糖尿病合理用藥與綜合治療課件

糖尿病管理

--合理用藥與綜合治療糖尿病管理

--合理用藥與綜合治療1患者徐某，男，62歲。8年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高（數(shù)字記不清），未得到重視。3年前，因“上感發(fā)熱”在某醫(yī)院就診，查餐后2小時(shí)血糖15·4mmol/L，無三多一少癥狀，僅平時(shí)口干乏力，下肢時(shí)而麻木疼痛。查體：體重86Kg，身高173cm，BMI=28·8，血壓140/80mmHg，皮膚無破潰，心率76次/分，律整，心肺無異常，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，下肢浮腫（—），雙足動(dòng)脈搏動(dòng)可。介紹病例患者徐某，男，62歲。介紹病例2生化檢查：空腹血糖8·6mmol/L糖化血紅蛋白7·5%尿酸340umol/LBUN4·5mmol/LCRE68umol/L

AST16u/LALT17u/LTC6·34mmol/LTG3·4mmol/LHDL2·42mmol/LLDL2·68mmol/L尿常規(guī)（-）眼底：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期EKG：竇性心律，無ST-T改變

生化檢查：3診斷2-糖尿病高血壓血脂異常糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期末梢神經(jīng)炎？肥胖？此病人還應(yīng)做哪些檢查？診斷4檢查項(xiàng)目及目的：胰島素、C肽釋放試驗(yàn)

了解胰腺β-細(xì)胞功能UAER（尿微量白蛋白）

是否有糖尿病腎病肌電圖

了解有無神經(jīng)損傷下肢B超

檢查下肢血流狀況檢查項(xiàng)目及目的：5治療經(jīng)過：先用格列吡嗪5-10mgtid

二甲雙胍250-500mgtid硝苯地平緩釋片、威氏克、怡開、VitB1血糖控制仍不理想，空腹7·5mmol/L，早餐后10·5mmol/L，糖化血紅蛋白6·8%查體：體重87kg，血壓136/80mmHg，心率78次/分，律齊，心肺（—），下肢不腫。治療經(jīng)過：先用格列吡嗪5-10mgtid6糖尿病的治療原則糖尿病教育飲食控制(飲食治療)體育鍛煉(運(yùn)動(dòng)治療)藥物治療自我監(jiān)測(cè)糖尿病的治療原則糖尿病教育7什么是糖尿??？糖尿病的癥狀。并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)。合適的生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測(cè)的意義以及需要采取的措施。如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng)?；颊邞?yīng)掌握對(duì)血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的心理教育。

糖尿病教育什么是糖尿病？糖尿病教育8糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則

標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）—1051.總熱量（每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）2025千卡——成人長(zhǎng)期臥床者2530千卡——輕體力勞動(dòng)者（如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作）3035千卡——中度體力勞動(dòng)者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上——重體力勞動(dòng)者（建筑工人、搬運(yùn)工等）2.適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%10%。飲食治療糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則標(biāo)準(zhǔn)體93.總熱量分配：a)碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%

c)

蛋白質(zhì)：15%~20%每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食4.限制飲酒5.不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑6.食鹽<6g/天7.盡量少吃堅(jiān)果類食物8.血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等

3.總熱量分配：10作用

改善胰島素敏感性改善血糖情況適當(dāng)降低體重輕度降低血脂增強(qiáng)體質(zhì)注意事項(xiàng)因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素）注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）

運(yùn)動(dòng)治療作用改善胰島素敏感性注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)治療11方法

