心臟瓣膜病課件教用

心臟瓣膜病

ValvularHeartDisease濱州醫(yī)學(xué)院附院心內(nèi)科李景森二0一二年十月1心臟瓣膜病

ValvularHeartDise正常的瓣膜2正常的瓣膜2正常的瓣膜3正常的瓣膜3概述常見原因

炎癥、粘液樣變性、退行性變、鈣化、先天性畸形、缺血、創(chuàng)傷瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全在我國(guó)，風(fēng)心病仍是常見原因粘液樣變性和鈣化日益增多4概述常見原因4有病的瓣膜5有病的瓣膜5

第一節(jié)二尖瓣疾病6第一節(jié)二尖瓣疾病6二尖瓣狹窄(mitralstenosis,MS)7二尖瓣狹窄7風(fēng)濕熱2/3為女性，鏈球菌感染史，風(fēng)濕熱的后遺癥。2～10年形成明顯的MSMS占25％，MS＋MI占40％其他：先天性、鈣化、畸形等病因8風(fēng)濕熱2/3為女性，鏈球菌感染史，風(fēng)濕熱的后遺癥。病風(fēng)濕熱9風(fēng)濕熱9瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形成纖維化和（或）鈣質(zhì)沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，瓣葉僵硬，導(dǎo)致瓣口變形和狹窄腱索和乳頭肌明顯粘連和縮短，整個(gè)瓣膜變硬呈漏斗狀可引起血栓形成和栓塞先天性的二尖瓣狹窄，其瓣葉增厚、交界融合、腱索增厚或縮短、乳頭肌肥厚或纖維化病理10瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形成病理10瓣膜贅生物形成（MV,AV）11瓣膜贅生物11正常二尖瓣瓣口面積約4～6cm21.5～2.0cm2時(shí)為輕度狹窄1.0～1.5cm2時(shí)為中度狹窄＜1.0cm2時(shí)為重度狹窄左心房與左心室之間的壓力階差增加（達(dá)20mmHg）肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力的升高，繼而擴(kuò)張和淤血，甚至急性肺水腫長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓，引起右心室肥厚和擴(kuò)張，繼而可發(fā)生右心室衰竭病理生理12正常二尖瓣瓣口面積約4～6cm2病理生理121313癥狀呼吸困難為最早期的癥狀，漸進(jìn)、勞力性咯血①痰中帶血；②大量咯血：支氣管靜脈破裂出血造成；③粉紅色泡沫痰，為毛細(xì)血管破裂所致；④暗紅色血，肺梗死?？人猿Ｒ?，淤血、壓迫、炎癥聲音嘶啞左心房擴(kuò)大和左肺動(dòng)脈擴(kuò)張可壓迫左喉返神經(jīng)。臨床表現(xiàn)14癥狀臨床表現(xiàn)14體征二尖瓣面容患者兩顴呈紫紅色，口唇輕度紫紺心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音，呈遞增型，局限性，左側(cè)臥位時(shí)明顯，可伴有舒張期震顫，房顫時(shí)遞增消失。心尖區(qū)S1↑，呈拍擊樣二尖瓣開瓣音（openingsnap,OS）瓣膜鈣化僵硬時(shí)，S1↓，OS消失臨床表現(xiàn)15體征臨床表現(xiàn)15嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)，S2↑、分裂，可在胸骨左緣第2～4肋間聞及一高調(diào)、遞減型的舒張?jiān)缰衅陔s音，呈吹風(fēng)樣，沿胸骨左緣向三尖瓣區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時(shí)增強(qiáng)。此乃由于肺動(dòng)脈及其瓣環(huán)的擴(kuò)張，造成相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音（Graham-Steell雜音）相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時(shí)明顯臨床表現(xiàn)16嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)，S2↑、分裂，可在胸骨左緣第2～4肋間聞及X線檢查左心緣的左心房弧度明顯，右心緣呈雙房影左心房和右心室明顯增大，肺淤血，間質(zhì)性肺水腫（中下肺可見KerleyB線）擴(kuò)張的左心房壓迫食道實(shí)驗(yàn)室和其他檢查17X線檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查17MS時(shí)心影

呈梨形18MS時(shí)心影

呈梨形18心電圖檢查P波增寬且呈雙峰形（LA增大）“二尖瓣型P波”，Ptf-V1（+）右心室增大電軸右偏輕度二尖瓣狹窄者心電圖可正常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查19心電圖檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查19RV增大，電軸右偏20RV增大，電軸右偏20超聲心動(dòng)圖檢查

是最敏感和特異的無創(chuàng)性診斷方法可見二尖瓣前后葉反射增強(qiáng)，變厚，活動(dòng)幅度減小，舒張期前葉體部向前膨出呈氣球狀或圓拱狀，開口面積減小二尖瓣狹窄實(shí)驗(yàn)室和其他檢查21超聲心動(dòng)圖檢查二尖瓣狹窄實(shí)驗(yàn)室和其他檢查21M型超聲可見舒張期充盈速率下降，正常的雙峰消失，E峰后曲線下降緩慢，二尖瓣前葉、后葉于舒張期呈從屬于前葉的同向運(yùn)動(dòng)，即所謂城垛樣改變二尖瓣狹窄實(shí)驗(yàn)室和其他檢查22M型超聲可見舒張期充盈速率下降，正常的雙峰消失，E峰后曲線下【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】左心房擴(kuò)大，右心室肥大及右心室流出道變寬。多普勒超聲顯示緩慢而漸減的血流通過二尖瓣，計(jì)算跨瓣壓差可見附壁血栓（食道超聲）左房血栓實(shí)驗(yàn)室和其他檢查23【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】左心房擴(kuò)大，右心室肥大及右心室流出道變寬【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

心導(dǎo)管檢查右心室、肺動(dòng)脈及肺毛細(xì)血管壓力增高可直接測(cè)定左心房和左心室的壓力（穿刺心房間隔）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查24【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】心導(dǎo)管檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查24【診斷】病史體征輔助檢查診斷25【診斷】病史診斷25【鑒別診斷】“功能性”二尖瓣狹窄：二尖瓣口血流量增大（甲亢、貧血、左至右分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和心室間隔缺損等）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：Austin-Flint雜音左房粘液瘤鑒別診斷26【鑒別診斷】“功能性”二尖瓣狹窄：鑒別診斷26心律失常：AF急性肺水腫CHF全心衰竭栓塞：以腦栓塞最常見，亦可發(fā)生于四肢、腸、腎和脾等肺部感染感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥27心律失常：AF并發(fā)癥27一般治療積極預(yù)防鏈球菌感染：芐星青霉素120萬u，im，1次/月預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎避免過度的體力勞動(dòng)低鹽飲食并發(fā)癥的治療

