急危重癥護(hù)理學(xué)-shock課件

急危重癥護(hù)理—Shock主講：崔波急危重癥護(hù)理主講：崔波

多種原因引起的有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流量(perfuse)不足。導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損為主要病理生理改變的綜合征。第一節(jié)概述

一、病因

1、血容量不足

2、創(chuàng)傷

3、感染多種原因引起的有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流量(4、過(guò)敏5、心源性因素6、內(nèi)分泌因素7、神經(jīng)源性因素二、休克的分類（一）、按病因分類

1、低血容量性休克(hypovolemias.)2、心源性休克(cardiogenics.)4、過(guò)敏二、休克的分類（一）、按病因分類

3、感染性休克(septics.)4、過(guò)敏性休克(allergics)5、神經(jīng)性休克等(neurogenics)（二）按病理生理分類

1、低血容量休克

2、心源性休克

3、分布性休克

4、梗阻性休克3、感染性休克(septics.)（三）血流動(dòng)力學(xué)分類血區(qū)別血流動(dòng)力學(xué)

發(fā)展階段

細(xì)菌學(xué)

受體學(xué)溫 高排低阻休克早期G+多見 β冷 低排高阻休克晚期G-多見 α流動(dòng)力學(xué)分類（三）血流動(dòng)力學(xué)分類血急危重癥護(hù)理學(xué)—shock課件三、病理生理微循環(huán)障礙。代謝改變。炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷。重要器官繼發(fā)性損害。（一）發(fā)展過(guò)程1、休克早期（微循環(huán)缺血期）微循環(huán)收縮期，少灌少流，灌少于流。

三、病理生理

交感興奮→心臟收縮↑HR↑→心排量↑兒茶酚胺↑→血管張力↑→回心血量↑RAAS↑→水鈉潴留→血壓上升血液從分布

2、休克期（微循環(huán)淤血期）只灌不流組織酸中毒→小動(dòng)脈擴(kuò)張→只灌不流→容量↓炎癥介質(zhì)→小靜脈收縮→或少流→心排↓代謝產(chǎn)物↓靜水壓↑→回流↓交感興奮→心臟收縮↑HR↑→心排量↑

3、休克晚期（微循環(huán)衰竭期；DIC期）進(jìn)一步的酸中毒、血液粘滯度的增加、內(nèi)毒素的釋放、血管的損傷等原因，進(jìn)一步加重微循環(huán)的缺血、缺氧。難復(fù)性休克。（二）休克時(shí)器官功能的改變微循環(huán)障礙造成組織器官缺血缺氧，細(xì)胞溶酶體破裂，并溶解壞死，導(dǎo)致心、肺、腎、腦、胃腸等功能障礙，發(fā)生MODS

持續(xù)休克得不到糾正則MODF或MOF。3、休克晚期（微循環(huán)衰竭期；DIC期）第二節(jié)病情評(píng)估一、資料收集

1、精神狀態(tài)：興奮→抑制

2、皮膚黏膜：蒼白、紫紺、四肢厥冷

3、脈搏：脈搏細(xì)數(shù)，>120次/分

4、血壓：SBP<90mmHg,脈壓<20mmHg5、尿量:<17ml/h→急性腎衰竭

>30ml/h→好轉(zhuǎn)

6、呼吸：淺而快→深而快→深而慢→衰竭

7、體溫第二節(jié)病情評(píng)估一、資料收集二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、CVP（centralvenouspressure）：反映回心血量和右心室搏出量、心臟前負(fù)荷和功能。

CVP＜5cmH2O，表示血容量不足或血管擴(kuò)張；CVP＞15cmH2O則表示心功不全或靜脈血管過(guò)度收縮或肺循環(huán)的阻力增加，此時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的處理措施。二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP血壓原因處理原則低低嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常不足適當(dāng)補(bǔ)液高低不全或過(guò)多強(qiáng)心、糾酸、舒張高正常血管收縮舒張血管正常低不全或不足補(bǔ)液試驗(yàn)CVP血壓原因處理2、PCWP