1.在心功能良好基礎(chǔ)上，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如多走、做操、打太極拳、扭秧歌、慢跑、登樓梯等。2.每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，每周不低于150分鐘。3.如有條件，每周至少2次肌力訓(xùn)練，主要鍛煉腹部、軀干、臀部及肩部肌肉。4.忌長(zhǎng)時(shí)間靜坐少動(dòng)，如看電視、上網(wǎng)等。運(yùn)動(dòng)治療方法1.在心功能良好基礎(chǔ)上，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如多走12藥物治療口服藥促胰島素分泌劑磺酰脲類藥物非磺酰脲類藥物---格列奈類雙胍類藥物-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥物）新型降糖藥：GLP-1類似物、DPP-4抑制劑胰島素聯(lián)合用藥藥物治療口服藥13磺脲類降血糖作用機(jī)理○主要刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素與細(xì)胞膜上的SU受體特異結(jié)合，使K+通道關(guān)閉，膜電位改變，Ca2+通道開器啟，胞內(nèi)Ca2+升高，促使胰島素分泌?！鹨韧庑?yīng)肝臟胰島素抵抗減輕外圍（肌肉）胰島素抵抗減輕磺脲類降血糖作用機(jī)理○主要刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素14促胰島素分泌劑

磺脲類藥物（1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類藥物種類/常用劑量/范圍：最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖)2.5mg～5.0mgbid15mg/d格列齊特(達(dá)美康)80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片)5mgtid30mg/d

瑞易寧(格列吡嗪控釋片)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖適平)30mgtid180mg/d格列美脲(亞莫利、迪北)1mgQd6mg/d均為餐前30分鐘口服促胰島素分泌劑磺脲類藥物15非磺酰脲類促胰島素分泌劑

瑞格列奈（Novonorm諾和龍)、那格列奈(唐力)

苯甲酸衍生物類降糖藥，非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點(diǎn)不同促進(jìn)胰島素第一時(shí)相的分泌作用快，持續(xù)時(shí)間短，低血糖發(fā)生少經(jīng)腎排泄8%，92%經(jīng)糞便單獨(dú)或與雙胍類，-葡萄糖苷酶抑制聯(lián)合非磺酰脲類促胰島素分泌劑

瑞格列奈（Novonorm諾和16二甲雙胍降血糖作用機(jī)理

（Metformin格華止、鹽酸二甲雙胍、美迪康、迪化糖錠）抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性加強(qiáng)外周組織（肌肉）對(duì)葡萄糖的攝取減少腸道葡萄糖吸收不刺激胰島素分泌增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖二甲雙胍降血糖作用機(jī)理

（Metformin格華止、鹽酸二17二甲雙胍對(duì)血管的保護(hù)作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用纖溶活性增強(qiáng)對(duì)血小板凝集劑的敏感性降低增加動(dòng)脈血流量，減輕動(dòng)物試驗(yàn)性心肌梗死可能有輕微降血壓作用減輕胰島素抵抗對(duì)心血管不良影響二甲雙胍對(duì)血管的保護(hù)作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用18二甲雙胍適應(yīng)證2型糖尿病肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜磺脲類繼發(fā)性效差的2型糖尿病改用或加用二甲雙胍可與磺脲類/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類/胰島素聯(lián)合用藥，提高降糖作用1型糖尿病，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，可有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量二甲雙胍適應(yīng)證2型糖尿病19二甲雙胍用藥方法開始時(shí)用小劑量，每次250mg日服2~3次，餐中服用告知病人有可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)，經(jīng)一段時(shí)間有可能減輕、消失按需逐漸調(diào)整劑量，每日以2000mg為度老年人減量二甲雙胍用藥方法開始時(shí)用小劑量，每次250mg20雙胍類總結(jié)

二甲雙胍是一個(gè)非常強(qiáng)的降糖藥，并能減少患者心血管事件的發(fā)病率和死亡率。二甲雙胍非常安全，耐受性也非常好。二甲雙胍主要作用于肝臟，其分子靶位是AMP激酶。用藥的主要反指征是腎功能減退（Cr＞1·4）但還是非常安全的。二甲雙胍還可以用于糖尿病預(yù)防。雙胍類總結(jié)二甲雙胍是一個(gè)非常強(qiáng)的降糖藥，并能減少患21α葡萄糖苷酶（α-glucosidase）抑制劑

阿卡波糖（Acarbose）拜唐蘋/卡博平/伏格列波糖（倍欣）作用機(jī)理抑制α葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分解為單糖（主要為葡萄糖）后，方能吸收延緩腸道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖減輕餐后高血糖對(duì)β細(xì)胞的刺激作用α葡萄糖苷酶（α-glucosidase）抑制劑

