護(hù)理與患者安全課件

成都市***醫(yī)院護(hù)理與患者安全2015年12月5日內(nèi)五病區(qū)主管護(hù)師：***成都市***醫(yī)院護(hù)理與患者安全2015年12月5日內(nèi)五病區(qū)12010年患者十大安全目標(biāo)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高對醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通程度，做到準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全查對制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。5、提高用藥安全。6、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。7、防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生。8、防范與減少壓瘡事件的發(fā)生。9、鼓勵主動報告不良事件。10、鼓勵患者參與安全醫(yī)療管理。2010年患者十大安全目標(biāo)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高對醫(yī)務(wù)人22014-2015患者安全目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份。二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息。四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險。五、提高用藥安全。六、強(qiáng)化臨床“危急值”報告制度。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害。八、加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治。九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化。十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響。2014-2015患者安全目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別3一、護(hù)理背景二、護(hù)理人員的配置三、護(hù)士的工作條件四、護(hù)士工作的現(xiàn)狀五、醫(yī)護(hù)人員的疲勞六、護(hù)理缺失的防范【內(nèi)容提綱】一、護(hù)理背景【內(nèi)容提綱】4護(hù)理人員配置

護(hù)士在病床旁的洞察能力是保證患者安全的基本功。因此從邏輯上講配置護(hù)士的數(shù)量可以彌補(bǔ)因病人數(shù)量增加而帶來的安全問題。一些早期的研究表明護(hù)士配置與患者安全之間有著明顯的關(guān)系，隨著護(hù)士照護(hù)患者人數(shù)的增加而致患者安全事件的風(fēng)險、發(fā)病率甚至死亡人數(shù)也要增加。這些研究數(shù)據(jù)對美國幾個州已經(jīng)產(chǎn)生了影響，從2004年開始，加尼福尼亞州就立法強(qiáng)制性規(guī)定了護(hù)-患最小比例。在加州，緊急醫(yī)療住院單元為每個注冊護(hù)士照護(hù)患者數(shù)規(guī)定不得超過5人。護(hù)理人員配置護(hù)士在病床旁的洞察能力是保證患者安全的基本功。5護(hù)理人員配置護(hù)士與患者的比例只是護(hù)理工作量與患者安全關(guān)系的一方面。一般來說護(hù)士工作量與患者的治療結(jié)果密切相關(guān)。2011年一項精細(xì)的調(diào)查研究表明即使護(hù)理人員總體配置是足夠的，但患者周轉(zhuǎn)的加快同樣會增加患者安全甚至死亡的風(fēng)險。護(hù)理人員配置是否合理是隨輪班的變化而變化的，它要求管理層、后勤支持人員和護(hù)理專業(yè)技術(shù)組合等方面的緊密協(xié)調(diào)。再以病房和輪班為基礎(chǔ)，建立一套適用的護(hù)士配置方法在AHRQ網(wǎng)站M&M討論區(qū)有詳細(xì)的討論。護(hù)理人員配置護(hù)士與患者的比例只是護(hù)理工作量與患者安全關(guān)系的一6護(hù)理與患者安全課件7護(hù)理與患者安全課件8護(hù)理的高強(qiáng)度特性意味著護(hù)士們在提供例行的護(hù)理時本身就有犯錯誤的風(fēng)險。人因工程學(xué)認(rèn)為當(dāng)一個個體嘗試完成一項復(fù)雜任務(wù)時（如給住院患者注射藥物），應(yīng)該有一個利于完成該項任務(wù)的工作環(huán)境。