病歷書寫基本規(guī)范解讀課件

一、病歷的概念、作用及書寫的意義

（一）病歷、病案的概念

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。即從病歷資料建立之時起到整理歸檔之前稱為病歷；病歷轉交到病案室經病案管理人員整理后歸檔稱病案。

（二）病歷的作用及書寫的意義

病歷是醫(yī)務人員對病人疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉歸情況系統(tǒng)記錄的檔案材料。它一是反映病人病情，涉及健康狀況、個人隱私、民事權利；二是反映醫(yī)務人員業(yè)務技術水平，行為是非等；三是反映醫(yī)院的醫(yī)療質量、學術水平、管理水平。

⒈作用：病歷是醫(yī)、教、研、醫(yī)院管理的寶貴資料。是醫(yī)療糾紛（及事故）、傷殘鑒定、醫(yī)保賠付的重要法律依據(jù)。1一、病歷的概念、作用及書寫的意義

（一）?、惨饬x：從病歷的作用可以看出，病歷書寫是一項十分重要的工作。一份病歷寫的好不好，一是看是否“規(guī)范”；二是看“內涵質量”。它涉及書寫者的方方面面：如書寫態(tài)度、責任心、醫(yī)學專業(yè)知識水平、臨床實踐經驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識，對病歷書寫規(guī)范及相關法律法規(guī)及管理制度的理解執(zhí)行情況等。因此每個醫(yī)務人員都要加強學習，一方面學習專業(yè)知識技能，還要學習《規(guī)范》及有關法律法規(guī)，尤其要將訴訟舉證的基本要求落實到日常醫(yī)療行為上來，努力做到病歷書寫規(guī)范化、標準化。2⒉意義：從病歷的作用可以看出，病歷書寫是一項二、病歷書寫原則及基本要求3二、病歷書寫原則及基本要求3（一）病歷書寫原則

客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。4（一）病歷書寫原則4

（二）基本要求

⒈病歷書寫應按照規(guī)定的格式和內容在規(guī)定的時限內由符合資質的相應醫(yī)務人員書寫完成。5（二）基本要求

⒉用筆顏色：

■藍黑墨水筆：藍色油水的圓珠筆：復寫。

紅色墨水筆：

“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單、

上級醫(yī)師審閱修改病歷后簽名及日期。

病案首頁

過敏藥物不要求用紅色筆書寫。門(急)診病歷不能使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。

■計算機打印病歷:符合病歷保存要求。6⒉用筆顏色：6⒊文字：■使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。用法定度量衡單位：如：mmHg、m、cm、mm、L、ml、kg、g、mg等。7⒊文字：7⒋修改：不許涂改。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當在電子病歷系統(tǒng)修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任，修改時在電子病歷系統(tǒng)，打印紙質病歷中應注明修改時間，修改人簽名。修改范圍：不限。8⒋修改：不許涂改。8⒌權限（簽名）：按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習、進修、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。新調入醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本院上級醫(yī)師審閱、修改并簽名6個月。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。手術記錄、手術同意書……(模仿\代簽名):禁止。9⒌權限（簽名）：9⒍日期和時間：■

使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄?！鲆话阌涗浿聊暝氯諘r，急診病歷、入院記錄、病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。書寫方式：2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-04-20,14:20

不再使用am、pm記錄方式。

■與醫(yī)療行為相符。10⒍日期和時間：■使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。1⒎時限：■門（急）診病歷:患者就診時及時完成?！?/p>

搶救記錄：搶救結束后6小時內；■

首次病程記錄：8小時內；■

入院記錄、出院(死亡)記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄：24小時內；■

上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內；■

主（副主）任醫(yī)師首次查房記錄：72小時內；■

死亡病例討論記錄：一周內；■

階段小結：每個月；■

病程記錄：隨時記錄；■化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷；■病案首頁：24小時內。

11⒎時限：■門（急）診病歷:患者就診時及時完成。11⒏頁碼：■門（急）診病歷、住院病歷?！霾v中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號等），標注頁碼，排序正確?！雒恳粌热輳钠鹗柬摌俗㈨摯a，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等?！黾垙圓4、質地。

12⒏頁碼：12⒐計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

13⒐計算機打印病歷：13三、門（急）診病歷書寫內容及要求門（急）診病歷：包括病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、輔助檢查報告單等。門（急）診病歷首頁：包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

14三、門（急）診病歷書寫內容及要求14門（急）診病歷記錄：

初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

15門（急）診病歷記錄：15病假診斷、診斷證明書疫情上報特殊藥品知情同意情況書面門診知情同意書：門診病歷科室保存16病假診斷、診斷證明書16急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。急診觀察室的患者不要求書寫“住院病歷”。17急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記

