quán)決定由哪個(gè)科收治。臨床科室有不同意見，可以反映，但必須服從。重大搶救、特殊疑難病人可由醫(yī)務(wù)處組織院內(nèi)外大會(huì)診或疑難病例討論。

附件：

關(guān)于住院病人“首診負(fù)責(zé)制”的實(shí)施辦法

1、多發(fā)傷或二.三級(jí)醫(yī)師查房制度

二.三級(jí)醫(yī)師查房制度

副主任以上醫(yī)師查房：一般病人入院后一周內(nèi)應(yīng)有副主任以上醫(yī)師查房，以后查房時(shí)間視病情及治療效果決定；危重?fù)尵炔∪烁鶕?jù)病情需要查房。主治醫(yī)師查房：每日1次，查房對(duì)象由查房醫(yī)師決定，優(yōu)先查新病人、疑難、重危病人、一般病人也應(yīng)安排查房。住院醫(yī)師查房：每日2次帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行（一般病人為上午查房、下午巡視）。對(duì)重危病人隨時(shí)觀察病情變化，并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師診治。夜查房：各組日班醫(yī)師在下班前向值班醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）交班，值班醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）接班后帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師巡視本病區(qū)住院病人，對(duì)交班病人進(jìn)行重點(diǎn)查房。（一）各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間副主任以上醫(yī)師查房：一般病人入院后一周內(nèi)應(yīng)有副主任以上醫(yī)師查主任、副主任醫(yī)師：聽取下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情及診療計(jì)劃，解決疑難病例，審查重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；檢查醫(yī)囑、病史、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量；檢查醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量等。主治醫(yī)師：對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不明顯的病員進(jìn)行重點(diǎn)診治；檢查病史質(zhì)量并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院等。對(duì)重危、診斷未明、治療效果不明顯的病員，及時(shí)請(qǐng)示或提出討論。住院醫(yī)師查房，每天應(yīng)巡視所分管床位的病員，重點(diǎn)查重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，查閱輔助檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；下達(dá)長期或臨時(shí)醫(yī)囑；遵照上級(jí)醫(yī)師要求下達(dá)或更改醫(yī)囑，并掌握醫(yī)囑執(zhí)行情況。了解病員飲食情況。主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。（二）查房要求主任、副主任醫(yī)師：聽取下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情及診療計(jì)劃，解決疑難病

（三）查房前的準(zhǔn)備工作

住院醫(yī)師負(fù)責(zé)（并督促實(shí)習(xí)醫(yī)師）一切資料的準(zhǔn)備，如：病史、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及其它資料等。護(hù)士準(zhǔn)備查房所需的檢查物品等，并請(qǐng)病員陪客離開病房。查房期間，與查房無關(guān)的工作，如晨間護(hù)理、清掃等，應(yīng)避免同時(shí)進(jìn)行。

（三）查房前的準(zhǔn)備工作

住院醫(yī)師負(fù)責(zé)（并督促實(shí)習(xí)醫(yī)師）一切三.重危病人搶救制度三.重危病人搶救制度

1、對(duì)病情危重的患者，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)全力以赴，采取一切可以采取的措施，盡力挽救病人的生命。

2、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，向患者法定代理人或重要家屬詳細(xì)告知病情的嚴(yán)重性、預(yù)后、院方采取的搶救措施、需要代理人或家屬配合的方式等等，并向他們發(fā)出書面“病危通知書”，請(qǐng)收到者在“病危通告書”上簽字。“病危通知書”一式三聯(lián)，一聯(lián)交給患者代理人或直系親屬，一聯(lián)粘貼在該病人病歷上，另一聯(lián)送醫(yī)務(wù)處備案。

1、對(duì)病情危重的患者，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)全力以赴，采取一

3、對(duì)重危病人要加強(qiáng)三級(jí)查房，住院醫(yī)師（含進(jìn)修醫(yī)師）應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)查房。針對(duì)病情變化，及時(shí)采取措施，副主任以上醫(yī)師要在“病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對(duì)該患者進(jìn)行查房，在病情需要時(shí)，隨時(shí)查房。查房內(nèi)容主要是病人當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。在病人病情突變，進(jìn)行搶救時(shí)，應(yīng)由當(dāng)班最高年資醫(yī)師主持搶救工作。

