基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及費(fèi)用結(jié)算醫(yī)院課件

基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及費(fèi)用結(jié)算湖州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局1a基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及費(fèi)用結(jié)算湖州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局1a醫(yī)療保險(xiǎn)待遇醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制2a醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2a一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別（一）我市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金類別（三）醫(yī)療保險(xiǎn)就診類別(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念3a一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別（一）我市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別3a（一）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別1、企業(yè)人員（Q）：

在職：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）退休：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）2、軍轉(zhuǎn)企人員（Q):在職、退休3、傷殘軍人(CJ)：在職、退休4、公務(wù)員(G)：在職、退休5、離休人員(L):6、離休遺屬（LY）、離休配偶(LP)

企業(yè)類人員軍轉(zhuǎn)企人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；傷殘軍人及公務(wù)員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上分別享受不同的醫(yī)療補(bǔ)助待遇。離休人員、離休遺屬和離休配偶不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，屬于特殊人群待遇。4a（一）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別1、企業(yè)人員（Q）：4a（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金類別1、個(gè)人賬戶基金2、統(tǒng)籌基金3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金4、傷殘補(bǔ)助基金5、離休基金

個(gè)人帳戶基金和統(tǒng)籌基金統(tǒng)稱為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金和傷殘補(bǔ)助基金統(tǒng)稱為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金；離休基金也稱為專項(xiàng)基金。5a（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金類別1、個(gè)人賬戶基金5a統(tǒng)籌基金：主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。個(gè)人賬戶：主要用于支付參保人員住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，個(gè)人帳戶余額可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用；參保人員出國(guó)（境）定居的可以一次性退還本人；參保人員死亡后，可以依法繼承。傷殘補(bǔ)助基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金：用于支付醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用。離休基金：用于支付離休人員及離休遺屬、離休配偶的醫(yī)療費(fèi)。各類基金的使用范圍6a統(tǒng)籌基金：主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基個(gè)人帳戶額度（按月劃入）企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人：

在職職工：省月平均工資（2554元）的1%（2011年為25.54元）；城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者由個(gè)人繳納的個(gè)人帳戶資金劃入，具體數(shù)字每年公布（2011年為18.7元/月）；退休人員：每人每月35元公務(wù)員：

45周歲以下：省月平均工資的4%（102.16元/月）45周歲及以上、退休人員：省月平均工資的5%（127.7元/月）離休、離休遺屬、離休配偶：無(wú)個(gè)人帳戶7a個(gè)人帳戶額度（按月劃入）企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人：7a（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診類別1、普通門診（急診）：

A、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診B、市內(nèi)定點(diǎn)藥店配藥C、轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院門診2、住院：

A、市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院B、轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院住院3、特殊病種門診：市內(nèi)、轉(zhuǎn)市外8a（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診類別1、普通門診（急診）：8a（四）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念自費(fèi)自理費(fèi)用：是指①參保人員使用了兩個(gè)《目錄》以外的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用②雖然屬于目錄內(nèi)的但要由個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用③屬于目錄內(nèi)的項(xiàng)目但超過規(guī)定價(jià)格、用量的費(fèi)用。

醫(yī)保費(fèi)用(醫(yī)保結(jié)算金額)：是指參保人員門診（購(gòu)藥）、住院發(fā)生的總費(fèi)用減去自費(fèi)自理費(fèi)用后的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用。個(gè)人自付：是指參保人員門診（購(gòu)藥）、住院發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用(醫(yī)保結(jié)算金額)按政策規(guī)定報(bào)銷后由個(gè)人現(xiàn)金支付的費(fèi)用。9a（四）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念自費(fèi)自理費(fèi)用：是指①參現(xiàn)金支付:是指自費(fèi)自理費(fèi)用與個(gè)人自付的現(xiàn)金合計(jì)金額。醫(yī)保年度:政策規(guī)定每年的7月1日到第二年的6月30日為一個(gè)醫(yī)保年度.住院病人達(dá)365天以上要做一次在院結(jié)算。住院起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）：是指參保人員住院時(shí)發(fā)生的符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定達(dá)到統(tǒng)籌基金開始支付的額度。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念10a現(xiàn)金支付:是指自費(fèi)自理費(fèi)用與個(gè)人自付的現(xiàn)金合計(jì)金額。（四）醫(yī)二、醫(yī)療保待遇（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例11a二、醫(yī)療保待遇（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例11a門診——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶及現(xiàn)金最高支付限額（統(tǒng)籌基金）一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%40%

醫(yī)保年度內(nèi)企業(yè)人員在職960元，退休1080元；軍轉(zhuǎn)企不封頂二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院及藥店50%50%12a門診——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)統(tǒng)籌基金個(gè)人賬最高支付限額案例1

企業(yè)在職人員A在二級(jí)醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額0元,門診統(tǒng)籌累計(jì)800元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金960-800=160元(小于395*50%=197.5)個(gè)人現(xiàn)金支付100+395*50%+（395*50%-160)+5=340元結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額0元門診統(tǒng)籌累計(jì)960元(已封頂）。13a案例1企業(yè)在職人員A在二級(jí)醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍臧咐?

