故臨床統(tǒng)稱為噎膈課件

4.噎膈4.噎膈1一、概述噎即噎塞，俗稱“哽”→吞咽之時(shí)哽噎不順。膈即格拒→飲食不下?！径x】①噎膈是指由于食管干澀，食管、賁門狹窄所致的②以吞咽食物梗噎塞不順，飲食難下到胃，或納而復(fù)出的疾患。噎即梗塞，指吞咽食物時(shí)梗塞不順；膈即格拒，指食管阻塞，食物不能下咽到胃，食入即吐。噎屬噎膈之輕證，可以單獨(dú)為病，亦可為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床統(tǒng)稱為噎膈。本病發(fā)病年齡段較高，多發(fā)于中老年男性，目前尚屬難治之證。因此，中老年人如出現(xiàn)原因不明的進(jìn)食障礙時(shí)，應(yīng)及早就診，進(jìn)行相關(guān)檢查，以明確診斷，早期治療。一、概述噎即噎塞，俗稱“哽”→吞咽之時(shí)哽噎不順。2【病名源流】首見《內(nèi)經(jīng)》，但開始并非噎膈并稱?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為本病證①與津液及情志有關(guān)，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰：“三陽(yáng)結(jié)謂之膈?！保ㄒ魂?yáng)少陽(yáng)膽及三焦；二陽(yáng)陽(yáng)明大腸及胃；三陽(yáng)太陽(yáng)膀胱及小腸。結(jié)，熱結(jié)。王冰曰：小腸熱結(jié)則血脈燥，膀胱熱結(jié)則津液涸，故膈塞而不便瀉。）《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”②并指出本病病位在胃，如《靈樞·四時(shí)氣》曰：“食飲不下，膈塞不通，邪在胃脘。”《內(nèi)經(jīng)》的論述對(duì)后世認(rèn)識(shí)本病有啟迪作用。隋·《諸病源候論》將噎膈分類為氣、憂、食、勞、思五噎和憂、恚、氣、寒、熱五膈共十候，雖然分證有值得商榷的地方，①但生動(dòng)地描述了噎膈各臨床階段的不同表現(xiàn)，如“胸內(nèi)痛”、“羸瘦不為氣力”等，②而且對(duì)病因如食、勞、寒、熱等，病機(jī)上提出了“陰陽(yáng)不和”、“津液澀少”等方面有發(fā)展。唐宋以后始將“噎膈”并稱?！静∶戳鳌?宋·《太平圣惠方·第五十卷》在病因?qū)W上提出了：“寒溫失宜，食飲乖度，或恚怒氣逆，思慮傷心致使陰陽(yáng)不和，胸膈否塞，故名膈氣也。”指出飲食、酒色、年齡均與本病有關(guān)，較之《內(nèi)經(jīng)》的論述有了發(fā)展；嚴(yán)用和《濟(jì)生方》也認(rèn)為“寒溫失宜，食飲乖度，七情傷感，氣神俱憂，使陽(yáng)氣先結(jié)，陰氣后亂，陰陽(yáng)不和，臟腑生病，結(jié)于胸膈，則成膈氣，留于咽嗌，則成五噎?！痹谥委熒咸岢隽恕罢{(diào)順陰陽(yáng)，化痰下氣”的治療原則，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。金元時(shí)期，朱丹溪在《脈因證治·噎膈》中指出病機(jī)“血液俱耗，胃脘干槁，其槁在上……名之曰噎，其槁在下……名之曰膈”。治療上“潤(rùn)養(yǎng)津血，降火散結(jié)”的治療大法。明·《景岳全書·噎膈》曰：“噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過(guò)度，損傷而成。”并指出：“少年少見此證，而惟中衰耗傷者多有之?！睂?duì)其病因進(jìn)行了確切的描述。