咯血：鎮(zhèn)靜，利尿

急性肺水腫：注意①勿用擴(kuò)張動(dòng)脈為主的藥物；②除非伴有AF，否則勿用洋地黃治療措施28一般治療治療措施28心房顫動(dòng)：

治療原則：控制心室率、恢復(fù)和維持竇性心律、預(yù)防血栓栓塞

控制心室率：西地蘭、地爾硫卓、維拉帕米或β受體阻滯劑

直流電復(fù)律：AF＜1年，LA＜60mm（無AVB或SSS）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)

慢性房顫：地高辛0.25mg,qd

地爾硫卓30~60mg,tidβ受體阻滯劑（美托洛爾）治療措施29心房顫動(dòng)：治療措施29預(yù)防栓塞：華法令糾正右心衰治療措施30預(yù)防栓塞：華法令治療措施30經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊分離術(shù)（PBMV）二尖瓣分離術(shù)人工瓣膜替換術(shù)治療措施31經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊分離術(shù)（PBMV）治療措施31因治療手段不同而不同死亡原因：頑固性心衰62％栓塞22％感染性心內(nèi)膜炎8％預(yù)后32因治療手段不同而不同預(yù)后32

二尖瓣關(guān)閉不全

（mitralincompetence,MI）33

二尖瓣關(guān)閉不全

（mitralincompe一、瓣葉：

風(fēng)心病二尖瓣脫垂感染性心內(nèi)膜炎肥厚性心肌?。篗V前葉向前運(yùn)動(dòng)先天性畸形：心內(nèi)膜墊缺損合并MV前葉裂

病因、病理34一、瓣葉：病因、病理34風(fēng)心病

（AS+MI）35風(fēng)心病

（AS+MI）35二尖瓣脫垂36二尖瓣脫垂36【病因病理】二、瓣環(huán)擴(kuò)大顯著左室擴(kuò)大二尖瓣退行性變和瓣環(huán)鈣化三、腱索與乳頭肌AMI時(shí)乳頭肌缺血、壞死、斷裂乳頭肌功能失調(diào)先天性與獲得性腱索病變：腱索過長(zhǎng)、斷裂縮短和融合急性二尖瓣關(guān)閉不全瓣葉急性穿孔創(chuàng)傷人工瓣膜損壞病因、病理37【病因病理】二、瓣環(huán)擴(kuò)大病因、病理37【病理生理】急性MI：左心房負(fù)荷和左心室舒張期負(fù)荷加重肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力的升高，繼而擴(kuò)張和淤血心搏量和射血分?jǐn)?shù)下降肺動(dòng)脈高壓和全心衰竭病因生理38【病理生理】急性MI：病因生理38慢性MI：早期通過代償可無臨床癥狀失代償時(shí)，心搏量和射血分?jǐn)?shù)下降，左心室舒張期末容量和壓力明顯增加，臨床上出現(xiàn)肺淤血和體循環(huán)灌注低下等左心衰竭的表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和全心衰竭。病理生理39慢性MI：病理生理39癥狀急性：急性左心衰竭或肺水腫，甚至心源性休克

慢性：從初次風(fēng)濕性心臟炎到出現(xiàn)明顯二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀可長(zhǎng)達(dá)20年常見癥狀有：勞力性呼吸困難，疲乏，端坐呼吸等，活動(dòng)耐力顯著下降臨床表現(xiàn)40癥狀臨床表現(xiàn)40【臨床表現(xiàn)】體征急性：S2↑，S4，非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型。嚴(yán)重時(shí)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。臨床表現(xiàn)41【臨床表現(xiàn)】體征臨床表現(xiàn)41【臨床表現(xiàn)】體征慢性：心界及心尖搏動(dòng)向左下擴(kuò)大心尖區(qū)S1↓，A2提前，S2寬分裂，S3，二脫時(shí)可有收縮中期喀喇音及收縮晚期雜音。心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，響度在3/6級(jí)以上，多向左腋下傳導(dǎo)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低調(diào)的S3及短促隆隆樣DM，腱索斷裂時(shí)雜音可似海鷗音或樂音樣。臨床表現(xiàn)42【臨床表現(xiàn)】體征臨床表現(xiàn)42【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線檢查嚴(yán)重者左心房和左心室明顯增大肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭時(shí)，右心室增大肺間質(zhì)水腫，肺淤血，肺水腫。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查43【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查43【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】心電圖檢查嚴(yán)重者可有左心室肥大和勞損慢性二尖瓣關(guān)閉不全伴左心房增大者多有心房顫動(dòng)竇性心律者P波增寬且呈雙峰形，提示左心房增大實(shí)驗(yàn)室和其他檢查44【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】心電圖檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查44超聲心動(dòng)圖檢查是檢測(cè)和定量二尖瓣反流的最準(zhǔn)確的無創(chuàng)性診斷方法二維超聲心動(dòng)圖上可見二尖瓣前后葉反射增強(qiáng)，變厚，瓣口在收縮期關(guān)閉對(duì)合不佳M型超聲可見舒張期二尖瓣前葉EF斜率增大，瓣葉活動(dòng)幅度增大；左心房擴(kuò)大，收縮期過度擴(kuò)張；多普勒超聲顯示左心房收縮期反流束，可半定量反流程度：左房?jī)?nèi)最大反流束面積＜4cm2為輕度，4~8cm2為中度，＞8cm2為重度。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查45超聲心動(dòng)圖檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查45【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】超聲心動(dòng)圖檢查