更早更準(zhǔn)確地反映左心功能和肺循環(huán)的阻力，低表示血容量不足，高則表示心功能不全和肺循環(huán)的阻力增加。3、心排出量：4—6L/min4、休克指數(shù)脈率（次/分）?收縮壓（mmHg）

0.5—提示無(wú)休克存在；

0.5—1.0之間，提示存在休克?1.0，提示失血量達(dá)全血的2/5；

>2.0，提示嚴(yán)重休克。

2、PCWP(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)

2、尿常規(guī)

3、電解質(zhì)、肝腎功能

4、血?dú)夥治?/p>

5、動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)

6、DIC檢查：出凝血時(shí)間、凝血酶原測(cè)定等(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

二、病情判斷1、休克程度判斷輕度：稍有煩躁不安，皮膚蒼白、發(fā)涼、青中帶紅，脈搏稍快，尿量少等。中度：淡漠，脈搏100次/分以上，血壓低于90mmHg，尿量明顯少，血管塌陷，皮膚青紫等。重度：DIC，脈搏大于120次/分,血壓低于70mmHg等。二、病情判斷2、休克病因判斷與診斷

1）.是否休克——根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)

2).何種類型——根據(jù)病史、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

3).何種程度——分期與分度根據(jù)臨床表現(xiàn)3、休克分期分度臨床表現(xiàn)2、休克病因判斷與診斷急危重癥護(hù)理學(xué)—shock課件DIC的診斷1、血小板計(jì)數(shù)<80X10/9。2、APTT延長(zhǎng)3秒。3、血漿纖維蛋白原低于1.5g/L。4、3P試驗(yàn)陽(yáng)性。5、血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%。預(yù)防

緊急處理原發(fā)病

補(bǔ)充血容量DIC的診斷預(yù)防分級(jí)失血量（ml）失血量占血容量的比例%心率bpm血壓呼吸頻率尿量ml/h神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)?750?15?100正常14-20?30輕度焦慮II750-100015-30?100下降?20-30?20-30中度焦慮III?1500-2000?30-40?120下降?30-405-20萎靡IV?2000?40?140下降?40無(wú)尿昏睡分級(jí)失血量（ml）失血量占血容量的比例%心率血壓呼吸頻率尿量第三節(jié)救治與護(hù)理一、一般的緊急處理：

1、處理原發(fā)病

2、休克體位（頭干抬高20-30度，下肢15-20。）

3、給氧

4、建立靜脈通道二、恢復(fù)有效循環(huán)血量

1、平衡液

2、全血、血漿

3、白蛋白

4、高滲鹽溶液（3-7.5%)

第三節(jié)救治與護(hù)理一、一般的緊急處理：三、積極治療原發(fā)病

1、止血

2、修補(bǔ)

3、切除四、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡五、血管活性藥物的應(yīng)用：冷休克可選用血管擴(kuò)張藥物，如阿托品等；對(duì)外周血管阻力不很高時(shí)，可選用多巴胺或多巴酚丁胺。暖休克可選用間羥胺。不主張使用強(qiáng)有力的縮血管藥，如去甲腎上腺素等，以免加重微循環(huán)障礙。六、強(qiáng)心：西地蘭三、積極治療原發(fā)病四、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡七、治療DIC改善微循環(huán)抗凝、促凝治療八、保護(hù)重要器官的功能九、其它治療：激素的應(yīng)用，ATP，SOD十、各型休克的處理1、失血性休克處理：補(bǔ)充血容量

糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡病因治療和制止繼續(xù)失血和失液2、過(guò)敏性休克處理：七、治療DIC改善微循環(huán)抗凝、促凝治療

1）立即脫離或是停止進(jìn)入的可疑的過(guò)敏物。2）保持呼吸道通暢。吸氧。如果有明顯呼吸道痙攣，可予以支氣管解霧化吸入。必要時(shí)可予以氣管插管氣囊輔助通氣。3）對(duì)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。4）腎上腺素：是救治本癥的首選藥物5）糖皮質(zhì)激素：對(duì)速發(fā)相反應(yīng)無(wú)明顯效果，但是可以阻止遲發(fā)相過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。

