危重病學(xué) 水電解質(zhì)平衡紊亂【課件】

圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡

失常的診治MANAGEMENTFORDISORDERSOFWATERANDELECTROLYTES

第三臨床學(xué)院麻醉科鐘和英圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡

失常的診治MANAGEMENTFOR1

①復(fù)習(xí)和掌握體液和電解質(zhì)基礎(chǔ)知識；②了解麻醉手術(shù)對其影響；③掌握手術(shù)必要的輸液量；④熟悉輸液制劑種類；⑤掌握低鈉血癥及低鉀血癥的診治；⑥熟悉高鈉血癥、高鉀血癥的診治。危重病學(xué)水電解質(zhì)平衡紊亂【課件】2把握關(guān)鍵詞水、電解質(zhì)平衡水、電解質(zhì)平衡失常圍術(shù)期診治把握關(guān)鍵詞水、電解質(zhì)平衡3危重病學(xué)水電解質(zhì)平衡紊亂【課件】4基礎(chǔ)知識回顧

新生兒1歲2～10歲成人 體液總量80％ 70％65％ 60％ 細(xì)胞內(nèi)液(ICF)35％ 40％40％ 40％細(xì)胞外液(ECF)20%組織間液(IFV) 40％ 25％20％ 15％ 血漿(PV) 5％ 5％5％ 5％ 基礎(chǔ)知識回顧5體液的組成ICF溶質(zhì)(mmol/L)ECF溶質(zhì)(mmol/L)K+140Na+10Mg2+50Ca2+0.1HPO42-Pro-16SO42-150

Cl-4HCO3-45Na+140Cl-114K+4HCO3-30PVPro-7%IFVPro-0.05~0.35%占體重40%占體重20%體液的組成ICFECFK+140H6間隙概念第一間隙組織間液在毛細(xì)胞血管壁側(cè)相互交換，處于動態(tài)平衡功能性ECF第二間隙血容量第三間隙損傷或炎癥內(nèi)臟血管擴(kuò)張淤血體液淤滯于體腔內(nèi)非功能性ECF，不再與一、二間隙有直接聯(lián)系間隙概念第一間隙組織間液在毛細(xì)胞血管壁側(cè)相互交換，處于動態(tài)平7危重病學(xué)水電解質(zhì)平衡紊亂【課件】8危重病學(xué)水電解質(zhì)平衡紊亂【課件】9晶體溶液的分類1維持性液體輸注主要供應(yīng)機(jī)體不顯性失水，基本不含或僅含少量Na+鹽。5%葡萄糖液等2補(bǔ)充性液體輸注主要用于補(bǔ)充機(jī)體丟失或從細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至第三間隙成為非功能細(xì)胞外液，如胃腸減壓、腹水等。LR成分近似細(xì)胞外液，應(yīng)用最廣泛3治療性液體輸注主要用于各種治療與急救，如治療酸中毒和抗休克（SB）,低鉀血癥（KCl）晶體溶液的分類1維持性液體輸注主要供應(yīng)機(jī)體不顯性10輸液制劑

1．生理鹽水：0.85%NaCl與組織間液等張，0.9%NaCl與血漿等張因Cl-高于細(xì)胞外液50%，并非生理，應(yīng)叫等張鹽水isotonicsaline，過多可引起酸中毒，可治療堿中毒。

輸液制劑1．生理鹽水：11輸液制劑

1．生理鹽水：0.85%NaCl與組織間液等張，0.9%NaCl與血漿等張因Cl-高于細(xì)胞外液50%，并非生理，應(yīng)叫等張鹽水isotonicsaline，過多可引起酸中毒，可治療堿中毒。

輸液制劑1．生理鹽水：122．乳酸鹽林格氏液：在1000ml中將.6%NaCl加0.3%乳酸鈉（3.1g），再加KCl（0.3g），CaCl20.2g），使變成Na+130mEg/L，Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。用于補(bǔ)充細(xì)胞外液。2．乳酸鹽林格氏液：133．維持液：以補(bǔ)自由水為主的糖液再加入晶體液制成。用1/2~1/5等張鹽水或LR的葡萄糖液：用1/2是1號液、1/3是2號液、1/4是3號液、1/5是4號液，2、3號液含K+，不了解尿量者先用4號液?，F(xiàn)一般用1/2等張鹽水。3．維持液：144．血漿代用品（plasmasubstitutes）理想的血漿代用品應(yīng)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)①分子量應(yīng)等于或大于（≥）腎閾（70,000D）②消除半衰期t1/2(β)>6小時③最好能在體內(nèi)被代謝和利用無蓄積作用④無抗原性⑤對各系統(tǒng)器官無損害（不影響止血和凝血、不損害防御功能、不影響心腎功能和無致突致畸作用）⑥價格合理、原料來源廣泛4．血漿代用品（plasmasubstit151）人白蛋白（6%或5%）與血漿滲透壓相等，t1/2(β)6小時，分子量6900D，在體內(nèi)代謝和被利用，無蓄積作用，對各器官無損害，但有1/1000發(fā)生率的低血壓，適用于血管間隙的大量蛋白喪失，如腹膜炎、廣泛燒傷等。