宋·《太平圣惠方·第五十卷》在病因?qū)W上提出了：“寒溫失宜，食4李用粹《證治匯補(bǔ)》認(rèn)為噎膈“有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食積者，雖有五種，總歸七情之變，氣郁化火，火旺血枯，津液成痰，痰塞而食不化也?！睂?duì)噎膈的病因，特別是病理因素的歸納十分中肯，并提出“化痰行瘀”的治法。《醫(yī)學(xué)心悟·噎膈》指出：“凡噎膈癥，不出胃脘干槁四字?！薄杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》提出：“脘管窄隘?！崩钣么狻蹲C治匯補(bǔ)》認(rèn)為噎膈“有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有5【證侯特征】氣血瘀結(jié)阻塞胸膈所引起的食道不利是噎膈病的證候?qū)W特征。主癥為：吞咽困難==早期即有，多在進(jìn)食固體或硬質(zhì)食物時(shí)胸膈部有梗阻感，稍事休息可減輕。飲食格拒不下==中后期出現(xiàn)，先為進(jìn)食干燥堅(jiān)硬食物格拒不下，繼而流質(zhì)飲食及湯水亦格拒不入，納即復(fù)出，吐出為快，泛吐食物、涎沫或血液。胸膈疼痛==早期為痞滿不適感，時(shí)間短暫而間歇出現(xiàn)，中后期疼痛加重，甚或劇烈而持續(xù)地疼痛，多呈刺痛、灼痛或澀痛。身體消瘦==中期尤其是后期呈進(jìn)行性消瘦，出現(xiàn)嚴(yán)重的陰液涸竭癥狀。其它（次癥）==肌膚甲錯(cuò)、精神衰憊。舌象有舌質(zhì)紅絳、或青紫；舌苔黃膩，白滑或少苔。脈象有弦細(xì)數(shù)或澀?！咀C侯特征】6【范圍】食道癌、賁門癌。賁門痙攣、食道賁門失弛緩癥、食道憩室。食道炎、食道狹窄、胃神經(jīng)官能癥等?！痉秶?二、病因病機(jī)《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”。《景岳全書·噎膈》“惟中衰耗傷者多有之”?！蹲C治匯補(bǔ)·噎膈》噎“有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食積者，雖有五種，總歸七情之變”。《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》“脘管窄隘”。二、病因病機(jī)《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂8『病因』

1、飲食所傷：肥甘辛香燥熱，胃腸積熱，津傷血燥，痰熱內(nèi)結(jié)；飲食過(guò)熱、粗糙、發(fā)霉之物損傷食道、胃脘。早在宋《濟(jì)生方》就提出“寒溫失宜，食飲乖度”致噎膈。所謂“食飲乖度”，至少有兩層意思。①嗜酒無(wú)度，過(guò)食肥甘，恣食辛辣，助濕生熱，釀成痰濁，阻于食管、賁門，或津傷血燥，失于濡潤(rùn)，使食管干澀，均可引起進(jìn)食噎塞，而成噎膈。如《醫(yī)碥·反胃噎膈》說(shuō)：“酒客多噎膈，飲熱酒者尤多，以熱傷津液，咽管干澀，食不得人也?！庇秩纭杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》謂：“酒濕厚味，釀痰阻氣，遂令胃失下行為順之旨，既窄不能納物。”此外，②飲食過(guò)熱過(guò)燙，食物粗糙發(fā)霉，既可損傷食管脈絡(luò)，又可損傷胃氣，氣滯血瘀阻于食管、賁門，也可成噎膈?！翰∫颉?2、情志失和：肝郁氣滯，木不疏土，氣結(jié)而津停聚痰，痰氣交阻//氣滯血運(yùn)不暢而為瘀，成氣滯血瘀之證。

七情因素導(dǎo)致噎膈，早在《內(nèi)經(jīng)》就提出“暴憂之病”，以后歷代醫(yī)家都非常重視，《濟(jì)生方》“七情傷感”，張景岳“愁憂思慮，積勞積郁”等論述都體現(xiàn)了對(duì)七情因素的重視。在七情因素中，以憂思惱怒多見。憂思傷脾則氣結(jié)，脾傷則水濕失運(yùn)，滋生痰濁，痰氣相搏；惱怒傷肝則氣郁，氣結(jié)氣郁則律行不暢，瘀血內(nèi)停，已結(jié)之氣，與后生之痰、瘀交阻于食管、賁門，使食管不暢，久則使食管、賁門狹窄，而成噎膈。2、情志失和：肝郁氣滯，木不疏土，氣結(jié)而津停聚痰，痰氣交阻/103、久病年老：久病則氣血耗傷，年老則精血虧損，均屬正氣虧損，氣血陰陽(yáng)不足。陰虧液涸，失于濡養(yǎng)；或陰損及陽(yáng)，命火衰微；此致津氣失布，痰氣瘀阻，痰瘀互結(jié)，阻于食道。