4、要按要求及時(shí)寫好病程記錄，重危病人（告病危病例）每天要有病情記錄。要及時(shí)詳細(xì)記錄病情演變及搶救過程（注明參加搶救的人員及主持搶救最高年資醫(yī)師的職稱，搶救起訖時(shí)間、方法、效果等）。3、對(duì)重危病人要加強(qiáng)三級(jí)查房，住院醫(yī)師（含進(jìn)修醫(yī)師）應(yīng)5、對(duì)重危病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班，有的要進(jìn)行床邊交接班。6、當(dāng)疾病涉及一個(gè)以上科室時(shí)，要及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診，涉及多科時(shí)，可組織全院大會(huì)診，必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。醫(yī)務(wù)處要做好院內(nèi)外大會(huì)診的組織、協(xié)調(diào)工作。7、對(duì)重大的搶救病例，科室要成立搶救小組，由科主任任搶救小組組長；對(duì)特別重大的搶救病人，要成立全院搶救小組，由醫(yī)院分管院長任搶救小組組長。主管科室為主，各相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療措施。8、醫(yī)技科室、后勤保障部門要為臨床第一線服務(wù)。滿足臨床搶救病人的需要。9、節(jié)假日，科室要安排好足夠的醫(yī)療力量。5、對(duì)重危病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班，有的要進(jìn)行四、病例討論制度

四、病例討論制度

1、臨床病例討論范圍時(shí)間：（包括臨床病理讀片討論會(huì)、放射讀片討論會(huì)等）

（1）診斷不明確或治療效果不明顯的疑難病例，入院二周內(nèi)討論。

（2）術(shù)前病例討論，術(shù)前完成。

（3）死亡病例，按原衛(wèi)生部有關(guān)配套文件要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

（4）有教學(xué)意義的或?qū)μ岣吲R床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平有一定價(jià)值的病例（如有尸解、病理資料證實(shí)等）。

（5）科室認(rèn)為有討論價(jià)值的其它病例。

1、臨床病例討論范圍時(shí)間：（包括臨床病理讀片討論會(huì)、放

2、臨床病例討論要求：

（1）凡符合以上臨床病例討論范圍第（1）、第（2）、第（3）項(xiàng)，必須每例均討論，第（4）、第（5）項(xiàng)可由科室選擇。

（2）臨床病例討論會(huì)可以一科舉行，也可以由有關(guān)部門科室聯(lián)合舉行。

（3）舉行臨床病例討論會(huì)時(shí)，負(fù)責(zé)經(jīng)治的醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，事先做好準(zhǔn)備。

（4）主持人由經(jīng)治的主任或主治醫(yī)師擔(dān)任，由經(jīng)治的住院醫(yī)師報(bào)告病例，主任或主治醫(yī)師作補(bǔ)充并解答有關(guān)病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析意見。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見，闡明自己的觀點(diǎn)。

（5）臨床疑難病例討論會(huì)內(nèi)容、死亡病例討論內(nèi)容均應(yīng)詳細(xì)記錄，記入有關(guān)討論記錄薄，并整理后記入該病人病程錄內(nèi)。尸檢病例可待病理報(bào)告出來后再組織一次討論，特殊病例及有醫(yī)療糾紛的死亡病例，討論時(shí)通知醫(yī)務(wù)處、接待辦派人參加。

（6）術(shù)前病例討論會(huì)詳見《手術(shù)制度》。

2、臨床病例討論要求：

（1）凡符合以上臨床病例*疑難病例討論：疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。*死亡病例討論死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。*疑難病例討論：五.醫(yī)療查對(duì)制度