軍轉(zhuǎn)企退休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額40元,門診統(tǒng)籌累計(jì)900。

結(jié)算結(jié)果為:醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基：395*50%=197.5元個(gè)人帳戶：40元個(gè)人現(xiàn)金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額：0元門診統(tǒng)籌累計(jì)：1097.5元(不封頂)14a案例2軍轉(zhuǎn)企退休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍觊T診——傷殘軍人(CJ)統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶及傷殘補(bǔ)助基金最高支付限額（統(tǒng)籌基金）一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%40%醫(yī)保年度內(nèi)在職960元，退休1080元；二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院及藥店50%50%注：1.個(gè)人帳戶用完后，及門診統(tǒng)籌基金封頂后，全部由傷殘補(bǔ)

助基金支付，個(gè)人不自付。

2.個(gè)人現(xiàn)金只需支付自理自費(fèi)費(fèi)用。15a門診——傷殘軍人(CJ)統(tǒng)籌基金個(gè)人賬最高支付限額一級(jí)及以下案例3

退休傷殘軍人A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元,其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額200元，門診統(tǒng)籌累計(jì)970。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金:(1080-970)=110元(<395*50%=197.5)

傷殘基金：395*50%-110=87.5元個(gè)人帳戶：395*50%=197.5元個(gè)人現(xiàn)金支付：100+100*5%=105元結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額：2.5元門診統(tǒng)籌累計(jì)退休封頂額1080元（已封頂）。16a案例3退休傷殘軍人A在醫(yī)院門診看病（或藥店購(gòu)藥）總門診——公務(wù)員(Ｇ)統(tǒng)籌基金公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金最高支付限額（統(tǒng)籌基金）一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%個(gè)帳用完后及統(tǒng)籌基金封頂后，在職85%，退休90%醫(yī)保年度內(nèi)在職960元，退休1080元二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院及藥店50%17a門診——公務(wù)員(Ｇ)統(tǒng)籌基金公務(wù)員醫(yī)療最高支付限額一級(jí)及以6案例4

在職公務(wù)員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元；購(gòu)藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額50元，門診統(tǒng)籌累計(jì)900元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金：960-900=60元（<395*50%=197.5）個(gè)人帳戶：50元

公務(wù)員補(bǔ)助：（395-50-60）*85%=242.25元個(gè)人現(xiàn)金：100+100*5%+（395-50-60）*15%=147.75元結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額0元。門診統(tǒng)籌累計(jì)960元（已封頂）

18a案例4在職公務(wù)員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用案例5

退休公務(wù)員A在醫(yī)院門診看病（或藥店購(gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元；購(gòu)藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額0元，門診統(tǒng)籌累計(jì)1000元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金：1080-1000=80元（<395*50%=197.5）

公務(wù)員補(bǔ)助：（395-80）*90%=283.5元個(gè)人現(xiàn)金：100+100*5%+（395-80）*10%=136.5元結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額0元門診統(tǒng)籌累計(jì)1080元（已封頂）19a案例5退休公務(wù)員A在醫(yī)院門診看病（或藥店購(gòu)藥）門診、住院——離休人員、離休遺屬、離休配偶離休人員（L）離休遺屬（LY）離休配偶（LP）離休基金100%75%70%20a門診、住院——離休人員、離休遺屬、離休配偶離休人員離休遺屬離案例6

離休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品350元，乙類藥品100元，離休自理藥品50元。結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付＝450元個(gè)人現(xiàn)金支付＝50元21a案例6離休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）案例7

離休遺孀A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。

結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付:(300+100)*75%=300元

現(xiàn)金支付:100+（300+100）*25%=200元22a案例7離休遺孀A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥案例8

離休配偶A在醫(yī)院門診看病（或藥店購(gòu)藥）總費(fèi)用500元,其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元.