然而，在實際護(hù)理工作中，護(hù)士的操作常常被各種干擾或機(jī)械故障而中斷，而且是家常便飯的事。這些干擾將增加犯錯誤的機(jī)會，特別是給藥錯誤。盡管一些干擾之事可能對患者也很重要，如護(hù)士在給病人做某種治療時，病人被通知去做另一項檢查，但是工作被干擾而發(fā)生錯誤的因果關(guān)系僅僅是護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境與患者安全緊密相關(guān)的一個例子而已。護(hù)理的高強(qiáng)度特性意味著護(hù)士們在提供例行的護(hù)理時本身就有犯錯誤9長時間的輪班和工作時間過長同樣增加犯錯風(fēng)險。有一案例就得以說明，案例中出現(xiàn)的一個錯誤是由于一個護(hù)士連續(xù)工作了兩輪班，她被起訴犯罪。那些犯了錯誤的護(hù)士們可能會成為這個錯誤的第二個受害者。在日常工作中，護(hù)士們也時常常受到醫(yī)生或其他衛(wèi)生保健人員的干擾和不專業(yè)指責(zé)，導(dǎo)致護(hù)理倦怠和離職。長時間的輪班和工作時間過長同樣增加犯錯風(fēng)險。有一案例就得以說10工作的高風(fēng)險、工作量大、易于干擾、倦怠風(fēng)險等因素，再加上低護(hù)-患比例，這些都促成了不安全事件的發(fā)生。運(yùn)用一種系統(tǒng)性的分析方法，就能很好地說明“瑞士奶酪模型”錯誤發(fā)生理論，產(chǎn)生傷害，也能找出可預(yù)防的措施。工作的高風(fēng)險、工作量大、易于干擾、倦怠風(fēng)險等因素，再加上低護(hù)11醫(yī)務(wù)人員的自身安全沒有得到保障。每年的傷醫(yī)事件層出不窮，而最終都跟我們的護(hù)理人員少不了關(guān)聯(lián)，可見護(hù)理與患者安全是密不可分的。醫(yī)務(wù)人員的自身安全沒有得到保障。每年的傷醫(yī)事件層出不窮，而最12目前的狀況國際質(zhì)量論壇（NQF）于2004年批準(zhǔn)了護(hù)理質(zhì)量安全敏感性指標(biāo)的非強(qiáng)制性共識標(biāo)準(zhǔn)。以病人為中心，考慮患者的預(yù)后，將護(hù)理工作質(zhì)量安全的指標(biāo)（例如跌倒和壓瘡）和系統(tǒng)措施聯(lián)系在一起，它包含了護(hù)理專業(yè)技術(shù)組合、護(hù)理時間、護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境（包括人員比例）的評估，以及護(hù)士周轉(zhuǎn)等。這些措施既反映護(hù)理的質(zhì)量，又能說明是提供的環(huán)境有利于護(hù)士不犯錯誤，從而提高患者安全。目前的狀況國際質(zhì)量論壇（NQF）于2004年批準(zhǔn)了護(hù)理質(zhì)量13目前的狀況在2011年3月，美國有15個州以及哥倫比亞地區(qū)圍繞護(hù)士配置比例問題進(jìn)行立法或相應(yīng)條例，有16個州限制了強(qiáng)制加班。目前的狀況在2011年3月，美國有15個州以及哥倫比亞地區(qū)圍14磁性醫(yī)院磁性醫(yī)院認(rèn)證是由美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)證中心來組織實施的，這項認(rèn)證旨在尋找那些能夠提供高質(zhì)量護(hù)理，而護(hù)士被磁石吸引一樣的醫(yī)院。這個項目源于1983年的一項研究，這項研究表明一些醫(yī)院的護(hù)士樂于更長時間的工作而不離職，找到了一些體制上的特征，鑒于當(dāng)時護(hù)士短缺的嚴(yán)重問題，因此這是一項重要的發(fā)現(xiàn)。這些發(fā)現(xiàn)也為10年后正式的磁性機(jī)構(gòu)計劃打下基礎(chǔ)。磁性醫(yī)院磁性醫(yī)院認(rèn)證是由美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)證中心來組織實施的，這15醫(yī)護(hù)人員疲勞醫(yī)護(hù)人員疲勞與不良事件的發(fā)生的確存在聯(lián)系，大量研究表明：延長工作時間會使工作人員更加疲勞且工作效率降低。研究還表明，疲勞會增加發(fā)生不良事件的風(fēng)險，危及患者安全，增加對個人安全和幸福的威脅。眾所周知，很多因素會導(dǎo)致疲勞，包括人員配備不足和超負(fù)荷工作等。這篇警訊事件主要針對增加工作日或日積月累的增加工作時間導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員疲勞的影響和風(fēng)險。醫(yī)護(hù)人員疲勞醫(yī)護(hù)人員疲勞與不良事件的發(fā)生的確存在聯(lián)系，大量16疲勞的影響長時間睡眠不足或睡眠質(zhì)量不好可導(dǎo)致許多問題，包括：?注意力渙散，無法集中精力；?積極性下降；?解決問題能力降低；?容易混淆；?易怒；?健忘；?溝通障礙；?信息處理和判斷力遲鈍或錯誤；?反應(yīng)時間延長；?