休克持續(xù)未見緩解，應(yīng)盡早靜脈大量使用。1）立即脫離或是停止進(jìn)入的可疑的過(guò)敏物。3、感染性休克

1）、補(bǔ)充血容量，糾正休克。

2）、控制感染、盡早去除感染灶。3）、糾正酸鹼平衡失調(diào)。4）、心血管藥物的應(yīng)用支持、對(duì)癥等。5）、盡早、短期大劑量的使用激素。4、心源性休克給氧、補(bǔ)足血容、強(qiáng)心、糾酸、血管活性藥物、IABP、溶栓等3、感染性休克5、神經(jīng)原性休克糾正休克同時(shí)查明病因?qū)ΠY處理必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物二、護(hù)理（一）維持生命體征平穩(wěn)（二）密切觀察病情（三）開放靜脈通路擴(kuò)容治療（四）血管活性藥物使用與護(hù)理（五）預(yù)防感染（六）心理治療與護(hù)理5、神經(jīng)原性休克急危重癥護(hù)理—Shock主講：崔波急危重癥護(hù)理主講：崔波

多種原因引起的有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流量(perfuse)不足。導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損為主要病理生理改變的綜合征。第一節(jié)概述

一、病因

1、血容量不足

2、創(chuàng)傷

3、感染多種原因引起的有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流量(4、過(guò)敏5、心源性因素6、內(nèi)分泌因素7、神經(jīng)源性因素二、休克的分類（一）、按病因分類

1、低血容量性休克(hypovolemias.)2、心源性休克(cardiogenics.)4、過(guò)敏二、休克的分類（一）、按病因分類

3、感染性休克(septics.)4、過(guò)敏性休克(allergics)5、神經(jīng)性休克等(neurogenics)（二）按病理生理分類

1、低血容量休克

2、心源性休克

3、分布性休克

4、梗阻性休克3、感染性休克(septics.)（三）血流動(dòng)力學(xué)分類血區(qū)別血流動(dòng)力學(xué)

發(fā)展階段

細(xì)菌學(xué)

受體學(xué)溫 高排低阻休克早期G+多見 β冷 低排高阻休克晚期G-多見 α流動(dòng)力學(xué)分類（三）血流動(dòng)力學(xué)分類血急危重癥護(hù)理學(xué)—shock課件三、病理生理微循環(huán)障礙。代謝改變。炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷。重要器官繼發(fā)性損害。（一）發(fā)展過(guò)程1、休克早期（微循環(huán)缺血期）微循環(huán)收縮期，少灌少流，灌少于流。

三、病理生理

交感興奮→心臟收縮↑HR↑→心排量↑兒茶酚胺↑→血管張力↑→回心血量↑RAAS↑→水鈉潴留→血壓上升血液從分布

2、休克期（微循環(huán)淤血期）只灌不流組織酸中毒→小動(dòng)脈擴(kuò)張→只灌不流→容量↓炎癥介質(zhì)→小靜脈收縮→或少流→心排↓代謝產(chǎn)物↓靜水壓↑→回流↓交感興奮→心臟收縮↑HR↑→心排量↑

3、休克晚期（微循環(huán)衰竭期；DIC期）進(jìn)一步的酸中毒、血液粘滯度的增加、內(nèi)毒素的釋放、血管的損傷等原因，進(jìn)一步加重微循環(huán)的缺血、缺氧。難復(fù)性休克。（二）休克時(shí)器官功能的改變微循環(huán)障礙造成組織器官缺血缺氧，細(xì)胞溶酶體破裂，并溶解壞死，導(dǎo)致心、肺、腎、腦、胃腸等功能障礙，發(fā)生MODS