五.醫(yī)療查對(duì)制度

為了確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療過失、醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定本查對(duì)制度，全院醫(yī)務(wù)人員務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行。各級(jí)醫(yī)師在下達(dá)醫(yī)囑、處方、各種檢查單時(shí)應(yīng)核對(duì)病人姓名、科別、床號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào)、性別、年齡，并填寫完整、字跡端正。醫(yī)師及醫(yī)技人員在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)和部位。操作前必須全面檢查器械用品型號(hào)、規(guī)格等是否正確，器材是否完好。為了確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療過失、醫(yī)療事故的發(fā)生藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地檢查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確。配方時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定。核對(duì)病人姓名、藥品名稱。劑量是否與處方相符，發(fā)藥時(shí)應(yīng)查對(duì)所發(fā)之藥品、用法、數(shù)量是否與處方相符；查對(duì)病人姓名、查對(duì)瓶簽、藥袋用法書寫有無錯(cuò)誤，經(jīng)以上核對(duì)無錯(cuò)誤時(shí)方可發(fā)給。門急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)必須在發(fā)送前核對(duì)無誤后才能發(fā)出，病區(qū)護(hù)士收到藥盤后應(yīng)當(dāng)當(dāng)即點(diǎn)清藥品和數(shù)量。各種制劑在配制時(shí)，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎藥前必須有專人復(fù)核。藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地檢查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等采取檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)病人姓名、床號(hào)和檢驗(yàn)?zāi)康模凰万?yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標(biāo)本容器上應(yīng)有標(biāo)記，檢驗(yàn)單應(yīng)逐項(xiàng)填寫。經(jīng)查對(duì)如標(biāo)本不合規(guī)定，標(biāo)記和檢驗(yàn)單字跡不清或可疑時(shí)，檢驗(yàn)員要退回重辦。檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)前，應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)單，標(biāo)本及病人姓名、床號(hào)，檢驗(yàn)時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，試驗(yàn)做完后應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)程序及核對(duì)結(jié)果，檢驗(yàn)報(bào)告單上結(jié)果與登記本逐項(xiàng)核對(duì)無誤后再分發(fā)。檢驗(yàn)科應(yīng)指定專人經(jīng)?；蚨〞r(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。輸血科工作人員對(duì)鑒定血型、采血、交叉配合試驗(yàn)、血液保存、血液分發(fā)等，均應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)手續(xù)。病區(qū)護(hù)理人員在給病人抽血、驗(yàn)血型、輸血時(shí)，必須核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)，領(lǐng)血前須仔細(xì)填寫領(lǐng)血單。發(fā)血時(shí)，輸血科人員要與領(lǐng)血人共同核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、血型、輸血反應(yīng)卡、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量等。醫(yī)護(hù)人員在給病人輸血前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、血型（包括老血型）、種類、劑量、住院號(hào)、交叉試驗(yàn)單、反應(yīng)卡、血瓶號(hào)，并經(jīng)第二人復(fù)查無誤后方可輸入。輸血中要注意觀察病人的變化。

采取檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)病人姓名、床號(hào)和檢驗(yàn)?zāi)康?；送?yàn)標(biāo)本應(yīng)新手術(shù)室赴病區(qū)接病人手術(shù)時(shí)，必須根據(jù)手術(shù)通知單，核對(duì)病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)，并查問是否注射好術(shù)前用藥及解好大、小便。手術(shù)前手術(shù)護(hù)士、麻醉人員及手術(shù)醫(yī)師都應(yīng)核對(duì)和檢查病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、門診號(hào)（在門診小手術(shù)時(shí)）、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及麻醉方式等，凡屬胸或腹腔手術(shù)，手術(shù)前后均應(yīng)詳細(xì)點(diǎn)清各種縫針（刀片、器械）敷料等數(shù)目。腦、胸、腹腔等手術(shù)應(yīng)于縫合前再次點(diǎn)清，完全正確后再縫合。手術(shù)室使用消毒用品和藥品前，必須檢查物品的有效日期及滅菌效果指示試卡情況及藥品的顏色、味、澄清度、標(biāo)簽有無脫落，若有過期、裂痕、變色及可疑時(shí)一律禁止使用。使用麻醉與毒、限劇藥時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)，并經(jīng)第二人復(fù)查后方可使用。使用電灼前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)通知麻醉人員和護(hù)士，并采取應(yīng)有的安全措施。各種注射完畢后，將藥瓶留下，以備查考，待手術(shù)完畢后方可丟失。