結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付:(300+100)*70%=280元

現(xiàn)金支付:100+(300+100)*30%=220元23a案例8離休配偶A在醫(yī)院門診看病（或藥店購(gòu)二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例24a二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例24a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91951至183900元183901元及以上在職三級(jí)醫(yī)院800元80%85%90%二級(jí)醫(yī)院600元一級(jí)及以下300元退休三級(jí)醫(yī)院800元85%90%二級(jí)醫(yī)院600元一級(jí)及以下300元住院——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)注：1.個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可用個(gè)人帳戶支付；25a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91案例9

在職企業(yè)普通或軍企人員A在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）年度內(nèi)第一次住院,產(chǎn)生費(fèi)用10,000元，其中醫(yī)保費(fèi)用9500元、自費(fèi)500元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶200元，住院統(tǒng)籌累計(jì)數(shù)0，起付線以上自負(fù)累計(jì)0。26a案例9在職企業(yè)普通或軍企人員A在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)26a案例9統(tǒng)籌基金：起付線以上至三倍：(9500-800)*80%=6960元個(gè)人賬戶：200元個(gè)人現(xiàn)金支付：(800-200)+500+(9500-800)*20%=2840元結(jié)算后：個(gè)人帳戶余額：0元27a案例9統(tǒng)籌基金：27a案例10

退休企業(yè)普通或軍企人員A在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600元）年度內(nèi)第一次住院產(chǎn)生費(fèi)用120,000元，其中醫(yī)保費(fèi)用110,000,自費(fèi)10,000元之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶200元，住院統(tǒng)籌累計(jì)數(shù)0，起付線以上自負(fù)累計(jì)0。28a案例10退休企業(yè)普通或軍企人員A在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)28案例10結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金：起付線以上至三倍：(91950-600)*85%=77647.5元

三倍以上：(110000-91950)*90%=16245元個(gè)人賬戶：200（結(jié)算后余：0元）個(gè)人現(xiàn)金：10000+600-200+(91950-600)*15%+(110000-91950)*10%=25907.5元29a案例1029a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91951至183900元183911元及以上在職三級(jí)醫(yī)院800元80%+個(gè)人帳戶+傷殘補(bǔ)助=100%85%+個(gè)人帳戶+傷殘補(bǔ)助=100%90%+個(gè)人帳戶+傷殘補(bǔ)助=100%二級(jí)醫(yī)院600元一級(jí)及以下300元退休三級(jí)醫(yī)院800元85%+個(gè)人帳戶+傷殘補(bǔ)助=100%90%+個(gè)人帳戶+傷殘補(bǔ)助=100%二級(jí)醫(yī)院600元一級(jí)及以下300元住院——傷殘軍人(CJ)注：1.個(gè)人帳戶不足時(shí)由傷殘補(bǔ)助支付，個(gè)人現(xiàn)金只需支付自理自費(fèi)費(fèi)用；30a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91案例11

在職傷殘軍人A本年度第二次在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600元）普通住院產(chǎn)生費(fèi)用10000元，其中醫(yī)保費(fèi)用9500，自費(fèi)500；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶100元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)2000元。31a案例11在職傷殘軍人A本年度第二次在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)案例11結(jié)算結(jié)果為：第二次住院無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌基金：起付線以上至三：9500*80%=7600元個(gè)人賬戶：100元（結(jié)算后余：0）

傷殘補(bǔ)助：9500*20%-100=1800元個(gè)人現(xiàn)金：500元32a案例11結(jié)算結(jié)果為：32a案例12

退休傷殘軍人A本年度第二次在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600元）普通住院產(chǎn)生費(fèi)用10000元，其中醫(yī)保費(fèi)用9500，自費(fèi)500；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶100元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)1000元。33a案例12退休傷殘軍人A本年度第二次在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療33案例12結(jié)算結(jié)果為：第二次無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌基金：起付線以上至三：9500*85%=8075元個(gè)人賬戶：100元（結(jié)算后余：0）

傷殘補(bǔ)助：9500*15%-100=1325元個(gè)人現(xiàn)金：500元34a案例12結(jié)算結(jié)果為：34a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元部分91951至183900元183911元及以上在職三級(jí)醫(yī)院800元統(tǒng)籌80%+公務(wù)員補(bǔ)助10%=90%統(tǒng)籌85%+公務(wù)員補(bǔ)助5%=90%90%二級(jí)醫(yī)院600元一級(jí)及以下300元退休三級(jí)醫(yī)院800元統(tǒng)籌85%+公務(wù)員補(bǔ)助10%=95%統(tǒng)籌90%+公務(wù)員補(bǔ)助5%=95%二級(jí)醫(yī)院600元一級(jí)及以下300元住院——公務(wù)員(G)注：1.起付線以下，在職和退休人員，分別由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助90%、95%；2.個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可用個(gè)人帳戶支付；3.醫(yī)保年度內(nèi)，個(gè)人現(xiàn)金支付（不含自理自費(fèi)），在職不超過省平工資20%（6130），退休不超過10%（3065），超過部分由公務(wù)員補(bǔ)助支付。35a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元部分案例13

