妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理課件

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

病人的護(hù)理金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院傅文君妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

病人的護(hù)理金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院傅文君1張某，女，28歲，停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)則陰道流血1月就診。檢查：子宮大小如妊娠5個(gè)月，血β-HCG為1600kU/L，B超顯示子宮腔未見胚囊，充滿彌漫光點(diǎn)和小囊樣無回聲區(qū)。該病人可能患何病?張某，女，28歲，停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)則陰道2概述滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕范圍僅限于子宮蛻膜層。

某些情況下，滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，侵入子宮肌層或經(jīng)血液循環(huán)至機(jī)體其他部位種植，形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并造成不同程度破壞，形成滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。

包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎（惡葡）

、絨毛膜癌（絨癌）。概述滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕范圍僅限于3葡萄胎（HM）概述病理臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理葡萄胎（HM）概述4概述良性病變

胎盤的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，水腫變性，狀如葡萄。

原因

分類：完全性葡萄胎部分性葡萄胎概述良性病變5病理肉眼觀：葡萄樣水泡大小不一，內(nèi)含粘液，水泡間充滿血液及凝血塊。

顯微鏡下：滋養(yǎng)細(xì)胞不同程度增生；絨毛間質(zhì)水腫；間質(zhì)內(nèi)血管消失

卵巢黃素化卵巢黃素囊腫

病變局限于子宮內(nèi)，不侵入肌層，也不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

病理肉眼觀：葡萄樣水泡大小不一，內(nèi)含粘液，水泡間充滿血液及凝6臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血：停經(jīng)1-2個(gè)月出現(xiàn)不規(guī)則反復(fù)陰道流血?？稍谘邪l(fā)現(xiàn)水泡狀物。繼發(fā)貧血及感染。

子宮異常增大、變軟妊娠高血壓綜合征癥狀：部分患者在妊娠中期便開始出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓癥狀。

卵巢黃素囊腫：雙側(cè)卵巢囊性增大，囊壁薄。偶可發(fā)生扭轉(zhuǎn)。隨HCG下降而自然消失。

腹痛臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血：停經(jīng)1-2個(gè)月出現(xiàn)不規(guī)則反復(fù)陰道流血7輔助檢查HCG測(cè)定：水平高于正常，常超過1000KU/L，且持續(xù)不降。多普勒超聲檢查：聽不道胎心音。B超檢查：無妊娠囊或胎心搏動(dòng)，呈“落雪狀”或“蜂窩狀”。輔助檢查HCG測(cè)定：水平高于正常，常超過1000KU/L，8處理原則一旦確診立即迅速清除子宮腔內(nèi)容物

子宮切除

預(yù)防性化療處理原則一旦確診立即迅速清除子宮腔內(nèi)容物9清除子宮腔內(nèi)容物用大號(hào)吸管吸出子宮腔內(nèi)容物，待子宮縮小后再慎重刮宮。

刮出物送病檢。

術(shù)中防止穿孔和大出血。

不易一次刮干凈，一般于１周后再次刮宮。清除子宮腔內(nèi)容物用大號(hào)吸管吸出子宮腔內(nèi)容物，待子宮縮小后再慎10子宮切除無生育要求、子宮增大迅速、年齡大于40歲。子宮切除無生育要求、子宮增大迅速、年齡大于40歲。11預(yù)防性化療年齡大于40歲；

刮宮前子宮比相應(yīng)妊娠月份明顯大或短期內(nèi)迅速增大、水泡小、病理報(bào)告提示滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴有不典型增生；

血HCG>106IU/L及尿HCG異常升高；

出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶或無條件隨訪者。預(yù)防性化療年齡大于40歲；12護(hù)理診斷恐懼：與不了解病情及將要接受的治療有關(guān)。

知識(shí)缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎隨訪的知識(shí)。

潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移

自尊紊亂：與生育得不到滿足和對(duì)今后生育護(hù)理診斷恐懼：與不了解病情及將要接受的治療有關(guān)。

13針對(duì)病例1：診斷為葡萄胎。①應(yīng)采取何種治療措施？②有哪些護(hù)理問題？制定出相應(yīng)的護(hù)理措施。③給患者設(shè)計(jì)出隨訪日程表。針對(duì)病例1：診斷為葡萄胎。14侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌概述病理臨床表現(xiàn)處理原則侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌概述15病例2：病例1患者清宮術(shù)后4月，出現(xiàn)陰道淋漓出血20天，伴咳嗽，痰中帶血1周回院復(fù)診。可能出現(xiàn)何種問題？怎樣進(jìn)行評(píng)估？病例2：16概述（一）侵蝕性葡萄胎：

