病理產(chǎn)科 妊娠合并貧血 (婦產(chǎn)科學(xué)課件)

妊娠合并貧血主講人:XXX1教學(xué)目標(biāo)說(shuō)出妊娠合并貧血的定義、病因及預(yù)防知識(shí)目標(biāo)復(fù)述妊娠合并貧血的診斷及處理能力目標(biāo)愛上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)指導(dǎo)孕婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止發(fā)生貧血。加強(qiáng)工作責(zé)任心。思政目標(biāo)2重點(diǎn)妊娠合并貧血的定義、病因及治療難點(diǎn)缺鐵性貧血的診斷、預(yù)防及治療重點(diǎn)、難點(diǎn)3主要內(nèi)容巨幼細(xì)胞貧血貧血對(duì)妊娠的影響缺鐵性貧血4妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)再生障礙性貧血概念概念5概念6貧血是妊娠期較常見的合并癥。由于妊娠期血容量增加，血液呈稀釋狀態(tài)，又稱“生理性貧血”。貧血對(duì)母、兒均造成一定傷害，是孕婦死亡的重要原因之一。妊娠合并缺鐵性貧血最常見。貧血對(duì)妊娠的影響7貧血對(duì)妊娠的影響81．對(duì)孕婦的影響輕度貧血影響不大，重度貧血時(shí)會(huì)出現(xiàn)貧血性心臟??；胎盤缺氧易發(fā)生妊娠高血壓；嚴(yán)重貧血，易發(fā)生失血性休克；貧血時(shí)機(jī)體抵抗力低，易發(fā)生產(chǎn)褥感染危及生命。2．對(duì)胎兒的影響孕婦骨髓和胎兒在競(jìng)爭(zhēng)攝取孕婦血清鐵的過(guò)程中，胎兒組織占優(yōu)勢(shì)，而鐵通過(guò)胎盤由孕婦運(yùn)至胎兒是單向運(yùn)輸，當(dāng)孕婦患重度貧血時(shí)，容易造成胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)9妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)10由于妊娠期血液系統(tǒng)的生理變化，妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同于非孕婦女。世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)為：孕婦外周血血紅蛋白＜110g/L及血細(xì)胞比容＜0.33為妊娠期貧血。我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)為：血紅蛋白＜100g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.5×1012/L或血細(xì)胞比容＜0.30為妊娠期貧血。缺鐵性貧血11缺鐵性貧血12缺鐵性貧血是妊娠期最常見的貧血，占妊娠期貧血的95%。由于胎兒的發(fā)育及妊娠期血容量增加，對(duì)鐵的需求增加，尤其是妊娠期后期，孕婦對(duì)鐵的攝取不足或吸收不良，均可引起貧血。缺鐵性貧血13【病因】孕婦缺鐵的主要原因是妊娠期鐵的需要量增加。以每毫升血液含鐵0.5ml計(jì)算，妊娠期血容量增加需鐵650～750mg，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需鐵250～350mg，故孕期需鐵1000mg左右。孕婦每日需鐵至少4mg。每日飲食中含鐵10～15mg，吸收率為10%，即1～1.5mg，妊娠后期鐵的最大吸收率為40%，仍不能滿足需要。若不補(bǔ)充鐵劑，則容易耗盡體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵而造成鐵缺乏，導(dǎo)致缺鐵性貧血。缺鐵性貧血14【診斷】1．病史既往有月經(jīng)過(guò)多等慢性失血性疾病史；有長(zhǎng)期偏食、孕早期嘔吐、胃腸功能紊亂導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良病史等。2．臨床表現(xiàn)輕者無(wú)明顯癥狀，重者可有乏力、頭暈、心悸、氣促、食欲缺乏、腹脹、腹瀉。皮膚黏膜蒼白，皮膚、毛發(fā)干燥，指甲脆、薄，以及口腔炎、舌炎等。缺鐵性貧血153．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）外周血象：妊娠期或產(chǎn)褥期，血紅蛋白＜100g/L即為貧血。其他指標(biāo)也低，如紅細(xì)胞＜3.5×1012/L、血細(xì)胞比容＜0.30、紅細(xì)胞平均體積（MCV）＜80fl、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）＜0.32，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)。（2）鐵代謝檢查：血清鐵＜5.37μmol/L，總鐵結(jié)合力＞64.44μmol/L，可以診斷為缺鐵性貧血。血清鐵下降可以出現(xiàn)在血紅蛋白下降以前，是缺鐵性貧血的早期表現(xiàn)。（3）骨髓檢查：紅細(xì)胞系增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。缺鐵性貧血16【預(yù)防】1．妊娠前積極治療失血性疾?。ㄈ缭陆?jīng)過(guò)多等），以增加鐵的儲(chǔ)備。2．孕期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食含鐵豐富的食物，如豬肝、雞血、豆類等。