1）人白蛋白（6%或5%）與血漿滲透壓相等，162）明膠Gelatin3.5%是用動物的皮膠精制成成，分子量30,000~35,000D，t1/2(β)2~3小時，故持續(xù)作用時間短，對輸入量無限制，又不影響交叉配血，在體內(nèi)無蓄積，抗原性弱，過敏反應(yīng)低，0.6~1.15/1000佳樂施,（血定安），IL中還含Na+154mmol，Cl-120mmol/L，pH7.4±0.3，最大量可輸15L2）明膠Gelatin173）羥乙基淀粉（HydroxyethylstarchHES）是用玉米淀粉經(jīng)水解、環(huán)氧乙烷羥乙基化制成，含有羥乙基化糖元。①低分子羥乙基淀粉（LowmolecularHES）分子量25000~45000D，706代血漿是1970年6月在我國合成的，為低滲性擴(kuò)容劑，分子量20000，t1/2(β)4小時，在體內(nèi)不被代謝，不被血漿淀粉酶水解，因?qū)儆谔窃Y(jié)構(gòu)過敏很低，有人報告0.85/1000，長期使用在體內(nèi)有蓄積作用，可造成肝腎功能等重要臟器的損害，有影響凝血作用。來源廣、價格低，有良好的擴(kuò)容作用，但維持時間短3）羥乙基淀粉（Hydroxyethyls18

②中分子羥乙基淀粉（MiddlemolecularHES）平均分子量200,000，為6%溶液，含NaCl9g/L，擴(kuò)容增量效力=100%，維持4小時平臺期，8小時后仍有72%，明膠為70%，706代血漿<60%，擴(kuò)容時間<2hr，因結(jié)構(gòu)和糖原相似無免疫原性，類過敏反應(yīng)僅是0.058%，是明膠液的1/6，右旋糖酐的1/4.7。用量一般不超過20ml/kg，一日最大量為33ml/kg，最大輸液速度20ml/kg/hr，一般使用血球容積應(yīng)不低于30%。②中分子羥乙基淀粉（Middlemolec19圍術(shù)期水、電解質(zhì)

平衡的變化圍術(shù)期事件麻醉手術(shù)圍術(shù)期水、電解質(zhì)

平衡的變化圍術(shù)期事件20一、麻醉對水、電解質(zhì)平衡的影響麻醉較手術(shù)對其影響?、俾樽硭幨寡軘U(kuò)張、血管床容積增大；②椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)造成血管床增大；③呼吸管理：CO2蓄積使ECF容積增大，反應(yīng)減少，IPPV、CPAP使血漿容積減少。麻醉手術(shù)對水、電解質(zhì)平衡的影響一、麻醉對水、電解質(zhì)平衡的影響麻醉手術(shù)對水、21二、手術(shù)創(chuàng)傷對細(xì)胞外液的影響創(chuàng)傷恢復(fù)期ECF增加；①創(chuàng)傷使細(xì)胞膜通透性增加，其離子交換特性發(fā)生改變，不透過膜的物質(zhì)透過細(xì)胞膜使ECF增加；②創(chuàng)傷時輸入較多含Na液體，創(chuàng)傷或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF喪失。神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響：①疼痛、血壓下降，使水鈉潴留；②血漿蛋白合成受抑制使血漿容量減少，組織間液增加，出現(xiàn)水腫。二、手術(shù)創(chuàng)傷對細(xì)胞外液的影響22手術(shù)創(chuàng)傷對水、電解質(zhì)

平衡的影響細(xì)胞膜通透性直接損傷炎性介質(zhì)手術(shù)創(chuàng)傷ECF手術(shù)創(chuàng)傷對水、電解質(zhì)

平衡的影響細(xì)胞膜通透性直接損傷炎性介質(zhì)23第二節(jié)圍術(shù)期液體治療術(shù)前液體治療術(shù)中液體治療術(shù)后液體治療第二節(jié)圍術(shù)期液體治療術(shù)前液體治療術(shù)中液體治療術(shù)后液體治療24術(shù)中輸液量總量包括：生理需要量繼往損失量補(bǔ)償性擴(kuò)容繼續(xù)損失量第三間隙缺失量術(shù)中輸液量總量包括：251、生理需要量4–2–1法則：第一個10kg需4ml/kg/h第二個10kg需2ml/kg/h剩余kg體重需1ml/kg/h例：體重70kg病人禁食12h生理需要量為（4×10+2×10+1×50）×12=1320ml1、生理需要量4–2–1法則：例：體重70kg病人禁262、繼往損失量

術(shù)前惡心、嘔吐、腹瀉、利尿發(fā)熱、出汗出血2、繼往損失量

術(shù)前惡心、嘔吐、腹瀉、利尿273、補(bǔ)償性擴(kuò)容

代償性血管容量擴(kuò)張（CVE）麻醉血管擴(kuò)張、心肌抑制血管容量擴(kuò)張相對血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時以5~7ml/kg膠體液補(bǔ)充麻醉效應(yīng)終止血管張力恢復(fù)液體超負(fù)荷（心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過多的危險利尿劑的應(yīng)用）術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用血管收縮藥，不單純依賴液體的輸入3、補(bǔ)償性擴(kuò)容

代償性血管容量擴(kuò)張（CVE）284、繼續(xù)損失量

術(shù)中失血手術(shù)野蒸發(fā):小手術(shù)創(chuàng)傷0~2ml/kg中手術(shù)創(chuàng)傷2~4ml/kg大手術(shù)創(chuàng)傷4~8ml/kg4、繼續(xù)損失量