四、住院病歷書寫內容及要求住院病歷：

住院病案首頁、入院記錄、病程記錄；手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書;病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。18四、住院病歷書寫內容及要求住院病歷：18更名：“住院志”更名為“入院記錄”?！笆中g護理記錄”更名為“手術清點記錄”?！白≡翰v”（俗稱大病歷）更名“入院病歷”。19更名：19新增:

有創(chuàng)診療操作記錄手術安全核查記錄麻醉術前訪視記錄麻醉術后訪視記錄病危（重）通知書刪除：

一般患者護理記錄20新增:20（一）入院記錄

■指患者入院后，由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內■書寫形式再次或多次入院記錄：入院后24小時內 24小時內入出院記錄：出院后24小時內 24小時內入院死亡記錄：死亡后24小時內

21（一）入院記錄■指患者入院后，由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過

⒈入院記錄書寫要求及內容（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、民族、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、入院時間、記錄時間、病史陳述者。22⒈入院記錄書寫要求及內容（1）患者一般情況：22（2）主訴：■患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時間?！龊喢鞫笠叨雀爬?，一般不超過20個字。導出第一診斷?！鲆话阌冒Y狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果。①如疾病已明確診斷，住院的目的是為進行某項特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如白血病1年行第4次化療。②一些無癥狀（或體征）的患者，臨床實驗室、醫(yī)學影像檢查異常結果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月?！鲋髟V癥狀多于一項時，按發(fā)生時間先后順序分別列出，一般不超過3項，如：發(fā)熱4天，皮疹1天。上腹痛10年，便血1年，嘔血4小時。■時間盡量準確。

23（2）主訴：23（3）現(xiàn)病史：

圍繞主訴記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。

①發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘因等。②主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

③伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。④發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。曾在何時何地就診,做過什么檢查，診斷何病，治療情況，效果如何，有無不良反應等。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。⑤

與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料，與本次疾病直接有關的病史，雖年代久遠仍屬現(xiàn)病史。⑥

發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。⑦與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。⑧現(xiàn)病史與主訴時間必須一致。2424（4）既往史：

■指患者過去的健康和疾病情況。■內容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。25（4）既往史：25（5）個人史，婚育史、月經史：個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄

月經量、痛經及生育等情況。（6）家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。26（5）個人史，婚育史、月經史：26（7）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。

體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官（眼、耳、鼻、口），頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等

。

（8）專科情況：應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他專科均應書寫）。27（7）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。27（9）輔助檢查：

■

指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。

■

應寫明檢查日期、項目、結果。

■

應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。

■

如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當在結果后面括號內

寫明（該醫(yī)療機構名稱及檢查編號）。

2828（10）初步診斷：

■指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

■名稱規(guī)范，書寫全面。

■診斷應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

■難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待查等，并應在下面列出可能性較大的診斷。如“發(fā)熱原因待查，腸結核？”。

■對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷內容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院、出院診斷等。入院記錄上不再要求有“修正診斷”、“補充診斷”、“最后診斷”等。

29（10）初步診斷：29（11）醫(yī)師簽名：

由書寫入院記錄的經治醫(yī)師簽名?；挤胶灻皶r間：患方陳述者。30（11）醫(yī)師簽名：30兒科病歷應特別注意的幾點要求

(1)年齡：新生兒要寫明小時數(shù)、天數(shù)，1周歲以內要寫明月數(shù)，1周歲以上要寫明幾歲幾個月(如：2歲或歲)。(2)個人史：包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及生活習慣等。①胎兒期母親健康狀況。②出生史：應寫明胎次、產次、足月產或早產、順產、難產等，接生方法、出生體重、生后有無窒息、哭聲是否響亮、Apger評分等。③喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方法(母乳、牛乳、或混合喂養(yǎng))何時添加輔食、何時斷奶及斷奶后飲食情況等。④發(fā)育史：包括何時抬頭、會坐、會站、獨立行走、出牙、叫爸媽等。學齡兒童應寫學習成績。⑤生活習慣：生活是否規(guī)律、有無不良習慣等。⑥3歲以上小兒如果前三項與現(xiàn)病史無關，可省略。⑦新生兒可以不寫既往史及個人史。(3)預防接種史：應記錄接種的種類及最后一次接種的日期、接種效果。

31兒科病歷應特別注意的幾點要求

31

入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。系統(tǒng)回顧、病歷摘要。呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內分泌及代謝、神經精神、肌肉骨骼系統(tǒng)。不能代替入院記錄,不歸入病案。32入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)