張景岳所謂噎因“積勞積郁”而成，積勞即長(zhǎng)期得不到適當(dāng)?shù)男菹ⅲ?fù)荷地勞動(dòng)，包括勞心和勞力，嚴(yán)用和謂“勞則氣神耗”，勞傷方面，傳統(tǒng)理論更重視房勞酒色，張景岳謂“或酒色過(guò)度損傷而成，……酒色過(guò)度則傷陰，陰傷則精血枯涸……則噎膈病于上”。另外，年老腎虛，精血漸枯，食管失養(yǎng)，干澀枯槁，發(fā)為此病。如《醫(yī)貫·噎膈》曰：“惟男子年高者有之，少無(wú)噎膈?！庇秩纭督饏T翼·嗝噎反胃統(tǒng)論》曰：“噎膈之病，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多?！比絷帗p及陽(yáng)，命門火衰，脾胃失于溫煦，脾胃陽(yáng)虛，運(yùn)化無(wú)力，痰瘀互結(jié)，阻于食管，也可形成噎膈。3、久病年老：久病則氣血耗傷，年老則精血虧損，均屬正氣虧損，11『病機(jī)』發(fā)病==一般發(fā)病較緩慢，病程較長(zhǎng)。基本病機(jī)==氣、痰、瘀交結(jié)，阻隔于食道、胃脘。病位==在食道（屬胃氣所主）。與肝、脾、腎三臟有關(guān)（有經(jīng)絡(luò)與食道相連；病因所傷者三臟）。病性與病機(jī)轉(zhuǎn)化==本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜證。初期：屬標(biāo)實(shí)證，為痰氣交阻于食道與胃。病程發(fā)展：氣滯血瘀，致痰、氣、瘀三者交互搏結(jié)。久?。簹庥艋?，或痰瘀郁熱，傷陰耗液，正虛漸顯。后期：陰虛失濡、陰損及陽(yáng)?！?yáng)不化津等→使痰氣瘀結(jié)更甚→虛實(shí)夾雜證?！翰C(jī)』12預(yù)后

與病情發(fā)展有關(guān)。若病情始終停留在噎證的階段，只表現(xiàn)為吞咽之時(shí)哽噎不而的痰氣交阻證，不向膈證發(fā)展（不出現(xiàn)胸膈阻寒，飲食不下），病情多較輕而偏實(shí)，①預(yù)后良好。②若實(shí)轉(zhuǎn)虛，由噎至膈，則病情較重，預(yù)后不良，甚則脾腎衰敗，轉(zhuǎn)為關(guān)格，③危及生命。預(yù)后與病情發(fā)展有關(guān)。13三、診查要點(diǎn)【診斷依據(jù)】1、輕癥主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過(guò)有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮感。2、重癥為持續(xù)性，進(jìn)行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，嚴(yán)重時(shí)伴胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進(jìn)行性消瘦。3、病人常有情志不暢，酒食不節(jié)，年老腎衰等病史。4、多發(fā)于中老年男性，特別是在高發(fā)區(qū)，如河南林縣、四川鹽亭等。三、診查要點(diǎn)【診斷依據(jù)】14【鑒別診斷】噎膈與反胃：兩者均有食入復(fù)出的癥狀，因此需要鑒別。反胃①為胃之下口障礙，幽門不放，食停胃中，多系陽(yáng)虛有寒，癥狀特點(diǎn)是②飲食能順利下咽入胃，食停胃中，③經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前胃脘脹滿，吐后轉(zhuǎn)舒，④吐出物量較多，⑤常伴胃脘疼痛；繆仲醇《醫(yī)學(xué)讀書記·噎膈反胃之辨》說(shuō)：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎則并不反矣。其反胃之病，或遲或速，自然吐出，與膈病何相干哉？”反胃相似于西醫(yī)之幽門痙攣、幽門部腫瘤、潰瘍瘢痕等病。噎膈①為食管、賁門狹窄，賁門不納，《醫(yī)宗金鑒》“賁門不納為噎膈，幽門不放翻胃成”，②癥狀特點(diǎn)是飲食咽下過(guò)程中梗塞不順，初起并無(wú)嘔吐，后期格拒時(shí)出現(xiàn)嘔吐，系飲食不下或食入即吐，嘔吐與進(jìn)食時(shí)間關(guān)系密切，《醫(yī)學(xué)讀書筆記》“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎則不反矣。其反胃之病，則全不噎食，或遲或速，自然吐出，與噎膈病何干哉？”③食停食管，并未入胃，吐出量較小，④多伴胸膈疼痛。【鑒別診斷】15噎膈與梅核氣----共有咽中梗感不適癥狀梅核氣屬郁病中的一種證型，主要表現(xiàn)為自覺咽中如有物梗塞，咯之不出，咽之不下，噎膈有時(shí)也伴有咽中梗塞不舒的癥狀，故二者應(yīng)進(jìn)行鑒別。梅核氣----雖有①咽中梗塞感，②但此感覺多出現(xiàn)在情志不舒或注意力集中于咽部時(shí)，③進(jìn)食順利而無(wú)梗塞感，④多發(fā)于年輕女性；噎膈①的梗塞部位在食管，②梗塞出現(xiàn)在進(jìn)食過(guò)程中，多呈進(jìn)行性加重，③甚則飲食不下或食入即吐，④多發(fā)于老年男性。噎膈與梅核氣----共有咽中梗感不適癥狀16【相關(guān)檢查】食管、胃的X線鋇餐檢查（可直接觀察到食管的蠕動(dòng)情況、管壁舒張度、食管黏膜改變、充盈缺損及梗阻等）、內(nèi)窺鏡及病理組織學(xué)檢查、食管脫落細(xì)胞檢查以及CT檢查等有助于（了解食管壁的結(jié)構(gòu)情況與周圍臟器的關(guān)系）早期診斷?！鞠嚓P(guān)檢查】17四、辨證論治『辨證要點(diǎn)』辨明虛實(shí)《金匱翼》“噎膈之病，有虛有實(shí)，……不可不辨。”病因：因憂思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜，引起氣滯、痰結(jié)、血瘀阻于食管，食管狹窄所致者為實(shí)；因熱飲傷津，房勞傷腎，年老腎虛，引起津枯血燥，氣虛陽(yáng)微，食管干澀所致者為虛。癥狀：癥見胸膈脹痛、刺痛，痛處不移，胸膈滿悶，泛吐痰涎者多實(shí)；癥見形體消瘦，皮膚干枯，舌紅少津，或面色蒼白，形寒氣短，面浮足腫者多虛。病史：新病多實(shí)，或?qū)嵍嗵撋?；久病多虛，或虛?shí)并重。四、辨證論治『辨證要點(diǎn)』18辨明標(biāo)本初期以標(biāo)實(shí)為主，后期以正虛為主。氣郁：梗塞不舒，胸膈脹滿，噯氣頻作；瘀血：胸膈疼痛，痛如針剌，痛處不移；痰阻：胸膈滿悶，泛吐痰涎；津虧血燥：形體消瘦，皮膚干枯，舌紅少津；氣虛陽(yáng)虛：面色白，形寒氣短，面浮足腫。辨明標(biāo)本19『治療原則』