術(shù)中失血295、第三間隙缺失量術(shù)前第三間隙缺失量：腸梗阻、腹水、腎積水、關(guān)節(jié)腔積液、創(chuàng)傷、炎癥及燒傷組織積液術(shù)中第三間隙缺失量：手術(shù)引起體液再分布5、第三間隙缺失量術(shù)前第三間隙缺失量：30術(shù)中輸液方案制定計算每小時生理需要量計算禁食所致缺失麻醉引起的相對血容量不足術(shù)中出血及體液丟失第三間隙丟失術(shù)前病人評估，計算已缺失量術(shù)中輸液方案制定計算每小時生理需要量計算禁食所致缺失麻醉引起31舉例70kg男性病人，行胃大部分切除術(shù)，術(shù)前Hb130g/L，禁食10小時，術(shù)中于第一、第二小時各出血約150ml、第三小時出血50ml，手術(shù)歷時4小時。請制定術(shù)中輸液方案。舉例70kg男性病人，行胃大部分切除術(shù)，術(shù)前Hb130g/L321.生理需要量

每小時需要量：4-2-1法則4×10+2×10+1×50=110ml/h

禁食10h生理需要要量：110×10=1100ml上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3小時內(nèi)輸完2.術(shù)前無額外缺失量1.生理需要量33

3.補(bǔ)償性(CVE)輸液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg計算=7×70=490ml麻醉誘導(dǎo)前15~20min開始的第一個小時輸入CVE490ml、累積缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共計1150ml余下累積缺失量550ml在第二和第三小時內(nèi)輸完每小時補(bǔ)充生理需要110ml3.補(bǔ)償性(CVE)輸液：一般5~7ml/kg，此例以7m344.繼續(xù)損失量

術(shù)中出血：術(shù)中第一、第二和第三小時失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、膠體液以1∶1補(bǔ)充5.額外補(bǔ)充量：胃大部切除術(shù)屬中等手術(shù)，需4~8ml/kg，按6ml/kg計算為6×70=420ml.4.繼續(xù)損失量35此例病人共需補(bǔ)液量補(bǔ)償性擴(kuò)容=490ml（推薦膠體）生理需要=4×110=440ml累計缺失=110×10=1100ml繼續(xù)缺失=350×3=1050ml或膠體350ml額外補(bǔ)充量=420ml補(bǔ)償性擴(kuò)容隨麻醉作用的消失而消除，第三間隙液術(shù)后會逐漸進(jìn)入血液循環(huán)需多少補(bǔ)多少,而不是缺多少補(bǔ)多少此例病人共需補(bǔ)液量36術(shù)中輸液實際可分二步第一步：擴(kuò)容首先補(bǔ)充術(shù)前累積缺失量和麻醉引起的CVE第二步：維持繼續(xù)缺失量+生理需要量+第三間隙丟失量

術(shù)中輸液實際可分二步第一步：擴(kuò)容37術(shù)中輸什么？術(shù)中輸血的指征無可爭議特殊液體用于特殊目的：如5%NaHCO3-、甘露醇等爭論的關(guān)鍵是輸晶體液還是膠體液晶∶膠比為2∶1、1∶1或其他，應(yīng)無定論，需視具體情況而定術(shù)中輸什么？術(shù)中輸血的指征無可爭議38輸血指征美國NIH推薦Hb<60g/LHebert推薦ICU病人輸血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L輸血指征美國NIH推薦Hb<60g/L39輸血指征衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L不必考慮輸血Hb<70g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70-100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器病變急性出血量大于30%血容量可輸入全血輸血指征衛(wèi)生部輸血指南（2000年）40輸液是否合適的指標(biāo)血液動力學(xué)穩(wěn)定：HR、BP、CVP氧供需平衡內(nèi)臟灌注良好：尿量>50ml/hpH>7.32其他：呼吸系統(tǒng)、臨床癥狀、體征等輸液是否合適的指標(biāo)血液動力學(xué)穩(wěn)定：HR、BP、CVP41術(shù)后補(bǔ)液生理需要量（如前述4-2-1法則）額外損失量：惡心、嘔吐、胃腸減壓胃腸道丟失傷口、引流管失血、失液術(shù)后發(fā)熱或室溫過高不顯性失液術(shù)后補(bǔ)液生理需要量（如前述4-2-1法則）42脫水程度的估計l．輕度脫水失水量占體重的2%－3%或體重減輕5%，僅有一般的神經(jīng)功能癥狀，如頭痛、頭暈無力，皮膚彈性稍有降低。高滲性脫水有口渴2．中度脫水失水量占體重的3%－6%或體重減輕5%－10%脫水的體表癥征已經(jīng)明顯，并開始出現(xiàn)循環(huán)功能不全的癥征。3．重癥脫水失水量占體重的6%以上或體重減輕10%以上前述癥征加重，甚至出現(xiàn)休克、昏迷。脫水程度的估計l．輕度脫水失水量占體重的2%－3%或體43圍術(shù)期電解質(zhì)平衡失常鈉鉀鎂圍術(shù)期電解質(zhì)平衡失常鈉44低鈉血癥低鈉血癥(血清Na<135mmol/L)低滲性等滲性容量減少容量正常容量增多高滲性低鈉血癥低鈉血癥低滲性等滲性容量減少容量正常容量增多高滲性45ECF減少性低鈉血癥低滲性脫水時體液的分布變化細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液血漿正常水平A：機(jī)體失液，并引起低滲性脫水；B：ECF低滲，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；C：血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高，組織液回流增加A（低滲）BC…ECF減少性低鈉血癥低滲性461.病因及病理生理腎外丟失尿鈉＜20mmol/L腎性丟失尿鈉＞20mmol/L經(jīng)消化液丟失：嘔吐、腹瀉第三間隙：胸水、腹水經(jīng)皮膚丟失：出汗利尿過度、滲透性利尿腎上腺皮質(zhì)功能不全耗鈉性腎病、腎小管酸中毒1.病因及病理生理腎外丟失472.對機(jī)體的影響細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克：病人往往有靜脈塌陷，動脈血壓降低，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。血漿滲透壓降低，無口渴感，飲水減少。明顯的失水體征：細(xì)胞間液減少，病人表現(xiàn)為皮膚彈性減退，眼窩和嬰兒囟門凹陷。2.對機(jī)體的影響細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克：病人往往有靜脈塌陷48只失鈉不失水無水腫，血容量正常血漿滲透壓、血鈉、血漿蛋白ECF正常性低鈉血癥只失鈉不失水ECF正常性低鈉血癥49入量多，出量少所致心、肝、腎衰；TURP綜合征；大量補(bǔ)5％GS中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦細(xì)胞腫脹使顱內(nèi)壓增高，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)受壓癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、記憶力減退、淡漠、神志混亂、失語、嗜睡等，嚴(yán)重者可發(fā)生枕骨大空疝或小腦幕裂孔疝而致呼吸心跳停止。血鈉＜120mmol/L以下時，出現(xiàn)較明顯癥狀。

