產(chǎn)科麻醉-1619、新生兒復(fù)蘇指南

新生兒復(fù)蘇指南(2011年北京修訂)中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組wuyun第一部分指南目標(biāo)和原則一、確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)二、加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論;在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇;負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒向新生兒的平穩(wěn)過渡三、在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械;各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士(師)及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組四、在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟:(1)快速評(píng)估和初步復(fù)蘇;(2)正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè);(3)氣管插管正壓通氣和胸外按壓;(4)藥物和/或擴(kuò)容第二部分新生兒復(fù)蘇指南一、復(fù)蘇準(zhǔn)備1．每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人

員在場(chǎng)，其職責(zé)是照料新生兒2．復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士(師)各1人3．多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)4．復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)

蘇技能5．新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。二、復(fù)蘇的基本程序評(píng)估—決策—措施的程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)評(píng)估主要基于以下3個(gè)體征:呼吸、心率、氧飽和度通過評(píng)估這三個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評(píng)估:出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo):1．足月嗎?2．羊水清嗎?3．有哭聲或呼吸嗎?4．肌張力好嗎?

如以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇(二)初步復(fù)蘇1．保暖2．體位:頭輕度仰伸位(鼻吸氣位)3．吸引:限制吸管的深度和吸引時(shí)間(10s)，吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg(13．3kPa);用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引4．擦干5．刺激:用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣(三)正壓通氣1．指征(1)呼吸暫?；虼雍粑?2)心率＜100次/min2．氣囊面罩正壓通氣(1)通氣壓力需要20～25cmH?O(1cmH?O=0．098kPa)，少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用2～3次30～40cmH?O壓力通氣，以后通氣壓力維持在20cmH?O(2)頻率40～60次/min(胸外按壓時(shí)為30次/min)(3)有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評(píng)價(jià)(4)如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開)或氣囊是否漏氣。面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜(5)經(jīng)30s充分正壓通氣后:

有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣自主呼吸不充分，或心率＜100次/min，繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作

心率60次/min，氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓(6)持續(xù)氣囊面罩正壓通氣(＞2min)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)(7)自動(dòng)充氣式氣囊(250mL)，使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧3．T

-組合復(fù)蘇器(T-Picec復(fù)蘇器)

一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置

(1)指征:用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣(2)用法:需接上壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連

設(shè)定吸氣峰壓(PIP)20～25cmH?O、呼氣末正壓(PEEP)5cmH?O、最大氣道壓(安全壓)30～40cmH?O

操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間。使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管

指征:(1)需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)(2)氣囊面罩正壓通氣無效或要延長(zhǎng)時(shí)(3)胸外按壓時(shí)(4)經(jīng)氣管注入藥物時(shí)(5)特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會(huì)張開判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法(1)聲帶線法(導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合)(2)胸骨上切跡摸管法:操作者或助手的小指尖垂直

置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)中小指

尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)(3)體重法:體重1、2、3kg的唇-端距離分別為6～7、7～8、8～9cm

頭位改變會(huì)影響插入深度確定導(dǎo)管的位置正確方法(1)胸廓起伏對(duì)稱(2)聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音(3)無胃部擴(kuò)張(4)呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣(5)心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)(6)呼出CO2檢測(cè)器喉罩氣道指征:(1)新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時(shí)喉罩氣道能提供有效的正壓通氣(2)小下頜或相對(duì)大的舌如Robin綜合征和唐氏綜合征(3)體重≥2000g胸外按壓1指征充分正壓通氣30s后心率60次/min在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓2．方法新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨體下1/3

進(jìn)行按壓

(1)拇指法:雙手拇指端

壓胸骨，根據(jù)新生兒體

型不同，雙拇指重疊或

并列，雙手環(huán)抱胸廓支

撐背部。

優(yōu)點(diǎn)是不易疲勞，能較好的控制壓下深度

有較好的增強(qiáng)心臟收

縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果(2)雙指法:右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其它手指應(yīng)不離開胸壁。

優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3∶1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作每個(gè)動(dòng)作約1/2s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣藥物1．腎上腺素

(1)指征:心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)60次/min(2)劑量:靜脈注射:0.1～0.

3mL/kg的1∶10000溶液;氣管注入:0.5～1mL/kg的1∶10000溶液，必要時(shí)3～5min重復(fù)1次。濃度為1∶1000腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)(3)用藥方法:首選臍靜脈導(dǎo)管(或臍靜脈)注入，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給藥。如在進(jìn)行臍靜脈插管操作過程尚未完成時(shí)，可首先氣管內(nèi)注入1∶10000腎上腺素0.

5～1mL/kg一次，若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑;無條件開展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入2．?dāng)U容劑(1)指征:有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對(duì)其它復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)考慮擴(kuò)充血容量(2)擴(kuò)容劑的選擇:可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液3.碳酸氫鈉:在新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用4.臍靜脈插管:臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑?？刹迦?.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈第三部分正壓通氣不能產(chǎn)生肺部

充分通氣的特殊復(fù)蘇情況

新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病

所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題第四部分復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)(1)體溫管理

(2)生命體征監(jiān)測(cè)(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括:氧飽和度、心率、血壓、紅細(xì)胞壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄诠烙?jì)窒息的程度及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息的死亡和傷殘定期監(jiān)測(cè)血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。合并中、重度缺氧缺血性腦病，可給予亞低溫治療第五部分早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題一、體溫管理二、肺泡表面活性物質(zhì)(P