冷漠和缺乏同情心。疲勞的影響長時間睡眠不足或睡眠質(zhì)量不好可導(dǎo)致許多問題，包括17導(dǎo)致疲勞和風(fēng)險的因素班次長度和工作安排對醫(yī)療保健提供者的睡眠數(shù)量和質(zhì)量有顯著影響，進(jìn)而影響醫(yī)療保健提供者的工作表現(xiàn)，對患者安全及其個人安全產(chǎn)生顯著影響。大量研究已證明這一事實。在2004年一系列開創(chuàng)性的關(guān)于護(hù)士疲勞和患者安全的研究中，通過分析393個護(hù)士超過5300個班次發(fā)現(xiàn)：工作班時超過12.5小時或者更長的護(hù)士在患者照護(hù)上發(fā)生錯誤的幾率是正常工作時間護(hù)士的三倍多。另外還有研究表明：更長的班時增加犯錯和關(guān)閉呼叫的風(fēng)險，這和降低警覺有關(guān)。工作時間超過12小時的護(hù)士遭受職業(yè)傷害的概率更高，盡管延長工作時間（超過12小時）的危險性是眾所周知的，但醫(yī)療行業(yè)在此方面的改革一直很緩慢，特別是關(guān)于護(hù)理方面的。導(dǎo)致疲勞和風(fēng)險的因素班次長度和工作安排對醫(yī)療保健提供者的睡18“海量的數(shù)據(jù)說明了同樣的事情，一旦你超過了某一點，發(fā)生錯誤的風(fēng)險會顯著增加”,美國著名的睡眠醫(yī)學(xué)專家，埃默里大學(xué)的內(nèi)爾霍奇森伍德拉夫護(hù)理學(xué)院AnnRogers博士說道。“我們慢慢開始接受我們是有生理極限的，從生物學(xué)上講，我們無法做到我們試圖做到的所有事情?！薄昂Ａ康臄?shù)據(jù)說明了同樣的事情，一旦你超過了某一點，發(fā)生錯誤的192007年11月聯(lián)合委員會《質(zhì)量和患者安全雜志》刊文顯示，有確鑿的證據(jù)標(biāo)明：持續(xù)、延長工作輪班顯著增加疲勞，并降低績效和安全。2007年11月聯(lián)合委員會《質(zhì)量和患者安全雜志》刊文顯示，有20比連續(xù)工作16個小時以內(nèi)的醫(yī)師犯嚴(yán)重的可預(yù)防不良事件的概率多36%；?發(fā)生誤診的幾率多5倍；?在晚上工作時出現(xiàn)注意力分散的幾率多兩倍；?發(fā)生針刺及其他銳器傷的幾率多61%；?相對于有標(biāo)準(zhǔn)休息時間的醫(yī)師，在臨床和非臨床工作上，會出現(xiàn)比基線低1.5-2個標(biāo)準(zhǔn)差的情況；?發(fā)生與疲勞相關(guān)的導(dǎo)致病人死亡的可預(yù)防的不良事件幾率超過300%。比連續(xù)工作16個小時以內(nèi)的醫(yī)師犯嚴(yán)重的可預(yù)防不良事件的概212009年的一項研究發(fā)現(xiàn)：由睡眠不足6小時的主治醫(yī)師所完成的通宵手術(shù)造成的并發(fā)癥發(fā)生幾率會增加。布里格姆婦產(chǎn)醫(yī)院睡眠和患者安全計劃部門主任ChristopherP.Landrigan說：“我們已養(yǎng)成長時間工作的習(xí)慣，但我們還沒意識到疲勞對我們的影響”。他還說道：“大多數(shù)人都沒有意識到睡眠和晝夜規(guī)律的生物學(xué)特性對績效的影響程度。而且，許多人沒有意識到現(xiàn)有的研究足以證明我們需要為此改變?！?009年的一項研究發(fā)現(xiàn)：由睡眠不足6小時的主治醫(yī)師所完成的22促成跌倒的最常見成因有：評估不足交流障礙不遵守相關(guān)規(guī)定和安全措施缺乏員工專項培訓(xùn)、監(jiān)督，人員配備水平低，缺乏技能組合自然環(huán)境缺陷領(lǐng)導(dǎo)重視不夠促成跌倒的最常見成因有：23護(hù)理缺失的防范預(yù)防措施建議護(hù)理缺失的防范預(yù)防措施24預(yù)防雖然很少對護(hù)理缺失的干預(yù)措施實施評估，但對護(hù)理缺失最穩(wěn)定的預(yù)測包括：員工數(shù)量、工作環(huán)境和團(tuán)隊合作。如今的護(hù)理缺失可以理解為一種常見的對安全和質(zhì)量的威脅，卻仍缺乏有效的解決辦法。但是，我們依然可以根據(jù)護(hù)理缺失的預(yù)測推論出一些結(jié)果。預(yù)防雖然很少對護(hù)理缺失的干預(yù)措施實施評估，但對護(hù)理缺失最穩(wěn)定25預(yù)防首先，護(hù)理缺失是一個基于時間壓力和競爭需求導(dǎo)致的問題，需要充足的護(hù)理人員數(shù)量來預(yù)防。對機(jī)構(gòu)的護(hù)士編制計劃不僅要根據(jù)護(hù)理單元的平均需要，還要認(rèn)真評估對人員需求的頻繁變化或患者病情復(fù)雜程度對護(hù)士數(shù)量的影響。我們需要創(chuàng)新和認(rèn)真分析以改進(jìn)機(jī)制，靈活部署合適的、技術(shù)嫻熟的護(hù)士到有需要的臨床部門以應(yīng)對突然出現(xiàn)大量的復(fù)雜患者，或者人員的異常消耗。