指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，具有惡性腫瘤行為。

來自良性葡萄胎，多發(fā)生在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)。概述（一）侵蝕性葡萄胎：17概述（二）

絨毛膜癌一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。

多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎，少數(shù)發(fā)生于足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠后。

也可發(fā)生于絕經(jīng)后。概述（二）

絨毛膜癌18侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織。鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良。但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影。侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：19絨癌病理特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死。鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死。絨癌病理特征大體觀：20臨床表現(xiàn)原發(fā)灶表現(xiàn)

轉(zhuǎn)移灶癥狀臨床表現(xiàn)原發(fā)灶表現(xiàn)21侵蝕性葡萄胎原發(fā)灶表現(xiàn)葡萄胎清除術(shù)后不規(guī)則陰道流血，也可無。

婦檢子宮復(fù)舊延遲，黃素囊腫持續(xù)存在。

腫瘤穿破子宮，表現(xiàn)為腹痛、腹腔內(nèi)出血，有時(shí)觸及子宮旁轉(zhuǎn)移腫塊。侵蝕性葡萄胎原發(fā)灶表現(xiàn)葡萄胎清除術(shù)后不規(guī)則陰道流血，也可無。22絨毛膜癌原發(fā)灶表現(xiàn)

陰道流血：產(chǎn)后、流產(chǎn)后，葡萄胎刮宮手術(shù)后不規(guī)則陰道流血；若原發(fā)灶消失也可無。

盆腔包塊及內(nèi)出血

腹痛絨毛膜癌原發(fā)灶表現(xiàn)

陰道流血：產(chǎn)后、流產(chǎn)后，葡萄胎刮宮手術(shù)后23轉(zhuǎn)移灶癥狀

肺：咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、胸痛等。

（較早轉(zhuǎn)移）

陰道及子宮旁組織：局部為紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰后大出血。

腦轉(zhuǎn)移：頭痛、嘔吐、一過性意識(shí)喪失、抽搐、偏癱、昏迷等。（死亡率高）轉(zhuǎn)移灶癥狀

肺：咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、胸痛等。（較早轉(zhuǎn)移）24處理原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療。根據(jù)預(yù)后評(píng)分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個(gè)體化治療。處理原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療。25護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施結(jié)果評(píng)價(jià)護(hù)理護(hù)理評(píng)估26護(hù)理評(píng)估病史

身心狀況

診斷檢查護(hù)理評(píng)估病史27病史詢問病人及家屬的既往疾病史，包括滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史。病人的月經(jīng)史、婚育史，本次妊娠情況，陰道流血情況。

病史詢問病人及家屬的既往疾病史，包括滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史。病人的月28HM：此次妊娠反應(yīng)，有無劇吐、陰道流血等，是否有水泡狀物排出。

IHM、CC：滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史、藥物使用史及藥物過敏史；葡萄胎第一次刮宮的資料，包括時(shí)間、

水泡大小、

量，刮宮次數(shù)及刮宮后陰道流血量、

質(zhì)、

時(shí)間，子宮復(fù)舊情況；收集血、

尿HCG隨訪資料，肺X線檢查結(jié)果；詢問原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶癥狀主訴。HM：此次妊娠反應(yīng)，有無劇吐、陰道流血等，是否有水泡狀物排出29診斷檢查HM產(chǎn)科檢查：子宮大于停經(jīng)月份，捫不到胎體。

超聲多普勒：聽不到胎心音。

HCG測(cè)定：血、尿HCG較正常妊娠明顯增高。

Ｂ超：宮腔充滿雪花狀回聲，測(cè)不到胚胎及胎盤。診斷檢查HM產(chǎn)科檢查：子宮大于停經(jīng)月份，捫不到胎體。30IHM、CCHCG測(cè)定：IHM在葡萄胎排空后８周，HCG持續(xù)陽性或一度陰性后又轉(zhuǎn)為陽性；CC在葡萄胎清宮、人流、

自然流產(chǎn)、

異位妊娠清除或足月妊娠分娩后HCG在規(guī)定時(shí)間未降至正常水平并有上升。

婦科檢查：子宮增大而軟，發(fā)生陰道宮頸轉(zhuǎn)移時(shí)局部可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。IHM、CCHCG測(cè)定：IHM在葡萄胎排空后８周，HC31其他：胸部Ｘ線、腦部CT