依據(jù)噎膈的病機(jī)，其治療原則為：理氣開郁，化痰消瘀，滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥

初期：重在治標(biāo)→理氣、化痰、消瘀、降火。后期：重在治本→滋陰潤(rùn)燥，補(bǔ)氣溫陽(yáng)。治療注意事項(xiàng)：治標(biāo)當(dāng)顧護(hù)津液，不可過(guò)用辛散香燥之藥；治本應(yīng)保護(hù)胃氣，不宜過(guò)用甘酸滋膩之品。存得一分津液，留得一分胃氣，在噎膈的辨證論治過(guò)程中有著特殊重要的意義?！夺t(yī)宗必讀》：“此證之所以疑難者，方欲健脾理痰，恐燥劑有妨于津液；方欲養(yǎng)血生津，恐潤(rùn)劑有礙于中州。”『分證論治』『治療原則』 依據(jù)噎膈的病機(jī)，其治療原則為：理氣開郁，化痰消20①痰氣交阻證噎膈輕癥（吞咽梗阻）+痰濁阻滯（嘔吐痰涎，胸膈痞滿，口干咽燥）+氣結(jié)證（癥狀緩解加重變化與情志相關(guān)，噯氣呃逆）+舌脈象（舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑）。理肝氣郁結(jié)，痰濕交阻，胃氣上逆。法開郁化痰，潤(rùn)燥降氣。方啟膈散加減。藥郁金砂仁丹參沙參貝母茯苓杵頭糠荷葉蒂。方中丹參、郁金、砂仁理氣化痰解郁，沙參、貝母、茯苓潤(rùn)燥化痰，杵頭糠和胃降逆。可加瓜萎、半夏、天南星以助化痰之力，加麥冬、玄參、天花粉以增潤(rùn)燥之效加減胃氣上逆→噯氣嘔吐：合旋覆代赭湯。痰濁重→泛吐痰涎：合二陳湯或玉樞丹。氣滯而腑氣不通→便秘：加萊菔子、大黃。①痰氣交阻證噎膈輕癥（吞咽梗阻）+痰濁阻滯（嘔吐痰涎，胸膈痞21②瘀血內(nèi)結(jié)證證噎膈（飲食難下或呈下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁）+瘀血阻滯證（胸膈疼痛，固著不移）+新血不生表現(xiàn)（肌膚枯燥，形體消瘦）+舌脈象（舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀）。理蓄瘀留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養(yǎng)。法滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。方通幽湯加減。藥生地熟地桃仁紅花當(dāng)歸炙甘草升麻。方中桃仁、紅花—活血化瘀，破結(jié)行血用以為君藥；當(dāng)歸、生地、熟地—滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥；檳榔—下行而破氣滯，升麻—升清而降濁陰，一升一降，其氣乃通，噎膈得開。加減瘀阻重，加三棱、莪術(shù)、炮山甲、急性子。痰涎重，加海蛤粉、法夏、瓜蔞。嘔吐物如赤豆汁，加云南白藥。②瘀血內(nèi)結(jié)證證噎膈（飲食難下或呈下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆22③津虧熱結(jié)證噎膈重癥（食入格拒不下，入而復(fù)出，或水飲難進(jìn)）+津虧熱結(jié)（口干，大便干結(jié)如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，心煩，小便短赤）+舌脈象（舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細(xì)數(shù)）。理氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失潤(rùn)降。法滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥生津。方沙參麥冬湯加減。藥沙參麥冬玉竹桑葉天花粉生扁豆生甘草。方中沙參、麥冬、玉竹—滋養(yǎng)津液，桑葉、天花粉—養(yǎng)陰泄熱，扁豆、甘草—安中和胃?？杉有ⅰ⑹?、生地、熟地、白芍以助胃腎之陰；或加入蜂房、徐長(zhǎng)卿、山慈菇、半枝蓮解毒散結(jié)。加減火重者，加山梔、黃連。大便干結(jié)，加潤(rùn)燥通便的麻子仁丸。③津虧熱結(jié)證噎膈重癥（食入格拒不下，入而復(fù)出，或水飲難進(jìn)）+23④氣虛陽(yáng)微證證噎膈晚期（水飲不下，泛吐粘液白沫量多）+陽(yáng)氣虛乏（面浮足腫，面色晄白，形寒肢冷，氣短神疲，困倦乏力）+舌脈象（舌質(zhì)淡，苔白脈沉細(xì)弱或微）。