阿卡波糖22阿卡波糖適應(yīng)證用于2型糖尿病治療可單獨(dú)應(yīng)用也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，改善上二類藥物的效果（UKPDS）證明對(duì)用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者共用應(yīng)減量，并注意低血糖的發(fā)生阿卡波糖適應(yīng)證用于2型糖尿病治療23噻唑烷二酮類藥物

促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性而降低血糖，對(duì)2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。種類:

羅格列酮（文迪雅），4mgQd（8mgQd）

吡格列酮(艾汀、瑞彤等)15mgQd（30mgQd）

噻唑烷二酮類藥物促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感24糖尿病合理用藥與綜合治療課件25注意事項(xiàng):

1.

自身胰島功能很差時(shí),單用降糖作用不明顯(不增加胰島素生成）。2.與雙胍類、磺脲類藥物或胰島素合用可進(jìn)一步改善血糖控制。3.

可導(dǎo)致水鈉輕度潴留，體重稍增，心功能Ⅲ級(jí)以上禁用。4.

使用中定期檢查肝功能，若有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用。注意事項(xiàng):1.

自身胰島功能很差時(shí),單用降糖作用不明26用藥方法——聯(lián)合用藥

當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。各類口服藥還可與胰島素合用。

小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效。

同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用。

用藥方法——聯(lián)合用藥當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰27新型降糖藥物種類作用機(jī)制代表藥物GLP-1類似物胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）從腸內(nèi)釋放入循環(huán)中后可以增強(qiáng)葡萄糖依賴性胰島素分泌，并顯示出其他抗高血糖藥作用。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物可以模擬葡萄糖依賴性胰島素分泌增強(qiáng)作用和腸降血糖素其他抗高血糖藥作用?？山档脱羌疤腔t蛋白。減輕體重，增加胰島素敏感性，減少脂肪組織，有效改善2型糖尿病患者癥狀。艾塞那肽、利拉魯肽DPP-4抑制劑二肽基肽酶4是一種能夠抑制GLP-1作用的酶，DDP-4抑制劑通過抑制二肽基肽酶4使更多的GLP-1參與工作，刺激胰島素分泌和抑制胰升血糖素的過度分泌，從而控制血糖水平。不會(huì)導(dǎo)致體重增加和低血糖等不良反應(yīng)。

磷酸西格列汀、鹽酸沙格列汀、維格列汀新型降糖藥物種類作用機(jī)制代表藥物GLP-1類似物胰高血糖素樣28GLP-1在人體中的效用:腸促胰素調(diào)節(jié)血糖的作用機(jī)制GLP-1在人體中的效用:腸促胰素調(diào)節(jié)血糖的作用機(jī)制292型糖尿病聯(lián)合治療法的目的改善糖代謝改善細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率2型糖尿病聯(lián)合治療法的目的改善糖代謝30促胰島素分泌劑

(磺脲類及格列奈類)α—糖苷酶抑制劑

雙胍類藥物

噻唑烷二酮類藥物

胰島素2型糖尿病中2種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇促胰島素分泌劑α—糖苷酶抑制劑雙胍類藥物噻唑烷二酮類藥312

型糖尿病治療路徑

生活方式干預(yù)一線治療藥物一線治療藥物一線治療藥物二線治療藥物一線治療藥物三線治療藥物四線治療藥物生活方式干預(yù)二甲雙胍胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DDP-Ⅳ抑制劑胰島素或預(yù)混胰島素或胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DDP-Ⅳ抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或血糖不達(dá)標(biāo)（HbA1c>7.0%）則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑次要治療路徑《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2

型糖尿病治療路徑

生活方式干預(yù)一線治療藥物一線治療藥物32患者血糖的自我監(jiān)測(cè)必要性：

1.

提高治療安全性和有效性的必要措施2.

