強(qiáng)迫障礙課件

及其障礙

(obsessive-compulsivedisorder，OCD)

1

------第三組案例分析：阿滿，男，十九歲，某某大學(xué)生命科學(xué)院大二的學(xué)生，自述有強(qiáng)迫癥，表現(xiàn)為反復(fù)關(guān)水龍頭；反復(fù)擺放物品；為了不鎖門總是不敢最后離開寢室，就怕最后一個(gè)離開后老是在想門關(guān)了沒有，想一個(gè)上午而不能專心學(xué)習(xí)；寫作業(yè)有時(shí)寫錯會反復(fù)再寫，寫好多遍；看書時(shí)畫線，開始用直線就會一直用直線，如果忘記了用曲線畫了就會改過來，直到劃得書上都看不清楚字了；在自習(xí)室上自習(xí)，看到旁邊有個(gè)紙團(tuán)，就開始想，把它撿起來呢還是不撿？撿吧別人會說我裝純真，不撿吧就很難受，一直在這樣的矛盾沖突中度過一上午一下午……主訴非常痛苦，覺得每天這樣的話真是浪費(fèi)時(shí)間，但是控制不了自己，不能停止。主訴覺得生活中沒有高興的事情。自己有完美主義傾向。如：發(fā)下實(shí)驗(yàn)報(bào)告得90分，但是還不滿意，覺得自己再努力一些還能得更高的分?jǐn)?shù)。學(xué)習(xí)、生活沒有目標(biāo)。

3這是什么神經(jīng)癥性障礙呢？強(qiáng)迫障礙強(qiáng)迫癥（Obsessive-compulsivedisorder，縮寫OCD）是以強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動作為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。強(qiáng)迫癥（OCD）又稱強(qiáng)迫-沖動性障礙，屬于焦慮障礙的一種類型。以有意識的自我強(qiáng)迫與有意識的自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在為特征，患者明知強(qiáng)迫癥狀的持續(xù)存在毫無意義且不合理，卻不能克制的反復(fù)出現(xiàn)，愈是企圖努力抵制，反愈感到緊張和痛苦。病程遷延者可以儀式性動作為主要表現(xiàn)，雖精神痛苦顯著緩解，但其社會功能已嚴(yán)重受損。強(qiáng)迫癥是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺察到或體驗(yàn)到這種沖突，并因之深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能，但沒有任何可證實(shí)的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。其特點(diǎn)有：1、癥狀反復(fù)，持續(xù)出現(xiàn)，患者完全能夠覺察；2、癥狀具有“屬我”性，是主觀活動的產(chǎn)物，既非外力所致，又非我所愿；3、自身內(nèi)心體驗(yàn)焦慮痛苦，社會功能受損；4、強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫同時(shí)存在（患者明明知道癥狀是不應(yīng)該、不合理、不必要、無意義的，并有一種強(qiáng)烈抵抗的欲望，但難以控制和擺脫）；強(qiáng)迫癥狀有哪些臨床表現(xiàn)？主要表現(xiàn)強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫觀念（一）強(qiáng)迫思維