3．在產(chǎn)前檢查時(shí)，孕婦必須定期檢測(cè)血常規(guī)，尤其在妊娠后期應(yīng)重復(fù)檢查。4．妊娠4個(gè)月起應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鐵劑，每日口服硫酸亞鐵0.3g。缺鐵性貧血17【治療】治療原則是補(bǔ)充鐵劑和去除導(dǎo)致缺鐵性貧血的原因。一般性治療包括增加營(yíng)養(yǎng)和食用含鐵豐富的食物，對(duì)胃腸道功能紊亂和消化不良者給予對(duì)癥處理。缺鐵性貧血181．補(bǔ)充鐵劑以口服給藥為主。硫酸亞鐵0.3g，每日3次，同時(shí)服維生素C0.3g和10%稀鹽酸0.5～2ml促進(jìn)鐵的吸收。也可選用10%枸櫞酸鐵銨10～20ml，每日3次口服。多糖鐵復(fù)合物的不良反應(yīng)較少，每次150mg，每日1～2次。對(duì)妊娠后期重度缺鐵性貧血或因嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)不能口服鐵劑者，可用右旋糖酐鐵或山梨醇鐵。兩種制劑分別含鐵25mg/ml和50mg/ml。給藥途徑為深部肌內(nèi)注射，首次給藥應(yīng)從小劑量開始，第1日50mg，若無(wú)不良反應(yīng)，第2日可增至100mg，每日1次肌內(nèi)注射。缺鐵性貧血192．輸血多數(shù)缺鐵性貧血孕婦經(jīng)補(bǔ)充鐵劑后血象很快改善，不需輸血。當(dāng)血紅蛋白＜60g/L、接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需行剖宮產(chǎn)術(shù)者，應(yīng)少量、多次輸紅細(xì)胞懸液或全血，避免加重心臟負(fù)擔(dān)而誘發(fā)急性左心衰竭。缺鐵性貧血203．預(yù)防產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥對(duì)中、重度貧血產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后配血備用。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，防止產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程。積極預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎兒前肩娩出后，肌內(nèi)注射或靜脈注射縮宮素10～20U。如無(wú)禁忌證，胎盤娩出后可肌內(nèi)注射或靜脈注射麥角新堿0.2mg，同時(shí)用縮宮素20U加于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，持續(xù)至少2小時(shí)。出血多時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血。產(chǎn)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后給廣譜抗生素預(yù)防感染。巨幼細(xì)胞貧血21巨幼細(xì)胞貧血22巨幼細(xì)胞貧血是由葉酸或維生素B12缺乏引起DNA合成障礙所致的貧血。外周血呈大細(xì)胞高血紅蛋白性貧血。其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道為0.5%～2.6%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.7%?！静∫颉咳焉锲诒静?5%由于葉酸缺乏所致。少數(shù)患者因缺乏維生素B12而發(fā)病，人體需要維生素B12量很少，貯存量較多，單純因維生素B12缺乏而發(fā)病者較少。巨幼細(xì)胞貧血23【對(duì)孕婦及胎兒的影響】重度貧血時(shí)，貧血性心臟病、妊娠高血壓、胎盤早剝、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等疾病的發(fā)病率明顯增高。葉酸缺乏可致胎兒神經(jīng)管缺陷等多種畸形，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、死胎等發(fā)生率也明顯增高。巨幼細(xì)胞貧血24【臨床表現(xiàn)與診斷】1．貧血本病多發(fā)生在妊娠中、晚期，起病較急，貧血多為中、重度。表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、氣促、皮膚黏膜蒼白等。2．消化道癥狀食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、厭食、舌炎、舌乳頭萎縮等。3．周圍神經(jīng)炎癥狀手足麻木、針刺、冰冷等感覺異常以及行走困難等。巨幼細(xì)胞貧血254．其他低熱、水腫、脾大等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹腔積液或漿膜腔積液。5．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）外周血象：為大細(xì)胞性貧血，血細(xì)胞比容降低，紅細(xì)胞平均體積（MCV）＞100fl，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量（MCH）＞32pg，大卵圓形紅細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多，粒細(xì)胞體積增大，核腫脹，網(wǎng)織紅細(xì)胞大多減少，血小板減少。