理脾腎陽(yáng)虛，中陽(yáng)衰微，溫煦失職，氣不化津。法溫補(bǔ)脾腎。方補(bǔ)氣運(yùn)脾湯加減。藥六君子湯、黃芪、砂仁、生姜、大棗。以人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草——補(bǔ)脾益氣，砂仁、陳皮、半夏——和胃降逆。加附子、干姜溫補(bǔ)脾陽(yáng)；加減陽(yáng)虛重，合四逆湯或半硫丸。陰虛重，加沙參、石斛、麥冬、玉竹等養(yǎng)陰。胃氣上逆，合旋覆代赭湯等。④氣虛陽(yáng)微證證噎膈晚期（水飲不下，泛吐粘液白沫量多）+陽(yáng)氣虛24其它療法其它療法25轉(zhuǎn)歸預(yù)后轉(zhuǎn)歸預(yù)后26預(yù)防與調(diào)攝預(yù)防與調(diào)攝27結(jié)語(yǔ)結(jié)語(yǔ)284.噎膈4.噎膈29一、概述噎即噎塞，俗稱“哽”→吞咽之時(shí)哽噎不順。膈即格拒→飲食不下。【定義】①噎膈是指由于食管干澀，食管、賁門狹窄所致的②以吞咽食物梗噎塞不順，飲食難下到胃，或納而復(fù)出的疾患。噎即梗塞，指吞咽食物時(shí)梗塞不順；膈即格拒，指食管阻塞，食物不能下咽到胃，食入即吐。噎屬噎膈之輕證，可以單獨(dú)為病，亦可為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床統(tǒng)稱為噎膈。本病發(fā)病年齡段較高，多發(fā)于中老年男性，目前尚屬難治之證。因此，中老年人如出現(xiàn)原因不明的進(jìn)食障礙時(shí)，應(yīng)及早就診，進(jìn)行相關(guān)檢查，以明確診斷，早期治療。一、概述噎即噎塞，俗稱“哽”→吞咽之時(shí)哽噎不順。30【病名源流】首見《內(nèi)經(jīng)》，但開始并非噎膈并稱?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為本病證①與津液及情志有關(guān)，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰：“三陽(yáng)結(jié)謂之膈?！保ㄒ魂?yáng)少陽(yáng)膽及三焦；二陽(yáng)陽(yáng)明大腸及胃；三陽(yáng)太陽(yáng)膀胱及小腸。結(jié)，熱結(jié)。王冰曰：小腸熱結(jié)則血脈燥，膀胱熱結(jié)則津液涸，故膈塞而不便瀉。）《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！雹诓⒅赋霰静〔∥辉谖?，如《靈樞·四時(shí)氣》曰：“食飲不下，膈塞不通，邪在胃脘?！薄秲?nèi)經(jīng)》的論述對(duì)后世認(rèn)識(shí)本病有啟迪作用。隋·《諸病源候論》將噎膈分類為氣、憂、食、勞、思五噎和憂、恚、氣、寒、熱五膈共十候，雖然分證有值得商榷的地方，①但生動(dòng)地描述了噎膈各臨床階段的不同表現(xiàn)，如“胸內(nèi)痛”、“羸瘦不為氣力”等，②而且對(duì)病因如食、勞、寒、熱等，病機(jī)上提出了“陰陽(yáng)不和”、“津液澀少”等方面有發(fā)展。唐宋以后始將“噎膈”并稱。【病名源流】31宋·《太平圣惠方·第五十卷》在病因?qū)W上提出了：“寒溫失宜，食飲乖度，或恚怒氣逆，思慮傷心致使陰陽(yáng)不和，胸膈否塞，故名膈氣也?！敝赋鲲嬍?、酒色、年齡均與本病有關(guān)，較之《內(nèi)經(jīng)》的論述有了發(fā)展；嚴(yán)用和《濟(jì)生方》也認(rèn)為“寒溫失宜，食飲乖度，七情傷感，氣神俱憂，使陽(yáng)氣先結(jié)，陰氣后亂，陰陽(yáng)不和，臟腑生病，結(jié)于胸膈，則成膈氣，留于咽嗌，則成五噎?！痹谥委熒咸岢隽恕罢{(diào)順陰陽(yáng)，化痰下氣”的治療原則，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。金元時(shí)期，朱丹溪在《脈因證治·噎膈》中指出病機(jī)“血液俱耗，胃脘干槁，其槁在上……名之曰噎，其槁在下……名之曰膈”。治療上“潤(rùn)養(yǎng)津血，降火散結(jié)”的治療大法。明·《景岳全書·噎膈》曰：“噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過(guò)度，損傷而成?！辈⒅赋觯骸吧倌晟僖姶俗C，而惟中衰耗傷者多有之。”對(duì)其病因進(jìn)行了確切的描述。