葡萄胎刮出物組織學(xué)檢查：見大量滋養(yǎng)細(xì)胞和壞死出血，發(fā)現(xiàn)有絨毛結(jié)構(gòu)排除CC。其他：胸部Ｘ線、腦部CT32護(hù)理診斷恐懼：與不了解病情及將要接受的治療有關(guān)。

知識(shí)缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎隨訪的知識(shí)。

潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移護(hù)理診斷恐懼：與不了解病情及將要接受的治療有關(guān)。

33護(hù)理目標(biāo)1.病人能正視目前的健康狀況，積極配合各種治療。2.病人能陳述隨訪的重要性和具體方法。護(hù)理目標(biāo)1.病人能正視目前的健康狀況，積極配合各種治療。34護(hù)理措施心理護(hù)理嚴(yán)密觀察病情做好治療配合清宮術(shù)轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施心理護(hù)理35心理護(hù)理評(píng)估病人對(duì)疾病的心理承受能力，接受治療的心理準(zhǔn)備。

建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)病人表達(dá)心情，接受現(xiàn)實(shí)。

講解疾病有關(guān)知識(shí)，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療信心。心理護(hù)理評(píng)估病人對(duì)疾病的心理承受能力，接受治療的心理準(zhǔn)備。36嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察腹痛及陰道流血情況，保留會(huì)陰墊，評(píng)估出血量及流出物性質(zhì)。

流血多時(shí)，密切觀察病人生命體征，及時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。

認(rèn)真觀察轉(zhuǎn)移灶癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生并配合處理。嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察腹痛及陰道流血情況，保留會(huì)陰墊，評(píng)估出血37做好治療配合化療護(hù)理

手術(shù)前后護(hù)理做好治療配合化療護(hù)理38術(shù)前：講明原因，解釋過程，開放靜脈，配血，做好輸液、輸血及搶救準(zhǔn)備。

術(shù)中：用宮縮劑要謹(jǐn)慎。

術(shù)后：選較小的葡萄胎組織送病檢。清宮術(shù)術(shù)前：講明原因，解釋過程，開放靜脈，配血，做好輸液、輸血及搶39轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理肺轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理

陰道轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理

腦轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理肺轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理40肺轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理臥床休息，有呼吸困難者半臥位，吸氧。

配合治療，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑及化療藥。

如發(fā)現(xiàn)大量咯血，立即通知醫(yī)生，同時(shí)給予頭低側(cè)臥位并保持呼吸道通暢，輕擊背部，排出積血。肺轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理臥床休息，有呼吸困難者半臥位，吸氧。41陰道轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理盡量臥床休息，密切觀察陰道有無破潰性出血，禁作不必要的檢查，以防局部轉(zhuǎn)移灶破潰大出血。

配血備用，準(zhǔn)備好各種搶救器械和物品（輸血、輸液用物、大紗條、止血藥等）。陰道轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理盡量臥床休息，密切觀察陰道有無破潰性出血42如發(fā)生破潰大出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救。用消毒大紗條填塞陰道局部壓迫止血。填塞的紗條必須于24-48小時(shí)取出，如出血未止，再用無菌紗條重新填塞。同時(shí)輸血輸液，按醫(yī)囑使用抗生素。未繼續(xù)出血者仍需嚴(yán)密觀察陰道出血、生命體征及有無感染、休克征象。如發(fā)生破潰大出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救。用消毒大紗條填塞43腦轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情，生命體征，出血量，電解質(zhì)紊亂癥狀，做好記錄，警惕腦轉(zhuǎn)移一過性癥狀。

配合治療，按醫(yī)囑補(bǔ)液，給予止血?jiǎng)?、脫水劑?/p>

吸氧、

化療等。

預(yù)防并發(fā)癥，如跌倒、

咬傷、

吸入性肺炎、

角膜炎、

褥瘡等。

配合檢查：如HCG、

腰穿、CT等項(xiàng)目。腦轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情，生命體征，出血量，電解質(zhì)紊亂44健康指導(dǎo)給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。

注意休息，避免過度勞累。

保持外陰清潔，預(yù)防感染。

節(jié)制性生活，并做好避孕。

隨訪健康指導(dǎo)給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。45性生活及避孕指導(dǎo)

葡萄胎清宮術(shù)后１月內(nèi)禁止性生活。

在２年中做好避孕，首選避孕套避孕，也可用藥物避孕，避免用宮內(nèi)節(jié)育器避孕。

有陰道轉(zhuǎn)移者嚴(yán)禁性生活。性生活及避孕指導(dǎo)