手術(shù)室赴病區(qū)接病人手術(shù)時(shí)，必須根據(jù)手術(shù)通知單，核對(duì)病人姓名、放射、病理、心（腦、?。╇妶D、同位素、理療、超聲波、肺（心）功能、內(nèi)窺鏡、激光等部門在接受病人的標(biāo)本檢查單、治療單，在進(jìn)行檢查或治療前，要查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)或門診號(hào)、住院號(hào)、核查治療要求及部位等。報(bào)告發(fā)出前仔細(xì)核對(duì)。放射線透視時(shí)如有疑問，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師核對(duì)，X線拍片診斷報(bào)告盡量做到集體討論后發(fā)出；特種造影檢查時(shí)要查對(duì)用藥名稱、濃度、劑量、試敏情況及搶救準(zhǔn)備工作是否落實(shí)等。病理制片時(shí)，病理標(biāo)本、切取組織塊、制成臘塊、玻璃片均要標(biāo)明病理號(hào)，制片后要與病理申請(qǐng)單及大體標(biāo)本查對(duì)號(hào)碼、病人姓名、性別；填寫報(bào)告時(shí)，要仔細(xì)認(rèn)真。癌腫病例及疑難病例的報(bào)告單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無誤后再發(fā)出。

放射、病理、心（腦、?。╇妶D、同位素、理療、超聲波、肺（心）理療治療前要核對(duì)臨床要求，確定種類及劑量；高頻治療時(shí)，檢查病人有無金屬物。針灸治療前，應(yīng)檢查針的質(zhì)量和數(shù)量，取針時(shí)應(yīng)查對(duì)針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室在對(duì)器械、敷料包裝時(shí)，應(yīng)查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量；對(duì)滅菌消毒要定期檢查所用的壓力、時(shí)間是否按規(guī)定執(zhí)行，并經(jīng)常向手術(shù)室了解滅菌效果指示試卡情況。化學(xué)滅菌要查對(duì)液濃度，浸泡時(shí)間；送發(fā)時(shí)要查對(duì)名稱、消毒日期（消毒有效期為二周）及件數(shù)；收取或調(diào)換時(shí)要查對(duì)數(shù)量及有無破損等。粘貼各種化驗(yàn)單及醫(yī)技科的報(bào)告單時(shí)，要核對(duì)清楚病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、門診或住院號(hào)、科室等，嚴(yán)防粘錯(cuò)。其他如營養(yǎng)室、嬰兒室、住院處等直接或間接與病人及其診療工作有關(guān)的科室，應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制訂本科室工作的核對(duì)制度。

理療治療前要核對(duì)臨床要求，確定種類及劑量；高頻治療時(shí)，檢查病六、護(hù)理查對(duì)制度六、護(hù)理查對(duì)制度

護(hù)理人員在執(zhí)行各種醫(yī)囑時(shí)，必須高度負(fù)責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，以避免差錯(cuò)事故的發(fā)生，同時(shí)在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)做好解釋工作，消除患者的顧慮。

1.醫(yī)囑查對(duì)

要求：思想集中，認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

1)護(hù)士在整理醫(yī)囑及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑劑量、用法等有錯(cuò)誤或有疑問時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出，不盲目執(zhí)行。

2)長期醫(yī)囑每日核對(duì)一次，實(shí)行雙人核對(duì)，核對(duì)醫(yī)囑單、電腦及治療卡，一般情況下由護(hù)士長與主班完成。重整醫(yī)囑后需經(jīng)其他護(hù)士查對(duì)，并由雙人簽名。

3)臨時(shí)醫(yī)囑由分管護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上簽全名及執(zhí)行時(shí)間。

4)因搶救患者需要執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)雙人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，保留用過的空安瓿以備再次核對(duì)，并及時(shí)記錄。

護(hù)理人員在執(zhí)行各種醫(yī)囑時(shí)，必須高度負(fù)責(zé)，

2.各種治療的查對(duì)

1)口服藥及各種注射的查對(duì)，均要做到三查、七對(duì)。三查：查藥物有效期、藥物的質(zhì)量(安瓿或密封瓶有無裂痕、瓶口有無松動(dòng)、輸液袋是否破漏、有無沉淀、發(fā)霉、混濁)及藥物的配伍禁忌。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法。

2)易引起過敏的藥，如青霉素、普魯卡因、TAT等，均須做皮膚過敏試驗(yàn)。TAT陽性者須做脫敏注射治療。青霉素陽性者禁做皮試，并按青霉素陽性管理要求作好警示標(biāo)記。