LV收縮時(shí)血液通過MV反流到LA二尖瓣關(guān)閉不全實(shí)驗(yàn)室和其他檢查46【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】超聲心動(dòng)圖檢查二尖瓣關(guān)閉不全實(shí)驗(yàn)室和【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】放射性核素檢查L(zhǎng)V收縮功能、反流程度等左心室造影準(zhǔn)確判定反流程度實(shí)驗(yàn)室和其他檢查47【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】放射性核素檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查47【診斷和鑒別診斷】診斷：心尖區(qū)收縮期雜音，左心房和左心室擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。鑒別診斷1三尖瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第4、5肋間及胸骨下端聞及局限性吹風(fēng)樣的全收縮雜音，吸氣時(shí)雜音增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，頸靜脈v波增大?？捎懈闻K搏動(dòng)，腫大。心電圖和X線檢查可見右心室肥大。超聲心動(dòng)圖可明確診斷。診斷和鑒別診斷48【診斷和鑒別診斷】診斷：心尖區(qū)收縮期雜音，左心房和左心室擴(kuò)大【診斷和鑒別診斷】2室間隔缺損可在胸骨左緣第3～4肋間聞及粗糙的全收縮期雜音，常伴有收縮期震顫，雜音向心尖區(qū)傳導(dǎo)，心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。心電圖及X線檢查表現(xiàn)為左右心室增大。超聲心動(dòng)圖顯示心室間隔連續(xù)中斷，聲學(xué)造影可證實(shí)心室水平左向右分流存在。3主、肺動(dòng)脈狹窄雜音部位、UCG可鑒別診斷和鑒別診斷49【診斷和鑒別診斷】2室間隔缺損可在胸骨左緣第3～4肋間聞【診斷和鑒別診斷】4功能性心尖區(qū)收縮期雜音半數(shù)左右的正常兒童和青少年可聽到心前區(qū)收縮期雜音，響度在1～2/6級(jí)，短促，性質(zhì)柔和，不掩蓋第一心音，無心房和心室的擴(kuò)大。亦可見于發(fā)熱，貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)等高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，原因消除后雜音即消失。診斷和鑒別診斷50【診斷和鑒別診斷】4功能性心尖區(qū)收縮期雜音半數(shù)左右的正常【并發(fā)癥】感染性心內(nèi)膜炎栓塞AFCHF猝死并發(fā)癥51【并發(fā)癥】感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥51【治療措施】一、急性急性者可用硝普鈉，或硝酸甘油，或酚妥拉明靜脈滴注洋地黃類藥物宜用于出現(xiàn)心力衰竭的患者，對(duì)伴有心房顫動(dòng)者更有效采取緊急、擇期手術(shù)晚期的心力衰竭患者可用抗凝藥物防止血栓栓塞。治療措施52【治療措施】一、急性治療措施52【治療措施】二、慢性內(nèi)科避免過度的體力勞動(dòng)，限制鈉鹽攝入，對(duì)風(fēng)心病積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)以及感染性心內(nèi)膜炎適當(dāng)使用利尿劑血管擴(kuò)張劑，特別是減輕后負(fù)荷的血管擴(kuò)張劑，可減少反流量，增加心排血量，慢性患者可用ACEI。AF同二狹。治療措施53【治療措施】二、慢性治療措施53【治療措施】外科治療

人工瓣膜置換術(shù)

瓣膜修復(fù)術(shù)治療措施54【治療措施】外科治療治療措施54第二節(jié)主動(dòng)脈瓣疾病55第二節(jié)主動(dòng)脈瓣疾病55主動(dòng)脈瓣狹窄

(aorticstenosis)56主動(dòng)脈瓣狹窄

(aorticstenosis)56【病因和病理】一、風(fēng)心病常常與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣病變合并存在。二、先天性先天性主動(dòng)脈瓣狹窄可為單葉式，二葉式或三葉式，二葉式約50%，單葉、四葉偶見。三、退行性老年鈣化是一種退行性的改變，常伴有二尖瓣鈣化。病因和病理57【病因和病理】一、風(fēng)心病常常與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及病因和病【病理生理】成年人主動(dòng)脈瓣口面積＞3.0cm2，減少一半時(shí)，無跨瓣壓差；≤1.0cm2時(shí)，跨瓣壓差明顯。收縮期左心室阻力增加，如此逐漸引起左心室肥厚，導(dǎo)致左心室舒張期順應(yīng)性下降，舒張末期壓力升高，發(fā)生CHF，心排血量減少，心排血量減少可引起心肌供氧不足，低血壓和心律失常，腦供血不足可引起頭昏、暈厥等腦缺氧的表現(xiàn)左心室肥大，收縮力加強(qiáng)，明顯增加心肌氧耗，進(jìn)一步加重心肌缺血。病理和生理58【病理生理】成年人主動(dòng)脈瓣口面積＞3.0cm2，減少一【臨床表現(xiàn)】癥狀三聯(lián)征勞力性呼吸困難可誘發(fā)急性肺水腫心絞痛見于60％有癥狀者暈厥或接近暈厥輕者為黑蒙，可為首發(fā)癥狀，體動(dòng)脈壓↓，腦灌注壓↓，腦缺血。臨床表現(xiàn)59【臨床表現(xiàn)】癥狀三聯(lián)征臨床表現(xiàn)59【臨床表現(xiàn)】體征AV區(qū)粗糙、響亮的噴射性收縮期雜音，呈遞增遞減型常伴有收縮期震顫吸入亞硝酸異戊酯后雜音可增強(qiáng)雜音向頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈傳導(dǎo)，有時(shí)向胸骨下端或心尖區(qū)傳導(dǎo)臨床表現(xiàn)60【臨床表現(xiàn)】體征臨床表現(xiàn)60【臨床表現(xiàn)】瓣膜活動(dòng)受限或鈣化明顯時(shí)，主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失，亦可出現(xiàn)第二心音逆分裂。?？稍谛募鈪^(qū)聞及第四心音，左心室擴(kuò)大和衰竭時(shí)可聽到第三心音（舒張期奔馬律）脈搏平而弱，嚴(yán)重狹窄時(shí)由于心排血量減低，收縮壓降低，脈壓減小心力衰竭時(shí)心界向左下擴(kuò)大。心尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)臨床表現(xiàn)61【臨床表現(xiàn)】瓣膜活動(dòng)受限或鈣化明顯時(shí)，主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線檢查主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張和主動(dòng)脈鈣化。心力衰竭時(shí)左心室明顯擴(kuò)大，還可見左心房增大，肺動(dòng)脈主干突出，肺靜脈增寬以及肺瘀血的征象。心電圖檢查左心室肥厚與勞損，ST段壓低和T波倒置，左房大。左前分支阻滯和其它各種程度的房室或束支傳導(dǎo)阻滯，AF、室性心律失常。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查62【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線檢查主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張和主動(dòng)脈鈣化【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】超聲心動(dòng)圖檢查

M型超聲可見主動(dòng)脈瓣變厚，活動(dòng)幅度減小，瓣葉反光增強(qiáng)。二維超聲心動(dòng)圖上可見主動(dòng)脈瓣收縮期呈向心性彎形運(yùn)動(dòng)。多普勒超聲顯示緩慢而漸減的血流通過主動(dòng)脈瓣，測(cè)瓣口面積和跨瓣壓差。主動(dòng)脈瓣狹窄實(shí)驗(yàn)室和其他檢查63【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】超聲心動(dòng)圖檢查M型超聲可見主動(dòng)脈瓣變厚【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】心導(dǎo)管檢查確定狹窄程度瓣口面積：＞1.0cm2為輕度狹窄＜0.75cm2為重度狹窄平均壓差：＞50mmHg為重度狹窄

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查64【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】心導(dǎo)管檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查64【診斷和鑒別診斷】診斷癥狀+AS雜音+UCG鑒別診斷