1.強(qiáng)迫性窮思竭慮

對日常生活中的一些事情或自然現(xiàn)象，尋根究底，明知缺乏意義。

例如：為什么太陽只從東邊升起？

秋天的葉子為什么會黃？

為什么把桌子叫桌子而不叫椅子？

為什么“我是我”？

強(qiáng)迫觀念2.強(qiáng)迫懷疑

對自己的言行的正確性反復(fù)懷疑。

例如：反復(fù)確認(rèn)是否關(guān)閉門窗；

抽屜是否合上；

煤氣是否關(guān)掉；

答題卡涂了嗎；

信是否寄出。

強(qiáng)迫觀念3.強(qiáng)迫聯(lián)想

反復(fù)聯(lián)想一系列不幸事件會發(fā)生，雖明知不可能，卻不能克制，并激起情緒緊張和恐懼。

強(qiáng)迫觀念例如：看到有人吐了一口痰，就會想到那人是否患有艾滋病，病毒會不會傳到自己這里，使自己也患上艾滋病。

4.強(qiáng)迫性回憶

反復(fù)回憶曾經(jīng)做過的無關(guān)緊要的事，雖明知無任何意義，卻不能克制，非反復(fù)回憶不可。

強(qiáng)迫觀念（二）強(qiáng)迫表象

反復(fù)呈現(xiàn)逼真、形象的內(nèi)容。強(qiáng)迫觀念（三）強(qiáng)迫意向

患者體會到一種強(qiáng)烈的內(nèi)在沖動要去做某種違背自己意愿的事，但一般不會轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆印?qiáng)迫觀念強(qiáng)迫行為（二）強(qiáng)迫整理強(qiáng)迫行為（三）強(qiáng)迫檢查強(qiáng)迫行為（五）強(qiáng)迫詢問強(qiáng)迫行為(六)強(qiáng)迫性儀式行為強(qiáng)迫行為DSM-Ⅳ（美國精神障礙與行為問題診斷標(biāo)準(zhǔn)）中強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

或者是強(qiáng)迫思維，或者是強(qiáng)迫動作

26強(qiáng)迫思維的定義是下列4者：

（1）在病程中某一時(shí)間所體驗(yàn)過的思想、沖動意念、或想象，會反復(fù)或持久地很不和適宜地闖入頭腦，以致引起顯著的焦慮或痛苦煩惱；（2）這種思想、沖動意念，或想象不單純是對于現(xiàn)實(shí)生活中一些問題的過分擔(dān)心。（3）患者企圖忽視或壓制這些思想、沖動意念、或想象，或者用其他思想或行動來中和它們；（4）患者認(rèn)識到這些強(qiáng)迫性思想、沖動意念、或想象都是他自己頭腦的產(chǎn)物（并不是被強(qiáng)加的思想插入）。27強(qiáng)迫動作的定義是下列二者：

（1）患者感到為了被迫作為強(qiáng)迫思維的反應(yīng)或按照應(yīng)當(dāng)僵硬執(zhí)行的規(guī)則而不得不進(jìn)行的反復(fù)行為（例如，洗手、排次序、核對）或精神活動（例如，祈禱、計(jì)數(shù)、默默地重復(fù)字詞）；（2）目的在于預(yù)防或減少痛苦煩惱或?yàn)榱祟A(yù)防某些可怕的事件或情景而進(jìn)行這些行為或精神活動；然而這些行為難為或精神活動實(shí)際上并不能起到所設(shè)計(jì)的中和或預(yù)防作用，或者實(shí)際上是明顯的過分。283.如有另一種軸I型診斷存在，強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動作的內(nèi)容并不僅限于它（例如，進(jìn)食障礙之沉湎于食物；拔毛癥之拔除毛發(fā)；軀體變形癥之考慮到自己的外貌；物質(zhì)濫用障礙的沉湎于濫用藥物。疑病癥之沉湎于患有重病；性變態(tài)之沉湎于性沖動欲望或性幻想；重性抑郁障礙之反復(fù)地自責(zé)自罪。）4.此障礙并非由于某種藥物（例如某種濫用藥物、治療藥品）或由于一般軀體情況所致之直接生理性效應(yīng)。

30CCMD-3(中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版)強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】⑴符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：①以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；②以強(qiáng)迫行為（動作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對、檢查，或詢問等；③上述的混合形式；⑵病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響加強(qiáng)的；⑶強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。

【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)3個(gè)月?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】⑴排除其他精神障礙的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐懼癥等；⑵排除腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀。（二）病因?qū)W

331.生物學(xué)因素

遺傳：同卵雙生子的同病率達(dá)65%一級親屬中OCD的患病率為15%一20%34腦影像學(xué)：Hoehn等（1991）發(fā)現(xiàn)額葉腦血流量增加與OCD有關(guān)，氯丙咪嗪能降低額葉腦血流量，故具有抗強(qiáng)迫作用。單光子發(fā)射掃描（SPECT）檢查氟西汀治療前后的病人，發(fā)現(xiàn)氟西汀能使額葉內(nèi)側(cè)皮層的腦血流量大大減少，同時(shí)大大的減輕強(qiáng)迫癥狀及焦慮癥狀。

35腦影像學(xué)：PET研究表明，OCT患者額葉眶區(qū)、尾狀核和基底節(jié)的局部腦皮質(zhì)代謝增強(qiáng)，有效的治療減輕了強(qiáng)迫癥狀后，局部腦代謝水平相應(yīng)降低3637生化研究：