3)凡靜脈輸液均要有加藥標(biāo)簽，寫明床號(hào)、姓名、日期及藥名、劑量，并做好點(diǎn)滴觀察與記錄。

4)發(fā)藥或注射時(shí)如患者提出疑問應(yīng)及時(shí)核查醫(yī)囑后方可執(zhí)行。

5)掌握各種灌腸液的藥名、劑量、濃度、溫度、高度等內(nèi)容。

6)正確應(yīng)用冷、熱敷、霧化吸入、熱水坐浴，嚴(yán)防凍傷和燙傷。

7)護(hù)士在給藥、抽血、輸血或各種治療時(shí)，必須至少同時(shí)使用兩種以上核對(duì)方法(核對(duì)患者手腕帶、床頭卡和詢問姓名)。

2.各種治療的查對(duì)

1)口服藥及各種注射的查

3.輸血的查對(duì)

1)抽取血樣時(shí)嚴(yán)格做到一人、一單、一管、一針，嚴(yán)格核對(duì)，防止抽錯(cuò)血樣。

2)血庫取血時(shí)，護(hù)士與發(fā)血者雙方交接查對(duì)

①交叉配血報(bào)告單：受血者科別、姓名、住院號(hào)、血型(包括Rh因子)、血液成分、有無凝集反應(yīng)。

②核對(duì)血袋標(biāo)簽：獻(xiàn)血者血型(包括Rh因子)、血液有效期、儲(chǔ)血號(hào)。

③檢查血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊，核對(duì)無誤后簽收。

3)輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)輸血申請(qǐng)單、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血液的有效期、血袋裝置(有無破損滲漏)，血液質(zhì)量(血液的顏色、有無溶血、渾濁及凝塊)，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

4)輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同到患者床旁核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、用血量、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液成份、助血員血型及編號(hào)，準(zhǔn)確無誤后，用輸血器進(jìn)行輸血。

3.輸血的查對(duì)

1)抽取血樣時(shí)嚴(yán)格做到一人、一

4.供應(yīng)室查對(duì)

1)回收物品時(shí)要查對(duì)物品的名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。

2)清洗器械時(shí)要檢查器械的質(zhì)量、功能，如有損壞應(yīng)及時(shí)報(bào)損更換。

3)包裝(打包)時(shí)應(yīng)查對(duì)物品的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。搶救包需二人核對(duì)后方可包裝。

4)滅菌時(shí)檢查溫度、壓力、時(shí)間。滅菌后檢查滅菌效果指示劑，有無濕包、溫包等情況，達(dá)到要求后方可發(fā)放。

5)發(fā)放物品要查對(duì)品名、質(zhì)量、數(shù)量、滅菌日期，化學(xué)指示帶以及包裝的完整性，凡有破損、潮濕，次日到期的物品一律不得發(fā)放。

4.供應(yīng)室查對(duì)

1)回收物品時(shí)要查對(duì)物品的名稱、數(shù)

5.手術(shù)室查對(duì)

1)接送人員憑手術(shù)通知單到病房與護(hù)士共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、手術(shù)名稱及帶入手術(shù)室的物品、藥品，準(zhǔn)確無誤后方可接患者。

2)患者送達(dá)指定手術(shù)間后，由該室巡回護(hù)士第二次核對(duì)：床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、皮膚準(zhǔn)備情況及帶入手術(shù)室的物品、藥品。

3)手術(shù)前由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士第三次共同按病歷記載、X線片等核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。

4)手術(shù)所用的一切無菌物品，必須檢查滅菌有效期、無菌包內(nèi)滅菌效果指示劑，確認(rèn)無誤后方可使用。

5)凡進(jìn)入體腔、深部組織或創(chuàng)面大的手術(shù)，要在術(shù)前及縫合前、后經(jīng)兩人清點(diǎn)術(shù)中所有物品，填寫手術(shù)物品清點(diǎn)單并簽名。

6)術(shù)中的標(biāo)本由巡回護(hù)士按“四查、四對(duì)”制度認(rèn)真核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后簽名，并確保所有標(biāo)本呈密閉狀態(tài)。四查：查標(biāo)本固定液、標(biāo)本、瓶蓋、標(biāo)簽。四對(duì)：核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱。