預(yù)防首先，護(hù)理缺失是一個基于時間壓力和競爭需求導(dǎo)致的問題，需26預(yù)防其次，組織和單位的文化影響著護(hù)理缺失。改善工作環(huán)境、病區(qū)安全氛圍、組織的文化以及團(tuán)隊工作技巧可以減輕導(dǎo)致護(hù)理缺失的壓力。一項定性研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：適應(yīng)性強(qiáng)的團(tuán)隊可以減少護(hù)理缺失的發(fā)生。在資源極其有限的時候，這樣的團(tuán)隊常常視所有患者為一個整體，通過互相幫助完成必要的護(hù)理，而不是專注于單個患者的工作。在護(hù)士團(tuán)隊中培養(yǎng)互相監(jiān)督以及合作解決問題的能力會減少護(hù)理缺失的發(fā)生率。預(yù)防其次，組織和單位的文化影響著護(hù)理缺失。改善工作環(huán)境、病區(qū)27預(yù)防第三，護(hù)理工作組織及其支持團(tuán)隊可能在預(yù)防護(hù)理缺失方面起到作用。對藥物、臨床物資和設(shè)施提供良好的組織和可靠的支持將使護(hù)士有能力完成其承擔(dān)的工作。有觀點認(rèn)為，從患者的需求和專業(yè)的角度看，應(yīng)適當(dāng)?shù)纳踔粮旧现匾曌o(hù)士的職責(zé)。針對防止護(hù)理缺失，尤其是防止患者轉(zhuǎn)運(yùn)和翻身時發(fā)生護(hù)理缺失（這兩個方面最易發(fā)生護(hù)理缺失），需要對外科護(hù)理團(tuán)隊的人員結(jié)構(gòu)進(jìn)行再配置，包括設(shè)置全職轉(zhuǎn)運(yùn)和翻身助手幫助患者到浴室或每2小時的翻身。雖然這一建議還沒有接受實踐檢驗，但是很可能在未來成為有效消除護(hù)理缺失的方法之一。預(yù)防第三，護(hù)理工作組織及其支持團(tuán)隊可能在預(yù)防護(hù)理缺失方面起到28預(yù)防綜上所述，我們認(rèn)為通過提高團(tuán)隊工作能力，減少工作時間，減輕認(rèn)知負(fù)荷和職業(yè)倦怠等方式來改善護(hù)理工作環(huán)境，可以改善患者的醫(yī)療轉(zhuǎn)歸。事實上，來自賓夕法尼亞醫(yī)院的研究結(jié)果顯示，超過30%的護(hù)士存在很大的職業(yè)倦怠，如此高的職業(yè)倦怠也許可以解釋越來越多的護(hù)理不力和不斷增多的醫(yī)院感染發(fā)生率之間的關(guān)系。有研究人員指出，解決工作環(huán)境問題和職業(yè)倦怠問題對提供安全、優(yōu)質(zhì)和有價值的護(hù)理工作至關(guān)重要。預(yù)防綜上所述，我們認(rèn)為通過提高團(tuán)隊工作能力，減少工作時間，減29預(yù)防護(hù)理缺失是一個常見且有潛在危險，卻未被充分關(guān)注的醫(yī)療差錯。這需要各組織給予充分關(guān)注，通過質(zhì)量改進(jìn)和安全研究來制定有效的干預(yù)措施以解決這個安全隱患。預(yù)防護(hù)理缺失是一個常見且有潛在危險，卻未被充分關(guān)注的醫(yī)療差錯30建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取基于循證醫(yī)學(xué)的措施，以幫助減輕由于延長工作時間導(dǎo)致疲勞的風(fēng)險，并保護(hù)患者免于出現(xiàn)可預(yù)防的不良結(jié)果。1.評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有與疲勞相關(guān)的風(fēng)險。包括對下班時間和連續(xù)輪班工作的評估，以及評估人員配備和相關(guān)政策，以確保實現(xiàn)適宜的延長工作時間和輪班制度；建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取基于循證醫(yī)學(xué)的措施，以幫助減輕由于延長31建議2.由于交接病人時間是高風(fēng)險時段——特別是對于疲憊的工作人員，因此需要評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人交接流程和程序，以確保病人受到充分保護(hù)；3.邀請醫(yī)護(hù)人員參與工作時間表的制定，以保證將疲勞發(fā)生降至最低；4.對員工進(jìn)行有關(guān)睡眠衛(wèi)生和疲勞對患者安全影響的培訓(xùn)。睡眠衛(wèi)生包括充足的睡眠和小憩，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣（例如，養(yǎng)成一個輕松的睡前習(xí)慣，如瑜伽或閱讀），并避免可能影響睡眠的食物，如酒精或興奮劑（如咖啡因）。建議2.由于交接病人時間是高風(fēng)險時段——特別是對于疲憊的工作32建議5.建立和實施包括抗疲勞科學(xué)戰(zhàn)略的抗疲勞管理計劃。