ECF增高性低鈉血癥入量多，出量少所致ECF增高性低鈉血癥50治療正常容量性：保鈉排水，補(bǔ)等滲鈉鹽高容量性：只排不補(bǔ)低容量性：補(bǔ)鈉補(bǔ)水，補(bǔ)高滲鹽補(bǔ)鈉量公式：Na(mmol)=(140-實測值)×BW（kg）×0.2治療正常容量性：保鈉排水，補(bǔ)等滲鈉鹽補(bǔ)鈉量公式：Na(mmo51高鈉血癥高鈉血癥(血清Na>145mmol/L)容量減少容量正常容量增多高鈉血癥高鈉血癥容量減少容量正常容量增多52高滲性脫水時體液的分布變化A：機(jī)體失液，并引起高滲性脫水；B：ICF相對低滲，水向組織間液方向轉(zhuǎn)移；C：當(dāng)血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高，組織液回流也增加正常水平血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液CBA（高滲）高滲性脫水時體液的分布變化A：機(jī)體失液，并引起高滲性脫水；B53代償反應(yīng)代償性反應(yīng)及意義：①除渴感障礙外均有明顯口渴。②ADH分泌增多，尿少、尿比重高。③ICF水分向ECF細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，ICF明顯減少，細(xì)胞發(fā)生萎縮；ECF減少程度較輕。充分代償使脫水早期血容量不易降低，故不容易發(fā)生休克。

代償反應(yīng)代償性反應(yīng)及意義：①除渴感障礙外均有明顯口渴。②A54臨床表現(xiàn)①高滲性脫水輕度者（體液減少＜5%）血漿高滲使ADH分泌增多，醛固酮可正常，尿鈉濃度偏高。②中度脫水（體液減少5%～10%），血容量和腎血流量明顯降低，醛固酮分泌增加，尿鈉濃度減低。③重度脫水（體液減少＞10%）除循環(huán)功能和腎功能障礙外，腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水，可引起嚴(yán)重程度不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并可導(dǎo)致腦靜脈破裂出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。④汗腺分泌減少使散熱功能降低，體溫身高可導(dǎo)致“脫水熱”（小兒常見）。臨床表現(xiàn)①高滲性脫水輕度者（體液減少＜5%）血漿高滲使AD55治療ECF容量不足型先等張后低張（循環(huán)衰竭糾正后）計算公式：分次補(bǔ)：1/2~1/3在4~8h補(bǔ)充，剩余的1/2~1/3在24~48h內(nèi)繼續(xù)補(bǔ)充需水量（L）＝（1－140/實測Na濃度）×BW×0.6治療ECF容量不足型需水量（L）＝（1－140/實測Na濃度56治療ECF容量正常型：單純補(bǔ)水和低滲液（0.45％NaCl，5％GS）ECF容量增多型排水排鈉（注意血鈉下降不宜過快）治療ECF容量正常型：57低鉀血癥(K<3.5mmol/L)3.0～3.4mmol/L2.5～2.9mmol/L<2.5mmol/L輕度中度重度病因：a.進(jìn)少出多b.異常分布低鉀血癥(K<3.5mmol/L)3.0～3.4mmol/L58進(jìn)少：攝入不足出多：消化道，腎，皮膚異常分布：鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（堿中毒，過量胰島素等）