宋·《太平圣惠方·第五十卷》在病因?qū)W上提出了：“寒溫失宜，食32李用粹《證治匯補(bǔ)》認(rèn)為噎膈“有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食積者，雖有五種，總歸七情之變，氣郁化火，火旺血枯，津液成痰，痰塞而食不化也。”對(duì)噎膈的病因，特別是病理因素的歸納十分中肯，并提出“化痰行瘀”的治法?！夺t(yī)學(xué)心悟·噎膈》指出：“凡噎膈癥，不出胃脘干槁四字。”《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》提出：“脘管窄隘?！崩钣么狻蹲C治匯補(bǔ)》認(rèn)為噎膈“有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有33【證侯特征】氣血瘀結(jié)阻塞胸膈所引起的食道不利是噎膈病的證候?qū)W特征。主癥為：吞咽困難==早期即有，多在進(jìn)食固體或硬質(zhì)食物時(shí)胸膈部有梗阻感，稍事休息可減輕。飲食格拒不下==中后期出現(xiàn)，先為進(jìn)食干燥堅(jiān)硬食物格拒不下，繼而流質(zhì)飲食及湯水亦格拒不入，納即復(fù)出，吐出為快，泛吐食物、涎沫或血液。胸膈疼痛==早期為痞滿不適感，時(shí)間短暫而間歇出現(xiàn)，中后期疼痛加重，甚或劇烈而持續(xù)地疼痛，多呈刺痛、灼痛或澀痛。身體消瘦==中期尤其是后期呈進(jìn)行性消瘦，出現(xiàn)嚴(yán)重的陰液涸竭癥狀。其它（次癥）==肌膚甲錯(cuò)、精神衰憊。舌象有舌質(zhì)紅絳、或青紫；舌苔黃膩，白滑或少苔。脈象有弦細(xì)數(shù)或澀?！咀C侯特征】34【范圍】食道癌、賁門癌。賁門痙攣、食道賁門失弛緩癥、食道憩室。食道炎、食道狹窄、胃神經(jīng)官能癥等。【范圍】35二、病因病機(jī)《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”。《景岳全書·噎膈》“惟中衰耗傷者多有之”。《證治匯補(bǔ)·噎膈》噎“有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食積者，雖有五種，總歸七情之變”。《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》“脘管窄隘”。二、病因病機(jī)《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂36『病因』

1、飲食所傷：肥甘辛香燥熱，胃腸積熱，津傷血燥，痰熱內(nèi)結(jié)；飲食過(guò)熱、粗糙、發(fā)霉之物損傷食道、胃脘。早在宋《濟(jì)生方》就提出“寒溫失宜，食飲乖度”致噎膈。所謂“食飲乖度”，至少有兩層意思。①嗜酒無(wú)度，過(guò)食肥甘，恣食辛辣，助濕生熱，釀成痰濁，阻于食管、賁門，或津傷血燥，失于濡潤(rùn)，使食管干澀，均可引起進(jìn)食噎塞，而成噎膈。如《醫(yī)碥·反胃噎膈》說(shuō)：“酒客多噎膈，飲熱酒者尤多，以熱傷津液，咽管干澀，食不得人也?！庇秩纭杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》謂：“酒濕厚味，釀痰阻氣，遂令胃失下行為順之旨，既窄不能納物。”此外，②飲食過(guò)熱過(guò)燙，食物粗糙發(fā)霉，既可損傷食管脈絡(luò)，又可損傷胃氣，氣滯血瘀阻于食管、賁門，也可成噎膈?！翰∫颉?72、情志失和：肝郁氣滯，木不疏土，氣結(jié)而津停聚痰，痰氣交阻//氣滯血運(yùn)不暢而為瘀，成氣滯血瘀之證。