7)術(shù)后巡回護(hù)士查對(duì)患者帶回病房的物品：X光片、剩余藥品、物品等，病房護(hù)士收到后確認(rèn)簽收。

5.手術(shù)室查對(duì)

1)接送人員憑手術(shù)通知單到病制度

七.術(shù)前討論與審批管理制度

七.術(shù)前討論與審批管理

所有手術(shù)均需經(jīng)過一定程序?qū)徟?，按照醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的規(guī)定由能勝任該技術(shù)的醫(yī)師擔(dān)任。手術(shù)審批程序如下：

1、新開展手術(shù)：須報(bào)醫(yī)務(wù)處審批。遇特殊或重大問題，醫(yī)務(wù)處向主管業(yè)務(wù)的副院長請(qǐng)示。

2、復(fù)雜疑難手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)特別大的手術(shù)，由科室把關(guān)，科主任審批，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

3、一般手術(shù)由病區(qū)主任或具有副高職稱以上的帶組組長按醫(yī)院手術(shù)權(quán)限規(guī)定審批、安排（不設(shè)病區(qū)主任的科室由分管病區(qū)的主任或副主任審批），實(shí)習(xí)醫(yī)師不能擔(dān)任主刀。進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)科室考核，根據(jù)其技術(shù)水平、技術(shù)職稱由科室決定其手術(shù)權(quán)限。

4、急診手術(shù)一般由值班的最高年資的醫(yī)師審批，超手術(shù)權(quán)限病例、特殊病例應(yīng)逐級(jí)上報(bào)審批。

（一）手術(shù)審批

所有手術(shù)均需經(jīng)過一定程序?qū)徟凑蔗t(yī)院

1、術(shù)前討論：

（1）擇期手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱和方法、手術(shù)步驟、麻醉方式、手術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題和處理預(yù)案、手術(shù)分工等，并將討論意見記入術(shù)前小結(jié)。重大復(fù)雜手術(shù)及新手術(shù)應(yīng)由科主任主持討論，應(yīng)請(qǐng)麻醉科、手術(shù)護(hù)士等有關(guān)科室及醫(yī)務(wù)處參加。

（2）麻醉科應(yīng)對(duì)重危患者和疑難病例進(jìn)行麻醉前討論，必要時(shí)參加病房手術(shù)前討論，提出麻醉方案（包括麻醉人員的安排、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉方法和藥物選擇、預(yù)測(cè)可能發(fā)生的困難、并發(fā)癥及預(yù)防措施）。

（二）術(shù)前討論、談話及麻醉訪視

1、術(shù)前討論：

（1）擇期手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，討

2、術(shù)前談話：

經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論后，確定進(jìn)行手術(shù)的，由手術(shù)醫(yī)生（主刀或一助）與患者或患者的法定代理人進(jìn)行談話，詳細(xì)說明手術(shù)目的、方法、預(yù)后，術(shù)中可能遇到的情況、手術(shù)意外及并發(fā)癥，在取得他們充分理解的基礎(chǔ)上，由患者或患者的法定代理人在知情同意書上簽字。對(duì)于不宜手術(shù)的病人也應(yīng)談話告知。

凡未取得患者或患者的法定代理人知情同意的病例不得進(jìn)行手術(shù)。在病情危及生命必須立即手術(shù)，又來不及征得委托人同意的情況下，如病人神志清醒可由病人自己簽字；特殊情況下，可由科主任或值班最高年資醫(yī)師決定并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案（夜間、節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班備案）。

3、麻醉訪視：

麻醉科醫(yī)師在麻醉前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，與患者或患者的法定代理人進(jìn)行談話，在他們充分理解的基礎(chǔ)上，簽署“麻醉知情同意書”。術(shù)后麻醉醫(yī)師要進(jìn)行訪視并作好記錄（詳見《麻醉訪視制度》）。

4、術(shù)后討論：

手術(shù)中發(fā)生困難、發(fā)生意外的病例，應(yīng)由科主任主持全科討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處參加討論。