在職公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）住院產(chǎn)生費(fèi)用5000元，其中醫(yī)保費(fèi)用4500元，自費(fèi)500元；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶1000元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)0。省平工資為：30650元，3倍為91950,6倍為183900元。36a案例13在職公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)案例13結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金:

起付線以上至三倍:(4500-800)*80%=2960元

個(gè)人賬戶：

起付線以下:800*10%=80元起付線以上至三倍:(4500-800)*10%=370元

（結(jié)算后余:1000-80-370=550元）公務(wù)員補(bǔ)助：

起付線以下800*90%=720元

起付線以上至三倍：(4500-800)*10%=370元

個(gè)人現(xiàn)金：500元37a案例13結(jié)算結(jié)果為：37a案例14

退休公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）住院產(chǎn)生費(fèi)用50000元，其中醫(yī)保費(fèi)用45000，自費(fèi)5000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶1000元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)0。省平工資為：30650元，3倍為91950,6倍為183900元。38a案例14退休公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)案例14結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金:起付線以上至三倍:(45000-800)*85%=37570元

個(gè)人賬戶：

起付線以下:800*5%=40元

起付線以上至三倍:1000-40=960元

（<(45000-800)*5%=2210）（結(jié)算后余:0元）公務(wù)員補(bǔ)助：

起付線以下800*95%=760元

起付線以上至三倍：(45000-800)*10%=4420元

個(gè)人現(xiàn)金：5000+(45000-800)*5%-960=6250元39a案例14結(jié)算結(jié)果為：39a案例15

退休公務(wù)員A在本年度第三次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）住院產(chǎn)生費(fèi)用25000元，其中醫(yī)保費(fèi)用20000，自費(fèi)5000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶0元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)為30000元，住院起付線以上個(gè)人自付累計(jì)為3000元。退休公務(wù)員個(gè)人自負(fù)累計(jì)封頂額為3065元。40a案例15退休公務(wù)員A在本年度第三次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)案例15結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金:起付線以上至三倍：20000*85%=17000元個(gè)人賬戶：0公務(wù)員補(bǔ)助：起付線以上至三倍：20000*10%=2000元

自負(fù)額超過封頂額:

20000*5%-（3065-3000）=935個(gè)人現(xiàn)金：5000+（3065-3000）=5065元41a案例15結(jié)算結(jié)果為：41a二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例42a二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例42a(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例

特殊病種門診的待遇政策:醫(yī)保年度內(nèi)無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn),各基金支付比例與相應(yīng)人員類型的住院算法一致。參照前面各住院案例。43a(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例

特殊病種門診的待遇政三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用采取按項(xiàng)目付費(fèi)方式（一）藥品費(fèi)用支付原則（二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付原則

（三）限定支付原則44a三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用采取按項(xiàng)目付費(fèi)方式（一）藥品費(fèi)用支付原則（一）藥品費(fèi)用支付原則：

1、參保人員使用《藥品目錄》中的甲類藥品所發(fā)生的費(fèi)用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2、參保人員使用《藥品目錄》中的乙類藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定比例個(gè)人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。45a（一）藥品費(fèi)用支付原則：

1、參保人員使用《藥品目錄》中的甲（二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付原則1、參保人員使用《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中的甲類項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2、參保人員使用《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中的乙類項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定比例個(gè)人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。46a（二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付原則1、參保人員使用《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（三）限定支付原則

①ICU、CCU:14天、15天—60天（自理15%）、61天以上（40%）②療程限制次數(shù)(一日內(nèi)):吸痰護(hù)理3次、動(dòng)靜脈置管護(hù)理2次、一般專項(xiàng)護(hù)理3次等③限額支付:限單價(jià)（胃腸營(yíng)養(yǎng)輸注管路25元）、單項(xiàng)累計(jì)2萬(wàn)（骨科內(nèi)固定材料）、單項(xiàng)累計(jì)3萬(wàn)（人工晶體人工血管）、單價(jià)200以上總額4萬(wàn)等。④適應(yīng)癥限制：全身電子線照射限皮膚惡性淋巴瘤⑤其他限制（限小兒、生育、工傷）47a（三）限定支付原則①ICU、CCU:14天、15天—60天四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算

（一）兩定單位與參保人員的收費(fèi)與結(jié)算（二）兩定單位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算48a四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算