這些策略可能包括：鼓勵與他人交談（不只是聽和點頭）；做事情的時候要有肢體動作（即使只是簡單的伸展動作）；有計劃的喝咖啡（避免使用咖啡因直到你到達(dá)疲勞警戒期，避免睡前咖啡因的攝入）；采取小憩（不超過45分鐘）。這些策略源自美國國家航空和航天局（NASA），人們可以通過嘗試將策略不同組合以找到適合自己的工作方法，NASA的研究強(qiáng)調(diào)，抵消嗜睡嚴(yán)重后果的唯一方法就是睡覺。決定輪班期限和使用咖啡因?qū)蛊诘牟呗砸姟痘颊甙踩唾|(zhì)量：基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)士手冊》第40章。建議5.建立和實施包括抗疲勞科學(xué)戰(zhàn)略的抗疲勞管理計劃。這些策33患者安全文化6.提供讓員工表達(dá)對疲勞狀況擔(dān)憂的機(jī)會，當(dāng)員工表達(dá)對疲勞的擔(dān)憂時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)表示支持并付諸適當(dāng)行動；7.把鼓勵團(tuán)隊合作作為一項政策，并減少工作輪班或減少員工的工作時間，以達(dá)到保護(hù)患者免受潛在危害的目的，例如，對關(guān)鍵的工作或復(fù)雜的患者使用獨(dú)立的二次檢查；8.審查所有不良事件時，應(yīng)將工作人員的疲勞作為一個潛在的誘因考慮；患者安全文化6.提供讓員工表達(dá)對疲勞狀況擔(dān)憂的機(jī)會，當(dāng)員工表349.評估提供休息和睡眠的環(huán)境，以確保其充分保護(hù)睡眠。充分保護(hù)睡眠，并提供睡眠所需的基本條件與政策，以確保良好的睡眠質(zhì)量，這包括：不被打擾的充足休息時間（包括不被傳呼機(jī)和手機(jī)打擾，以及授權(quán)接替者對患者實施持續(xù)治療的權(quán)利），并提供陰涼、避光、安靜、舒適的房間，如果有必要，可使用眼罩和耳塞。9.評估提供休息和睡眠的環(huán)境，以確保其充分保護(hù)睡眠。充分保護(hù)35醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有保障工作人員充足休息和睡眠的政策！！醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有保障工作人員充足休息和睡眠的政策！！36成都市***醫(yī)院護(hù)理與患者安全2015年12月5日內(nèi)五病區(qū)主管護(hù)師：***成都市***醫(yī)院護(hù)理與患者安全2015年12月5日內(nèi)五病區(qū)372010年患者十大安全目標(biāo)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高對醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通程度，做到準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全查對制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。5、提高用藥安全。6、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。7、防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生。8、防范與減少壓瘡事件的發(fā)生。9、鼓勵主動報告不良事件。10、鼓勵患者參與安全醫(yī)療管理。2010年患者十大安全目標(biāo)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高對醫(yī)務(wù)人382014-2015患者安全目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份。二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息。四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險。五、提高用藥安全。六、強(qiáng)化臨床“危急值”報告制度。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害。八、加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治。九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化。十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響。2014-2015患者安全目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別39一、護(hù)理背景二、護(hù)理人員的配置三、護(hù)士的工作條件四、護(hù)士工作的現(xiàn)狀五、醫(yī)護(hù)人員的疲勞六、護(hù)理缺失的防范【內(nèi)容提綱】一、護(hù)理背景【內(nèi)容提綱】40護(hù)理人員配置

