禽流感規(guī)范化治療課件

AZ生命相托，永不言棄！

--一例H7N9患者救治體會(huì)

蕪湖醫(yī)院ICU2017/7AZ生命相托，永不言棄！1病史簡(jiǎn)介男/62歲/身高170cm/體重65kg咳嗽咳痰伴發(fā)熱5天，胸悶氣促2h體溫最高39.5℃無家禽接觸史入院時(shí)：神志恍惚、HR110次/分,BP125/70mmHg,R40次/分，面罩吸氧5L/M，SO270-80%；兩肺廣泛粗濕啰音，咳出泡沫黃膿痰；檢查：WBC3.4，NE%91.3，HCT37.8%PCT1.03，CRP167，BNP＜100PO239mmHgNa124mmol/L病史簡(jiǎn)介男/62歲/身高170cm/體重65kg2啟動(dòng)應(yīng)急！診斷：重癥肺炎、急性呼吸衰竭、H7N9疑似、ARDS、低鈉血癥處理：轉(zhuǎn)入ICU，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣飛沫+接觸隔離，負(fù)壓病房隔離聯(lián)合抗感染:1.達(dá)菲150mg/q12h2.連花清瘟膠囊2.1g(6#)q8h3.血必凈100ml,q12h4.特治星4.5gq8h

其他：甲強(qiáng)龍40mg,qd*5d維C6g,qd

組織會(huì)診，痰核酸檢測(cè)啟動(dòng)應(yīng)急！診斷：重癥肺炎、急性呼吸衰竭、H7N9疑似、ARD3無創(chuàng)：吸氧10L/M，R35次/分，SO288-93%，PO256mmHg約1.5小時(shí)，SO2＜88%，胸悶加重，呼吸＞35次/分，PO249mmHg有創(chuàng)：氣管插管，氣道內(nèi)引出大量黃色稀薄痰-淡紅色稀薄痰液機(jī)械通氣：“肺保護(hù)通氣”；理想體重66kg,6ml/kg,vt396ml;初始血?dú)猓篜O265mmHg

FIO2100%PEEP15cmH2O

循環(huán)支持：去甲+控制性液體復(fù)蘇，結(jié)合乳酸調(diào)整補(bǔ)液量無創(chuàng)：吸氧10L/M，R35次/分，SO288-93%，P4人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第一版）診斷：重癥H7N9禽流感發(fā)熱及肺部癥狀

WBC不升，CRP升高明顯胸片：兩下肺彌漫性毛玻璃滲出影痰核酸檢測(cè)：陽性重癥病例：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第一版）診斷：重癥H5禽流感規(guī)范化治療課件6重癥ARDS初始：vt360ml,平臺(tái)壓：38cmH2O，PEEP15cmH2O,氧合指數(shù)：65mmHg24h后鎮(zhèn)靜肌松下：vt380ml,平臺(tái)壓：29cmH2O，PEEP15cmH2O,氧合指數(shù)：85mmHg重癥ARDS初始：7ARDS十大處理原則東南大學(xué)邱海波楊毅主任提出1.積極治療原發(fā)病2.評(píng)估ARDS嚴(yán)重程度3.輕度ARDS可嘗試高流量吸氧和無創(chuàng)通氣4.小潮氣量并限制平臺(tái)壓5.肺可復(fù)張性評(píng)估6.肺復(fù)張7.滴定最佳PEEP8.重度ARDS早期不應(yīng)保留自主呼吸9.俯臥位通氣10.體外模肺氧和ARDS十大處理原則東南大學(xué)邱海波楊毅主任提出18禽流感規(guī)范化治療課件9“十個(gè)早期”早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療呼吸支持，綜合肺保護(hù)策略俯臥位通氣氣管切開感染防控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+肌松嚴(yán)格液體管理營(yíng)養(yǎng)支持康復(fù)鍛煉+預(yù)防靜脈血栓形成早期脫機(jī)拔管“十個(gè)早期”早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療10早期肺保護(hù)通氣--小潮氣量+低平臺(tái)壓成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制VT≤7ml/kg和平臺(tái)壓≤30cmH2O）