七情因素導(dǎo)致噎膈，早在《內(nèi)經(jīng)》就提出“暴憂之病”，以后歷代醫(yī)家都非常重視，《濟(jì)生方》“七情傷感”，張景岳“愁憂思慮，積勞積郁”等論述都體現(xiàn)了對(duì)七情因素的重視。在七情因素中，以憂思惱怒多見。憂思傷脾則氣結(jié)，脾傷則水濕失運(yùn)，滋生痰濁，痰氣相搏；惱怒傷肝則氣郁，氣結(jié)氣郁則律行不暢，瘀血內(nèi)停，已結(jié)之氣，與后生之痰、瘀交阻于食管、賁門，使食管不暢，久則使食管、賁門狹窄，而成噎膈。2、情志失和：肝郁氣滯，木不疏土，氣結(jié)而津停聚痰，痰氣交阻/383、久病年老：久病則氣血耗傷，年老則精血虧損，均屬正氣虧損，氣血陰陽(yáng)不足。陰虧液涸，失于濡養(yǎng)；或陰損及陽(yáng)，命火衰微；此致津氣失布，痰氣瘀阻，痰瘀互結(jié)，阻于食道。

張景岳所謂噎因“積勞積郁”而成，積勞即長(zhǎng)期得不到適當(dāng)?shù)男菹?，超?fù)荷地勞動(dòng)，包括勞心和勞力，嚴(yán)用和謂“勞則氣神耗”，勞傷方面，傳統(tǒng)理論更重視房勞酒色，張景岳謂“或酒色過(guò)度損傷而成，……酒色過(guò)度則傷陰，陰傷則精血枯涸……則噎膈病于上”。另外，年老腎虛，精血漸枯，食管失養(yǎng)，干澀枯槁，發(fā)為此病。如《醫(yī)貫·噎膈》曰：“惟男子年高者有之，少無(wú)噎膈。”又如《金匱翼·嗝噎反胃統(tǒng)論》曰：“噎膈之病，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多?！比絷帗p及陽(yáng)，命門火衰，脾胃失于溫煦，脾胃陽(yáng)虛，運(yùn)化無(wú)力，痰瘀互結(jié)，阻于食管，也可形成噎膈。3、久病年老：久病則氣血耗傷，年老則精血虧損，均屬正氣虧損，39『病機(jī)』發(fā)病==一般發(fā)病較緩慢，病程較長(zhǎng)?；静C(jī)==氣、痰、瘀交結(jié)，阻隔于食道、胃脘。病位==在食道（屬胃氣所主）。與肝、脾、腎三臟有關(guān)（有經(jīng)絡(luò)與食道相連；病因所傷者三臟）。病性與病機(jī)轉(zhuǎn)化==本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜證。初期：屬標(biāo)實(shí)證，為痰氣交阻于食道與胃。病程發(fā)展：氣滯血瘀，致痰、氣、瘀三者交互搏結(jié)。久?。簹庥艋穑蛱叼鲇魺?，傷陰耗液，正虛漸顯。后期：陰虛失濡、陰損及陽(yáng)?！?yáng)不化津等→使痰氣瘀結(jié)更甚→虛實(shí)夾雜證?！翰C(jī)』40預(yù)后