血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和頻率取決于治療的目標(biāo)和方式

自我監(jiān)測(cè)包括：-血糖（空腹和餐后血糖)，并記錄。-低血糖發(fā)生時(shí)間，癥狀。-體重、血壓?；颊哐堑淖晕冶O(jiān)測(cè)必要性：1.

提高治療安全性和有效性33

本案例病人近一年來到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療，接受了糖尿病教育，改變了對(duì)糖尿病的無知，積極參加糖尿病知識(shí)競(jìng)賽，堅(jiān)持合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。總熱量計(jì)算：173－105=68（kg）68kg×28千卡/kg/日=1904千卡1904×55%÷4=261.8(g)1904×25%÷4=119(g)1904×20%÷9=42.3(g)運(yùn)動(dòng)：每日餐后半小時(shí)后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)20-30分鐘本案例病人近一年來到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療，接受了糖尿34合理用藥：

格華止500mgtid文迪雅4mgQD亞莫利1-2mgQD經(jīng)過9個(gè)月治療，血糖控制在空腹5-6mmol/L餐后6·5-7·5mmol/L，糖化血紅蛋白5·8%，體重下降3Kg,（BMI=80Kg/1·732=26·8）血脂四項(xiàng)大致正常。合理用藥：35改變生活方式的艱難

說了,但未聽見聽了,但未理解聽了,但未接受接受了,但未付諸行動(dòng)行動(dòng)了,但能堅(jiān)持多久?改變生活方式的艱難說了,但未聽見36糖尿病管理

--合理用藥與綜合治療糖尿病管理

--合理用藥與綜合治療37患者徐某，男，62歲。8年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高（數(shù)字記不清），未得到重視。3年前，因“上感發(fā)熱”在某醫(yī)院就診，查餐后2小時(shí)血糖15·4mmol/L，無三多一少癥狀，僅平時(shí)口干乏力，下肢時(shí)而麻木疼痛。查體：體重86Kg，身高173cm，BMI=28·8，血壓140/80mmHg，皮膚無破潰，心率76次/分，律整，心肺無異常，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，下肢浮腫（—），雙足動(dòng)脈搏動(dòng)可。介紹病例患者徐某，男，62歲。介紹病例38生化檢查：空腹血糖8·6mmol/L糖化血紅蛋白7·5%尿酸340umol/LBUN4·5mmol/LCRE68umol/L

AST16u/LALT17u/LTC6·34mmol/LTG3·4mmol/LHDL2·42mmol/LLDL2·68mmol/L尿常規(guī)（-）眼底：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期EKG：竇性心律，無ST-T改變

生化檢查：39診斷2-糖尿病高血壓血脂異常糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期末梢神經(jīng)炎？肥胖？此病人還應(yīng)做哪些檢查？診斷40檢查項(xiàng)目及目的：胰島素、C肽釋放試驗(yàn)

了解胰腺β-細(xì)胞功能UAER（尿微量白蛋白）

是否有糖尿病腎病肌電圖

了解有無神經(jīng)損傷下肢B超

檢查下肢血流狀況檢查項(xiàng)目及目的：41治療經(jīng)過：先用格列吡嗪5-10mgtid

二甲雙胍250-500mgtid硝苯地平緩釋片、威氏克、怡開、VitB1血糖控制仍不理想，空腹7·5mmol/L，早餐后10·5mmol/L，糖化血紅蛋白6·8%查體：體重87kg，血壓136/80mmHg，心率78次/分，律齊，心肺（—），下肢不腫。治療經(jīng)過：先用格列吡嗪5-10mgtid42糖尿病的治療原則糖尿病教育飲食控制(飲食治療)體育鍛煉(運(yùn)動(dòng)治療)藥物治療自我監(jiān)測(cè)糖尿病的治療原則糖尿病教育43什么是糖尿??？糖尿病的癥狀。并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)。合適的生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測(cè)的意義以及需要采取的措施。如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng)?；颊邞?yīng)掌握對(duì)血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的心理教育。