2、術(shù)前談話：

經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論后，確定進(jìn)行手術(shù)的

1、術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)于術(shù)前或假日前一天查房時(shí)開出，內(nèi)容包括手術(shù)名稱和時(shí)間，擬采用麻醉方式，術(shù)前用藥及特殊準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備皮膚范圍及需手術(shù)室護(hù)士協(xié)助準(zhǔn)備的特殊器械；如需病理冰凍切片，應(yīng)在手術(shù)前一天上午填寫在手術(shù)通知單上，由手術(shù)室通知病理科。手術(shù)室必須按常規(guī)和具體要求做好手術(shù)的器械和敷料準(zhǔn)備工作（包括特殊器械及材料的消毒等）

2、擇期手術(shù)通知單應(yīng)于術(shù)前一日中午12時(shí)前送交手術(shù)室，周一手術(shù)通知單應(yīng)在上周五中午12時(shí)前送交手術(shù)室，如遇二日以上假期時(shí)，節(jié)后第一天手術(shù)安排應(yīng)在假日開始前一日中午12時(shí)前交送手術(shù)室（急診手術(shù)除外）。急診手術(shù)由手術(shù)科室事先通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備。

3、護(hù)士按照術(shù)前護(hù)理常規(guī)，執(zhí)行好術(shù)前醫(yī)囑。

4、主刀手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前（一般病人于手術(shù)前一日，急診病人于手術(shù)之前）做好最后一次的術(shù)前檢查、核對(duì)。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

1、術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)于術(shù)前或假日前一天查房時(shí)開出，內(nèi)容包括

1、手術(shù)中遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；術(shù)者在疑難問題未得到解決，或未得到上級(jí)醫(yī)師明確指示時(shí)，不能繼續(xù)手術(shù)。

2、任何手術(shù)，均由手術(shù)中年資最高的醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任（不論該年資最高的醫(yī)師是否擔(dān)任主刀、指導(dǎo)），下級(jí)醫(yī)師必須服從上級(jí)醫(yī)師。如果下級(jí)醫(yī)師不服從上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師有權(quán)立即采取果斷措施（包括停止該下級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)）。

3、手術(shù)中如發(fā)生意外情況，應(yīng)立即向科主任及醫(yī)務(wù)處匯報(bào)。

4、術(shù)中發(fā)現(xiàn)病員病情與術(shù)前診斷不符及其它異常情況，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；如決定改變手術(shù)方案，要向患者法定代理人、家屬通報(bào)，改變手術(shù)方案必須征得同意、簽字后才能進(jìn)行。

（四）術(shù)中請(qǐng)示通報(bào)制度

1、手術(shù)中遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；術(shù)者在疑八.醫(yī)院手術(shù)分級(jí)與管理制度

八.醫(yī)院手術(shù)分級(jí)與管理制度

按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，為切實(shí)落實(shí)文件精神，做好手術(shù)分級(jí)管理的組織實(shí)施工作，特制訂本規(guī)定。

各手術(shù)科室按照以上手術(shù)分級(jí)設(shè)置各級(jí)醫(yī)生的手術(shù)權(quán)限并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處和各臨床科室定期進(jìn)行院科二級(jí)考核和動(dòng)態(tài)管理。

