卒中相關(guān)性肺炎課件

卒中相關(guān)性肺炎

(Stroke-associatedpneumonia,SAP)

卒中相關(guān)性肺炎

(Stroke-associatedpne2003年，德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。2003年，德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)疾病特點發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識和/或吞咽障礙所致誤吸多種細菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例；而且疾病過程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差疾病特點發(fā)病群體為腦卒中患者卒中在內(nèi)的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervoussystem，CNS）損傷均可導(dǎo)致免疫功能低下，這是一種繼發(fā)性免疫功能障礙，也稱為CNS損傷誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征(CNSinjury-in-ducedimmunodepressionsyndrome,CIDS）[10]。根據(jù)神經(jīng)——內(nèi)分泌——免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)理論，CNS參與了免疫系統(tǒng)的調(diào)控。卒中后應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)一內(nèi)分泌一免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)功能紊亂，糖皮質(zhì)激素水平升高，交感神經(jīng)活性增強，從而抑制輔助性T細胞功能而增強抑制性T細胞的作用，導(dǎo)致細胞免疫功能抑制。卒中后免疫抑制可理解為以降低機體免疫功能和增加全身性感染風險為代價的神經(jīng)保護機制。卒中在內(nèi)的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervous卒中后免疫抑制促發(fā)感染卒中后免疫抑制促發(fā)感染卒中對呼吸功能的影響卒中呼吸中樞損害咽反射吞咽障礙肺瘀血肺水腫ARDS低位肺組織的淤血微小肺不張呼吸衰竭SAP肢體運動障礙持續(xù)臥床功能殘氣量減少氣道提前關(guān)閉卒中對呼吸功能的影響卒中呼吸中樞損害咽反射肺瘀血ARDS低位定義

原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機體的功能障礙有極為密切的關(guān)系：如卒中后腦損傷所致免疫功能降低；意識和/或吞咽障礙所致誤吸等。定義原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實質(zhì)研究顯示，大約50%的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.卒中相關(guān)性肺炎具有更為復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和單純吸入性肺炎有一定差別研究顯示，大約50%的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)腦卒中發(fā)生后由于意識障礙或者呼吸驅(qū)動異常而需要置入人工氣道甚至機械通氣的患者，在氣管插管或氣管切開進行機械通氣治療48～72小時后或者去除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎，屬呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia,VAP），其診斷、治療和預(yù)防策略參閱相關(guān)指南。腦卒中發(fā)生后由于意識障礙或者呼吸驅(qū)動異常而需要置入人工氣道甚臨床診斷

腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變，合并2個以上臨床癥狀：發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實變體征，和（或）濕羅音；外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。臨床診斷腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變細菌學(xué)診斷AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.2005.區(qū)別細菌定植或感染，減少抗生素使用細菌學(xué)診斷AmericanThoracicSociety卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防喂養(yǎng)管理：喂養(yǎng)管位置，床頭抬高——防止誤吸吞咽功能管理：早期評估、篩查、康復(fù)選擇性消化道凈化：局部抗生素殺滅口腔、胃腸道條件致病菌避免預(yù)防性應(yīng)用抗生素卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防喂養(yǎng)管理：喂養(yǎng)管位置，床頭抬高——防止誤卒中相關(guān)性肺炎的治療積極治療原發(fā)?。焊唢B壓的脫水治療、開顱減壓腦積水——腦室引流鉆（開）顱清除血腫引流痰液（痰液淤積或者明確有吸入者可用支氣管鏡）營養(yǎng)支持；發(fā)熱病人退熱（藥物或者物理降溫）、補充液體；止咳、平喘，持續(xù)低流量吸氧。 卒中相關(guān)性肺炎的治療積極治療原發(fā)?。篠AP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗性抗菌素治療腦卒中患者由于意識障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌還有厭氧菌，也可見真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.SAP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗性抗菌素治療腦n=50540%23%29%10%OlivierLeroy,ChristianVandenbussche,CecileCoffinier,etal.Community-acquiredAspirationPneumoniainIntensiveCareUnits:EpidemiologicalandPrognosisData.AmJRespirCritCareMed1997;156:1922–1929.流感嗜血大腸和克雷白桿菌金色葡萄球菌吸入性肺炎n=50540%23%29%10%OlivierLeroy阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、三代頭孢菌素、碳氫霉烯類哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星、三代頭孢菌素+阿米卡星聯(lián)合治療臨床有效率達79%

阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、三代頭孢菌素、碳氫霉吸入性肺炎（保護性肺泡灌洗）49%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,etal.(2003).Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare,167,1650–1654.普雷沃和梭狀菌軍團菌等非典型病原體未檢出吸入性肺炎（保護性肺泡灌洗）49%16%12%22%El-S哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦或者碳氫霉烯類頭孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦+阿奇霉素、萬古霉素+環(huán)丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治療

哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦或者碳氫霉烯類2007年IDSA

/

ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診療指南中推薦吸入性肺炎的主要病原體是革蘭陰性腸桿菌和或厭氧菌，針對性治療一線用藥選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸等），重癥感染或者耐藥菌感染可選用碳氫霉烯類抗生素。2007年IDSA/ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽性球菌26%，肺炎克雷白桿菌25%。初始經(jīng)驗性治療推薦：首選哌拉西林/他唑巴坦，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢，不推薦克林霉素。90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽性球真菌感染Hilker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示：卒中相關(guān)性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多為與普通病原菌同時發(fā)生的混合感染，真菌血癥的發(fā)生率為57.1%。根據(jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果用藥不建議常規(guī)經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥物

真菌感染Hilker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗性抗感染治療推薦

卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗性抗感染治療推薦推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳氫霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略

推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗性治療卒中用藥方式及療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。MRSA、銅綠、不動桿菌應(yīng)用傳統(tǒng)10-21天療程更可靠。用藥方式及療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥療效判定在治療的48～72小時根據(jù)白細胞計數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標判斷療效，指導(dǎo)臨床用藥。對于重癥肺炎，胸片的價值有限療效判定在治療的48～72小時根據(jù)白細胞計數(shù)、血氧飽和度、體治療方案的調(diào)整如果經(jīng)驗治療無效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌或者是預(yù)先未估計到的病原體，則必須要調(diào)整抗生素。如果預(yù)期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對某種抗生素是敏感的，而這種抗生素比經(jīng)驗治療時所用的藥物抗菌譜要窄，此時選擇降階梯療法。治療方案的調(diào)整如果經(jīng)驗治療無效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌

2014ＰＩＳＣＥＳ研究組專家共識概要①建議將非機械通氣的卒中患者在發(fā)?。罚鋬?nèi)新出現(xiàn)的肺炎統(tǒng)稱為ＳＡＰ。②住院的卒中患者在發(fā)?。罚浜笮鲁霈F(xiàn)的肺炎應(yīng)歸于ＨＡＰ的范疇。接受機械通氣的患者新出現(xiàn)的肺炎，建議采用現(xiàn)有的ＶＡＰ診斷標準。③臨床癥狀（如咳嗽、膿痰）、體征（如發(fā)熱、呼吸急促）或?qū)嶒炇覚z查（如ＷＢＣ、ＣＲＰ）對于診斷ＳＡＰ均缺乏特異性。由于尚無明確的臨床或?qū)嶒炇覚z查診斷標準，故建議采用改良的ＣＤＣ標準作為ＳＡＰ的診斷標準。④根據(jù)有無典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)，將符合改良ＣＤＣ標準中其他項目的患者分為確診病例和疑診病例。對于初期缺乏典型胸部影像學(xué)表現(xiàn)的疑診病例，需在疑診２ｄ后再次進行胸部影像學(xué)檢查。⑤用于判定ＳＡＰ確診病例和疑診病例的改良ＣＤＣ標準，尚需高質(zhì)量的前瞻性研究驗證。臨床表現(xiàn)、肺部超聲和生物學(xué)標記物檢測對于ＳＡＰ的診斷價值，以及它們對于抗生素治療啟動時機的判定及改善預(yù)后的價值，也有待于進一步研究驗證。2014ＰＩＳＣＥＳ研究組專家共識概要①建議將非機械通氣的

非機械通氣的卒中患者SAP診斷標準(改良的CDC標準)至少符合標準中任意1項。1.無其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38℃)

2.白細胞減少(<4000)或白細胞增多(>12000個/mm

3)

3.年齡≥70歲老人,無其他明確原因出現(xiàn)意識狀態(tài)改變

并且至少符合下列標準中任意2項:

1.新出現(xiàn)的膿痰,或24h內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加

2.新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促(呼吸頻率>25次/min)

3.肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音

4.氣體交換障礙[如低氧血癥(PaO

2/FiO

2≤240),需氧量增加]并且≥2次連續(xù)胸片至少具有下列表現(xiàn)中任意1項:

新出現(xiàn)或進展的持續(xù)性浸潤性病變、實變或空洞形成注:既往無心肺基礎(chǔ)疾病患者,單次胸片具有上述表現(xiàn)中任意1項即可。

非機械通氣的卒中患者SAP診斷標準(改良的CDCCDC標準建議對于既往有心肺基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)在最初評估的第2天和第7天后復(fù)查CXR。在臨床實踐中并不會常規(guī)進行連續(xù)性CXR檢查，尤其是僅僅為了驗證肺炎診斷?；谀壳把芯孔C據(jù)尚無法確定體溫和WBC對于SAP的診斷閾值。這可能與患者急性期應(yīng)激反應(yīng)的個體差異有關(guān)，卒中急性期廣泛應(yīng)用解熱藥(阿司匹林和撲熱息痛)可能會掩蓋發(fā)熱的癥狀。傳統(tǒng)炎癥標記物

WBC和CRP對于SAP的診斷價值有限。目前也沒有充分證據(jù)支持其他生物學(xué)標記物應(yīng)用于SAP的診斷。CDC標準建議對于既往有心肺基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)在最初評估的意識模糊、譫妄或神經(jīng)功能惡化對于SAP的診斷價值尚未明確。單個呼吸參數(shù)或多個呼吸參數(shù)的組合對于SAP的診斷價值尚未明確。由于缺乏專門針對卒中患者的研究證據(jù)支持，研究組決定借鑒CDC標準中呼吸頻率和氣體交換障礙的相關(guān)診斷閾值(PaO2/FiO2標準仍可適用于未接受機械通氣的患者)。由于非機械通氣SAP患者的痰培養(yǎng)陰性率(31.4％～81.3％)和血培養(yǎng)陰性率(94.1％)通常都比較高，因此研究組在制定SAP診斷標準時摒棄了病原學(xué)方面的規(guī)定。意識模糊、譫妄或神經(jīng)功能惡化對于SAP的診斷價值尚未明確Thankyou!Thankyou!卒中相關(guān)性肺炎

(Stroke-associatedpneumonia,SAP)

卒中相關(guān)性肺炎

(Stroke-associatedpne2003年，德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。2003年，德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)疾病特點發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識和/或吞咽障礙所致誤吸多種細菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例；而且疾病過程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差疾病特點發(fā)病群體為腦卒中患者卒中在內(nèi)的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervoussystem，CNS）損傷均可導(dǎo)致免疫功能低下，這是一種繼發(fā)性免疫功能障礙，也稱為CNS損傷誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征(CNSinjury-in-ducedimmunodepressionsyndrome,CIDS）[10]。根據(jù)神經(jīng)——內(nèi)分泌——免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)理論，CNS參與了免疫系統(tǒng)的調(diào)控。卒中后應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)一內(nèi)分泌一免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)功能紊亂，糖皮質(zhì)激素水平升高，交感神經(jīng)活性增強，從而抑制輔助性T細胞功能而增強抑制性T細胞的作用，導(dǎo)致細胞免疫功能抑制。卒中后免疫抑制可理解為以降低機體免疫功能和增加全身性感染風險為代價的神經(jīng)保護機制。卒中在內(nèi)的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervous卒中后免疫抑制促發(fā)感染卒中后免疫抑制促發(fā)感染卒中對呼吸功能的影響卒中呼吸中樞損害咽反射吞咽障礙肺瘀血肺水腫ARDS低位肺組織的淤血微小肺不張呼吸衰竭SAP肢體運動障礙持續(xù)臥床功能殘氣量減少氣道提前關(guān)閉卒中對呼吸功能的影響卒中呼吸中樞損害咽反射肺瘀血ARDS低位定義

原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機體的功能障礙有極為密切的關(guān)系：如卒中后腦損傷所致免疫功能降低；意識和/或吞咽障礙所致誤吸等。定義原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實質(zhì)研究顯示，大約50%的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.卒中相關(guān)性肺炎具有更為復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和單純吸入性肺炎有一定差別研究顯示，大約50%的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)腦卒中發(fā)生后由于意識障礙或者呼吸驅(qū)動異常而需要置入人工氣道甚至機械通氣的患者，在氣管插管或氣管切開進行機械通氣治療48～72小時后或者去除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎，屬呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia,VAP），其診斷、治療和預(yù)防策略參閱相關(guān)指南。腦卒中發(fā)生后由于意識障礙或者呼吸驅(qū)動異常而需要置入人工氣道甚臨床診斷

腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變，合并2個以上臨床癥狀：發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實變體征，和（或）濕羅音；外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。臨床診斷腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變細菌學(xué)診斷AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.2005.區(qū)別細菌定植或感染，減少抗生素使用細菌學(xué)診斷AmericanThoracicSociety卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防喂養(yǎng)管理：喂養(yǎng)管位置，床頭抬高——防止誤吸吞咽功能管理：早期評估、篩查、康復(fù)選擇性消化道凈化：局部抗生素殺滅口腔、胃腸道條件致病菌避免預(yù)防性應(yīng)用抗生素卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防喂養(yǎng)管理：喂養(yǎng)管位置，床頭抬高——防止誤卒中相關(guān)性肺炎的治療積極治療原發(fā)?。焊唢B壓的脫水治療、開顱減壓腦積水——腦室引流鉆（開）顱清除血腫引流痰液（痰液淤積或者明確有吸入者可用支氣管鏡）營養(yǎng)支持；發(fā)熱病人退熱（藥物或者物理降溫）、補充液體；止咳、平喘，持續(xù)低流量吸氧。 卒中相關(guān)性肺炎的治療積極治療原發(fā)?。篠AP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗性抗菌素治療腦卒中患者由于意識障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌還有厭氧菌，也可見真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.SAP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗性抗菌素治療腦n=50540%23%29%10%OlivierLeroy,ChristianVandenbussche,CecileCoffinier,etal.Community-acquiredAspirationPneumoniainIntensiveCareUnits:EpidemiologicalandPrognosisData.AmJRespirCritCareMed1997;156:1922–1929.流感嗜血大腸和克雷白桿菌金色葡萄球菌吸入性肺炎n=50540%23%29%10%OlivierLeroy阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、三代頭孢菌素、碳氫霉烯類哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星、三代頭孢菌素+阿米卡星聯(lián)合治療臨床有效率達79%

阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、三代頭孢菌素、碳氫霉吸入性肺炎（保護性肺泡灌洗）49%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,etal.(2003).Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare,167,1650–1654.普雷沃和梭狀菌軍團菌等非典型病原體未檢出吸入性肺炎（保護性肺泡灌洗）49%16%12%22%El-S哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦或者碳氫霉烯類頭孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦+阿奇霉素、萬古霉素+環(huán)丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治療

哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦或者碳氫霉烯類2007年IDSA

/

ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診療指南中推薦吸入性肺炎的主要病原體是革蘭陰性腸桿菌和或厭氧菌，針對性治療一線用藥選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸等），重癥感染或者耐藥菌感染可選用碳氫霉烯類抗生素。2007年IDSA/ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽性球菌26%，肺炎克雷白桿菌25%。初始經(jīng)驗性治療推薦：首選哌拉西林/他唑巴坦，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢，不推薦克林霉素。90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽性球真菌感染Hilker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示：卒中相關(guān)性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多為與普通病原菌同時發(fā)生的混合感染，真菌血癥的發(fā)生率為57.1%。根據(jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果用藥不建議常規(guī)經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥物

真菌感染Hilker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗性抗感染治療推薦

卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗性抗感染治療推薦推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳氫霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略

推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗性治療卒中用藥方式及療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。MRSA、銅綠、不動桿菌應(yīng)用傳統(tǒng)10-21天療程更可靠。用藥方式及療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥療效判定在治療的48～72小時根據(jù)白細胞計數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標判斷療效，指導(dǎo)臨床用藥。對于重癥肺炎，胸片的價值有限療效判定在治療的48～72小時根據(jù)白細胞計數(shù)、血氧飽和度、體治療方案的調(diào)整如果經(jīng)驗治療無效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌或者是預(yù)先未估計到的病原體，則必須要調(diào)整抗生素。如果預(yù)期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對某種抗生素是敏感的，而這種抗生素比經(jīng)驗治療時所用的藥物抗菌譜要窄，此時選擇降階梯療法。治療方案的調(diào)整如果經(jīng)驗治療無效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌

2014ＰＩＳＣＥＳ研究組專家共識概要①建議將非機械通氣的卒中患者在發(fā)?。罚鋬?nèi)新出現(xiàn)的肺炎統(tǒng)稱為ＳＡＰ。②住院的卒中患者在發(fā)?。罚浜笮鲁霈F(xiàn)的肺炎應(yīng)歸于ＨＡＰ的范疇。接受機械通氣的患者新出現(xiàn)的肺炎，建議采用現(xiàn)有的ＶＡＰ診斷標準。③臨床癥狀（如咳嗽、膿痰）、體征（如發(fā)熱、呼吸急促）或?qū)嶒炇覚z查（如ＷＢＣ、ＣＲＰ）對于診斷ＳＡＰ均缺乏特異性。由于尚無明確的臨床或?qū)嶒炇覚z查診斷標準，故建議采用改良的ＣＤＣ標準作為ＳＡＰ的診斷標準。④根據(jù)有無典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)，將符合改良ＣＤＣ標準中其他項目的患者分為確診病例和疑