表格式入院記錄包含入院記錄要求的全部內容，不得空項。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。須經省地（巿）級病案質量控制中心備案，審批后使用。33表格式入院記錄包含入院記錄要求的

⒉

再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。在入院記錄前加第幾次（如：第二次入院記錄）。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。

34⒉再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次

⒊

24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院?！?/p>

由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核簽名。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記錄者，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。35⒊24小時內入出院記錄患者入院不足24小時

⒋24小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡。■

由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核簽名?！?/p>

內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄。36⒋24小時內入院死亡記錄患者入院不足24

（二）病程記錄

23項

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄。37（二）病程記錄23項37

⒈

首次病程記錄患者入院后書寫的第一次病程記錄。由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。(1)病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(2)初步診斷:根據(jù)病例特點，提出初步診斷，對難以明確診斷的主要癥狀或體征的原因待查等，應在下面列出可能性較大的診斷。如“血尿原因待查，膀胱癌？”。(3)診斷依據(jù)：能夠支持疾病診斷的發(fā)病特點、典型癥狀、主要體征及輔助檢查。應語言簡練、重點突出、特點鮮明。(4)鑒別診斷:指與本次主要診斷鑒別，對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析。(5)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。(不能雷同入院記錄)

38⒈首次病程記錄患者入院后書寫的

⒉日常病程記錄由經治醫(yī)師書寫，也可由實習、進修、試用期醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師審閱修改簽名。

39⒉日常病程記錄由經治醫(yī)師書寫，也可由實習

患者的病情變化情況；重要的輔助檢查結果及臨床意義；內容上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見；對原診斷的修改或新診斷確定的診斷依據(jù)；所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由；向患者及其近親屬告知的重要事項等。4040

間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別)

■病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次；

■病重：至少2天記錄一次；

■對病情穩(wěn)定：至少2天記錄一次；

■會診當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）應有病程記錄。

■出院前一天或當天應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。

■輸血當天應寫輸血治療病程記錄，內容包括：“輸血記錄”標題、輸血指征、輸血開始時間，輸血種類、輸血量、輸血結束時間、有無輸血反應、輸血后病情變化及相關化驗指標評價等病人的情況。

41間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別)41

注意點：⑴按診療常規(guī)及病情變化需要做的檢查、治療及會診醫(yī)囑，因患方原因未能執(zhí)行，病程記錄中要寫明原因，并有患者或代理人簽屬“拒絕治療或檢查申請書”。同時，醫(yī)囑單上應用紅色墨水筆注明“未查”、“未用”或“未會”字樣并簽名。⑵治療過程中如發(fā)現(xiàn)藥物過敏或輸液反應等情況，應告知患者或代理人，建議封存過敏藥物、輸液和有關用品，并做詳細病程記錄。42注意點：42

⒊上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、副主任、主任醫(yī)師。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，查房醫(yī)師審查修改簽名。要寫標題×××主治醫(yī)師首次查房記錄×××主（副主）任醫(yī)師首次查房記錄×××主治、主（副主）任醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師書寫自己的查房記錄時也應寫明標題■內容:包括查房醫(yī)師的姓名和專業(yè)技術職稱,對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。疑難、危重病例，須有科主任或主（副主）任醫(yī)師及時查房的記錄，內容包括對病情的分析及下一步診療意見等。要求解決醫(yī)療疑難問題，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學新進展。43⒊上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、副主任

■

上級醫(yī)師首次查房記錄：⑴時限：主治醫(yī)師：48小時內。主（副主）任醫(yī)師：72小時內（病?！斎眨?。⑵內容：包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱、補充的病史和體征、診斷、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

不能雷同于首次病程記錄。44■上級醫(yī)師首次查房記錄：44上級醫(yī)師日常查房記錄：

⑴間隔時間：視病情和診療情況確定。主治醫(yī)師：2天一次。主（副主）任醫(yī)師：病危：每天一次，一般患者：3天一次。

⑵內容：包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

⑶術后連續(xù)3天內要有上級醫(yī)師每天查房記錄。

4545

⒋疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。46⒋疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主

⒌交（接）班記錄指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。47⒌交（接）班記錄指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際

交班記錄

在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。48

交班記錄

48

接班記錄■由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。4949

⒍轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄同一專業(yè)間患者轉科主管醫(yī)師不變時---不寫如：先天性室間隔缺損的手術患者由心外科→心外ICU→心外科。不同專業(yè)間患者轉科主管醫(yī)師有變更時---書寫如：普外科→消化內科→普外科。50⒍轉科記錄指患者住院期間需要轉科時轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內容：入院日期、轉出日期，轉出科室，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。51轉出記錄51

轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。內容包括入院日期、轉出科室、轉入日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。52轉入記錄52

⒎階段小結指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。53⒎階段小結指患者住院時間較長，⒏

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿等。死亡尸解:患者死亡，應動員其近親屬做尸解，尤其對死因不清或對診治措施、治療結果有異議者，應進行充分告知和記錄。若死者近親屬拒絕尸解及拒簽同意書，告知醫(yī)師應如實將告知情況及近親屬的意見記錄在病歷上。必要時請見證人簽字。 54⒏搶救記錄是指患者病情危重，采

⒐有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫在病程記錄。

內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。按《臨床技術操作規(guī)范》進行操作和記錄。55⒐有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進

⒑會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。單頁。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。

56⒑會診記錄指患者在住院期間需要其他申請會診記錄:簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄:會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

常規(guī)會診意見記錄:24小時內完成。急會診:10分鐘內到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。5757

⒒術前小結在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。術前24小時內完成。擇期手術必須有術前小結,急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在首次病程記錄中。內容：包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，手術者術前查看患者相關情況等。58⒒術前小結在患者手術前，術前準備情況：如常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結果；備皮及某些專科的手術區(qū)局部準備之要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗（青霉素、普魯卡因等過敏試驗）；術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品;是否已簽訂手術、快速冰凍等知情同意書；重大手術、疑難手術、新開展的手術、請外院醫(yī)師會診的手術等是否審批備案等。術中注意：依手術中解剖部位的不同而注意手術操作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術中應注意喉上神經、喉返神經及甲狀旁腺的保護，注意止血等。腫瘤外科除了要遵循一般外科手術原則外，尚需有嚴格的無瘤觀念，避免腫瘤播散。術后處理：主要寫出術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察等5959

⒓

術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。術前72小時內完成。記錄每個人的發(fā)言內容，不能只記綜合意見。參加手術的醫(yī)師（術者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。60⒓術前討論記錄是指因患者病情較重或⒔手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名(包括外請專家手術)。應當在術后24小時內完成。內容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期（時間）、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術指導者、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。61⒔手術記錄指手術者書寫的反映手術一手術者只能有1人(包括外請專家手術時)。一臺手術需由多個科室、多名手術者完成的，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。執(zhí)業(yè)范圍。術中使用的人體植入物及各種特殊物品的名稱、型號、數(shù)量、廠家等，術后將其標示產品信息的條形碼貼在手術記錄正面（或背面）。改變術式或擴大范圍-----手術同意書。按《臨床技術操作規(guī)范》進行操作和記錄。6262⒕術后首次病程記錄參加手術醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容：包括手術時間、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、術中診斷、是否與術前診斷一致，要求患方配合的事宜，手術情況告知等。與手術記錄一致。63⒕術后首次病程記錄參加手術醫(yī)師在患者

⒖手術安全核查記錄指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。手術安全核查必須依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。確認后，分別在《手術安全核查表》上簽名。64⒖手術安全核查記錄指由手術醫(yī)師、麻醉

⒗

麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。65⒗麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉

⒘

麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄另立單頁，在麻醉結束后完成。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式時需重新告知，簽署新的同意書，并記錄理由。66⒘麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的⒙麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期?；颊唠x開麻醉恢復室(PACU)后48小時內至少隨訪一次。67⒙麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢⒚出院記錄指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽名。內容主要包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。單立專頁，一式二份，一份放入病歷，一份交于患者。滿足復診需求。68⒚出院記錄指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當⒛死亡記錄指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽名。內容包括入院日期、死亡時間、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、參加搶救人員、家屬誰在場、是否同意尸解、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡原因：指致患者死亡的直接原因。死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。

■單立專頁。69⒛死亡記錄指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄21.死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡可繁。單立專頁，主持人審閱、修改、簽名。7021.死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內，由科主任或具有副

（三）知情同意書醫(yī)療告知:指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，將患者的病情、診療措施、醫(yī)療風險等有關診療信息向患者或其近親屬如實告知的行為過程。是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員必須履行的法定責任和義務。知情:指患方在醫(yī)療活動中獲取、知悉有關患者病情、診療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案、費用開支等有關的診療信息。選擇:指患方在聽取了醫(yī)方有關上述診療信息后，做出是否同意接受醫(yī)方提供的診療措施的意思的表達。即對醫(yī)方告知具體診療行為選擇同意或不同意。知情同意:醫(yī)療告知+知情選擇