MI、TI、VSD

先天性AV瓣上狹窄先天性AV瓣下狹窄肥厚型梗阻性心肌病

診斷和鑒別診斷65【診斷和鑒別診斷】診斷癥狀+AS雜音+UCG診斷和鑒別【并發(fā)癥】心律失常AF、AVB、VT猝死IE栓塞CHF胃腸道出血約1/4患者胃腸道血管發(fā)育不良并發(fā)癥66【并發(fā)癥】心律失常AF、AVB、VT并發(fā)癥66【治療】?jī)?nèi)科治療對(duì)癥治療：控制CHF、心律失常、心絞痛外科治療人工瓣膜置換術(shù)：重度狹窄+相關(guān)癥狀經(jīng)皮球囊AV成型術(shù)：不適合手術(shù)者

治療67【治療】?jī)?nèi)科治療治療67AV切除68AV切除68置換新的瓣膜69置換新的瓣膜69置換豬的主動(dòng)脈瓣70置換豬的主動(dòng)脈瓣70【預(yù)后】多年可無癥狀出現(xiàn)癥狀后平均壽命3年左右外科手術(shù)和介入術(shù)后預(yù)后明顯改善死亡原因：CHF（70%）猝死（15%）IE（5%）預(yù)后71【預(yù)后】多年可無癥狀預(yù)后71

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全aorticincompetence72主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全72【病因和病理】急性

IE

創(chuàng)傷主動(dòng)脈夾層人工瓣膜破裂病因和病理73【病因和病理】急性病因和病理73【病因和病理】慢性主動(dòng)脈瓣疾?。猴L(fēng)心?。?/3）

IE

先天畸形（二葉AV多見）黏液樣變性主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：梅毒性主動(dòng)脈炎

Marfan綜合征（有頓挫型）特發(fā)性擴(kuò)張強(qiáng)直性脊柱炎嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化病因和病理74【病因和病理】慢性病因和病理74【病理生理】急性

LV容量負(fù)荷↑→LV舒張壓↑→LA壓↑→肺淤血→肺水腫。慢性

AV反流→LV舒張末期容量↑→心搏量↑

LV擴(kuò)張→LV功能失代償→左心衰。LV重量↑→心肌耗氧量↑和主動(dòng)脈舒張壓↓→冠脈血流↓，均致心肌缺血。病理和生理75【病理生理】急性病理和生理75【臨床表現(xiàn)】癥狀急性：左心衰、低血壓慢性：可多年無癥狀心搏量增加可引起心悸、頭部搏動(dòng)左心衰頭昏、心絞痛、暈厥臨床表現(xiàn)76【臨床表現(xiàn)】癥狀臨床表現(xiàn)76【臨床表現(xiàn)】體征急性：心動(dòng)過速、S1↓（MV提前關(guān)閉）、S3、AV區(qū)DM，可有Austin-Flint雜音。慢性：周圍血管征、脈壓增大

LV擴(kuò)大、心尖搏動(dòng)左下移位

S1↓S2↓、收縮期噴射音、S3AV區(qū)DM、心底部SM、Austin-Flint雜音（MV相對(duì)狹窄）

臨床表現(xiàn)77【臨床表現(xiàn)】體征臨床表現(xiàn)77【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】X線肺淤血，肺水腫，LV、LA增大ECG竇速，LV肥厚勞損（ST-T改變）UCG

舒張期MV前葉（室間隔）纖細(xì)撲動(dòng)舒張期血液AV反流，顯示瓣膜和主動(dòng)脈病變放射性核素心室造影磁共振顯像主動(dòng)脈造影實(shí)驗(yàn)室和其他檢查78【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】X線肺淤血，肺水腫，LV、LA增AV反流主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全79AV反流主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全79【診斷與鑒別】根據(jù)體征判斷，UCG可確診合并MV病變時(shí)，多為風(fēng)心病應(yīng)與相對(duì)性PV關(guān)閉不全（Graham-Steell）雜音相鑒別診斷和鑒別診斷80【診斷與鑒別】根據(jù)體征判斷，UCG可確診診斷和鑒別診斷80【并發(fā)癥】IEPVC、VTCHF猝死并發(fā)癥81【并發(fā)癥】IE并發(fā)癥81【治療】急性人工瓣膜置換術(shù)主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)內(nèi)科處理并發(fā)癥為手術(shù)作準(zhǔn)備慢性內(nèi)科：預(yù)防IE糾正CHF

控制心律失常外科：人工瓣膜置換術(shù)治療82【治療】急性人工瓣膜置換術(shù)治療82

第三節(jié)

三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病83第三節(jié)

三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病83三尖瓣狹窄tricuspidstenosis84三尖瓣狹窄84【病因病理病生】TS極少單獨(dú)存在，常伴關(guān)閉不全、MV和AV病變。風(fēng)心病常見先天性TV閉鎖TS→RA壓力↑→體循環(huán)靜脈壓力↑→頸靜脈怒張、肝大、腹水、水腫RV排血量↓病因、病理和病生85【病因病理病生】TS極少單獨(dú)存在，常伴關(guān)閉不全、MV和A【臨床表現(xiàn)】癥狀心排血量↓→疲乏

體循環(huán)淤血→腹脹可并發(fā)AF、肺栓塞體征體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張、肝大、腹水、水腫

TV開瓣音

TV區(qū)DM（較MS弱而短），吸氣↑

臨床表現(xiàn)86【臨床表現(xiàn)】癥狀心排血量↓→疲乏臨床表現(xiàn)86【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線

RA和上腔靜脈影增大ECGRA增大UCG

可見TV瓣葉增厚、狹窄

TV口RV側(cè)高速血流實(shí)驗(yàn)室和其他檢查87【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線RA和上腔靜脈影增大實(shí)驗(yàn)室【治療】?jī)?nèi)科治療利尿排鈉、對(duì)癥處理外科治療

TV分離術(shù)、人工瓣置換經(jīng)皮球囊TV成型術(shù)治療88【治療】?jī)?nèi)科治療利尿排鈉、對(duì)癥處理治療88三尖瓣關(guān)閉不全tricuspidincompetence

89三尖瓣關(guān)閉不全tricuspidincompetence【病因病理病生】功能性TIRV擴(kuò)大→TV環(huán)擴(kuò)大見于風(fēng)心、先心、肺心器質(zhì)性TITV下移畸形（Ebstein畸形）風(fēng)心病、TV脫垂、IE、心肌纖維化體靜脈壓增高，右心室衰竭。病因、病理和病生90【病因病理病生】功能性TIRV擴(kuò)大→TV環(huán)擴(kuò)大病因、【臨床表現(xiàn)】癥狀疲乏、腹脹、心悸、AF、肺栓塞體征右心衰竭體征