（一）兩定單位與參保人員的收費(fèi)與（一）兩定單位與參保人員的結(jié)算、收費(fèi)1、參保人員在定點(diǎn)藥店或醫(yī)院，用本人IC卡刷卡結(jié)算。2、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由定點(diǎn)藥店或醫(yī)院直接向參保人員收取。3、結(jié)算完成后，由本人在結(jié)算單據(jù)上簽名。4、結(jié)算單據(jù)必須打印清晰項(xiàng)目?jī)?nèi)容規(guī)范。49a（一）兩定單位與參保人員的結(jié)算、收費(fèi)1、參保人員在定點(diǎn)藥店或（二）兩定單位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用與結(jié)算1、費(fèi)用結(jié)算流程：

①月度結(jié)束后，在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)生成《湖州是市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表》。

②在發(fā)生費(fèi)用的次月1---5日對(duì)上月所發(fā)生〈申報(bào)表〉的各項(xiàng)費(fèi)用及基金進(jìn)行電話對(duì)賬。

③5---15日進(jìn)行扣款復(fù)核，對(duì)醫(yī)療審核出的結(jié)果溝通、確認(rèn)。

④每月20日前結(jié)束對(duì)上月基金的撥付，逾期后延至下月再行撥付。50a（二）兩定單位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用與結(jié)算1、費(fèi)用結(jié)算流程：2、基金預(yù)留款項(xiàng)的結(jié)算：①預(yù)留款為基金撥付額的10%。年終考核總分連續(xù)3年在90分以上的兩定單位，每月預(yù)留款為基金撥付額的3%，待該年度年終考核結(jié)束后，未發(fā)生違規(guī)的預(yù)留款全額返回。②上一度，年終考核總分未達(dá)90分的兩定單位每月預(yù)留款為基金撥付額的5%，待該年度年終考核結(jié)束后，且整改符合要求未發(fā)生違規(guī)的預(yù)留款全額返回。51a2、基金預(yù)留款項(xiàng)的結(jié)算：51a2、基金預(yù)留款項(xiàng)的結(jié)算：③發(fā)生了嚴(yán)重的違規(guī)行為的兩定單位，暫?；鸾Y(jié)算。后經(jīng)整改符合要求每月預(yù)留款為基金撥付額的10%，待該年度年終考核結(jié)束后符合要求的預(yù)留款全額返回。④未經(jīng)過年終考核新定點(diǎn)的兩定單位，每月預(yù)留款為基金撥付額的10%，待該年度年終考核結(jié)束后符合要求的預(yù)留款全額返回。52a2、基金預(yù)留款項(xiàng)的結(jié)算：52a五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制（一）基金能否順利結(jié)算取決于目錄對(duì)照的正確（二）門診次均值、住院次均值等指標(biāo)的控制。（三）嚴(yán)格執(zhí)行《價(jià)格手冊(cè)》。53a五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制（一）基金能否順利結(jié)算取決于目錄對(duì)謝謝54a謝謝54a基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及費(fèi)用結(jié)算湖州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局55a基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及費(fèi)用結(jié)算湖州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局1a醫(yī)療保險(xiǎn)待遇醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制56a醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2a一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別（一）我市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金類別（三）醫(yī)療保險(xiǎn)就診類別(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念57a一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別（一）我市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別3a（一）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別1、企業(yè)人員（Q）：

在職：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）退休：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）2、軍轉(zhuǎn)企人員（Q):在職、退休3、傷殘軍人(CJ)：在職、退休4、公務(wù)員(G)：在職、退休5、離休人員(L):6、離休遺屬（LY）、離休配偶(LP)

企業(yè)類人員軍轉(zhuǎn)企人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；傷殘軍人及公務(wù)員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上分別享受不同的醫(yī)療補(bǔ)助待遇。離休人員、離休遺屬和離休配偶不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，屬于特殊人群待遇。58a（一）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別1、企業(yè)人員（Q）：4a（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金類別1、個(gè)人賬戶基金2、統(tǒng)籌基金3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金4、傷殘補(bǔ)助基金5、離休基金

個(gè)人帳戶基金和統(tǒng)籌基金統(tǒng)稱為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金和傷殘補(bǔ)助基金統(tǒng)稱為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金；離休基金也稱為專項(xiàng)基金。59a（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金類別1、個(gè)人賬戶基金5a統(tǒng)籌基金：主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。個(gè)人賬戶：主要用于支付參保人員住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，個(gè)人帳戶余額可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用；參保人員出國(guó)（境）定居的可以一次性退還本人；參保人員死亡后，可以依法繼承。傷殘補(bǔ)助基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金：用于支付醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用。離休基金：用于支付離休人員及離休遺屬、離休配偶的醫(yī)療費(fèi)。各類基金的使用范圍60a統(tǒng)籌基金：主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基個(gè)人帳戶額度（按月劃入）企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人：