71（三）知情同意書醫(yī)療告知:指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人

醫(yī)療告知的形式口頭告知：操作簡單、無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技術水平可以達到要求。書面告知：重大疾病、有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準確判定的檢查（治療）或醫(yī)療費用高昂或臨床試驗性的診療措施。醫(yī)患雙方簽書面知情同意書。公示告知：就診流程、醫(yī)療信息等。72醫(yī)療告知的形式口頭告知：操作簡單、無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥7醫(yī)療告知對象

患者本人

:患者為完全民事行為能力人時首選?；颊叩谋O(jiān)護人:患者為非完全民事行為能力人時。委托代理人:授權委托書。近親屬或關系人:近親屬是完全民事行為能力人。

1）患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)2）因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況。醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人:搶救患者。73醫(yī)療告知對象患者本人:患者為完全民事行為

■法定代理人（監(jiān)護人）及順序：

未成年人（＜18周歲）:

父母，祖父母、外祖父母，成年兄姐，其他近親屬。

精神病人:

配偶，父母,成年子女,其他近親屬。

■近親屬（及順序）：配偶，父母，子女，兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，成年孫子女，外孫子女。74■法定代理人（監(jiān)護人）及順序：74

知情同意書履行的主體---誰簽名？醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字?；挤剑骸恫v書寫基本規(guī)范》

◆具備完全民事行為能力(＞18周歲)：患者本人、授權委托人。

◆不具備完全民事行為能力（＜18周歲、精神病人或癡呆癥人）：法定代理人。

◆因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關系人。

◆搶救：醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人。75知情同意書履行的主體---誰簽名？醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活告知內容患者病情

醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風險

有無其他可替代的診療方法

相關診療費用醫(yī)療活動中其他應告知內容76告知內容患者病情76告知的要求

如實告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時告知書面告知77告知的要求如實告知77

山東省衛(wèi)生廳

關于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見

魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]3號（2008.7.28)

保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對溝通滿意率≥90%；醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達到100%。78山東省衛(wèi)生廳

關于患者住院期間，醫(yī)護人員應認真向患方介紹疾病進展及預后、主要診療措施、取得的預期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗時，應當獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費、術前術中改變手術方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護人員采取適當方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。79患者住院期間，醫(yī)護人員應認真向患方介紹疾病進展及預后、主要診

手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、手術者簽名等。外請專家：手術指導者、手術者。80手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向

麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。81麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)

輸血治療知情同意書指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品：特指各種人血漿蛋白制品。同一次住院期間多次需輸血,只在第一次輸血前簽署輸血治療知情同意書，需向患方說明并注明以后輸血時不再簽同意書。82輸血治療知情同意書指輸血前，經治醫(yī)師向患者

按照《臨床輸血技術規(guī)范》操作檢驗項目：血常規(guī)、肝功、血型、肝炎項目、HIV抗體、梅毒抗體臨床大量輸血申報單輸血記錄單病程記錄患者輸血不良反應回報單83按照《臨床輸血技術規(guī)范》操作83

特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。同一次住院期間多次相同檢查、治療，只在第一次檢查治療前簽署同意書，需向患方說明并注明以后特殊檢查治療時不再簽署特殊檢查治療同意書。84特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治特殊檢查（治療）范圍《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條：1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。3、臨床實驗性檢查和治療。4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。85特殊檢查（治療）范圍85

病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。去掉小病危通知單。

86病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值其他知情同意書使用自費藥品/耗材/診療項目/服務設施告知同意書拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書自動出院或轉院告知書尸體解剖告知書………87其他知情同意書87

存在問題：

■

認識錯位:患方：不能正確理解；推卸責任醫(yī)方:簽后無責任；重告知輕選擇

■溝通無效：患方不理解、告知不及時……..■無效知情同意書：無委托、簽名不是代理人;簽名順序不符合法律要求?！稣勗捀嬷t(yī)師與同意書上簽名醫(yī)師不是同一人。

■漏簽或多簽(委托)■………….88存在問題：88產科住院病歷1.經陰道分娩：入院記錄、產前觀察表（產婦有、無情況均需填寫）、產程記錄、分娩記錄、產后記錄、出院記錄、經陰道分娩同意書。2.引產:按一般住院病歷格式及內容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。89產科住院病歷1.經陰道分娩：入院記錄、產前觀察表（產婦83.剖宮產