幾乎所有具有抗強(qiáng)迫作用的藥物如氯丙咪嗪、氟西汀和舍曲林等均有5-HT回收抑制作用，而對5-HT回收作用較弱的抗抑郁劑，如阿米替林、丙咪嗪則幾乎沒有抗強(qiáng)迫作用，故推測強(qiáng)迫癥的發(fā)生與5-HT相關(guān)有40%-60%的強(qiáng)迫癥患者用5-HT回收抑制劑無效。5-HT異常假說支持強(qiáng)迫癥患者5-HT功能異常，但5-HT功能改變的性質(zhì)仍不清楚，僅用5-HT活動增強(qiáng)或減弱還無法解釋強(qiáng)迫癥的復(fù)雜發(fā)病機(jī)制。382.心理社會因素

人格因素：約15%一35%的OCD患者病前具有強(qiáng)迫型人格障礙（此障礙并非強(qiáng)迫癥的必要條件）

392.心理社會因素心理動力學(xué)派：強(qiáng)迫行為來源于被壓抑的攻擊性沖動或性欲望。自我采用的與OCD相關(guān)的防御機(jī)制，如反向形成和消退。

行為治療：強(qiáng)迫觀念是致焦慮的刺激和該觀念間建立了條件聯(lián)系的結(jié)果，如果患者發(fā)現(xiàn)某一行為能緩解焦慮，該行為就被強(qiáng)化，從而反復(fù)出現(xiàn)，形成了強(qiáng)迫行為或儀式性動作。

402.心理社會因素認(rèn)知行為觀點(diǎn)：絕對化的認(rèn)知的歪曲（如絕對性思考方式、完美主義的要求、過高的責(zé)任感和夸大危險(xiǎn)的想象等）易于對重復(fù)出現(xiàn)的想法賦予負(fù)性評價(jià)病人對這些想法感到焦慮，因?yàn)檫@些強(qiáng)迫想法中包含了威脅和對未來的傷害于是采取具體的或象征性的中和行為以預(yù)防和排除威脅或危險(xiǎn)回避或強(qiáng)迫行為減輕了焦慮，得到強(qiáng)化，形成持久的強(qiáng)迫癥狀412.心理社會因素引起焦慮的強(qiáng)迫觀念和減輕焦慮的強(qiáng)迫行為及精神儀式之間的惡性循環(huán)，形成了強(qiáng)迫癥病人的“自我搏斗”的核心征象。病人無法停下來，認(rèn)為不進(jìn)行中和將毀滅其良心絕對性思考方式等認(rèn)知曲解阻止他們接受其他看法－治療依從性差42（三）治療

431、心理治療

心理分析療法治療的目標(biāo)是讓患者領(lǐng)悟癥狀中無意識的真實(shí)含義心理分析和行為治療聯(lián)合使用提高了患者的依從性（克服阻抗）學(xué)會容忍人們都會感受到的不確定性和焦慮44行為治療：

包括脫敏療法、反應(yīng)阻止法（responseprevention）、沖擊療法和厭惡條件化療法等。對60%一75%患者有效。

預(yù)測行為治療失敗的因素：①不遵醫(yī)囑；②抑郁癥狀嚴(yán)重；③純強(qiáng)迫觀念；④伴有分裂型或邊緣型人格障礙。

45認(rèn)知治療認(rèn)知治療的基本目標(biāo)應(yīng)是重新分配注意力、恢復(fù)認(rèn)知過程的平衡，建立一個(gè)更合理、更靈活的思維世界。常用的技術(shù)：挑戰(zhàn)強(qiáng)迫性的思維、思維阻斷、挑戰(zhàn)消極的自動式思想等

462、藥物治療一線治療及輔助治療與心理治療結(jié)合進(jìn)行效果更好

473、預(yù)后

Baer的分型：Ⅰ型為對稱/收藏型，由對稱、節(jié)儉的強(qiáng)迫觀念和次序、收藏行為、重復(fù)及計(jì)數(shù)的強(qiáng)迫行為組成；Ⅱ型為污染觀念及洗滌、檢查的強(qiáng)迫行為組成；Ⅲ型為純強(qiáng)迫觀念型，包括大量的攻擊、性和宗教的強(qiáng)迫觀念

－Ⅱ型對行為治療效果好，Ⅲ型患者藥物治療效果好，行為治療效果較差－Ⅰ型患者用行為治療困難，藥物治療效果也不及Ⅲ型。483、預(yù)后