在職職工：省月平均工資（2554元）的1%（2011年為25.54元）；城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者由個(gè)人繳納的個(gè)人帳戶資金劃入，具體數(shù)字每年公布（2011年為18.7元/月）；退休人員：每人每月35元公務(wù)員：

45周歲以下：省月平均工資的4%（102.16元/月）45周歲及以上、退休人員：省月平均工資的5%（127.7元/月）離休、離休遺屬、離休配偶：無(wú)個(gè)人帳戶61a個(gè)人帳戶額度（按月劃入）企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人：7a（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診類別1、普通門診（急診）：

A、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診B、市內(nèi)定點(diǎn)藥店配藥C、轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院門診2、住院：

A、市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院B、轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院住院3、特殊病種門診：市內(nèi)、轉(zhuǎn)市外62a（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診類別1、普通門診（急診）：8a（四）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念自費(fèi)自理費(fèi)用：是指①參保人員使用了兩個(gè)《目錄》以外的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用②雖然屬于目錄內(nèi)的但要由個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用③屬于目錄內(nèi)的項(xiàng)目但超過規(guī)定價(jià)格、用量的費(fèi)用。

醫(yī)保費(fèi)用(醫(yī)保結(jié)算金額)：是指參保人員門診（購(gòu)藥）、住院發(fā)生的總費(fèi)用減去自費(fèi)自理費(fèi)用后的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用。個(gè)人自付：是指參保人員門診（購(gòu)藥）、住院發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用(醫(yī)保結(jié)算金額)按政策規(guī)定報(bào)銷后由個(gè)人現(xiàn)金支付的費(fèi)用。63a（四）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念自費(fèi)自理費(fèi)用：是指①參現(xiàn)金支付:是指自費(fèi)自理費(fèi)用與個(gè)人自付的現(xiàn)金合計(jì)金額。醫(yī)保年度:政策規(guī)定每年的7月1日到第二年的6月30日為一個(gè)醫(yī)保年度.住院病人達(dá)365天以上要做一次在院結(jié)算。住院起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）：是指參保人員住院時(shí)發(fā)生的符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定達(dá)到統(tǒng)籌基金開始支付的額度。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念64a現(xiàn)金支付:是指自費(fèi)自理費(fèi)用與個(gè)人自付的現(xiàn)金合計(jì)金額。（四）醫(yī)二、醫(yī)療保待遇（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例65a二、醫(yī)療保待遇（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例11a門診——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶及現(xiàn)金最高支付限額（統(tǒng)籌基金）一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%40%

醫(yī)保年度內(nèi)企業(yè)人員在職960元，退休1080元；軍轉(zhuǎn)企不封頂二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院及藥店50%50%66a門診——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)統(tǒng)籌基金個(gè)人賬最高支付限額案例1

企業(yè)在職人員A在二級(jí)醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額0元,門診統(tǒng)籌累計(jì)800元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金960-800=160元(小于395*50%=197.5)個(gè)人現(xiàn)金支付100+395*50%+（395*50%-160)+5=340元結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額0元門診統(tǒng)籌累計(jì)960元(已封頂）。67a案例1企業(yè)在職人員A在二級(jí)醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍臧咐?

軍轉(zhuǎn)企退休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額40元,門診統(tǒng)籌累計(jì)900。

結(jié)算結(jié)果為:醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基：395*50%=197.5元個(gè)人帳戶：40元個(gè)人現(xiàn)金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額：0元門診統(tǒng)籌累計(jì)：1097.5元(不封頂)68a案例2軍轉(zhuǎn)企退休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍觊T診——傷殘軍人(CJ)統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶及傷殘補(bǔ)助基金最高支付限額（統(tǒng)籌基金）一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%40%醫(yī)保年度內(nèi)在職960元，退休1080元；二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院及藥店50%50%注：1.個(gè)人帳戶用完后，及門診統(tǒng)籌基金封頂后，全部由傷殘補(bǔ)

助基金支付，個(gè)人不自付。

2.個(gè)人現(xiàn)金只需支付自理自費(fèi)費(fèi)用。69a門診——傷殘軍人(CJ)統(tǒng)籌基金個(gè)人賬最高支付限額一級(jí)及以下案例3

退休傷殘軍人A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元,其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額200元，門診統(tǒng)籌累計(jì)970。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金:(1080-970)=110元(<395*50%=197.5)