低鉀血癥不等于總鉀量減少

進(jìn)少：攝入不足59臨床表現(xiàn)肌無力，反射遲鈍或消失，松弛性癱瘓EKG:u波，T波，ST，Q-T間期延長心律失常，心臟停搏臨床表現(xiàn)肌無力，反射遲鈍或消失，松弛性癱瘓60治療（補(bǔ)鉀原則）見尿補(bǔ)鉀，緩慢補(bǔ)鉀，盡量口服濃度＜40~60mmol/L速度＜10~20mmol/h尿量＞30~40ml/h補(bǔ)前糾酸，注意補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂每2~4h監(jiān)測一次，當(dāng)達(dá)到3.5mmol/L應(yīng)停止或緩慢補(bǔ)鉀對有任何心臟傳導(dǎo)阻滯或任何程度腎功能減退，給鉀速度應(yīng)減半病人能進(jìn)食，應(yīng)盡早將靜脈補(bǔ)給改為口服補(bǔ)鉀時應(yīng)減少鈉的攝入治療（補(bǔ)鉀原則）見尿補(bǔ)鉀，緩慢補(bǔ)鉀，盡量口服61高鉀血癥（K>5.5mmol/L）病因：a.入多排少;b.分布異常臨床表現(xiàn)：a.乏力，下肢腱反射減弱或消失。惡心，嘔吐，腹痛b.T波高尖，P波低平或消失，P-R間期延長，Q-T間期延長，

QRS增寬心臟停跳高鉀血癥（K>5.5mmol/L）病因：臨床表現(xiàn)：62治療除去病因為主，立即停止鉀的攝入拮抗劑：鈣劑促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：25%~50%葡萄糖溶液50~100ml＋胰島素10U5％碳酸氫鈉:高鉀血癥合并酸中毒病人更有效促進(jìn)鉀的排泄：排鉀利尿劑腎功能不全者可血液透析治療除去病因為主，立即停止鉀的攝入63低鎂血癥（Mg＜0.75mmol/L)高鎂血癥（Mg＞1.25mmol/L)低鎂血癥（Mg＜0.75mmol/L)64體液治療監(jiān)測術(shù)中輸液是否合適的指標(biāo)血液動力學(xué)穩(wěn)定：HR、BP、CVP氧供需平衡內(nèi)臟灌注良好：尿量>50ml/hpH>7.32其他：呼吸系統(tǒng)、臨癥狀、體征等1一般檢查：體重，臨床表現(xiàn)(皮膚彈性，眼球凹陷，組織水腫)2生命體征：BP,HR,CVP&PAWP,尿量、尿比重3實驗室檢查：Blood-RT,Electroytes,血氣分析體液治療監(jiān)測術(shù)中輸液是否合適的指標(biāo)1一般檢查：體重，臨床表65THINKS!THINKS!66圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡

失常的診治MANAGEMENTFORDISORDERSOFWATERANDELECTROLYTES

第三臨床學(xué)院麻醉科鐘和英圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡

失常的診治MANAGEMENTFOR67

①復(fù)習(xí)和掌握體液和電解質(zhì)基礎(chǔ)知識；②了解麻醉手術(shù)對其影響；③掌握手術(shù)必要的輸液量；④熟悉輸液制劑種類；⑤掌握低鈉血癥及低鉀血癥的診治；⑥熟悉高鈉血癥、高鉀血癥的診治。危重病學(xué)水電解質(zhì)平衡紊亂【課件】68把握關(guān)鍵詞水、電解質(zhì)平衡水、電解質(zhì)平衡失常圍術(shù)期診治把握關(guān)鍵詞水、電解質(zhì)平衡69危重病學(xué)水電解質(zhì)平衡紊亂【課件】70基礎(chǔ)知識回顧

新生兒1歲2～10歲成人 體液總量80％ 70％65％ 60％ 細(xì)胞內(nèi)液(ICF)35％ 40％40％ 40％細(xì)胞外液(ECF)20%組織間液(IFV) 40％ 25％20％ 15％ 血漿(PV) 5％ 5％5％ 5％ 基礎(chǔ)知識回顧71體液的組成ICF溶質(zhì)(mmol/L)ECF溶質(zhì)(mmol/L)K+140Na+10Mg2+50Ca2+0.1HPO42-Pro-16SO42-150

Cl-4HCO3-45Na+140Cl-114K+4HCO3-30PVPro-7%IFVPro-0.05~0.35%占體重40%占體重20%體液的組成ICFECFK+140H72間隙概念第一間隙組織間液在毛細(xì)胞血管壁側(cè)相互交換，處于動態(tài)平衡功能性ECF第二間隙血容量第三間隙損傷或炎癥內(nèi)臟血管擴(kuò)張淤血體液淤滯于體腔內(nèi)非功能性ECF，不再與一、二間隙有直接聯(lián)系間隙概念第一間隙組織間液在毛細(xì)胞血管壁側(cè)相互交換，處于動態(tài)平73危重病學(xué)水電解質(zhì)平衡紊亂【課件】74危重病學(xué)水電解質(zhì)平衡紊亂【課件】75晶體溶液的分類1維持性液體輸注主要供應(yīng)機(jī)體不顯性失水，基本不含或僅含少量Na+鹽。5%葡萄糖液等2補(bǔ)充性液體輸注主要用于補(bǔ)充機(jī)體丟失或從細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至第三間隙成為非功能細(xì)胞外液，如胃腸減壓、腹水等。LR成分近似細(xì)胞外液，應(yīng)用最廣泛3治療性液體輸注主要用于各種治療與急救，如治療酸中毒和抗休克（SB）,低鉀血癥（KCl）晶體溶液的分類1維持性液體輸注主要供應(yīng)機(jī)體不顯性76輸液制劑