TV區(qū)SM（高調(diào)、吹風(fēng)樣、全期）可聞及S3

嚴(yán)重反流時(shí)TV相對(duì)狹窄（DM）TV脫垂時(shí)有收縮期喀喇音肝臟收縮期搏動(dòng)臨床表現(xiàn)91【臨床表現(xiàn)】癥狀疲乏、腹脹、心悸、AF、肺栓塞【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線RA、RV增大，上腔靜脈擴(kuò)大ECG常見有RA增大、RBBB、AFUCG可確診TV反流放射性核素心室造影RV造影實(shí)驗(yàn)室和其他檢查92【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線RA、RV增大，上腔靜脈擴(kuò)大【治療】?jī)?nèi)科治療治療原發(fā)病外科治療嚴(yán)重者可行瓣環(huán)成形或瓣膜置換治療93【治療】?jī)?nèi)科治療治療原發(fā)病治療93肺動(dòng)脈瓣狹窄（略）肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全pulmonaryincompetence94肺動(dòng)脈瓣狹窄（略）94【病因病理病生】肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主要繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓引起的肺動(dòng)脈干根部擴(kuò)張，造成瓣環(huán)擴(kuò)大其次見于IE肺動(dòng)脈高壓可引起右心衰竭病因、病理和病生95【病因病理病生】肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主要繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓引起【臨床表現(xiàn)】PV區(qū)DM即Graham-Steell雜音（高調(diào)嘆氣樣遞減型）PV區(qū)可聞及收縮期噴射性雜音可有S2分裂和收縮期噴射音，S3、S4可聞可捫及PA收縮期搏動(dòng)、舒張期震顫臨床表現(xiàn)96【臨床表現(xiàn)】PV區(qū)DM即Graham-Steell雜音（高調(diào)【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線RV和PA擴(kuò)大ECGRV肥大UCG可確診PA造影示RV和PA擴(kuò)大，PV反流實(shí)驗(yàn)室和其他檢查97【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線RV和PA擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)室和其他檢【治療】處理原發(fā)病瓣膜置換治療98【治療】處理原發(fā)病治療98第四節(jié)多瓣膜病變multivalvularheartdisease99第四節(jié)99【病因】一種疾病同時(shí)損害幾個(gè)瓣膜一個(gè)瓣膜損害相繼引起近端瓣膜功能受累不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害（先天性伴后天獲得性）病因100【病因】一種疾病同時(shí)損害幾個(gè)瓣膜病因100【病生】嚴(yán)重?fù)p害掩蓋輕損害近端（上游）瓣膜損害影響較顯著（MV＞AV）總的血流動(dòng)力學(xué)異常明顯病生101【病生】嚴(yán)重?fù)p害掩蓋輕損害病生101【常見多瓣膜損害組合】MS+AIMS+ASAS+MIAI+MIMS+TI+PI常見多瓣膜損害組合102【常見多瓣膜損害組合】MS+AI常見多瓣膜損害組合102【治療】?jī)?nèi)科治療同單瓣膜病變手術(shù)治療為主要措施：多瓣膜人工瓣膜置換術(shù)死亡危險(xiǎn)高，預(yù)后不良。治療103【治療】?jī)?nèi)科治療同單瓣膜病變治療103謝謝！104謝謝！104心臟瓣膜病

ValvularHeartDisease濱州醫(yī)學(xué)院附院心內(nèi)科李景森二0一二年十月105心臟瓣膜病

ValvularHeartDise正常的瓣膜106正常的瓣膜2正常的瓣膜107正常的瓣膜3概述常見原因

炎癥、粘液樣變性、退行性變、鈣化、先天性畸形、缺血、創(chuàng)傷瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全在我國(guó)，風(fēng)心病仍是常見原因粘液樣變性和鈣化日益增多108概述常見原因4有病的瓣膜109有病的瓣膜5

第一節(jié)二尖瓣疾病110第一節(jié)二尖瓣疾病6二尖瓣狹窄(mitralstenosis,MS)111二尖瓣狹窄7風(fēng)濕熱2/3為女性，鏈球菌感染史，風(fēng)濕熱的后遺癥。2～10年形成明顯的MSMS占25％，MS＋MI占40％其他：先天性、鈣化、畸形等病因112風(fēng)濕熱2/3為女性，鏈球菌感染史，風(fēng)濕熱的后遺癥。病風(fēng)濕熱113風(fēng)濕熱9瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形成纖維化和（或）鈣質(zhì)沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，瓣葉僵硬，導(dǎo)致瓣口變形和狹窄腱索和乳頭肌明顯粘連和縮短，整個(gè)瓣膜變硬呈漏斗狀可引起血栓形成和栓塞先天性的二尖瓣狹窄，其瓣葉增厚、交界融合、腱索增厚或縮短、乳頭肌肥厚或纖維化病理114瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形成病理10瓣膜贅生物形成（MV,AV）115瓣膜贅生物11正常二尖瓣瓣口面積約4～6cm21.5～2.0cm2時(shí)為輕度狹窄1.0～1.5cm2時(shí)為中度狹窄＜1.0cm2時(shí)為重度狹窄左心房與左心室之間的壓力階差增加（達(dá)20mmHg）肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力的升高，繼而擴(kuò)張和淤血，甚至急性肺水腫長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓，引起右心室肥厚和擴(kuò)張，繼而可發(fā)生右心室衰竭病理生理116正常二尖瓣瓣口面積約4～6cm2病理生理1211713癥狀呼吸困難為最早期的癥狀，漸進(jìn)、勞力性咯血①痰中帶血；②大量咯血：支氣管靜脈破裂出血造成；③粉紅色泡沫痰，為毛細(xì)血管破裂所致；④暗紅色血，肺梗死?？人猿Ｒ?，淤血、壓迫、炎癥聲音嘶啞左心房擴(kuò)大和左肺動(dòng)脈擴(kuò)張可壓迫左喉返神經(jīng)。臨床表現(xiàn)118癥狀臨床表現(xiàn)14體征二尖瓣面容患者兩顴呈紫紅色，口唇輕度紫紺心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音，呈遞增型，局限性，左側(cè)臥位時(shí)明顯，可伴有舒張期震顫，房顫時(shí)遞增消失。心尖區(qū)S1↑，呈拍擊樣二尖瓣開瓣音（openingsnap,OS）瓣膜鈣化僵硬時(shí)，S1↓，OS消失臨床表現(xiàn)119體征臨床表現(xiàn)15嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)，S2↑、分裂，可在胸骨左緣第2～4肋間聞及一高調(diào)、遞減型的舒張?jiān)缰衅陔s音，呈吹風(fēng)樣，沿胸骨左緣向三尖瓣區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時(shí)增強(qiáng)。此乃由于肺動(dòng)脈及其瓣環(huán)的擴(kuò)張，造成相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音（Graham-Steell雜音）相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時(shí)明顯臨床表現(xiàn)120嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)，S2↑、分裂，可在胸骨左緣第2～4肋間聞及X線檢查左心緣的左心房弧度明顯，右心緣呈雙房影左心房和右心室明顯增大，肺淤血，間質(zhì)性肺水腫（中下肺可見KerleyB線）擴(kuò)張的左心房壓迫食道實(shí)驗(yàn)室和其他檢查121X線檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查17MS時(shí)心影