①若為指征明確的剖宮產（包括社會因素、無并發(fā)癥者），不需書寫術前討論記錄，其他按一般手術病歷要求書寫住院病歷。②對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產，按手術病歷要求書寫術前討論。上述二種剖宮產的病歷不用書寫產程記錄、分娩記錄，有手術記錄即可，但手術記錄中必須包含產程記錄中相關胎兒、胎盤情況的記錄。③入院后先試產，后行剖宮產時：先按經陰道分娩者書寫相關病歷內容，確定行剖宮產后按①、②二種形式之一書寫。903.剖宮產

①若為指征明確的剖宮產（包括社會因素、無并發(fā)癥者（四）

醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，時間記錄至分鐘。醫(yī)囑的內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名。因患方原因，醫(yī)囑中的檢查、治療、會診未能執(zhí)行者，應用紅色墨水筆標注“未查”、“未用”、“未會”字樣并簽名。91（四）醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。91一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會診、病理檢查等。重整醫(yī)囑：由醫(yī)師重整，護士核對。先在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆畫一橫實線，然后在紅線下面的日期、時間欄內書寫重整醫(yī)囑的時間，醫(yī)囑內容欄內用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”四個字，將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列，重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師、護士簽名。

(三單一致，即：醫(yī)囑、報告、記賬單)9292《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）■處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

■

醫(yī)囑書寫藥品名稱、藥品劑量與數(shù)量、給藥途徑、次數(shù)、時間同處方。

93《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）93處方權的獲得

在注冊執(zhí)業(yè)地點申請批準普通處方權麻精藥品

■

注冊醫(yī)師簽名留樣及專用簽章備案處方權麻醉藥品使用與規(guī)范化管理培訓合格證書

■

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動■經注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員開具處方：有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效?！鲞M修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權。94處方權的獲得

94

藥品名稱

醫(yī)囑

藥品劑量與數(shù)量書寫基本要求

給藥途徑、次數(shù)、時間9595藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號。醫(yī)師開具處方應當使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內制劑處方時應當使用經省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。96藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量：應當使用法定劑量單位：重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）；容量：升（L）、毫升（ml）；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑：支、瓶；軟膏及乳膏劑：支、盒；注射劑：支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片：以劑為單位。97藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。97給藥途徑、次數(shù)、時間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(ih)、皮內注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(ivdrip)；….給藥次數(shù)：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每兩天1次(q2d)、每6小時1次(q6h)；…..給藥時間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(sos)、必要時(prn)、立即(St)……98給藥途徑、次數(shù)、時間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(ih)

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長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令。長期醫(yī)囑單包括患者科別、姓名、床號、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名等。99⒈長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，長期醫(yī)囑的內容及順序①?？谱o理常規(guī)及分級護理；②重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；③飲食；④特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；⑤治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；100長期醫(yī)囑的內容及順序①?？谱o理常規(guī)及分級護理；100常規(guī)醫(yī)囑開出時間：一般在10：30前開出。同日、時開寫的多項醫(yī)囑：書寫第一項醫(yī)囑的日期和時間欄，其他可用“〃”。同一醫(yī)師在同日、同時開寫的多項醫(yī)囑：第一項和最后一項醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內簽名，其他用“〃”。開寫醫(yī)囑時在醫(yī)囑欄內頂格書寫，如一行寫不完應在第二行的行首空一字格書寫，如第二行仍未寫完，第三行第一個字應與第二行第一個字對齊書寫，不能寫入臨格內。轉科、進行手術、分娩時，轉出科室、術前、分娩前醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑截止，然后在紅線以下重新開寫轉入、術后、產后醫(yī)囑。重整醫(yī)囑。每項長期醫(yī)囑停止時，均應填寫停止日期、時間，并簽寫醫(yī)師、護士全名（成組液體醫(yī)囑填寫在最后一行）。停止醫(yī)囑不寫年份（跨年度除外）。101常規(guī)醫(yī)囑開出時間：一般在10：30前開出。101

⒉臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次（僅限一次量）。臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。臨時醫(yī)囑單包括患者科別、姓名、床號、住院號、頁碼、醫(yī)囑日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、執(zhí)行日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行者簽名等。成組液體醫(yī)囑執(zhí)行者在最后一行簽全名及執(zhí)行時間。

102⒉臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時臨時醫(yī)囑的內容包括：(1)各種輔助檢查(化驗、超聲、X線、CT、MRI、病理等)項目名稱。

(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。(3)擬施行手術名稱、時間、麻醉方式、術前準備等。

(4)藥物敏感試驗。(5)臨時應用的藥物。(6)會診、搶救、出院、轉科等醫(yī)囑?！鏊幬镞^敏試驗陽性者在括號內用紅色墨水筆標“﹢”，陰性者用藍色墨水筆標“﹣”。輔助檢查(化驗、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護士填寫。103臨時醫(yī)囑的內容包括：103