巨幼細(xì)胞貧血26（2）骨髓象：紅細(xì)胞系呈巨幼細(xì)胞增生，不同成熟期的巨幼細(xì)胞系占骨髓細(xì)胞總數(shù)的30%～50%，核染色質(zhì)疏松，可見核分裂象。（3）葉酸及維生素B12值：血清葉酸＜6.8mmol/L、紅細(xì)胞葉酸＜227nmol/L提示葉酸缺乏。血清維生素B12＜90pg，提示維生素B12缺乏。葉酸和維生素B12缺乏的臨床癥狀、骨髓象及血象改變均相似，但維生素B12缺乏時(shí)常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而葉酸缺乏時(shí)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。巨幼細(xì)胞貧血27【防治】1．加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)改變不良飲食習(xí)慣，多食新鮮蔬菜、水果、瓜豆類、肉類、動(dòng)物肝及腎等食物。對(duì)有高危因素的孕婦應(yīng)從妊娠3個(gè)月開始，每日口服葉酸0.5～1mg，連續(xù)服用8～12周。2．補(bǔ)充葉酸確診為巨幼細(xì)胞貧血的孕婦，應(yīng)每日口服葉酸15mg，或每日肌內(nèi)注射葉酸10～30mg，直至癥狀消失、貧血糾正。若治療效果不顯著，檢查發(fā)現(xiàn)缺鐵，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)給鐵劑。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，單獨(dú)用葉酸有可能使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素B12。巨幼細(xì)胞貧血283．維生素B12100～200μg肌內(nèi)注射，每日1次，2周后改為每周2次，直至血紅蛋白值恢復(fù)正常。4．血紅蛋白＜60g/L時(shí)，應(yīng)少量、間斷輸新鮮血或紅細(xì)胞懸液。5．分娩時(shí)避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，預(yù)防產(chǎn)后出血，預(yù)防感染。再生障礙性貧血2930再生障礙性貧血簡(jiǎn)稱再障，是因骨髓造血干細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)的缺陷導(dǎo)致造血障礙，引起外周全血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。國(guó)內(nèi)報(bào)道，妊娠合并再生障礙性貧血占分娩總數(shù)的0.3%～0.8%。再生障礙性貧血孕婦妊娠高血壓、感染、出血的概率增加，是孕產(chǎn)婦的重要死因。再生障礙性貧血31【臨床表現(xiàn)及診斷】主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、皮膚及內(nèi)臟出血或反復(fù)感染，可分為急性型和慢性型，孕婦以慢性型居多。貧血呈正細(xì)胞型、全血細(xì)胞減少。骨髓象見多部位增生減低或嚴(yán)重減低，有核細(xì)胞甚少，幼粒細(xì)胞、幼紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞均減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高。孕期血紅蛋白≤60g/L對(duì)胎兒不利，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎及死產(chǎn)等。再生障礙性貧血32【處理】應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)生及血液科醫(yī)生共同管理，主要以支持療法為主。1．妊娠期（1）治療性人工流產(chǎn)：再生障礙性貧血患者在病情未緩解之前應(yīng)避孕，若已妊娠，在妊娠早期應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備的同時(shí)行人工流產(chǎn)。對(duì)妊娠中、晚期孕婦，由于終止妊娠有較大危險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)支持治療，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下妊娠至足月分娩。再生障礙性貧血33（2）支持療法：注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。間斷吸氧，少量、間斷、多次輸新鮮血，增加全血細(xì)胞，使血紅蛋白＞60g/L?；蜷g斷成分輸血，輸白細(xì)胞、血小板及紅細(xì)胞懸液。（3）出現(xiàn)明顯出血傾向：給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，如潑尼松10mg，每日3次口服，但腎上腺皮質(zhì)激素抑制免疫功能，易致感染，不宜久用。也可用蛋白合成激素，如羥甲烯龍5mg，每日2次口服，有刺激紅細(xì)胞生成的作用。再生障礙性貧血34（4）預(yù)防感染：選用對(duì)胎兒無(wú)影響的廣譜抗生素。2．分娩期盡量經(jīng)陰道分娩，縮短