葡萄胎清宮術(shù)后１月內(nèi)禁止性生活。46隨訪HM：隨訪血、尿HCG

第一次葡萄胎刮宮術(shù)后１次／每周３月內(nèi)１次／每半月３個(gè)月１次／每月半年１次／每半年第２年共隨訪２年注意有無陰道異常流血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀。隨訪HM：隨訪血、尿HCG47IHM、CC：隨訪血、尿HCG

１次／每月１年１次／每３月３年１次／每年５年１次／每２年以后

定時(shí)作婦科檢查，盆腔Ｂ超，Ｘ線等。IHM、CC：隨訪血、尿HCG48針對(duì)病例2：可能的護(hù)理問題有哪些？怎樣進(jìn)行護(hù)理？針對(duì)病例2：49病例3：病例1陰道出血及咳血性痰出現(xiàn)在清宮術(shù)后1年。（1）應(yīng)首先考慮什么問題？

（2）如醫(yī)生決定采用化療治療，應(yīng)怎樣進(jìn)行護(hù)理配合？

病例3：（2）如醫(yī)生決定采用化療治療，應(yīng)怎樣進(jìn)50課堂小結(jié)比較葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌三者的異同點(diǎn)；滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的臨床特點(diǎn)、護(hù)理措施和隨訪內(nèi)容。

課堂小結(jié)比較葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌三者的異同點(diǎn)；滋養(yǎng)細(xì)胞51謝謝！謝謝！52妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

病人的護(hù)理金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院傅文君妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

病人的護(hù)理金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院傅文君53張某，女，28歲，停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)則陰道流血1月就診。檢查：子宮大小如妊娠5個(gè)月，血β-HCG為1600kU/L，B超顯示子宮腔未見胚囊，充滿彌漫光點(diǎn)和小囊樣無回聲區(qū)。該病人可能患何病?張某，女，28歲，停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)則陰道54概述滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕范圍僅限于子宮蛻膜層。

某些情況下，滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，侵入子宮肌層或經(jīng)血液循環(huán)至機(jī)體其他部位種植，形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并造成不同程度破壞，形成滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。

包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎（惡葡）

、絨毛膜癌（絨癌）。概述滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕范圍僅限于55葡萄胎（HM）概述病理臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理葡萄胎（HM）概述56概述良性病變

胎盤的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，水腫變性，狀如葡萄。

原因

分類：完全性葡萄胎部分性葡萄胎概述良性病變57病理肉眼觀：葡萄樣水泡大小不一，內(nèi)含粘液，水泡間充滿血液及凝血塊。

顯微鏡下：滋養(yǎng)細(xì)胞不同程度增生；絨毛間質(zhì)水腫；間質(zhì)內(nèi)血管消失

卵巢黃素化卵巢黃素囊腫

病變局限于子宮內(nèi)，不侵入肌層，也不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

病理肉眼觀：葡萄樣水泡大小不一，內(nèi)含粘液，水泡間充滿血液及凝58臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血：停經(jīng)1-2個(gè)月出現(xiàn)不規(guī)則反復(fù)陰道流血。可在血中發(fā)現(xiàn)水泡狀物。繼發(fā)貧血及感染。

子宮異常增大、變軟妊娠高血壓綜合征癥狀：部分患者在妊娠中期便開始出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓癥狀。

卵巢黃素囊腫：雙側(cè)卵巢囊性增大，囊壁薄。偶可發(fā)生扭轉(zhuǎn)。隨HCG下降而自然消失。

腹痛臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血：停經(jīng)1-2個(gè)月出現(xiàn)不規(guī)則反復(fù)陰道流血59輔助檢查HCG測(cè)定：水平高于正常，常超過1000KU/L，且持續(xù)不降。多普勒超聲檢查：聽不道胎心音。B超檢查：無妊娠囊或胎心搏動(dòng)，呈“落雪狀”或“蜂窩狀”。輔助檢查HCG測(cè)定：水平高于正常，常超過1000KU/L，60處理原則一旦確診立即迅速清除子宮腔內(nèi)容物

子宮切除

預(yù)防性化療處理原則一旦確診立即迅速清除子宮腔內(nèi)容物61清除子宮腔內(nèi)容物用大號(hào)吸管吸出子宮腔內(nèi)容物，待子宮縮小后再慎重刮宮。