1．生理鹽水：0.85%NaCl與組織間液等張，0.9%NaCl與血漿等張因Cl-高于細(xì)胞外液50%，并非生理，應(yīng)叫等張鹽水isotonicsaline，過多可引起酸中毒，可治療堿中毒。

輸液制劑1．生理鹽水：77輸液制劑

1．生理鹽水：0.85%NaCl與組織間液等張，0.9%NaCl與血漿等張因Cl-高于細(xì)胞外液50%，并非生理，應(yīng)叫等張鹽水isotonicsaline，過多可引起酸中毒，可治療堿中毒。

輸液制劑1．生理鹽水：782．乳酸鹽林格氏液：在1000ml中將.6%NaCl加0.3%乳酸鈉（3.1g），再加KCl（0.3g），CaCl20.2g），使變成Na+130mEg/L，Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。用于補(bǔ)充細(xì)胞外液。2．乳酸鹽林格氏液：793．維持液：以補(bǔ)自由水為主的糖液再加入晶體液制成。用1/2~1/5等張鹽水或LR的葡萄糖液：用1/2是1號液、1/3是2號液、1/4是3號液、1/5是4號液，2、3號液含K+，不了解尿量者先用4號液?，F(xiàn)一般用1/2等張鹽水。3．維持液：804．血漿代用品（plasmasubstitutes）理想的血漿代用品應(yīng)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)①分子量應(yīng)等于或大于（≥）腎閾（70,000D）②消除半衰期t1/2(β)>6小時③最好能在體內(nèi)被代謝和利用無蓄積作用④無抗原性⑤對各系統(tǒng)器官無損害（不影響止血和凝血、不損害防御功能、不影響心腎功能和無致突致畸作用）⑥價格合理、原料來源廣泛4．血漿代用品（plasmasubstit811）人白蛋白（6%或5%）與血漿滲透壓相等，t1/2(β)6小時，分子量6900D，在體內(nèi)代謝和被利用，無蓄積作用，對各器官無損害，但有1/1000發(fā)生率的低血壓，適用于血管間隙的大量蛋白喪失，如腹膜炎、廣泛燒傷等。

1）人白蛋白（6%或5%）與血漿滲透壓相等，822）明膠Gelatin3.5%是用動物的皮膠精制成成，分子量30,000~35,000D，t1/2(β)2~3小時，故持續(xù)作用時間短，對輸入量無限制，又不影響交叉配血，在體內(nèi)無蓄積，抗原性弱，過敏反應(yīng)低，0.6~1.15/1000佳樂施,（血定安），IL中還含Na+154mmol，Cl-120mmol/L，pH7.4±0.3，最大量可輸15L2）明膠Gelatin833）羥乙基淀粉（HydroxyethylstarchHES）是用玉米淀粉經(jīng)水解、環(huán)氧乙烷羥乙基化制成，含有羥乙基化糖元。①低分子羥乙基淀粉（LowmolecularHES）分子量25000~45000D，706代血漿是1970年6月在我國合成的，為低滲性擴(kuò)容劑，分子量20000，t1/2(β)4小時，在體內(nèi)不被代謝，不被血漿淀粉酶水解，因?qū)儆谔窃Y(jié)構(gòu)過敏很低，有人報告0.85/1000，長期使用在體內(nèi)有蓄積作用，可造成肝腎功能等重要臟器的損害，有影響凝血作用。來源廣、價格低，有良好的擴(kuò)容作用，但維持時間短3）羥乙基淀粉（Hydroxyethyls84

②中分子羥乙基淀粉（MiddlemolecularHES）平均分子量200,000，為6%溶液，含NaCl9g/L，擴(kuò)容增量效力=100%，維持4小時平臺期，8小時后仍有72%，明膠為70%，706代血漿<60%，擴(kuò)容時間<2hr，因結(jié)構(gòu)和糖原相似無免疫原性，類過敏反應(yīng)僅是0.058%，是明膠液的1/6，右旋糖酐的1/4.7。用量一般不超過20ml/kg，一日最大量為33ml/kg，最大輸液速度20ml/kg/hr，一般使用血球容積應(yīng)不低于30%。②中分子羥乙基淀粉（Middlemolec85圍術(shù)期水、電解質(zhì)

平衡的變化圍術(shù)期事件麻醉手術(shù)圍術(shù)期水、電解質(zhì)

平衡的變化圍術(shù)期事件86一、麻醉對水、電解質(zhì)平衡的影響麻醉較手術(shù)對其影響?、俾樽硭幨寡軘U(kuò)張、血管床容積增大；②椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)造成血管床增大；③呼吸管理：CO2蓄積使ECF容積增大，反應(yīng)減少，IPPV、CPAP使血漿容積減少。麻醉手術(shù)對水、電解質(zhì)平衡的影響一、麻醉對水、電解質(zhì)平衡的影響麻醉手術(shù)對水、87二、手術(shù)創(chuàng)傷對細(xì)胞外液的影響創(chuàng)傷恢復(fù)期ECF增加；①創(chuàng)傷使細(xì)胞膜通透性增加，其離子交換特性發(fā)生改變，不透過膜的物質(zhì)透過細(xì)胞膜使ECF增加；②創(chuàng)傷時輸入較多含Na液體，創(chuàng)傷或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF喪失。神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響：①疼痛、血壓下降，使水鈉潴留；②血漿蛋白合成受抑制使血漿容量減少，組織間液增加，出現(xiàn)水腫。二、手術(shù)創(chuàng)傷對細(xì)胞外液的影響88手術(shù)創(chuàng)傷對水、電解質(zhì)