強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量

--急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南

中華醫(yī)學(xué)雜志，2016,96(06):404-424VT4-8ml/kg，平臺(tái)壓≤30cmH2O

--AST/ESICM/SCCM臨床實(shí)踐指南2017,嚴(yán)格：限制平臺(tái)壓在25-28cmH2O,更小的3-4ml/kg潮氣量；并限制驅(qū)動(dòng)壓在15cmH2O以下。早期肺保護(hù)通氣--小潮氣量+低平臺(tái)壓成人ARDS患者機(jī)械通氣11初始模式初始模式12肌松肌松+俯臥位肌松肌松+俯臥位131.6h內(nèi)將平臺(tái)壓降到30cmH2O以內(nèi)，3天后降到25cmH2O2.Vt由4.5ml/kg增加到6ml/kg；3.24h后將吸氧濃度降到60%以下4.PEEP在15cmH2O以內(nèi)1.6h內(nèi)將平臺(tái)壓降到30cmH2O以內(nèi)，3天后降到25cm14早期肺保護(hù)通氣--肺復(fù)張建議對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張。

弱推薦，低-中等評(píng)估質(zhì)量

--急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南

中華醫(yī)學(xué)雜志，2016,96(06):404-424建議成人ARDS患者接受肺復(fù)張。

弱推薦，低-中等評(píng)估質(zhì)量

--AST/ESICM/SCCM臨床實(shí)踐指南2017,CT法仍是評(píng)價(jià)肺可復(fù)張性的金標(biāo)準(zhǔn)，一般可復(fù)張肺組織超過10%為高可復(fù)張性。氧合法臨床應(yīng)用操作較簡(jiǎn)單，根據(jù)肺復(fù)張后患者氧合是否改善進(jìn)行初步判斷，肺復(fù)張后氧合改善（＞5%）的患者肺可復(fù)張性較高。PEEP5cmH2O時(shí)，氧合＜150，可復(fù)張；氧合：150—200，復(fù)張性小；氧合＞200，無復(fù)張性。早期肺保護(hù)通氣--肺復(fù)張建議對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張。15禽流感規(guī)范化治療課件16PEEP遞增法：逐漸增加PEEP，每次3cmH2O/2min，增加最高PEEP30cmH2O；或結(jié)合血壓，SBP＞90mmHg；再逐漸下調(diào)，每次3cmH2O/2min，到原PEEP值或結(jié)合最低SPO2(92%)+2cmH2O。吸痰后：每次3cmH2O/10個(gè)呼吸周期，增加到25cmH2O，再下調(diào)逐步下調(diào)原PEEP點(diǎn)；肺復(fù)張后使用恰當(dāng)?shù)腜EEP避免去復(fù)張是ARDS肺保護(hù)性通氣策略的重要內(nèi)容，也是維持氧合的重要手段。PEEP遞增法：17早期肺保護(hù)通氣--PEEP選擇建議對(duì)于中重度ARDS患者早期采用較高PEEP(＞12cmH2O)治療。

弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量

--急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南

中華醫(yī)學(xué)雜志，2016,96(06):404-424建議對(duì)于中重度ARDS患者接受高而不是低PEEP治療。

弱推薦，中等評(píng)估質(zhì)量

--AST/ESICM/SCCM臨床實(shí)踐指南2017,重要的是，PEEP的變化會(huì)影響吸氣平臺(tái)壓，當(dāng)平臺(tái)壓≥30cmH2O時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)針對(duì)患者評(píng)估PEEP增加的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。設(shè)置ARDS患者PEEP的最佳方法仍未確定。由于依據(jù)氧合調(diào)整PEEP缺乏一致性效果，而其他依據(jù)呼吸力學(xué)或影像學(xué)的方法有待進(jìn)一步評(píng)估。以跨肺壓為目標(biāo)對(duì)PEEP進(jìn)行個(gè)體化管理為替代策略。早期肺保護(hù)通氣--PEEP選擇建議對(duì)于中重度ARDS患者早期18Fio20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91低PEEP558810101012141414161820Fio20.30.30.40.40.50.50.5-0.80.80.91高PEEP12141416161820222222-24根據(jù)肺可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP，若出現(xiàn)下列情況之一，認(rèn)為復(fù)張性高；①PaO2/FiO2在PEEP＝5cmH2O時(shí)＜150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O，20min后;出現(xiàn)兩種或以上情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死腔量降低。目前研究顯示，根據(jù)氧合法進(jìn)行PEEP的床邊滴定與肺可復(fù)張性相關(guān)性最佳，以SpO2代替氧合是臨床簡(jiǎn)便易行的PEEP滴定措施，將SpO2維持在88%~92%與將SpO2維持在95%以上相比對(duì)機(jī)械通氣的患者安全的，不增加器官功能衰竭發(fā)生率，對(duì)患者預(yù)后也沒有顯著影響。Fio20.30.40.40.50.50.60.70.70.19早期肺保護(hù)通氣--肌松藥應(yīng)用建議對(duì)早期中重度ARDS患者(PaO2/FiO2＜150mmHg)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短期使用肌松藥。弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量