呈梨形122MS時(shí)心影

呈梨形18心電圖檢查P波增寬且呈雙峰形（LA增大）“二尖瓣型P波”，Ptf-V1（+）右心室增大電軸右偏輕度二尖瓣狹窄者心電圖可正常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查123心電圖檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查19RV增大，電軸右偏124RV增大，電軸右偏20超聲心動(dòng)圖檢查

是最敏感和特異的無創(chuàng)性診斷方法可見二尖瓣前后葉反射增強(qiáng)，變厚，活動(dòng)幅度減小，舒張期前葉體部向前膨出呈氣球狀或圓拱狀，開口面積減小二尖瓣狹窄實(shí)驗(yàn)室和其他檢查125超聲心動(dòng)圖檢查二尖瓣狹窄實(shí)驗(yàn)室和其他檢查21M型超聲可見舒張期充盈速率下降，正常的雙峰消失，E峰后曲線下降緩慢，二尖瓣前葉、后葉于舒張期呈從屬于前葉的同向運(yùn)動(dòng)，即所謂城垛樣改變二尖瓣狹窄實(shí)驗(yàn)室和其他檢查126M型超聲可見舒張期充盈速率下降，正常的雙峰消失，E峰后曲線下【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】左心房擴(kuò)大，右心室肥大及右心室流出道變寬。多普勒超聲顯示緩慢而漸減的血流通過二尖瓣，計(jì)算跨瓣壓差可見附壁血栓（食道超聲）左房血栓實(shí)驗(yàn)室和其他檢查127【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】左心房擴(kuò)大，右心室肥大及右心室流出道變寬【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

心導(dǎo)管檢查右心室、肺動(dòng)脈及肺毛細(xì)血管壓力增高可直接測(cè)定左心房和左心室的壓力（穿刺心房間隔）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查128【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】心導(dǎo)管檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查24【診斷】病史體征輔助檢查診斷129【診斷】病史診斷25【鑒別診斷】“功能性”二尖瓣狹窄：二尖瓣口血流量增大（甲亢、貧血、左至右分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和心室間隔缺損等）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：Austin-Flint雜音左房粘液瘤鑒別診斷130【鑒別診斷】“功能性”二尖瓣狹窄：鑒別診斷26心律失常：AF急性肺水腫CHF全心衰竭栓塞：以腦栓塞最常見，亦可發(fā)生于四肢、腸、腎和脾等肺部感染感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥131心律失常：AF并發(fā)癥27一般治療積極預(yù)防鏈球菌感染：芐星青霉素120萬u，im，1次/月預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎避免過度的體力勞動(dòng)低鹽飲食并發(fā)癥的治療

咯血：鎮(zhèn)靜，利尿

急性肺水腫：注意①勿用擴(kuò)張動(dòng)脈為主的藥物；②除非伴有AF，否則勿用洋地黃治療措施132一般治療治療措施28心房顫動(dòng)：

治療原則：控制心室率、恢復(fù)和維持竇性心律、預(yù)防血栓栓塞

控制心室率：西地蘭、地爾硫卓、維拉帕米或β受體阻滯劑

直流電復(fù)律：AF＜1年，LA＜60mm（無AVB或SSS）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)

慢性房顫：地高辛0.25mg,qd

地爾硫卓30~60mg,tidβ受體阻滯劑（美托洛爾）治療措施133心房顫動(dòng)：治療措施29預(yù)防栓塞：華法令糾正右心衰治療措施134預(yù)防栓塞：華法令治療措施30經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊分離術(shù)（PBMV）二尖瓣分離術(shù)人工瓣膜替換術(shù)治療措施135經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊分離術(shù)（PBMV）治療措施31因治療手段不同而不同死亡原因：頑固性心衰62％栓塞22％感染性心內(nèi)膜炎8％預(yù)后136因治療手段不同而不同預(yù)后32

二尖瓣關(guān)閉不全

（mitralincompetence,MI）137

二尖瓣關(guān)閉不全

（mitralincompe一、瓣葉：

風(fēng)心病二尖瓣脫垂感染性心內(nèi)膜炎肥厚性心肌?。篗V前葉向前運(yùn)動(dòng)先天性畸形：心內(nèi)膜墊缺損合并MV前葉裂

病因、病理138一、瓣葉：病因、病理34風(fēng)心病

（AS+MI）139風(fēng)心病

（AS+MI）35二尖瓣脫垂140二尖瓣脫垂36【病因病理】二、瓣環(huán)擴(kuò)大顯著左室擴(kuò)大二尖瓣退行性變和瓣環(huán)鈣化三、腱索與乳頭肌AMI時(shí)乳頭肌缺血、壞死、斷裂乳頭肌功能失調(diào)先天性與獲得性腱索病變：腱索過長(zhǎng)、斷裂縮短和融合急性二尖瓣關(guān)閉不全瓣葉急性穿孔創(chuàng)傷人工瓣膜損壞病因、病理141【病因病理】二、瓣環(huán)擴(kuò)大病因、病理37【病理生理】急性MI：左心房負(fù)荷和左心室舒張期負(fù)荷加重肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力的升高，繼而擴(kuò)張和淤血心搏量和射血分?jǐn)?shù)下降肺動(dòng)脈高壓和全心衰竭病因生理142【病理生理】急性MI：病因生理38慢性MI：早期通過代償可無臨床癥狀失代償時(shí)，心搏量和射血分?jǐn)?shù)下降，左心室舒張期末容量和壓力明顯增加，臨床上出現(xiàn)肺淤血和體循環(huán)灌注低下等左心衰竭的表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和全心衰竭。病理生理143慢性MI：病理生理39癥狀急性：急性左心衰竭或肺水腫，甚至心源性休克