傷殘基金：395*50%-110=87.5元個(gè)人帳戶：395*50%=197.5元個(gè)人現(xiàn)金支付：100+100*5%=105元結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額：2.5元門診統(tǒng)籌累計(jì)退休封頂額1080元（已封頂）。70a案例3退休傷殘軍人A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總門診——公務(wù)員(Ｇ)統(tǒng)籌基金公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金最高支付限額（統(tǒng)籌基金）一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%個(gè)帳用完后及統(tǒng)籌基金封頂后，在職85%，退休90%醫(yī)保年度內(nèi)在職960元，退休1080元二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院及藥店50%71a門診——公務(wù)員(Ｇ)統(tǒng)籌基金公務(wù)員醫(yī)療最高支付限額一級(jí)及以6案例4

在職公務(wù)員A在醫(yī)院門診看病（或藥店購(gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元；購(gòu)藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額50元，門診統(tǒng)籌累計(jì)900元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金：960-900=60元（<395*50%=197.5）個(gè)人帳戶：50元

公務(wù)員補(bǔ)助：（395-50-60）*85%=242.25元個(gè)人現(xiàn)金：100+100*5%+（395-50-60）*15%=147.75元結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額0元。門診統(tǒng)籌累計(jì)960元（已封頂）

72a案例4在職公務(wù)員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用案例5

退休公務(wù)員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元；購(gòu)藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額0元，門診統(tǒng)籌累計(jì)1000元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金：1080-1000=80元（<395*50%=197.5）

公務(wù)員補(bǔ)助：（395-80）*90%=283.5元個(gè)人現(xiàn)金：100+100*5%+（395-80）*10%=136.5元結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額0元門診統(tǒng)籌累計(jì)1080元（已封頂）73a案例5退休公務(wù)員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）門診、住院——離休人員、離休遺屬、離休配偶離休人員（L）離休遺屬（LY）離休配偶（LP）離休基金100%75%70%74a門診、住院——離休人員、離休遺屬、離休配偶離休人員離休遺屬離案例6

離休人員A在醫(yī)院門診看病（或藥店購(gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品350元，乙類藥品100元，離休自理藥品50元。結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付＝450元個(gè)人現(xiàn)金支付＝50元75a案例6離休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）案例7

離休遺孀A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。

結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付:(300+100)*75%=300元

現(xiàn)金支付:100+（300+100）*25%=200元76a案例7離休遺孀A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥案例8

離休配偶A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元,其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元.

結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付:(300+100)*70%=280元

現(xiàn)金支付:100+(300+100)*30%=220元77a案例8離休配偶A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例78a二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例24a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91951至183900元183901元及以上在職三級(jí)醫(yī)院800元80%85%90%二級(jí)醫(yī)院600元一級(jí)及以下300元退休三級(jí)醫(yī)院800元85%90%二級(jí)醫(yī)院600元一級(jí)及以下300元住院——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)注：1.個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可用個(gè)人帳戶支付；79a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91案例9

在職企業(yè)普通或軍企人員A在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）年度內(nèi)第一次住院,產(chǎn)生費(fèi)用10,000元，其中醫(yī)保費(fèi)用9500元、自費(fèi)500元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶200元，住院統(tǒng)籌累計(jì)數(shù)0，起付線以上自負(fù)累計(jì)0。80a案例9在職企業(yè)普通或軍企人員A在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)26a案例9統(tǒng)籌基金：起付線以上至三倍：(9500-800)*80%=6960元個(gè)人賬戶：200元個(gè)人現(xiàn)金支付：(800-200)+500+(9500-800)*20%=2840元結(jié)算后：個(gè)人帳戶余額：0元81a案例9統(tǒng)籌基金：27a案例10

退休企業(yè)普通或軍企人員A在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600元）年度內(nèi)第一次住院產(chǎn)生費(fèi)用120,000元，其中醫(yī)保費(fèi)用110,000,自費(fèi)10,000元之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶200元，住院統(tǒng)籌累計(jì)數(shù)0，起付線以上自負(fù)累計(jì)0。82a案例10退休企業(yè)普通或軍企人員A在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)28案例10結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金：起付線以上至三倍：(91950-600)*85%=77647.5元

三倍以上：(110000-91950)*90%=16245元個(gè)人賬戶：200（結(jié)算后余：0元）個(gè)人現(xiàn)金：10000+600-200+(91950-600)*15%+(110000-91950)*10%=25907.5元83a案例1029a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91951至183900元183911元及以上在職三級(jí)醫(yī)院800元80%+個(gè)人帳戶+傷殘補(bǔ)助=100%85%+個(gè)人帳戶+傷殘補(bǔ)助=100%90%+個(gè)人帳戶+傷殘補(bǔ)助=100%二級(jí)醫(yī)院600元一級(jí)及以下300元退休三級(jí)醫(yī)院800元85%+個(gè)人帳戶+傷殘補(bǔ)助=100%90%+個(gè)人帳戶+傷殘補(bǔ)助=100%二級(jí)醫(yī)院600元一級(jí)及以下300元住院——傷殘軍人(CJ)注：1.個(gè)人帳戶不足時(shí)由傷殘補(bǔ)助支付，個(gè)人現(xiàn)金只需支付自理自費(fèi)費(fèi)用；84a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91案例11