護(hù)士在病床旁的洞察能力是保證患者安全的基本功。因此從邏輯上講配置護(hù)士的數(shù)量可以彌補(bǔ)因病人數(shù)量增加而帶來的安全問題。一些早期的研究表明護(hù)士配置與患者安全之間有著明顯的關(guān)系，隨著護(hù)士照護(hù)患者人數(shù)的增加而致患者安全事件的風(fēng)險、發(fā)病率甚至死亡人數(shù)也要增加。這些研究數(shù)據(jù)對美國幾個州已經(jīng)產(chǎn)生了影響，從2004年開始，加尼福尼亞州就立法強(qiáng)制性規(guī)定了護(hù)-患最小比例。在加州，緊急醫(yī)療住院單元為每個注冊護(hù)士照護(hù)患者數(shù)規(guī)定不得超過5人。護(hù)理人員配置護(hù)士在病床旁的洞察能力是保證患者安全的基本功。41護(hù)理人員配置護(hù)士與患者的比例只是護(hù)理工作量與患者安全關(guān)系的一方面。一般來說護(hù)士工作量與患者的治療結(jié)果密切相關(guān)。2011年一項精細(xì)的調(diào)查研究表明即使護(hù)理人員總體配置是足夠的，但患者周轉(zhuǎn)的加快同樣會增加患者安全甚至死亡的風(fēng)險。護(hù)理人員配置是否合理是隨輪班的變化而變化的，它要求管理層、后勤支持人員和護(hù)理專業(yè)技術(shù)組合等方面的緊密協(xié)調(diào)。再以病房和輪班為基礎(chǔ)，建立一套適用的護(hù)士配置方法在AHRQ網(wǎng)站M&M討論區(qū)有詳細(xì)的討論。護(hù)理人員配置護(hù)士與患者的比例只是護(hù)理工作量與患者安全關(guān)系的一42護(hù)理與患者安全課件43護(hù)理與患者安全課件44護(hù)理的高強(qiáng)度特性意味著護(hù)士們在提供例行的護(hù)理時本身就有犯錯誤的風(fēng)險。人因工程學(xué)認(rèn)為當(dāng)一個個體嘗試完成一項復(fù)雜任務(wù)時（如給住院患者注射藥物），應(yīng)該有一個利于完成該項任務(wù)的工作環(huán)境。然而，在實際護(hù)理工作中，護(hù)士的操作常常被各種干擾或機(jī)械故障而中斷，而且是家常便飯的事。這些干擾將增加犯錯誤的機(jī)會，特別是給藥錯誤。盡管一些干擾之事可能對患者也很重要，如護(hù)士在給病人做某種治療時，病人被通知去做另一項檢查，但是工作被干擾而發(fā)生錯誤的因果關(guān)系僅僅是護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境與患者安全緊密相關(guān)的一個例子而已。護(hù)理的高強(qiáng)度特性意味著護(hù)士們在提供例行的護(hù)理時本身就有犯錯誤45長時間的輪班和工作時間過長同樣增加犯錯風(fēng)險。有一案例就得以說明，案例中出現(xiàn)的一個錯誤是由于一個護(hù)士連續(xù)工作了兩輪班，她被起訴犯罪。那些犯了錯誤的護(hù)士們可能會成為這個錯誤的第二個受害者。在日常工作中，護(hù)士們也時常常受到醫(yī)生或其他衛(wèi)生保健人員的干擾和不專業(yè)指責(zé)，導(dǎo)致護(hù)理倦怠和離職。長時間的輪班和工作時間過長同樣增加犯錯風(fēng)險。有一案例就得以說46工作的高風(fēng)險、工作量大、易于干擾、倦怠風(fēng)險等因素，再加上低護(hù)-患比例，這些都促成了不安全事件的發(fā)生。運(yùn)用一種系統(tǒng)性的分析方法，就能很好地說明“瑞士奶酪模型”錯誤發(fā)生理論，產(chǎn)生傷害，也能找出可預(yù)防的措施。工作的高風(fēng)險、工作量大、易于干擾、倦怠風(fēng)險等因素，再加上低護(hù)47醫(yī)務(wù)人員的自身安全沒有得到保障。每年的傷醫(yī)事件層出不窮，而最終都跟我們的護(hù)理人員少不了關(guān)聯(lián)，可見護(hù)理與患者安全是密不可分的。醫(yī)務(wù)人員的自身安全沒有得到保障。每年的傷醫(yī)事件層出不窮，而最48目前的狀況國際質(zhì)量論壇（NQF）于2004年批準(zhǔn)了護(hù)理質(zhì)量安全敏感性指標(biāo)的非強(qiáng)制性共識標(biāo)準(zhǔn)。以病人為中心，考慮患者的預(yù)后，將護(hù)理工作質(zhì)量安全的指標(biāo)（例如跌倒和壓瘡）和系統(tǒng)措施聯(lián)系在一起，它包含了護(hù)理專業(yè)技術(shù)組合、護(hù)理時間、護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境（包括人員比例）的評估，以及護(hù)士周轉(zhuǎn)等。這些措施既反映護(hù)理的質(zhì)量，又能說明是提供的環(huán)境有利于護(hù)士不犯錯誤，從而提高患者安全。