慢性：從初次風(fēng)濕性心臟炎到出現(xiàn)明顯二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀可長(zhǎng)達(dá)20年常見癥狀有：勞力性呼吸困難，疲乏，端坐呼吸等，活動(dòng)耐力顯著下降臨床表現(xiàn)144癥狀臨床表現(xiàn)40【臨床表現(xiàn)】體征急性：S2↑，S4，非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型。嚴(yán)重時(shí)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。臨床表現(xiàn)145【臨床表現(xiàn)】體征臨床表現(xiàn)41【臨床表現(xiàn)】體征慢性：心界及心尖搏動(dòng)向左下擴(kuò)大心尖區(qū)S1↓，A2提前，S2寬分裂，S3，二脫時(shí)可有收縮中期喀喇音及收縮晚期雜音。心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，響度在3/6級(jí)以上，多向左腋下傳導(dǎo)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低調(diào)的S3及短促隆隆樣DM，腱索斷裂時(shí)雜音可似海鷗音或樂音樣。臨床表現(xiàn)146【臨床表現(xiàn)】體征臨床表現(xiàn)42【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線檢查嚴(yán)重者左心房和左心室明顯增大肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭時(shí)，右心室增大肺間質(zhì)水腫，肺淤血，肺水腫。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查147【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查43【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】心電圖檢查嚴(yán)重者可有左心室肥大和勞損慢性二尖瓣關(guān)閉不全伴左心房增大者多有心房顫動(dòng)竇性心律者P波增寬且呈雙峰形，提示左心房增大實(shí)驗(yàn)室和其他檢查148【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】心電圖檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查44超聲心動(dòng)圖檢查是檢測(cè)和定量二尖瓣反流的最準(zhǔn)確的無創(chuàng)性診斷方法二維超聲心動(dòng)圖上可見二尖瓣前后葉反射增強(qiáng)，變厚，瓣口在收縮期關(guān)閉對(duì)合不佳M型超聲可見舒張期二尖瓣前葉EF斜率增大，瓣葉活動(dòng)幅度增大；左心房擴(kuò)大，收縮期過度擴(kuò)張；多普勒超聲顯示左心房收縮期反流束，可半定量反流程度：左房?jī)?nèi)最大反流束面積＜4cm2為輕度，4~8cm2為中度，＞8cm2為重度。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查149超聲心動(dòng)圖檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查45【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】超聲心動(dòng)圖檢查

LV收縮時(shí)血液通過MV反流到LA二尖瓣關(guān)閉不全實(shí)驗(yàn)室和其他檢查150【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】超聲心動(dòng)圖檢查二尖瓣關(guān)閉不全實(shí)驗(yàn)室和【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】放射性核素檢查L(zhǎng)V收縮功能、反流程度等左心室造影準(zhǔn)確判定反流程度實(shí)驗(yàn)室和其他檢查151【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】放射性核素檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查47【診斷和鑒別診斷】診斷：心尖區(qū)收縮期雜音，左心房和左心室擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。鑒別診斷1三尖瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第4、5肋間及胸骨下端聞及局限性吹風(fēng)樣的全收縮雜音，吸氣時(shí)雜音增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，頸靜脈v波增大?？捎懈闻K搏動(dòng)，腫大。心電圖和X線檢查可見右心室肥大。超聲心動(dòng)圖可明確診斷。診斷和鑒別診斷152【診斷和鑒別診斷】診斷：心尖區(qū)收縮期雜音，左心房和左心室擴(kuò)大【診斷和鑒別診斷】2室間隔缺損可在胸骨左緣第3～4肋間聞及粗糙的全收縮期雜音，常伴有收縮期震顫，雜音向心尖區(qū)傳導(dǎo)，心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。心電圖及X線檢查表現(xiàn)為左右心室增大。超聲心動(dòng)圖顯示心室間隔連續(xù)中斷，聲學(xué)造影可證實(shí)心室水平左向右分流存在。3主、肺動(dòng)脈狹窄雜音部位、UCG可鑒別診斷和鑒別診斷153【診斷和鑒別診斷】2室間隔缺損可在胸骨左緣第3～4肋間聞【診斷和鑒別診斷】4功能性心尖區(qū)收縮期雜音半數(shù)左右的正常兒童和青少年可聽到心前區(qū)收縮期雜音，響度在1～2/6級(jí)，短促，性質(zhì)柔和，不掩蓋第一心音，無心房和心室的擴(kuò)大。亦可見于發(fā)熱，貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)等高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，原因消除后雜音即消失。診斷和鑒別診斷154【診斷和鑒別診斷】4功能性心尖區(qū)收縮期雜音半數(shù)左右的正?！静l(fā)癥】感染性心內(nèi)膜炎栓塞AFCHF猝死并發(fā)癥155【并發(fā)癥】感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥51【治療措施】一、急性急性者可用硝普鈉，或硝酸甘油，或酚妥拉明靜脈滴注洋地黃類藥物宜用于出現(xiàn)心力衰竭的患者，對(duì)伴有心房顫動(dòng)者更有效采取緊急、擇期手術(shù)晚期的心力衰竭患者可用抗凝藥物防止血栓栓塞。治療措施156【治療措施】一、急性治療措施52【治療措施】二、慢性內(nèi)科避免過度的體力勞動(dòng)，限制鈉鹽攝入，對(duì)風(fēng)心病積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)以及感染性心內(nèi)膜炎適當(dāng)使用利尿劑血管擴(kuò)張劑，特別是減輕后負(fù)荷的血管擴(kuò)張劑，可減少反流量，增加心排血量，慢性患者可用ACEI。AF同二狹。治療措施157【治療措施】二、慢性治療措施53【治療措施】外科治療

人工瓣膜置換術(shù)

瓣膜修復(fù)術(shù)治療措施158【治療措施】外科治療治療措施54第二節(jié)主動(dòng)脈瓣疾病159第二節(jié)主動(dòng)脈瓣疾病55主動(dòng)脈瓣狹窄

(aorticstenosis)160主動(dòng)脈瓣狹窄

(aorticstenosis)56【病因和病理】一、風(fēng)心病常常與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣病變合并存在。二、先天性先天性主動(dòng)脈瓣狹窄可為單葉式，二葉式或三葉式，二葉式約50%，單葉、四葉偶見。三、退行性老年鈣化是一種退行性的改變，常伴有二尖瓣鈣化。病因和病理161【病因和病理】一、風(fēng)心病常常與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及病因和病【病理生理】成年人主動(dòng)脈瓣口面積＞3.0cm2，減少一半時(shí)，無跨瓣壓差；≤1.0cm2時(shí)，跨瓣壓差明顯。收縮期左心室阻力增加，如此逐漸引起左心室肥厚，導(dǎo)致左心室舒張期順應(yīng)性下降，舒張末期壓力升高，發(fā)生CHF，心排血量減少，心排血量減少可引起心肌供氧不足，低血壓和心律失常，腦供血不足可引起頭昏、暈厥等腦缺氧的表現(xiàn)左心室肥大，收縮力加強(qiáng)，明顯增加心肌氧耗，進(jìn)一步加重心肌缺血。病理和生理162【病理生理】成年人主動(dòng)脈瓣口面積＞3.0cm2，減少一【臨床表現(xiàn)】癥狀三聯(lián)征勞力性呼吸困難可誘發(fā)急性肺水腫心絞痛見于60％有癥狀者暈厥或接近暈厥輕者為黑蒙，可為首發(fā)癥狀，體動(dòng)脈壓↓，腦灌注壓↓，腦缺血。臨床表現(xiàn)163【臨床表現(xiàn)】癥狀三聯(lián)征臨床表現(xiàn)59【臨床表現(xiàn)】體征AV區(qū)粗糙、響亮的噴射性收縮期雜音，呈遞增遞減型常伴有收縮期震顫吸入亞硝酸異戊酯后雜音可增強(qiáng)雜音向頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈傳導(dǎo)，有時(shí)向胸骨下端或心尖區(qū)傳導(dǎo)臨床表現(xiàn)164【臨床表現(xiàn)】體征臨床表現(xiàn)60【臨床表現(xiàn)】瓣膜活動(dòng)受限或鈣化明顯時(shí)，主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失，亦可出現(xiàn)第二心音逆分裂。?？稍谛募鈪^(qū)聞及第四心音，左心室擴(kuò)大和衰竭時(shí)可聽到第三心音（舒張期奔馬律）脈搏平而弱，嚴(yán)重狹窄時(shí)由于心排血量減低，收縮壓降低，脈壓減小心力衰竭時(shí)心界向左下擴(kuò)大。心尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)臨床表現(xiàn)165【臨床表現(xiàn)】瓣膜活動(dòng)受限或鈣化明顯時(shí)，主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線檢查主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張和主動(dòng)脈鈣化。心力衰竭時(shí)左心室明顯擴(kuò)大，還可見左心房增大，肺動(dòng)脈主干突出，肺靜脈增寬以及肺瘀血的征象。心電圖檢查左心室肥厚與勞損，ST段壓低和T波倒置，左房大。左前分支阻滯和其它各種程度的房室或束支傳導(dǎo)阻滯，AF、室性心律失常。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查166【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線檢查主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張和主動(dòng)脈鈣化【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】超聲心動(dòng)圖檢查