（五）輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。由相應醫(yī)務人員簽發(fā)。診斷性臨床報告應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報告單內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號、送檢醫(yī)師、檢查編號、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

104（五）輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢臨床檢驗報告：■內容還包括標本種類、檢驗目的、檢驗值參考范圍、異常結果提示、標本接收時間、報告者姓名、審核者姓名及其他需要報告的內容?！雠R床檢驗報告應當使用中文或者國際通用的、規(guī)范的縮寫?！鲎詣訕俗z查日期、檢查項目。

■檢驗報告單按報告日期順序粘貼，粘貼時標注的“檢驗項目”四個字上下對齊?！鲚斞涗泦螌Ｓ靡粡堈迟N紙粘貼。

105臨床檢驗報告：105

（六）住院病案首頁

病人基本情況：由住院處依據(jù)患者提供的信息錄入病案首頁

醫(yī)療情況部分：由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫

■患者出院或死亡后24小時內完成。

填寫方法及具體要求按照《住院病案首頁填寫說明》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］286號）執(zhí)行。106（六）住院病案首頁入院時情況

危:指患者生命體征不平穩(wěn),直接威脅患者的生命,需立即進行搶救的。急:指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作,急性中毒和意外損傷,須立刻對患者和傷者明確診斷和治療的。

■一般:指除危、急情況以外的其它情況。107入院時情況107診斷:■病理診斷:指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷?！鲩T(急)診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師）。一般情況下，只填寫第一診斷。如果出院主要診斷與第二或第三診斷相符時，只填寫第二或第三診斷。■入院診斷:主治醫(yī)師首次查房確定的診斷。一般情況下，只填寫第一診斷。如果出院主要診斷與第二或第三診斷相符時，只填寫第二或第三診斷。如果診斷不明確，前三個診斷全填寫?！龀鲈涸\斷:患者出院時上級醫(yī)師所做的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

108診斷:■病理診斷:指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷

出院診斷關鍵是主要診斷的選擇和確定問題。主要診斷與第一診斷或最后診斷不是一個概念，如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死、頻發(fā)性室性期前收縮、急性左心衰竭，位于第一位的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是第一診斷，不是主要診斷。以上四個診斷都是最后診斷。本例此次入院主要是治療急性心肌梗死，因此應選“急性心肌梗死”為主要診斷，其他均為其他診斷，依順序填寫。（2）其它診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷。109109疾病診斷的填寫要求疾病診斷的構成：病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)

但并不是每一個疾病診斷都必須含有這些成份。一般疾病診斷都含有的成份是部位＋臨床表現(xiàn)，例如：“腦膜炎”。有些診斷還包括了病因十部位＋臨床表現(xiàn)三個部分，例如：“結核性胸膜炎”：一般診斷不含病理診斷。填寫腫瘤診斷必須有腫瘤細胞形態(tài)。如“右上肺癌”病理診斷是鱗狀細胞癌出院診斷應寫：“右上肺鱗狀細胞癌”。醫(yī)師在填寫診斷名稱時，一定盡量將上述成份描述清楚。

110110疾病診斷的填寫順序：

（1）本科疾病在前，他科疾病在后。（2）主要疾病在前，次要疾病在后。（3）嚴重的疾病在前，未治疾病及陳舊性在后。

111疾病診斷的填寫順序：111

按主要診斷選擇總則選擇一個最主要的診斷。產科選擇主要并發(fā)癥或伴隨疾病為主要的診斷。對已治和未治的疾病，選擇已治疾病為主要的診斷。只在病案首頁上有主要診斷的選擇問題，在病案正文中仍用傳統(tǒng)的書寫順序。

主要診斷選擇規(guī)則

112

例1：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死主要診斷：急性下壁心肌梗死例2:老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：肺心病

113

113例3：39周妊娠分娩G1P1L1臍帶繞頸主要診斷選擇：臍帶繞頸例4：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟?。ㄎ粗危┲饕\斷選擇：急性胃腸炎114例3：39周妊娠分娩G1P1L1114藥物過敏：只填寫藥物名稱，不要寫（＋），不要求用紅色墨水筆。只填寫本次住院發(fā)生的藥物過敏及醫(yī)囑單中藥物皮試（＋）者，以前發(fā)生的藥物過敏寫入既往史不填在首頁上。死亡：