刮出物送病檢。

術(shù)中防止穿孔和大出血。

不易一次刮干凈，一般于１周后再次刮宮。清除子宮腔內(nèi)容物用大號(hào)吸管吸出子宮腔內(nèi)容物，待子宮縮小后再慎62子宮切除無生育要求、子宮增大迅速、年齡大于40歲。子宮切除無生育要求、子宮增大迅速、年齡大于40歲。63預(yù)防性化療年齡大于40歲；

刮宮前子宮比相應(yīng)妊娠月份明顯大或短期內(nèi)迅速增大、水泡小、病理報(bào)告提示滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴有不典型增生；

血HCG>106IU/L及尿HCG異常升高；

出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶或無條件隨訪者。預(yù)防性化療年齡大于40歲；64護(hù)理診斷恐懼：與不了解病情及將要接受的治療有關(guān)。

知識(shí)缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎隨訪的知識(shí)。

潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移

自尊紊亂：與生育得不到滿足和對(duì)今后生育護(hù)理診斷恐懼：與不了解病情及將要接受的治療有關(guān)。

65針對(duì)病例1：診斷為葡萄胎。①應(yīng)采取何種治療措施？②有哪些護(hù)理問題？制定出相應(yīng)的護(hù)理措施。③給患者設(shè)計(jì)出隨訪日程表。針對(duì)病例1：診斷為葡萄胎。66侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌概述病理臨床表現(xiàn)處理原則侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌概述67病例2：病例1患者清宮術(shù)后4月，出現(xiàn)陰道淋漓出血20天，伴咳嗽，痰中帶血1周回院復(fù)診。可能出現(xiàn)何種問題？怎樣進(jìn)行評(píng)估？病例2：68概述（一）侵蝕性葡萄胎：

指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，具有惡性腫瘤行為。

來自良性葡萄胎，多發(fā)生在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)。概述（一）侵蝕性葡萄胎：69概述（二）

絨毛膜癌一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。

多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎，少數(shù)發(fā)生于足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠后。

也可發(fā)生于絕經(jīng)后。概述（二）

絨毛膜癌70侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織。鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良。但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影。侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：71絨癌病理特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死。鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死。絨癌病理特征大體觀：72臨床表現(xiàn)原發(fā)灶表現(xiàn)

轉(zhuǎn)移灶癥狀臨床表現(xiàn)原發(fā)灶表現(xiàn)73侵蝕性葡萄胎原發(fā)灶表現(xiàn)葡萄胎清除術(shù)后不規(guī)則陰道流血，也可無。

婦檢子宮復(fù)舊延遲，黃素囊腫持續(xù)存在。

腫瘤穿破子宮，表現(xiàn)為腹痛、腹腔內(nèi)出血，有時(shí)觸及子宮旁轉(zhuǎn)移腫塊。侵蝕性葡萄胎原發(fā)灶表現(xiàn)葡萄胎清除術(shù)后不規(guī)則陰道流血，也可無。74絨毛膜癌原發(fā)灶表現(xiàn)

陰道流血：產(chǎn)后、流產(chǎn)后，葡萄胎刮宮手術(shù)后不規(guī)則陰道流血；若原發(fā)灶消失也可無。

盆腔包塊及內(nèi)出血

腹痛絨毛膜癌原發(fā)灶表現(xiàn)

陰道流血：產(chǎn)后、流產(chǎn)后，葡萄胎刮宮手術(shù)后75轉(zhuǎn)移灶癥狀

肺：咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、胸痛等。

（較早轉(zhuǎn)移）

陰道及子宮旁組織：局部為紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰后大出血。

腦轉(zhuǎn)移：頭痛、嘔吐、一過性意識(shí)喪失、抽搐、偏癱、昏迷等。（死亡率高）轉(zhuǎn)移灶癥狀

肺：咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、胸痛等。（較早轉(zhuǎn)移）76處理原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療。根據(jù)預(yù)后評(píng)分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個(gè)體化治療。處理原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療。77護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施結(jié)果評(píng)價(jià)護(hù)理護(hù)理評(píng)估78護(hù)理評(píng)估病史

身心狀況

診斷檢查護(hù)理評(píng)估病史79病史詢問病人及家屬的既往疾病史，包括滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史。病人的月經(jīng)史、婚育史，本次妊娠情況，陰道流血情況。

病史詢問病人及家屬的既往疾病史，包括滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史。病人的月80HM：此次妊娠反應(yīng)，有無劇吐、陰道流血等，是否有水泡狀物排出。

IHM、CC：滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史、藥物使用史及藥物過敏史；葡萄胎第一次刮宮的資料，包括時(shí)間、