持續(xù)休克得不到糾正則MODF或MOF。3、休克晚期（微循環(huán)衰竭期；DIC期）第二節(jié)病情評(píng)估一、資料收集

1、精神狀態(tài)：興奮→抑制

2、皮膚黏膜：蒼白、紫紺、四肢厥冷

3、脈搏：脈搏細(xì)數(shù)，>120次/分

4、血壓：SBP<90mmHg,脈壓<20mmHg5、尿量:<17ml/h→急性腎衰竭

>30ml/h→好轉(zhuǎn)

6、呼吸：淺而快→深而快→深而慢→衰竭

7、體溫第二節(jié)病情評(píng)估一、資料收集二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、CVP（centralvenouspressure）：反映回心血量和右心室搏出量、心臟前負(fù)荷和功能。

CVP＜5cmH2O，表示血容量不足或血管擴(kuò)張；CVP＞15cmH2O則表示心功不全或靜脈血管過(guò)度收縮或肺循環(huán)的阻力增加，此時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的處理措施。二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP血壓原因處理原則低低嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常不足適當(dāng)補(bǔ)液高低不全或過(guò)多強(qiáng)心、糾酸、舒張高正常血管收縮舒張血管正常低不全或不足補(bǔ)液試驗(yàn)CVP血壓原因處理2、PCWP

更早更準(zhǔn)確地反映左心功能和肺循環(huán)的阻力，低表示血容量不足，高則表示心功能不全和肺循環(huán)的阻力增加。3、心排出量：4—6L/min4、休克指數(shù)脈率（次/分）?收縮壓（mmHg）

0.5—提示無(wú)休克存在；

0.5—1.0之間，提示存在休克?1.0，提示失血量達(dá)全血的2/5；

>2.0，提示嚴(yán)重休克。

2、PCWP(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)

2、尿常規(guī)

3、電解質(zhì)、肝腎功能

4、血?dú)夥治?/p>

5、動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)

6、DIC檢查：出凝血時(shí)間、凝血酶原測(cè)定等(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

二、病情判斷1、休克程度判斷輕度：稍有煩躁不安，皮膚蒼白、發(fā)涼、青中帶紅，脈搏稍快，尿量少等。中度：淡漠，脈搏100次/分以上，血壓低于90mmHg，尿量明顯少，血管塌陷，皮膚青紫等。重度：DIC，脈搏大于120次/分,血壓低于70mmHg等。二、病情判斷2、休克病因判斷與診斷

1）.是否休克——根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)

2).何種類型——根據(jù)病史、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

3).何種程度——分期與分度根據(jù)臨床表現(xiàn)3、休克分期分度臨床表現(xiàn)2、休克病因判斷與診斷急危重癥護(hù)理學(xué)—shock課件DIC的診斷1、血小板計(jì)數(shù)<80X10/9。2、APTT延長(zhǎng)3秒。3、血漿纖維蛋白原低于1.5g/L。4、3P試驗(yàn)陽(yáng)性。5、血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%。預(yù)防

緊急處理原發(fā)病

補(bǔ)充血容量DIC的診斷預(yù)防分級(jí)失血量（ml）失血量占血容量的比例%心率bpm血壓呼吸頻率尿量ml/h神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)?750?15?100正常14-20?30輕度焦慮II750-100015-30?100下降?20-30?20-30中度焦慮III?1500-2000?30-40?120下降?30-405-20萎靡IV?2000?40?140下降?40無(wú)尿昏睡分級(jí)失血量（ml）失血量占血容量的比例%心率血壓呼吸頻率尿量第三節(jié)救治與護(hù)理一、一般的緊急處理：

1、處理原發(fā)病

2、休克體位（頭干抬高20-30度，下肢15-20。）

3、給氧

4、建立靜脈通道二、恢復(fù)有效循環(huán)血量

1、平衡液

2、全血、血漿

3、白蛋白

4、高滲鹽溶液（3-7.5%)

第三節(jié)救治與護(hù)理一、一般的緊急處理：三、積極治療原發(fā)病

1、止血

2、修補(bǔ)

3、切除四、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡五、血管活性藥物的應(yīng)用：冷休