--急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南

中華醫(yī)學(xué)雜志，2016,96(06):404-424早期重度ARDS，由于牽張反射引起過強(qiáng)的自主呼吸可能導(dǎo)致跨肺壓過大，增加應(yīng)力并導(dǎo)致肺損傷。抑制自主呼吸，可能避免自主呼吸努力過強(qiáng)導(dǎo)致的肺損傷，可能是通過改善重癥ARDS患者人機(jī)同步性，降低跨肺壓，減輕VILI，改善患者預(yù)后；對(duì)于輕、中度ARDS患者而言，適當(dāng)保留自主呼吸可通過膈肌活動(dòng)增加改善重力依賴區(qū)肺泡通氣，從而改善通氣血流比例，改善氧合。早期肺保護(hù)通氣--肌松藥應(yīng)用建議對(duì)早期中重度ARDS患者(P20早期肺保護(hù)通氣--俯臥位通氣建議重度ARDS患者(PaO2/FiO2＜100mmHg)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣。弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量

--急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南

中華醫(yī)學(xué)雜志，2016,96(06):404-424推薦成人重度ARDS患者接受＞12h/d的俯臥位通氣

強(qiáng)推薦，中-高等評(píng)估質(zhì)量--AST/ESICM/SCCM臨床實(shí)踐指南2017,明顯改善肺部的分泌物引流；俯臥位通過體位改變改善肺組織壓力梯度，明顯減少背側(cè)肺泡的過度膨脹和肺泡反復(fù)塌陷-復(fù)張、改善局部肺順應(yīng)性和肺均一性、改善氧合；減少肺復(fù)張的壓力和PEEP水平，降低應(yīng)力和應(yīng)變，避免或減輕呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。早期肺保護(hù)通氣--俯臥位通氣建議重度ARDS患者(PaO2/21禽流感規(guī)范化治療課件22早期氣管切開中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)的《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》中推薦:對(duì)于短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開。但在氣管切開的最佳時(shí)機(jī)以及如何判斷“短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者”等問題上目前仍無統(tǒng)一意見。優(yōu)點(diǎn)：1.利于口腔護(hù)理，減少感染幾率2.避免敏感部位刺激，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)用時(shí)間3.早期經(jīng)口進(jìn)食早期氣管切開中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)的《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》23早期氣管切開我們從PubMed和CENTRAL檢索關(guān)于比較早期和晚期氣管切開患者結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。根據(jù)事先定義的氣管切開時(shí)機(jī)的三個(gè)類別（4天內(nèi)VS10天后，4天內(nèi)VS5天后，10天內(nèi)VS10天后）合并數(shù)據(jù)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型meta分析估計(jì)加權(quán)平均差(WMD)或比值比(OR)。在文獻(xiàn)檢索到142篇研究，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，最終12篇文獻(xiàn)，共2689名患者被納入。早期氣管切開率明顯高于晚期氣管切開率（87%VS53%，OR16.1[5.7-45.7]；p<0.01）。早期氣管切開比晚期氣管切開擁有更長(zhǎng)的脫離機(jī)械通氣天數(shù)(WMD2.12[0.94，3.30]，p<0.01)，更短的ICU住院時(shí)間(WMD-5.14[-9.99，-0.28]，p=0.04)，更短的鎮(zhèn)靜時(shí)間(WMD-5.07[-10.03，-0.10]，p<0.05)，早期氣管切開降低了遠(yuǎn)期死亡率(OR0.83[0.69-0.99]，p=0.04)。這個(gè)更新的meta分析表明，與晚期氣管切開相比，早期氣管切開有著較高的氣管切開率和更好的結(jié)局，包括脫離機(jī)械通氣天數(shù)，較短的ICU住院時(shí)間，更少的鎮(zhèn)靜，并減少遠(yuǎn)期死亡率。文獻(xiàn)來源："TimingoftracheotomyinICUpatients:Asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials."CriticalCare19(1)(nopagination),2015ArticleNumber:424.DateofPublication:December404.早期氣管切開我們從PubMed和CENTRAL檢索關(guān)于24早期氣管切開病程第3日，五官科常規(guī)氣管切開。刷牙經(jīng)口進(jìn)食早期氣管切開病程第3日，五官科常規(guī)氣管切開。刷牙經(jīng)口進(jìn)食25鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛48h內(nèi)深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（咪達(dá)唑侖+舒芬太尼）+肌松（維庫溴銨）俯臥位深鎮(zhèn)靜（咪達(dá)唑侖/丙泊酚）氣管切開后停用鎮(zhèn)痛藥物正常體位結(jié)合呼吸指標(biāo)，選擇淺鎮(zhèn)靜，第8日患者完全清醒清醒后允許家屬探視保證睡眠，夜間淺鎮(zhèn)靜--夜間加用阿普唑侖片解除隔離后，家屬陪護(hù)