水泡大小、

量，刮宮次數(shù)及刮宮后陰道流血量、

質(zhì)、

時(shí)間，子宮復(fù)舊情況；收集血、

尿HCG隨訪資料，肺X線檢查結(jié)果；詢問原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶癥狀主訴。HM：此次妊娠反應(yīng)，有無劇吐、陰道流血等，是否有水泡狀物排出81診斷檢查HM產(chǎn)科檢查：子宮大于停經(jīng)月份，捫不到胎體。

超聲多普勒：聽不到胎心音。

HCG測(cè)定：血、尿HCG較正常妊娠明顯增高。

Ｂ超：宮腔充滿雪花狀回聲，測(cè)不到胚胎及胎盤。診斷檢查HM產(chǎn)科檢查：子宮大于停經(jīng)月份，捫不到胎體。82IHM、CCHCG測(cè)定：IHM在葡萄胎排空后８周，HCG持續(xù)陽性或一度陰性后又轉(zhuǎn)為陽性；CC在葡萄胎清宮、人流、

自然流產(chǎn)、

異位妊娠清除或足月妊娠分娩后HCG在規(guī)定時(shí)間未降至正常水平并有上升。

婦科檢查：子宮增大而軟，發(fā)生陰道宮頸轉(zhuǎn)移時(shí)局部可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。IHM、CCHCG測(cè)定：IHM在葡萄胎排空后８周，HC83其他：胸部Ｘ線、腦部CT

葡萄胎刮出物組織學(xué)檢查：見大量滋養(yǎng)細(xì)胞和壞死出血，發(fā)現(xiàn)有絨毛結(jié)構(gòu)排除CC。其他：胸部Ｘ線、腦部CT84護(hù)理診斷恐懼：與不了解病情及將要接受的治療有關(guān)。

知識(shí)缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎隨訪的知識(shí)。

潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移護(hù)理診斷恐懼：與不了解病情及將要接受的治療有關(guān)。

85護(hù)理目標(biāo)1.病人能正視目前的健康狀況，積極配合各種治療。2.病人能陳述隨訪的重要性和具體方法。護(hù)理目標(biāo)1.病人能正視目前的健康狀況，積極配合各種治療。86護(hù)理措施心理護(hù)理嚴(yán)密觀察病情做好治療配合清宮術(shù)轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施心理護(hù)理87心理護(hù)理評(píng)估病人對(duì)疾病的心理承受能力，接受治療的心理準(zhǔn)備。

建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)病人表達(dá)心情，接受現(xiàn)實(shí)。

講解疾病有關(guān)知識(shí)，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療信心。心理護(hù)理評(píng)估病人對(duì)疾病的心理承受能力，接受治療的心理準(zhǔn)備。88嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察腹痛及陰道流血情況，保留會(huì)陰墊，評(píng)估出血量及流出物性質(zhì)。

流血多時(shí)，密切觀察病人生命體征，及時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。

認(rèn)真觀察轉(zhuǎn)移灶癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生并配合處理。嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察腹痛及陰道流血情況，保留會(huì)陰墊，評(píng)估出血89做好治療配合化療護(hù)理

手術(shù)前后護(hù)理做好治療配合化療護(hù)理90術(shù)前：講明原因，解釋過程，開放靜脈，配血，做好輸液、輸血及搶救準(zhǔn)備。

術(shù)中：用宮縮劑要謹(jǐn)慎。

術(shù)后：選較小的葡萄胎組織送病檢。清宮術(shù)術(shù)前：講明原因，解釋過程，開放靜脈，配血，做好輸液、輸血及搶91轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理肺轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理

陰道轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理

腦轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理肺轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理92肺轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理臥床休息，有呼吸困難者半臥位，吸氧。

配合治療，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑及化療藥。

如發(fā)現(xiàn)大量咯血，立即通知醫(yī)生，同時(shí)給予頭低側(cè)臥位并保持呼吸道通暢，輕擊背部，排出積血。肺轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理臥床休息，有呼吸困難者半臥位，吸氧。93陰道轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理盡量臥床休息，密切觀察陰道有無破潰性出血，禁作不必要的檢查，以防局部轉(zhuǎn)移灶破潰大出血。

配血備用，準(zhǔn)備好各種搶救器械和物品（輸血、輸液用物、大紗條、止血藥等）。陰道轉(zhuǎn)移灶病人的護(hù)理盡量臥床休息，密切觀察陰道有無破潰性出血94如發(fā)生破潰大出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救。用消毒大紗條填塞陰道局部壓迫