平衡的影響細(xì)胞膜通透性直接損傷炎性介質(zhì)手術(shù)創(chuàng)傷ECF手術(shù)創(chuàng)傷對水、電解質(zhì)

平衡的影響細(xì)胞膜通透性直接損傷炎性介質(zhì)89第二節(jié)圍術(shù)期液體治療術(shù)前液體治療術(shù)中液體治療術(shù)后液體治療第二節(jié)圍術(shù)期液體治療術(shù)前液體治療術(shù)中液體治療術(shù)后液體治療90術(shù)中輸液量總量包括：生理需要量繼往損失量補(bǔ)償性擴(kuò)容繼續(xù)損失量第三間隙缺失量術(shù)中輸液量總量包括：911、生理需要量4–2–1法則：第一個10kg需4ml/kg/h第二個10kg需2ml/kg/h剩余kg體重需1ml/kg/h例：體重70kg病人禁食12h生理需要量為（4×10+2×10+1×50）×12=1320ml1、生理需要量4–2–1法則：例：體重70kg病人禁922、繼往損失量

術(shù)前惡心、嘔吐、腹瀉、利尿發(fā)熱、出汗出血2、繼往損失量

術(shù)前惡心、嘔吐、腹瀉、利尿933、補(bǔ)償性擴(kuò)容

代償性血管容量擴(kuò)張（CVE）麻醉血管擴(kuò)張、心肌抑制血管容量擴(kuò)張相對血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時以5~7ml/kg膠體液補(bǔ)充麻醉效應(yīng)終止血管張力恢復(fù)液體超負(fù)荷（心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過多的危險利尿劑的應(yīng)用）術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用血管收縮藥，不單純依賴液體的輸入3、補(bǔ)償性擴(kuò)容

代償性血管容量擴(kuò)張（CVE）944、繼續(xù)損失量

術(shù)中失血手術(shù)野蒸發(fā):小手術(shù)創(chuàng)傷0~2ml/kg中手術(shù)創(chuàng)傷2~4ml/kg大手術(shù)創(chuàng)傷4~8ml/kg4、繼續(xù)損失量

術(shù)中失血955、第三間隙缺失量術(shù)前第三間隙缺失量：腸梗阻、腹水、腎積水、關(guān)節(jié)腔積液、創(chuàng)傷、炎癥及燒傷組織積液術(shù)中第三間隙缺失量：手術(shù)引起體液再分布5、第三間隙缺失量術(shù)前第三間隙缺失量：96術(shù)中輸液方案制定計算每小時生理需要量計算禁食所致缺失麻醉引起的相對血容量不足術(shù)中出血及體液丟失第三間隙丟失術(shù)前病人評估，計算已缺失量術(shù)中輸液方案制定計算每小時生理需要量計算禁食所致缺失麻醉引起97舉例70kg男性病人，行胃大部分切除術(shù)，術(shù)前Hb130g/L，禁食10小時，術(shù)中于第一、第二小時各出血約150ml、第三小時出血50ml，手術(shù)歷時4小時。請制定術(shù)中輸液方案。舉例70kg男性病人，行胃大部分切除術(shù)，術(shù)前Hb130g/L981.生理需要量

每小時需要量：4-2-1法則4×10+2×10+1×50=110ml/h

禁食10h生理需要要量：110×10=1100ml上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3小時內(nèi)輸完2.術(shù)前無額外缺失量1.生理需要量99

3.補(bǔ)償性(CVE)輸液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg計算=7×70=490ml麻醉誘導(dǎo)前15~20min開始的第一個小時輸入CVE490ml、累積缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共計1150ml余下累積缺失量550ml在第二和第三小時內(nèi)輸完每小時補(bǔ)充生理需要110ml3.補(bǔ)償性(CVE)輸液：一般5~7ml/kg，此例以7m1004.繼續(xù)損失量

術(shù)中出血：術(shù)中第一、第二和第三小時失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、膠體液以1∶1補(bǔ)充5.額外補(bǔ)充量：胃大部切除術(shù)屬中等手術(shù)，需4~8ml/kg，按6ml/kg計算為6×70=420ml.4.繼續(xù)損失量101此例病人共需補(bǔ)液量補(bǔ)償性擴(kuò)容=490ml（推薦膠體）生理需要=4×110=440ml累計缺失=110×10=1100ml繼續(xù)缺失=350×3=1050ml或膠體350ml額外補(bǔ)充量=420ml補(bǔ)償性擴(kuò)容隨麻醉作用的消失而消除，第三間隙液術(shù)后會逐漸進(jìn)入血液循環(huán)需多少補(bǔ)多少,而不是缺多少補(bǔ)多少此例病人共需補(bǔ)液量102術(shù)中輸液實際可分二步第一步：擴(kuò)容首先補(bǔ)充術(shù)前累積缺失量和麻醉引起的CVE第二步：維持繼續(xù)缺失量+生理需要量+第三間隙丟失量