手術(shù)按照風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，為切實(shí)落實(shí)文件手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)的規(guī)定醫(yī)院制定對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)的規(guī)定，并實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理，科室應(yīng)成立手術(shù)權(quán)限考核小組，每1-2年一次對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)。（一）各級(jí)醫(yī)生應(yīng)在各科制定、由醫(yī)院核準(zhǔn)的權(quán)限內(nèi)從事手術(shù)，對(duì)高一級(jí)手術(shù)操作，必須本人提出申請(qǐng)，科室手術(shù)權(quán)限考評(píng)小組進(jìn)行公正、公平、公開的評(píng)價(jià)考核，通過后報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)確認(rèn)授權(quán)與再授權(quán)。手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)的規(guī)定醫(yī)院制定對(duì)手術(shù)醫(yī)師的（二）科室根據(jù)以下方面的情況每年對(duì)申請(qǐng)者（新進(jìn)人員和申請(qǐng)高一級(jí)手術(shù)的醫(yī)生）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)報(bào)批后予以相應(yīng)權(quán)限。申請(qǐng)者開展原手術(shù)權(quán)限內(nèi)的手術(shù)情況，包括手術(shù)級(jí)別、非計(jì)劃二次手術(shù)情況、手術(shù)例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況（新進(jìn)人員除外）；申請(qǐng)者在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展的所申請(qǐng)手術(shù)權(quán)限的手術(shù)情況，包括手術(shù)級(jí)別、非計(jì)劃二次手術(shù)情況、手術(shù)例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；申請(qǐng)者近兩年內(nèi)的醫(yī)療糾紛與投訴情況；申請(qǐng)者近兩年的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況；申請(qǐng)者近兩年的年終考核情況；手術(shù)權(quán)限考評(píng)小組對(duì)所申請(qǐng)手術(shù)權(quán)限的手術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)情況。因各種原因發(fā)生醫(yī)療事故的，對(duì)主要責(zé)任者將按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及其它有關(guān)法規(guī)條例處理，視情節(jié)輕重，在一定時(shí)間內(nèi)中止主要責(zé)任者的手術(shù)權(quán)或降低手術(shù)權(quán)限；年終考核不合格的手術(shù)醫(yī)師予以降級(jí)手術(shù)權(quán)限；對(duì)終止手術(shù)權(quán)和降級(jí)手術(shù)權(quán)的醫(yī)務(wù)人員，再開展高一級(jí)的手術(shù)必須重新進(jìn)行手術(shù)的評(píng)價(jià)和授權(quán)。（二）科室根據(jù)以下方面的情況每年對(duì)申請(qǐng)者（新進(jìn)人員和

（三）每兩年一次對(duì)沒有手術(shù)權(quán)限改變的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行再授權(quán)申請(qǐng)者開展原手術(shù)權(quán)限內(nèi)的手術(shù)情況，包括手術(shù)級(jí)別、非計(jì)劃二次手術(shù)情況、手術(shù)例數(shù)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況；申請(qǐng)者近兩年內(nèi)的醫(yī)療糾紛與投訴情況；申請(qǐng)者近兩年的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況；申請(qǐng)者近兩年的年終考核情況；

以上辦法適用所有醫(yī)院聘用醫(yī)師及退休回聘醫(yī)師。（三）每兩年一次對(duì)沒有手術(shù)權(quán)限改變的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行再授權(quán)非手術(shù)科室醫(yī)師醫(yī)療行為評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)的規(guī)定醫(yī)院制定對(duì)非手術(shù)科室醫(yī)師醫(yī)療行為評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)的規(guī)定，并實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理，科室應(yīng)成立醫(yī)療技術(shù)權(quán)限考核小組，每1-2年一次對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)。非手術(shù)科室包括病理科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、放射影像科、超聲醫(yī)學(xué)科、放射治療科、胃腸鏡室、呼吸內(nèi)科支氣管鏡室、普外科膽道鏡、逆行胰膽管造影、心胸外科胸腔鏡、縱膈鏡、骨科關(guān)節(jié)鏡、婦科宮腔鏡、陰道鏡和腹腔鏡、其他特殊診療（腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)）。內(nèi)鏡診斷與治療涉及手術(shù)操作方面詳見醫(yī)院關(guān)于手術(shù)評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)的規(guī)定。非手術(shù)科室醫(yī)師醫(yī)療行為評(píng)價(jià)、授權(quán)與再授權(quán)的規(guī)定

（一）各級(jí)醫(yī)生應(yīng)在各科醫(yī)療技術(shù)權(quán)限考核小制定、由醫(yī)院核準(zhǔn)的權(quán)限內(nèi)從事醫(yī)療技術(shù)操作，對(duì)新進(jìn)人員和醫(yī)療技術(shù)權(quán)限升級(jí)的人員，必須本人提出申請(qǐng)，科室醫(yī)療技術(shù)權(quán)限考評(píng)小組進(jìn)行公正、公平、公開的評(píng)價(jià)考核，通過后報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)確認(rèn)授權(quán)與再授權(quán)。（一）各級(jí)醫(yī)生應(yīng)在各科醫(yī)療技術(shù)權(quán)限考核小制定、由醫(yī)院核準(zhǔn)