患者情緒穩(wěn)定，未出現(xiàn)譫妄鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛48h內(nèi)深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（咪達(dá)唑侖+舒芬太尼）+肌松（維庫26綜合感染防控結(jié)合PCT及時(shí)調(diào)整抗生素，病程中：特治星、舒普深；早期氣管切開，強(qiáng)化口腔護(hù)理，早期刷牙；半臥位、早期下床活動(dòng)，機(jī)械振動(dòng)輔助排痰；留置右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，停用肌松藥物后，循環(huán)穩(wěn)定，即刻拔出深靜脈導(dǎo)管（病程第4天）；患者清醒后，拔出導(dǎo)尿管（病程第9日）；洗必泰擦??；嚴(yán)格控制血糖；恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)停用抑酸藥。綜合感染防控結(jié)合PCT及時(shí)調(diào)整抗生素，病程中：特治星、舒普深27液體管理1.循環(huán)穩(wěn)定下，嚴(yán)格控制液體入量，以腸道為主；2.維持膠體白蛋白在30g/L以上；3.結(jié)合乳酸、HR/BP及尿量，補(bǔ)液試驗(yàn)。液體管理1.循環(huán)穩(wěn)定下，嚴(yán)格控制液體入量，以腸道為主；28營(yíng)養(yǎng)支持1.病程第1日留置鼻胃管，鼻飼5%GS250ml；2.留置鼻空腸管，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；1周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量2250kcal/d；3.第9日經(jīng)口進(jìn)食水，兩周全經(jīng)口進(jìn)食、普食；4.病程第4日開始協(xié)助通便，保持每日一次大便。營(yíng)養(yǎng)支持1.病程第1日留置鼻胃管，鼻飼5%GS250ml；29靜脈血栓防治+康復(fù)鍛煉第9天床邊垂做第11天下床1.低分子肝素應(yīng)用2.彈力襪3.早期肢體被動(dòng)鍛煉4.自主肢體鍛煉靜脈血栓防治+康復(fù)鍛煉第9天床邊垂做第11天下床1.低分子肝30膈肌鍛煉肢體鍛煉下床鍛煉膈肌鍛煉肢體鍛煉下床鍛煉311、7.4解除隔離2、7.10脫機(jī)3、7-13更換金屬導(dǎo)管并堵管4、7-14拔管5、7-18脫氧6、7-21痊愈出院1、7.4解除隔離32AZ生命相托，永不言棄！

--一例H7N9患者救治體會(huì)

蕪湖醫(yī)院ICU2017/7AZ生命相托，永不言棄！33病史簡(jiǎn)介男/62歲/身高170cm/體重65kg咳嗽咳痰伴發(fā)熱5天，胸悶氣促2h體溫最高39.5℃無家禽接觸史入院時(shí)：神志恍惚、HR110次/分,BP125/70mmHg,R40次/分，面罩吸氧5L/M，SO270-80%；兩肺廣泛粗濕啰音，咳出泡沫黃膿痰；檢查：WBC3.4，NE%91.3，HCT37.8%PCT1.03，CRP167，BNP＜100PO239mmHgNa124mmol/L病史簡(jiǎn)介男/62歲/身高170cm/體重65kg34啟動(dòng)應(yīng)急！診斷：重癥肺炎、急性呼吸衰竭、H7N9疑似、ARDS、低鈉血癥處理：轉(zhuǎn)入ICU，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣飛沫+接觸隔離，負(fù)壓病房隔離聯(lián)合抗感染:1.達(dá)菲150mg/q12h2.連花清瘟膠囊2.1g(6#)q8h3.血必凈100ml,q12h4.特治星4.5gq8h