與病情發(fā)展有關(guān)。若病情始終停留在噎證的階段，只表現(xiàn)為吞咽之時(shí)哽噎不而的痰氣交阻證，不向膈證發(fā)展（不出現(xiàn)胸膈阻寒，飲食不下），病情多較輕而偏實(shí)，①預(yù)后良好。②若實(shí)轉(zhuǎn)虛，由噎至膈，則病情較重，預(yù)后不良，甚則脾腎衰敗，轉(zhuǎn)為關(guān)格，③危及生命。預(yù)后與病情發(fā)展有關(guān)。41三、診查要點(diǎn)【診斷依據(jù)】1、輕癥主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過(guò)有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮感。2、重癥為持續(xù)性，進(jìn)行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，嚴(yán)重時(shí)伴胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進(jìn)行性消瘦。3、病人常有情志不暢，酒食不節(jié)，年老腎衰等病史。4、多發(fā)于中老年男性，特別是在高發(fā)區(qū)，如河南林縣、四川鹽亭等。三、診查要點(diǎn)【診斷依據(jù)】42【鑒別診斷】噎膈與反胃：兩者均有食入復(fù)出的癥狀，因此需要鑒別。反胃①為胃之下口障礙，幽門不放，食停胃中，多系陽(yáng)虛有寒，癥狀特點(diǎn)是②飲食能順利下咽入胃，食停胃中，③經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前胃脘脹滿，吐后轉(zhuǎn)舒，④吐出物量較多，⑤常伴胃脘疼痛；繆仲醇《醫(yī)學(xué)讀書記·噎膈反胃之辨》說(shuō)：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎則并不反矣。其反胃之病，或遲或速，自然吐出，與膈病何相干哉？”反胃相似于西醫(yī)之幽門痙攣、幽門部腫瘤、潰瘍瘢痕等病。噎膈①為食管、賁門狹窄，賁門不納，《醫(yī)宗金鑒》“賁門不納為噎膈，幽門不放翻胃成”，②癥狀特點(diǎn)是飲食咽下過(guò)程中梗塞不順，初起并無(wú)嘔吐，后期格拒時(shí)出現(xiàn)嘔吐，系飲食不下或食入即吐，嘔吐與進(jìn)食時(shí)間關(guān)系密切，《醫(yī)學(xué)讀書筆記》“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎則不反矣。其反胃之病，則全不噎食，或遲或速，自然吐出，與噎膈病何干哉？”③食停食管，并未入胃，吐出量較小，④多伴胸膈疼痛?！捐b別診斷】43噎膈與梅核氣----共有咽中梗感不適癥狀梅核氣屬郁病中的一種證型，主要表現(xiàn)為自覺咽中如有物梗塞，咯之不出，咽之不下，噎膈有時(shí)也伴有咽中梗塞不舒的癥狀，故二者應(yīng)進(jìn)行鑒別。梅核氣----雖有①咽中梗塞感，②但此感覺多出現(xiàn)在情志不舒或注意力集中于咽部時(shí)，③進(jìn)食順利而無(wú)梗塞感，④多發(fā)于年輕女性；噎膈①的梗塞部位在食管，②梗塞出現(xiàn)在進(jìn)食過(guò)程中，多呈進(jìn)行性加重，③甚則飲食不下或食入即吐，④多發(fā)于老年男性。噎膈與梅核氣----共有咽中梗感不適癥狀44【相關(guān)檢查】食管、胃的X線鋇餐檢查（可直接觀察到食管的蠕動(dòng)情況、管壁舒張度、食管黏膜改變、充盈缺損及梗阻等）、內(nèi)窺鏡及病理組織學(xué)檢查、食管脫落細(xì)胞檢查以及CT檢查等有助于（了解食管壁的結(jié)構(gòu)情況與周圍臟器的關(guān)系）早期診斷?！鞠嚓P(guān)檢查】45四、辨證論治『辨證要點(diǎn)』辨明虛實(shí)《金匱翼》“噎膈之病，有虛有實(shí)，……不可不辨。”病因：因憂思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜，引起氣滯、痰結(jié)、血瘀阻于食管，食管狹窄所致者為實(shí)；因熱飲傷津，房勞傷腎，年老腎虛，引起津枯血燥，氣虛陽(yáng)微，食管干澀所致者為虛。癥狀：癥見胸膈脹痛、刺痛，痛處不移，胸膈滿悶，泛吐痰涎者多實(shí)；癥見形體消瘦，皮膚干枯，舌紅少津，或面色蒼白，形寒氣短，面浮足腫者多虛。病史：新病多實(shí)，或?qū)嵍嗵撋?；久病多虛，或虛?shí)并重。四、辨證論治『辨證要點(diǎn)』46辨明標(biāo)本初期以標(biāo)實(shí)為主，后期以正虛為主。氣郁：梗塞不舒，胸膈脹滿，噯氣頻作；瘀血：胸膈疼痛，痛如針剌，痛處不移；痰阻：胸膈滿悶，泛吐痰涎；津虧血燥：形體消瘦，皮膚干枯，舌紅少津；氣虛陽(yáng)虛：面色白，形寒氣短，面浮足腫。辨明標(biāo)本47『治療原則』

依據(jù)噎膈的病機(jī)，其治療原則為：理氣開郁，化痰消瘀，滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥

初期：重在治標(biāo)→理氣、化痰、消瘀、降火。后期：重在治本→滋陰潤(rùn)燥，補(bǔ)氣溫陽(yáng)。治療注意事項(xiàng)：治標(biāo)當(dāng)顧護(hù)津液，不可過(guò)用辛散香燥之藥；治本應(yīng)保護(hù)胃氣，不宜過(guò)用甘酸滋膩之品。存得一分津液，留得一分胃氣，在噎膈的辨證論治過(guò)程中有著特殊重要的意義。《醫(yī)宗必讀》：“此證之所以疑難者，方欲健脾理痰，恐燥劑有妨于津液；方欲養(yǎng)血生津，恐潤(rùn)劑有礙于中州。”『分證論治』『治療原則』 依據(jù)噎膈的病機(jī)，其治療原則為：理氣開郁，化痰消48①痰氣交阻證噎膈輕癥（吞咽梗阻）+痰濁阻滯（嘔吐痰涎，胸膈痞滿，口干咽燥）+氣結(jié)證（癥狀緩解加重變化與情志