目前的狀況國際質(zhì)量論壇（NQF）于2004年批準(zhǔn)了護(hù)理質(zhì)量49目前的狀況在2011年3月，美國有15個州以及哥倫比亞地區(qū)圍繞護(hù)士配置比例問題進(jìn)行立法或相應(yīng)條例，有16個州限制了強(qiáng)制加班。目前的狀況在2011年3月，美國有15個州以及哥倫比亞地區(qū)圍50磁性醫(yī)院磁性醫(yī)院認(rèn)證是由美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)證中心來組織實施的，這項認(rèn)證旨在尋找那些能夠提供高質(zhì)量護(hù)理，而護(hù)士被磁石吸引一樣的醫(yī)院。這個項目源于1983年的一項研究，這項研究表明一些醫(yī)院的護(hù)士樂于更長時間的工作而不離職，找到了一些體制上的特征，鑒于當(dāng)時護(hù)士短缺的嚴(yán)重問題，因此這是一項重要的發(fā)現(xiàn)。這些發(fā)現(xiàn)也為10年后正式的磁性機(jī)構(gòu)計劃打下基礎(chǔ)。磁性醫(yī)院磁性醫(yī)院認(rèn)證是由美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)證中心來組織實施的，這51醫(yī)護(hù)人員疲勞醫(yī)護(hù)人員疲勞與不良事件的發(fā)生的確存在聯(lián)系，大量研究表明：延長工作時間會使工作人員更加疲勞且工作效率降低。研究還表明，疲勞會增加發(fā)生不良事件的風(fēng)險，危及患者安全，增加對個人安全和幸福的威脅。眾所周知，很多因素會導(dǎo)致疲勞，包括人員配備不足和超負(fù)荷工作等。這篇警訊事件主要針對增加工作日或日積月累的增加工作時間導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員疲勞的影響和風(fēng)險。醫(yī)護(hù)人員疲勞醫(yī)護(hù)人員疲勞與不良事件的發(fā)生的確存在聯(lián)系，大量52疲勞的影響長時間睡眠不足或睡眠質(zhì)量不好可導(dǎo)致許多問題，包括：?注意力渙散，無法集中精力；?積極性下降；?解決問題能力降低；?容易混淆；?易怒；?健忘；?溝通障礙；?信息處理和判斷力遲鈍或錯誤；?反應(yīng)時間延長；?冷漠和缺乏同情心。疲勞的影響長時間睡眠不足或睡眠質(zhì)量不好可導(dǎo)致許多問題，包括53導(dǎo)致疲勞和風(fēng)險的因素班次長度和工作安排對醫(yī)療保健提供者的睡眠數(shù)量和質(zhì)量有顯著影響，進(jìn)而影響醫(yī)療保健提供者的工作表現(xiàn)，對患者安全及其個人安全產(chǎn)生顯著影響。大量研究已證明這一事實。在2004年一系列開創(chuàng)性的關(guān)于護(hù)士疲勞和患者安全的研究中，通過分析393個護(hù)士超過5300個班次發(fā)現(xiàn)：工作班時超過12.5小時或者更長的護(hù)士在患者照護(hù)上發(fā)生錯誤的幾率是正常工作時間護(hù)士的三倍多。另外還有研究表明：更長的班時增加犯錯和關(guān)閉呼叫的風(fēng)險，這和降低警覺有關(guān)。工作時間超過12小時的護(hù)士遭受職業(yè)傷害的概率更高，盡管延長工作時間（超過12小時）的危險性是眾所周知的，但醫(yī)療行業(yè)在此方面的改革一直很緩慢，特別是關(guān)于護(hù)理方面的。導(dǎo)致疲勞和風(fēng)險的因素班次長度和工作安排對醫(yī)療保健提供者的睡54“海量的數(shù)據(jù)說明了同樣的事情，一旦你超過了某一點，發(fā)生錯誤的風(fēng)險會顯著增加”,美國著名的睡眠醫(yī)學(xué)專家，埃默里大學(xué)的內(nèi)爾霍奇森伍德拉夫護(hù)理學(xué)院AnnRogers博士說道?！拔覀兟_始接受我們是有生理極限的，從生物學(xué)上講，我們無法做到我們試圖做到的所有事情?！薄昂Ａ康臄?shù)據(jù)說明了同樣的事情，一旦你超過了某一點，發(fā)生錯誤的552007年11月聯(lián)合委員會《質(zhì)量和患者安全雜志》刊文顯示，有確鑿的證據(jù)標(biāo)明：持續(xù)、延長工作輪班顯著增加疲勞，并降低績效和安全。2007年11月聯(lián)合委員會《質(zhì)量和患者安全雜志》刊文顯示，有56比連續(xù)工作16個小時以內(nèi)的醫(yī)師犯嚴(yán)重的可預(yù)防不良事件的概率多36%；?發(fā)生誤診的幾率多5倍；?在晚上工作時出現(xiàn)注意力分散的幾率多兩倍；?發(fā)生針刺及其他銳器傷的幾率多61%；?相對于有標(biāo)準(zhǔn)休息時間的醫(yī)師，在臨床和非臨床工作上，會出現(xiàn)比基線低1.5-2個標(biāo)準(zhǔn)差的情況；?發(fā)生與疲勞相關(guān)的導(dǎo)致病人死亡的可預(yù)防的不良事件幾率超過300%。