■病案首頁只在主要診斷死亡欄中打一個“√”。115藥物過敏：只填寫藥物名稱，不要寫（＋），不要求用紅色墨水筆。手術、操作名稱

指手術及非手術操作(包括診斷及治療性操作)名稱。

完整的手術操作名稱：6個部分

手術部位（范圍）＋術式＋入路＋目的＋特殊器械和方法＋疾病性質116手術、操作名稱指手術及非手術操作(包括診斷及治療性操作)名

■診斷符合情況：

符合：所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符。

不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。

不肯定:指各種原因待查或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別的?！鲂g前與術后、臨床與病理、放射與病理、搶救與成功次數(shù)無內容可填時，不填“0”，電腦自動生成“－”?！龇派湓\斷：包括采用X線透視、拍片、造影、CT、MRI等手段給予病人檢查之后的診斷?！鰮尵龋横t(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數(shù)相符?！隹浦魅魏灻?、三級醫(yī)師簽名齊全（與病歷內一致、三級），不能代簽名?！鲞M修醫(yī)師、研究生實習醫(yī)師、實習醫(yī)師，有者手簽名，沒有者，手劃“－”■尸檢與隨診：兩者只填寫其中之一，死亡者不填隨診，隨診者不填尸檢。117■診斷符合情況：117

五、

輸血病歷的內容要求輸血病歷在具備一般病歷書寫內容的同時還應具備以下內容：1.《輸血治療知情同意書》內容齊全、正確。2.如遇急、危、重癥患者需緊急輸血治療時，輸血前先抽取“九項檢查”（包括肝功、乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體）血標本，并在《輸血治療知情同意書》中注明“已抽血送以上檢查，結果待報后填入相應項目欄內”。2.醫(yī)囑單中有輸血及“九項檢查”醫(yī)囑。3.輸血記錄單。4.“九項檢查”報告單。5.輸血治療病程記錄；（內容包括：“輸血記錄”標題；輸血指征、輸血開始時間、輸血種類、輸血量、輸血反應及處理、輸血結束時間、輸血后病情變化及相關化驗指標評價）。6.手術中、手術后輸血者：麻醉記錄、手術記錄、手術清點記錄、術后病程記錄中準確記錄輸血種類及輸血量。7.病?；颊咻斞獣r，危重患者護理記錄單需準確記錄輸血種類及輸血量。8.病案首頁中準確填寫血型、輸血種類、輸血量、輸血反應等。9.病案首頁中輸血種類、輸血量必須與醫(yī)囑單；輸血記錄單；輸血治療病程記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄；危重患者護理記錄單核實一致，準確無誤。118五、輸血病歷的內容要求輸血病六、ICU病人的病歷要求⒈入住ICU的病人，不作轉科，無論住院后入ICU或由門診直接進入ICU的都是專業(yè)科室的病人。⒉由ICU和專業(yè)科室分工協(xié)作共同管理病人及書寫病歷。⒊入院記錄、首程、48h主治醫(yī)師首次查房記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄及病案首頁由專業(yè)科室書寫。⒋病程記錄、搶救記錄、會診記錄等由ICU書寫，病程記錄每班不少于1次。⒌上級醫(yī)師查房由ICU和專業(yè)科室分工協(xié)作共同查房，生命體征問題由ICU負責，專業(yè)問題由專業(yè)科室負責。病危病人的查房必須由副主任以上醫(yī)師主持，每天至少查房1次。ICU查房記錄由ICU書寫，專業(yè)科室查房記錄由專業(yè)科室書寫。查房記錄應體現(xiàn)ICU和專業(yè)科室醫(yī)師的查房意見。⒍病例討論由ICU和專業(yè)科室研究后提出，如討論主要是專業(yè)科室問題由專業(yè)科室主持，如為生命體征問題由ICU主持。119六、ICU病人的病歷要求⒈入住I七、死亡病歷的內容要求

死亡病歷在具備一般病歷書寫內容的同時還應具備以下內容：

⒈死亡記錄（或24小時內入院死亡記錄）；⒉搶救記錄（拒絕搶救者除外）；⒊病危討論記錄（猝死病人可根據(jù)具體情況掌握）；⒋死亡病歷討論記錄；⒌醫(yī)囑要下病危；⒍病危（重）通知書；⒎尸解同意書或拒絕書；⒏首頁只在主要診斷出院情況死亡欄內打一個“√”。120七、死亡病歷的內容要求死亡病歷在具備一般病八、病案中醫(yī)患溝通記錄書寫要求與格式

首次醫(yī)患溝通記錄

醫(yī)患溝通記錄

住院期間醫(yī)患溝通記錄術后醫(yī)患溝通記錄出院醫(yī)患溝通記錄121八、病案中醫(yī)患溝通記錄書寫要求與格式121

首次醫(yī)患溝通記錄書寫要求與格式一、要求

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