術(shù)中輸液實際可分二步第一步：擴(kuò)容103術(shù)中輸什么？術(shù)中輸血的指征無可爭議特殊液體用于特殊目的：如5%NaHCO3-、甘露醇等爭論的關(guān)鍵是輸晶體液還是膠體液晶∶膠比為2∶1、1∶1或其他，應(yīng)無定論，需視具體情況而定術(shù)中輸什么？術(shù)中輸血的指征無可爭議104輸血指征美國NIH推薦Hb<60g/LHebert推薦ICU病人輸血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L輸血指征美國NIH推薦Hb<60g/L105輸血指征衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L不必考慮輸血Hb<70g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70-100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器病變急性出血量大于30%血容量可輸入全血輸血指征衛(wèi)生部輸血指南（2000年）106輸液是否合適的指標(biāo)血液動力學(xué)穩(wěn)定：HR、BP、CVP氧供需平衡內(nèi)臟灌注良好：尿量>50ml/hpH>7.32其他：呼吸系統(tǒng)、臨床癥狀、體征等輸液是否合適的指標(biāo)血液動力學(xué)穩(wěn)定：HR、BP、CVP107術(shù)后補(bǔ)液生理需要量（如前述4-2-1法則）額外損失量：惡心、嘔吐、胃腸減壓胃腸道丟失傷口、引流管失血、失液術(shù)后發(fā)熱或室溫過高不顯性失液術(shù)后補(bǔ)液生理需要量（如前述4-2-1法則）108脫水程度的估計l．輕度脫水失水量占體重的2%－3%或體重減輕5%，僅有一般的神經(jīng)功能癥狀，如頭痛、頭暈無力，皮膚彈性稍有降低。高滲性脫水有口渴2．中度脫水失水量占體重的3%－6%或體重減輕5%－10%脫水的體表癥征已經(jīng)明顯，并開始出現(xiàn)循環(huán)功能不全的癥征。3．重癥脫水失水量占體重的6%以上或體重減輕10%以上前述癥征加重，甚至出現(xiàn)休克、昏迷。脫水程度的估計l．輕度脫水失水量占體重的2%－3%或體109圍術(shù)期電解質(zhì)平衡失常鈉鉀鎂圍術(shù)期電解質(zhì)平衡失常鈉110低鈉血癥低鈉血癥(血清Na<135mmol/L)低滲性等滲性容量減少容量正常容量增多高滲性低鈉血癥低鈉血癥低滲性等滲性容量減少容量正常容量增多高滲性111ECF減少性低鈉血癥低滲性脫水時體液的分布變化細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液血漿正常水平A：機(jī)體失液，并引起低滲性脫水；B：ECF低滲，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；C：血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高，組織液回流增加A（低滲）BC…ECF減少性低鈉血癥低滲性1121.病因及病理生理腎外丟失尿鈉＜20mmol/L腎性丟失尿鈉＞20mmol/L經(jīng)消化液丟失：嘔吐、腹瀉第三間隙：胸水、腹水經(jīng)皮膚丟失：出汗利尿過度、滲透性利尿腎上腺皮質(zhì)功能不全耗鈉性腎病、腎小管酸中毒1.病因及病理生理腎外丟失1132.對機(jī)體的影響細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克：病人往往有靜脈塌陷，動脈血壓降低，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。血漿滲透壓降低，無口渴感，飲水減少。明顯的失水體征：細(xì)胞間液減少，病人表現(xiàn)為皮膚彈性減退，眼窩和嬰兒囟門凹陷。2.對機(jī)體的影響細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克：病人往往有靜脈塌陷114只失鈉不失水無水腫，血容量正常血漿滲透壓、血鈉、血漿蛋白ECF正常性低鈉血癥只失鈉不失水ECF正常性低鈉血癥115入量多，出量少所致心、肝、腎衰；TURP綜合征；大量補(bǔ)5％GS中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦細(xì)胞腫脹使顱內(nèi)壓增高，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)受壓癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、記憶力減退、淡漠、神志混亂、失語、嗜睡等，嚴(yán)重者可發(fā)生枕骨大空疝或小腦幕裂孔疝而致呼吸心跳停止。血鈉＜120mmol/L以下時，出現(xiàn)較明顯癥狀。

ECF增高性低鈉血癥入量多，出量少所致ECF增高性低鈉血癥116治療正常容量性：保鈉排水，補(bǔ)等滲鈉鹽高容量性：只排不補(bǔ)低容量性：補(bǔ)鈉補(bǔ)水，補(bǔ)高滲鹽補(bǔ)鈉量公式：Na(mmol)=(140-實測值)×BW（kg）×0.2治療正常容量性：保鈉排水，補(bǔ)等滲鈉鹽補(bǔ)鈉量公式：Na(mmo117高鈉血癥高鈉血癥(血清Na>145mmol/L)容量減少容量正常容量增多高鈉血癥高鈉血癥容量減少容量正常容量增多118高滲性脫水時體液的分布變化A：機(jī)體失液，并引起高滲性脫水；B：ICF相對低滲，水向組織間液方向轉(zhuǎn)移；C：當(dāng)血液濃縮，血漿膠體滲透壓