M型超聲可見主動(dòng)脈瓣變厚，活動(dòng)幅度減小，瓣葉反光增強(qiáng)。二維超聲心動(dòng)圖上可見主動(dòng)脈瓣收縮期呈向心性彎形運(yùn)動(dòng)。多普勒超聲顯示緩慢而漸減的血流通過主動(dòng)脈瓣，測(cè)瓣口面積和跨瓣壓差。主動(dòng)脈瓣狹窄實(shí)驗(yàn)室和其他檢查167【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】超聲心動(dòng)圖檢查M型超聲可見主動(dòng)脈瓣變厚【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】心導(dǎo)管檢查確定狹窄程度瓣口面積：＞1.0cm2為輕度狹窄＜0.75cm2為重度狹窄平均壓差：＞50mmHg為重度狹窄

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查168【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】心導(dǎo)管檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查64【診斷和鑒別診斷】診斷癥狀+AS雜音+UCG鑒別診斷

MI、TI、VSD

先天性AV瓣上狹窄先天性AV瓣下狹窄肥厚型梗阻性心肌病

診斷和鑒別診斷169【診斷和鑒別診斷】診斷癥狀+AS雜音+UCG診斷和鑒別【并發(fā)癥】心律失常AF、AVB、VT猝死IE栓塞CHF胃腸道出血約1/4患者胃腸道血管發(fā)育不良并發(fā)癥170【并發(fā)癥】心律失常AF、AVB、VT并發(fā)癥66【治療】?jī)?nèi)科治療對(duì)癥治療：控制CHF、心律失常、心絞痛外科治療人工瓣膜置換術(shù)：重度狹窄+相關(guān)癥狀經(jīng)皮球囊AV成型術(shù)：不適合手術(shù)者

治療171【治療】?jī)?nèi)科治療治療67AV切除172AV切除68置換新的瓣膜173置換新的瓣膜69置換豬的主動(dòng)脈瓣174置換豬的主動(dòng)脈瓣70【預(yù)后】多年可無癥狀出現(xiàn)癥狀后平均壽命3年左右外科手術(shù)和介入術(shù)后預(yù)后明顯改善死亡原因：CHF（70%）猝死（15%）IE（5%）預(yù)后175【預(yù)后】多年可無癥狀預(yù)后71

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全aorticincompetence176主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全72【病因和病理】急性

IE

創(chuàng)傷主動(dòng)脈夾層人工瓣膜破裂病因和病理177【病因和病理】急性病因和病理73【病因和病理】慢性主動(dòng)脈瓣疾?。猴L(fēng)心?。?/3）

IE

先天畸形（二葉AV多見）黏液樣變性主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：梅毒性主動(dòng)脈炎

Marfan綜合征（有頓挫型）特發(fā)性擴(kuò)張強(qiáng)直性脊柱炎嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化病因和病理178【病因和病理】慢性病因和病理74【病理生理】急性

LV容量負(fù)荷↑→LV舒張壓↑→LA壓↑→肺淤血→肺水腫。慢性

AV反流→LV舒張末期容量↑→心搏量↑

LV擴(kuò)張→LV功能失代償→左心衰。LV重量↑→心肌耗氧量↑和主動(dòng)脈舒張壓↓→冠脈血流↓，均致心肌缺血。病理和生理179【病理生理】急性病理和生理75【臨床表現(xiàn)】癥狀急性：左心衰、低血壓慢性：可多年無癥狀心搏量增加可引起心悸、頭部搏動(dòng)左心衰頭昏、心絞痛、暈厥臨床表現(xiàn)180【臨床表現(xiàn)】癥狀臨床表現(xiàn)76【臨床表現(xiàn)】體征急性：心動(dòng)過速、S1↓（MV提前關(guān)閉）、S3、AV區(qū)DM，可有Austin-Flint雜音。慢性：周圍血管征、脈壓增大

LV擴(kuò)大、心尖搏動(dòng)左下移位

S1↓S2↓、收縮期噴射音、S3AV區(qū)DM、心底部SM、Austin-Flint雜音（MV相對(duì)狹窄）

臨床表現(xiàn)181【臨床表現(xiàn)】體征臨床表現(xiàn)77【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】X線肺淤血，肺水腫，LV、LA增大ECG竇速，LV肥厚勞損（ST-T改變）UCG

舒張期MV前葉（室間隔）纖細(xì)撲動(dòng)舒張期血液AV反流，顯示瓣膜和主動(dòng)脈病變放射性核素心室造影磁共振顯像主動(dòng)脈造影實(shí)驗(yàn)室和其他檢查182【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】X線肺淤血，肺水腫，LV、LA增AV反流主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全183AV反流主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全79【診斷與鑒別】根據(jù)體征判斷，UCG可確診合并MV病變時(shí)，多為風(fēng)心病應(yīng)與相對(duì)性PV關(guān)閉不全（Graham-Steell）雜音相鑒別診斷和鑒別診斷184【診斷與鑒別】根據(jù)體征判斷，UCG可確診診斷和鑒別診斷80【并發(fā)癥】IEPVC、VTCHF猝死并發(fā)癥185【并發(fā)癥】IE并發(fā)癥81【治療】急性人工瓣膜置換術(shù)主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)內(nèi)科處理并發(fā)癥為手術(shù)作準(zhǔn)備慢性內(nèi)科：預(yù)防IE