糖尿病教育什么是糖尿??？糖尿病教育44糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則

標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）—1051.總熱量（每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）2025千卡——成人長(zhǎng)期臥床者2530千卡——輕體力勞動(dòng)者（如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作）3035千卡——中度體力勞動(dòng)者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上——重體力勞動(dòng)者（建筑工人、搬運(yùn)工等）2.適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%10%。飲食治療糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則標(biāo)準(zhǔn)體453.總熱量分配：a)碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%

c)

蛋白質(zhì)：15%~20%每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食4.限制飲酒5.不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑6.食鹽<6g/天7.盡量少吃堅(jiān)果類食物8.血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等

3.總熱量分配：46作用

改善胰島素敏感性改善血糖情況適當(dāng)降低體重輕度降低血脂增強(qiáng)體質(zhì)注意事項(xiàng)因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素）注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）

運(yùn)動(dòng)治療作用改善胰島素敏感性注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)治療47方法

1.在心功能良好基礎(chǔ)上，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如多走、做操、打太極拳、扭秧歌、慢跑、登樓梯等。2.每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，每周不低于150分鐘。3.如有條件，每周至少2次肌力訓(xùn)練，主要鍛煉腹部、軀干、臀部及肩部肌肉。4.忌長(zhǎng)時(shí)間靜坐少動(dòng)，如看電視、上網(wǎng)等。運(yùn)動(dòng)治療方法1.在心功能良好基礎(chǔ)上，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如多走48藥物治療口服藥促胰島素分泌劑磺酰脲類藥物非磺酰脲類藥物---格列奈類雙胍類藥物-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥物）新型降糖藥：GLP-1類似物、DPP-4抑制劑胰島素聯(lián)合用藥藥物治療口服藥49磺脲類降血糖作用機(jī)理○主要刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素與細(xì)胞膜上的SU受體特異結(jié)合，使K+通道關(guān)閉，膜電位改變，Ca2+通道開器啟，胞內(nèi)Ca2+升高，促使胰島素分泌?！鹨韧庑?yīng)肝臟胰島素抵抗減輕外圍（肌肉）胰島素抵抗減輕磺脲類降血糖作用機(jī)理○主要刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素50促胰島素分泌劑

磺脲類藥物（1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類藥物種類/常用劑量/范圍：最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖)2.5mg～5.0mgbid15mg/d格列齊特(達(dá)美康)80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片)5mgtid30mg/d

瑞易寧(格列吡嗪控釋片)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖適平)30mgtid180mg/d格列美脲(亞莫利、迪北)1mgQd6mg/d均為餐前30分鐘口服促胰島素分泌劑磺脲類藥物51非磺酰脲類促胰島素分泌劑

瑞格列奈（Novonorm諾和龍)、那格列奈(唐力)

苯甲酸衍生物類降糖藥，非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點(diǎn)不同促進(jìn)胰島素第一時(shí)相的分泌作用快，持續(xù)時(shí)間短，低血糖發(fā)生少經(jīng)腎排泄8%，92%經(jīng)糞便單獨(dú)或與雙胍類，-葡萄糖苷酶抑制聯(lián)合非磺酰脲類促胰島素分泌劑

瑞格列奈（Novonorm諾和52二甲雙胍降血糖作用機(jī)理

（Metformin格華止、鹽酸二甲雙胍、美迪康、迪化糖錠）抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性加強(qiáng)外周組織（肌肉）對(duì)葡萄糖的攝取減少腸道葡萄糖吸收不刺激胰島素分泌增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖二甲雙胍降血糖作用機(jī)理

（Metformin格華止、鹽酸二53二甲雙胍對(duì)血管的保護(hù)作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用纖溶活性增強(qiáng)對(duì)血小板凝集劑的敏感性降低增加動(dòng)脈血流量，減輕動(dòng)物試驗(yàn)性心肌梗死可能有輕微降血壓作用減輕胰島素抵抗對(duì)心血管不良影響二甲雙胍對(duì)血管的保護(hù)作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用54二甲雙胍適應(yīng)證2型糖尿病肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜磺脲類繼發(fā)性效差的2型糖尿病改用或加用二甲雙胍可與磺脲類/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類/胰島素聯(lián)合用藥，提高降糖作用1型糖尿病，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，可有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量二甲雙胍適應(yīng)證2型糖尿病55二甲雙胍用藥方法開始時(shí)用小劑量，每次250mg日服2~3次，餐中服用告知病人有可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)，經(jīng)一段時(shí)間有可能減輕、消失按需逐漸調(diào)整劑量，每日以2000mg為度老年人減量二甲雙胍用藥方法開始時(shí)用小劑量，每次250mg56雙胍類總結(jié)