其他：甲強(qiáng)龍40mg,qd*5d維C6g,qd

組織會(huì)診，痰核酸檢測(cè)啟動(dòng)應(yīng)急！診斷：重癥肺炎、急性呼吸衰竭、H7N9疑似、ARD35無創(chuàng)：吸氧10L/M，R35次/分，SO288-93%，PO256mmHg約1.5小時(shí)，SO2＜88%，胸悶加重，呼吸＞35次/分，PO249mmHg有創(chuàng)：氣管插管，氣道內(nèi)引出大量黃色稀薄痰-淡紅色稀薄痰液機(jī)械通氣：“肺保護(hù)通氣”；理想體重66kg,6ml/kg,vt396ml;初始血?dú)猓篜O265mmHg

FIO2100%PEEP15cmH2O

循環(huán)支持：去甲+控制性液體復(fù)蘇，結(jié)合乳酸調(diào)整補(bǔ)液量無創(chuàng)：吸氧10L/M，R35次/分，SO288-93%，P36人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第一版）診斷：重癥H7N9禽流感發(fā)熱及肺部癥狀

WBC不升，CRP升高明顯胸片：兩下肺彌漫性毛玻璃滲出影痰核酸檢測(cè)：陽性重癥病例：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第一版）診斷：重癥H37禽流感規(guī)范化治療課件38重癥ARDS初始：vt360ml,平臺(tái)壓：38cmH2O，PEEP15cmH2O,氧合指數(shù)：65mmHg24h后鎮(zhèn)靜肌松下：vt380ml,平臺(tái)壓：29cmH2O，PEEP15cmH2O,氧合指數(shù)：85mmHg重癥ARDS初始：39ARDS十大處理原則東南大學(xué)邱海波楊毅主任提出1.積極治療原發(fā)病2.評(píng)估ARDS嚴(yán)重程度3.輕度ARDS可嘗試高流量吸氧和無創(chuàng)通氣4.小潮氣量并限制平臺(tái)壓5.肺可復(fù)張性評(píng)估6.肺復(fù)張7.滴定最佳PEEP8.重度ARDS早期不應(yīng)保留自主呼吸9.俯臥位通氣10.體外模肺氧和ARDS十大處理原則東南大學(xué)邱海波楊毅主任提出140禽流感規(guī)范化治療課件41“十個(gè)早期”早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療呼吸支持，綜合肺保護(hù)策略俯臥位通氣氣管切開感染防控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+肌松嚴(yán)格液體管理營(yíng)養(yǎng)支持康復(fù)鍛煉+預(yù)防靜脈血栓形成早期脫機(jī)拔管“十個(gè)早期”早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療42早期肺保護(hù)通氣--小潮氣量+低平臺(tái)壓成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制VT≤7ml/kg和平臺(tái)壓≤30cmH2O）

強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量

--急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南

中華醫(yī)學(xué)雜志，2016,96(06):404-424VT4-8ml/kg，平臺(tái)壓≤30cmH2O

--AST/ESICM/SCCM臨床實(shí)踐指南2017,嚴(yán)格：限制平臺(tái)壓在25-28cmH2O,更小的3-4ml/kg潮氣量；并限制驅(qū)動(dòng)壓在15cmH2O以下。早期肺保護(hù)通氣--小潮氣量+低平臺(tái)壓成人ARDS患者機(jī)械通氣43初始模式初始模式44肌松肌松+俯臥位肌松肌松+俯臥位451.6h內(nèi)將平臺(tái)壓降到30cmH2O以內(nèi)，3天后降到25cmH2O2.Vt由4.5ml/kg增加到6ml/kg；3.24h后將吸氧濃度降到60%以下4.PEEP在15cmH2O以內(nèi)1.6h內(nèi)將平臺(tái)壓降到30cmH2O以內(nèi)，3天后降到25cm46早期肺保護(hù)通氣--肺復(fù)張建議對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張。