在職傷殘軍人A本年度第二次在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600元）普通住院產(chǎn)生費(fèi)用10000元，其中醫(yī)保費(fèi)用9500，自費(fèi)500；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶100元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)2000元。85a案例11在職傷殘軍人A本年度第二次在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)案例11結(jié)算結(jié)果為：第二次住院無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌基金：起付線以上至三：9500*80%=7600元個(gè)人賬戶：100元（結(jié)算后余：0）

傷殘補(bǔ)助：9500*20%-100=1800元個(gè)人現(xiàn)金：500元86a案例11結(jié)算結(jié)果為：32a案例12

退休傷殘軍人A本年度第二次在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600元）普通住院產(chǎn)生費(fèi)用10000元，其中醫(yī)保費(fèi)用9500，自費(fèi)500；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶100元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)1000元。87a案例12退休傷殘軍人A本年度第二次在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療33案例12結(jié)算結(jié)果為：第二次無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌基金：起付線以上至三：9500*85%=8075元個(gè)人賬戶：100元（結(jié)算后余：0）

傷殘補(bǔ)助：9500*15%-100=1325元個(gè)人現(xiàn)金：500元88a案例12結(jié)算結(jié)果為：34a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元部分91951至183900元183911元及以上在職三級(jí)醫(yī)院800元統(tǒng)籌80%+公務(wù)員補(bǔ)助10%=90%統(tǒng)籌85%+公務(wù)員補(bǔ)助5%=90%90%二級(jí)醫(yī)院600元一級(jí)及以下300元退休三級(jí)醫(yī)院800元統(tǒng)籌85%+公務(wù)員補(bǔ)助10%=95%統(tǒng)籌90%+公務(wù)員補(bǔ)助5%=95%二級(jí)醫(yī)院600元一級(jí)及以下300元住院——公務(wù)員(G)注：1.起付線以下，在職和退休人員，分別由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助90%、95%；2.個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可用個(gè)人帳戶支付；3.醫(yī)保年度內(nèi)，個(gè)人現(xiàn)金支付（不含自理自費(fèi)），在職不超過省平工資20%（6130），退休不超過10%（3065），超過部分由公務(wù)員補(bǔ)助支付。89a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元部分案例13

在職公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）住院產(chǎn)生費(fèi)用5000元，其中醫(yī)保費(fèi)用4500元，自費(fèi)500元；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶1000元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)0。省平工資為：30650元，3倍為91950,6倍為183900元。90a案例13在職公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)案例13結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金:

起付線以上至三倍:(4500-800)*80%=2960元

個(gè)人賬戶：

起付線以下:800*10%=80元起付線以上至三倍:(4500-800)*10%=370元

（結(jié)算后余:1000-80-370=550元）公務(wù)員補(bǔ)助：

起付線以下800*90%=720元

起付線以上至三倍：(4500-800)*10%=370元

個(gè)人現(xiàn)金：500元91a案例13結(jié)算結(jié)果為：37a案例14

退休公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）住院產(chǎn)生費(fèi)用50000元，其中醫(yī)保費(fèi)用45000，自費(fèi)5000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶1000元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)0。省平工資為：30650元，3倍為91950,6倍為183900元。92a案例14退休公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)案例14結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金:起付線以上至三倍:(45000-800)*85%=37570元

個(gè)人賬戶：

起付線以下:800*5%=40元

起付線以上至三倍:1000-40=960元

（<(45000-800)*5%=2210）（結(jié)算后余:0元）公務(wù)員補(bǔ)助：

起付線以下800*95%=760元

起付線以上至三倍：(45000-800)*10%=4420元

個(gè)人現(xiàn)金：5000+(45000-800)*5%-960=6250元93a案例14結(jié)算結(jié)果為：39a案例15

退休公務(wù)員A在本年度第三次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）住院產(chǎn)生費(fèi)用25000元，其中醫(yī)保費(fèi)用20000，自費(fèi)5000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶0元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)為30000元，住院起付線以上個(gè)人自付累計(jì)為3000元。退休公務(wù)員個(gè)人自負(fù)累計(jì)封頂額為3065元。94a案例15退休公務(wù)員A在本年度第三次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)案例15結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金:起付線以上至三倍：20000*85%=17000元個(gè)人賬戶