二甲雙胍是一個(gè)非常強(qiáng)的降糖藥，并能減少患者心血管事件的發(fā)病率和死亡率。二甲雙胍非常安全，耐受性也非常好。二甲雙胍主要作用于肝臟，其分子靶位是AMP激酶。用藥的主要反指征是腎功能減退（Cr＞1·4）但還是非常安全的。二甲雙胍還可以用于糖尿病預(yù)防。雙胍類總結(jié)二甲雙胍是一個(gè)非常強(qiáng)的降糖藥，并能減少患57α葡萄糖苷酶（α-glucosidase）抑制劑

阿卡波糖（Acarbose）拜唐蘋/卡博平/伏格列波糖（倍欣）作用機(jī)理抑制α葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分解為單糖（主要為葡萄糖）后，方能吸收延緩腸道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖減輕餐后高血糖對(duì)β細(xì)胞的刺激作用α葡萄糖苷酶（α-glucosidase）抑制劑

阿卡波糖58阿卡波糖適應(yīng)證用于2型糖尿病治療可單獨(dú)應(yīng)用也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，改善上二類藥物的效果（UKPDS）證明對(duì)用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者共用應(yīng)減量，并注意低血糖的發(fā)生阿卡波糖適應(yīng)證用于2型糖尿病治療59噻唑烷二酮類藥物

促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性而降低血糖，對(duì)2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。種類:

羅格列酮（文迪雅），4mgQd（8mgQd）

吡格列酮(艾汀、瑞彤等)15mgQd（30mgQd）

噻唑烷二酮類藥物促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感60糖尿病合理用藥與綜合治療課件61注意事項(xiàng):

1.

自身胰島功能很差時(shí),單用降糖作用不明顯(不增加胰島素生成）。2.與雙胍類、磺脲類藥物或胰島素合用可進(jìn)一步改善血糖控制。3.

可導(dǎo)致水鈉輕度潴留，體重稍增，心功能Ⅲ級(jí)以上禁用。4.

使用中定期檢查肝功能，若有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用。注意事項(xiàng):1.

自身胰島功能很差時(shí),單用降糖作用不明62用藥方法——聯(lián)合用藥

當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。各類口服藥還可與胰島素合用。

小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效。

同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用。

用藥方法——聯(lián)合用藥當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰63新型降糖藥物種類作用機(jī)制代表藥物GLP-1類似物胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）從腸內(nèi)釋放入循環(huán)中后可以增強(qiáng)葡萄糖依賴性胰島素分泌，并顯示出其他抗高血糖藥作用。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物可以模擬葡萄糖依賴性胰島素分泌增強(qiáng)作用和腸降血糖素其他抗高血糖藥作用?？山档脱羌疤腔t蛋白。減輕體重，增加胰島素敏感性，減少脂肪組織，有效改善2型糖尿病患者癥狀。艾塞那肽、利拉魯肽DPP-4抑制劑二肽基肽酶4是一種能夠抑制GLP-1作用的酶，DDP-4抑制劑通過抑制二肽基肽酶4使更多的GLP-1參與工作，刺激胰島素分泌和抑制胰升血糖素的過度分泌，從而控制血糖水平。不會(huì)導(dǎo)致體重增加和低血糖等不良反應(yīng)。

磷酸西格列汀、鹽酸沙格列汀、維格列汀新型降糖藥物種類作用機(jī)制代表藥物GLP-1類似物胰高血糖素樣64GLP-1在人體中的效用:腸促胰素調(diào)節(jié)血糖的作用機(jī)制GLP-1在人體中的效用:腸促胰素調(diào)節(jié)