弱推薦，低-中等評(píng)估質(zhì)量

--急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南

中華醫(yī)學(xué)雜志，2016,96(06):404-424建議成人ARDS患者接受肺復(fù)張。

弱推薦，低-中等評(píng)估質(zhì)量

--AST/ESICM/SCCM臨床實(shí)踐指南2017,CT法仍是評(píng)價(jià)肺可復(fù)張性的金標(biāo)準(zhǔn)，一般可復(fù)張肺組織超過10%為高可復(fù)張性。氧合法臨床應(yīng)用操作較簡(jiǎn)單，根據(jù)肺復(fù)張后患者氧合是否改善進(jìn)行初步判斷，肺復(fù)張后氧合改善（＞5%）的患者肺可復(fù)張性較高。PEEP5cmH2O時(shí)，氧合＜150，可復(fù)張；氧合：150—200，復(fù)張性??；氧合＞200，無復(fù)張性。早期肺保護(hù)通氣--肺復(fù)張建議對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張。47禽流感規(guī)范化治療課件48PEEP遞增法：逐漸增加PEEP，每次3cmH2O/2min，增加最高PEEP30cmH2O；或結(jié)合血壓，SBP＞90mmHg；再逐漸下調(diào)，每次3cmH2O/2min，到原PEEP值或結(jié)合最低SPO2(92%)+2cmH2O。吸痰后：每次3cmH2O/10個(gè)呼吸周期，增加到25cmH2O，再下調(diào)逐步下調(diào)原PEEP點(diǎn)；肺復(fù)張后使用恰當(dāng)?shù)腜EEP避免去復(fù)張是ARDS肺保護(hù)性通氣策略的重要內(nèi)容，也是維持氧合的重要手段。PEEP遞增法：49早期肺保護(hù)通氣--PEEP選擇建議對(duì)于中重度ARDS患者早期采用較高PEEP(＞12cmH2O)治療。

弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量

--急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南

中華醫(yī)學(xué)雜志，2016,96(06):404-424建議對(duì)于中重度ARDS患者接受高而不是低PEEP治療。

弱推薦，中等評(píng)估質(zhì)量

--AST/ESICM/SCCM臨床實(shí)踐指南2017,重要的是，PEEP的變化會(huì)影響吸氣平臺(tái)壓，當(dāng)平臺(tái)壓≥30cmH2O時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)針對(duì)患者評(píng)估PEEP增加的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。設(shè)置ARDS患者PEEP的最佳方法仍未確定。由于依據(jù)氧合調(diào)整PEEP缺乏一致性效果，而其他依據(jù)呼吸力學(xué)或影像學(xué)的方法有待進(jìn)一步評(píng)估。以跨肺壓為目標(biāo)對(duì)PEEP進(jìn)行個(gè)體化管理為替代策略。早期肺保護(hù)通氣--PEEP選擇建議對(duì)于中重度ARDS患者早期50Fio20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91低PEEP558810101012141414161820Fio20.30.30.40.40.50.50.5-0.80.80.91高PEEP12141416161820222222-24根據(jù)肺可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP，若出現(xiàn)下列情況之一，認(rèn)為復(fù)張性高；①PaO2/FiO2在PEEP＝5cmH2O時(shí)＜150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O，20min后;出現(xiàn)兩種或以上情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死腔量降低。目前研究顯示，根據(jù)氧合法進(jìn)行PEEP的床邊滴定與肺可復(fù)張性相關(guān)性最佳，以SpO2代替氧合是臨床簡(jiǎn)便易行的PEEP滴定措施，將SpO2維持在88%~92%與將SpO2維持在95%以上相比對(duì)機(jī)械通氣的患者安全的，不增加器官功能衰竭發(fā)生率，對(duì)患者預(yù)后也沒有顯著影響。Fio20.30.40.40.50.50.60.70.70.51早期肺保護(hù)通氣--肌松藥應(yīng)用建議對(duì)早期中重度ARDS患者(PaO2/FiO2＜150mmHg)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短期使用肌松藥。弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量

--急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南

中華醫(yī)學(xué)雜志，2016,96(06):404-424早期重度ARDS，由于牽張反射引起過強(qiáng)的自主呼吸可能導(dǎo)致跨肺壓過大，增加應(yīng)力并導(dǎo)致肺損傷。抑制自主呼吸，可能避免自主呼吸努力過強(qiáng)導(dǎo)致的肺損傷，可能是通過改善重癥ARDS患者人機(jī)同步性，降低跨肺壓，減輕VILI，改善患者預(yù)后；對(duì)于輕、中度ARDS患者而言，適當(dāng)保留自主呼吸可通過膈肌活動(dòng)增加改善重力依賴區(qū)肺泡通氣，從而改善通氣血流比例，改善氧合。早期肺保護(hù)通氣--肌松藥應(yīng)用建議對(duì)早期中重度ARDS患者(P52早期肺保護(hù)通氣--俯臥位通氣建議重度ARDS患者(PaO2/FiO2＜100mmHg)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣。弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量

--急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南

中華醫(yī)學(xué)雜志，2016,96(06):404-424推薦成人重度ARDS患者接受＞12h/d的俯臥位通氣

強(qiáng)推薦，中-高等評(píng)估質(zhì)量--AST/ESICM/SCCM臨床實(shí)踐指南2017,明顯改善肺部的分泌物引流；俯臥位通過體位改變改善肺組織壓力梯度，明顯減少背