比連續(xù)工作16個小時以內(nèi)的醫(yī)師犯嚴(yán)重的可預(yù)防不良事件的概572009年的一項研究發(fā)現(xiàn)：由睡眠不足6小時的主治醫(yī)師所完成的通宵手術(shù)造成的并發(fā)癥發(fā)生幾率會增加。布里格姆婦產(chǎn)醫(yī)院睡眠和患者安全計劃部門主任ChristopherP.Landrigan說：“我們已養(yǎng)成長時間工作的習(xí)慣，但我們還沒意識到疲勞對我們的影響”。他還說道：“大多數(shù)人都沒有意識到睡眠和晝夜規(guī)律的生物學(xué)特性對績效的影響程度。而且，許多人沒有意識到現(xiàn)有的研究足以證明我們需要為此改變?！?009年的一項研究發(fā)現(xiàn)：由睡眠不足6小時的主治醫(yī)師所完成的58促成跌倒的最常見成因有：評估不足交流障礙不遵守相關(guān)規(guī)定和安全措施缺乏員工專項培訓(xùn)、監(jiān)督，人員配備水平低，缺乏技能組合自然環(huán)境缺陷領(lǐng)導(dǎo)重視不夠促成跌倒的最常見成因有：59護(hù)理缺失的防范預(yù)防措施建議護(hù)理缺失的防范預(yù)防措施60預(yù)防雖然很少對護(hù)理缺失的干預(yù)措施實施評估，但對護(hù)理缺失最穩(wěn)定的預(yù)測包括：員工數(shù)量、工作環(huán)境和團(tuán)隊合作。如今的護(hù)理缺失可以理解為一種常見的對安全和質(zhì)量的威脅，卻仍缺乏有效的解決辦法。但是，我們依然可以根據(jù)護(hù)理缺失的預(yù)測推論出一些結(jié)果。預(yù)防雖然很少對護(hù)理缺失的干預(yù)措施實施評估，但對護(hù)理缺失最穩(wěn)定61預(yù)防首先，護(hù)理缺失是一個基于時間壓力和競爭需求導(dǎo)致的問題，需要充足的護(hù)理人員數(shù)量來預(yù)防。對機(jī)構(gòu)的護(hù)士編制計劃不僅要根據(jù)護(hù)理單元的平均需要，還要認(rèn)真評估對人員需求的頻繁變化或患者病情復(fù)雜程度對護(hù)士數(shù)量的影響。我們需要創(chuàng)新和認(rèn)真分析以改進(jìn)機(jī)制，靈活部署合適的、技術(shù)嫻熟的護(hù)士到有需要的臨床部門以應(yīng)對突然出現(xiàn)大量的復(fù)雜患者，或者人員的異常消耗。預(yù)防首先，護(hù)理缺失是一個基于時間壓力和競爭需求導(dǎo)致的問題，需62預(yù)防其次，組織和單位的文化影響著護(hù)理缺失。改善工作環(huán)境、病區(qū)安全氛圍、組織的文化以及團(tuán)隊工作技巧可以減輕導(dǎo)致護(hù)理缺失的壓力。一項定性研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：適應(yīng)性強(qiáng)的團(tuán)隊可以減少護(hù)理缺失的發(fā)生。在資源極其有限的時候，這樣的團(tuán)隊常常視所有患者為一個整體，通過互相幫助完成必要的護(hù)理，而不是專注于單個患者的工作。在護(hù)士團(tuán)隊中培養(yǎng)互相監(jiān)督以及合作解決問題的能力會減少護(hù)理缺失的發(fā)生率。預(yù)防其次，組織和單位的文化影響著護(hù)理缺失。改善工作環(huán)境、病區(qū)63預(yù)防第三，護(hù)理工作組織及其支持團(tuán)隊可能在預(yù)防護(hù)理缺失方面起到作用。對藥物、臨床物資和設(shè)施提供良好的組織和可靠的支持將使護(hù)士有能力完成其承擔(dān)的工作。有觀點認(rèn)為，從患者的需求和專業(yè)的角度看，應(yīng)適當(dāng)?shù)纳踔粮旧现匾曌o(hù)士的職責(zé)。針對防止護(hù)理缺失，尤其是防止患者轉(zhuǎn)運(yùn)和翻身時發(fā)生護(hù)理缺失（這兩個方面最易發(fā)生護(hù)理缺失），需要對外科護(hù)理團(tuán)隊的人員結(jié)構(gòu)進(jìn)行再配置，包括設(shè)置全職轉(zhuǎn)運(yùn)和翻身助手幫助患者到浴室或每2小時的翻身。雖然這一建議還沒有接受實踐檢驗，但是很可能在未來成為有效消除護(hù)理缺失的方法之一。預(yù)防第三，護(hù)理工作組織及其支持團(tuán)隊可能在預(yù)防護(hù)理缺失方面起到64預(yù)防綜上所述，我們認(rèn)為通過提高團(tuán)隊工作能力，減少工作時間，減輕認(rèn)知負(fù)荷和職業(yè)倦怠等方式來改善護(hù)理工作環(huán)境，可以改善患者的醫(yī)療轉(zhuǎn)歸。事實上，來自賓夕法尼亞醫(yī)院的研究結(jié)果顯示，超過30%的護(hù)士存在很大的職業(yè)倦怠，如此高的職業(yè)倦怠也許可以解釋越來越多的護(hù)理不力和不斷增多的醫(yī)院感染發(fā)生率之間的關(guān)系。有研究人員指出，解決工作環(huán)境問題和職業(yè)倦怠問題對提供安全、優(yōu)質(zhì)和有價值的護(hù)理工作至關(guān)重要。預(yù)防綜上所述，我們認(rèn)為