危重患者常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)支持0726課件

危重患者常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)支持

危重患者常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要內(nèi)容4

患者自理能力評(píng)估3深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5

危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理2跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要內(nèi)容4患者自理能力評(píng)估3深靜脈血栓風(fēng)壓瘡危險(xiǎn)因素（Braden）評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)1234活動(dòng)力限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限感覺(jué)完全受損嚴(yán)重受損輕度受損未受損潮濕持久潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕營(yíng)養(yǎng)非常差可能缺乏充足豐富摩擦和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題總分23分，≤18分即有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，則需護(hù)理人員采取相應(yīng)的預(yù)防措施進(jìn)行處理壓瘡危險(xiǎn)因素（Braden）評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估評(píng)估內(nèi)容1分2分3分4分潮濕持久潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動(dòng)個(gè)案時(shí)，個(gè)案的皮膚都是潮濕的皮膚時(shí)常是潮濕的，每班至少更換床單一次大約每天須更換床單兩次皮膚通常是干燥的，依照常規(guī)更換床單即可營(yíng)養(yǎng)非常差可能缺乏充足豐富1.從未吃完送來(lái)的正餐，很少吃超過(guò)送來(lái)食物的1/3，水份攝取差，并未食用液態(tài)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，如太空飲食，每天吃兩份或以下蛋白質(zhì)（肉、豆、奶制品等）2.不論個(gè)案是否接受靜脈輸液補(bǔ)充，持續(xù)以下任一情況五天以上：禁食或進(jìn)食清流質(zhì)飲食。1.很少吃完送來(lái)的正餐，一般而言，只能吃完送來(lái)食物的1/2，偶爾食用液態(tài)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，每天吃三份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）2.所攝取的液態(tài)食物或管灌未達(dá)理想需要量，如每日管灌進(jìn)食量少于1500千卡1.能吃超過(guò)大部分送來(lái)正餐的1/2，偶爾不吃正餐，但若予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，通常會(huì)食用，每天吃四份蛋白質(zhì)（肉、或豆、奶制品）2.接受的管灌或TPN療法，可能符合個(gè)案大部分的需求，如每日管灌進(jìn)食量大于于1500千卡每頓正餐都吃掉大半，從不拒絕用餐，在兩餐間，偶爾還吃點(diǎn)心，不需要營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，通常食用四份或以上的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）摩擦和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題須中度到極大的協(xié)助，才能移動(dòng)身體，且無(wú)法將身體完全抬起，在床單上不滑動(dòng)。臥床或坐輪椅上，時(shí)常會(huì)向下滑，須極大的協(xié)助以時(shí)常調(diào)整姿勢(shì)。痙攣或躁動(dòng)不安，使個(gè)案皮表幾乎持續(xù)受到摩擦不能有效移動(dòng)，或只需些許協(xié)助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動(dòng)。大多數(shù)時(shí)候，能在床或椅子上維持相當(dāng)好的姿勢(shì)，但偶爾會(huì)滑下來(lái)能憑自己的能力在床上或椅上移動(dòng)。在移動(dòng)時(shí)，可將自己完全抬起，總是能在床上或椅上維持良好的姿勢(shì)。一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容1分2分3分4分持久潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕皮膚幾乎垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡的三力作用垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)防措施一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)程度Braden評(píng)分評(píng)估頻次預(yù)防措施低度危險(xiǎn)（L）15-18分一周一次1.床尾掛警示標(biāo)識(shí)2.Q2h翻身。側(cè)臥使用楔形海綿墊，保證30°側(cè)臥姿勢(shì)。床頭搖高不超過(guò)30°3.使用局部減壓設(shè)備4.使用氣墊床5.使用皮膚保護(hù)類產(chǎn)品6.加強(qiáng)骨隆突部位保護(hù)7.床單位整潔干燥8.健康宣教中度危險(xiǎn)（M）13-14分一周兩次高度危險(xiǎn)（H）10-12分每天評(píng)估預(yù)防勝于治療壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)防措施一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)程度Braden評(píng)壓瘡分期評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分

期表

現(xiàn)I期壓瘡皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不褪色，顏色與周?chē)M織不同。II期壓瘡（炎性浸潤(rùn)期）表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。壓瘡分期評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分期表現(xiàn)I期壓瘡皮膚是壓瘡分期評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分

期表

現(xiàn)III期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。Ⅳ期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。

壓瘡分期評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分期表現(xiàn)III期壓瘡全壓瘡分期評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分

期表

現(xiàn)不明確分期全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。

可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周?chē)M織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。壓瘡分期評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分期表現(xiàn)不明確分期全層二、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)狀態(tài)昏迷1癲癇史2意識(shí)混亂3煩躁4使用藥物鎮(zhèn)靜止痛藥1降壓藥1降血糖藥1利尿藥1緩瀉劑1抗癲癇藥1體位性低血壓4跌倒/墜床史4主訴眩暈感4視力障礙4行動(dòng)障礙使用助行器2步態(tài)不穩(wěn)2臥床1年齡≥70歲1排泄異常2二、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)狀態(tài)昏二、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)程度及預(yù)防措施危險(xiǎn)程度評(píng)估分值評(píng)估頻次預(yù)防措施低風(fēng)險(xiǎn)1-5分一周一次1.警示標(biāo)識(shí)（高風(fēng)險(xiǎn)）2.安全教育，入院告知3.維持地面干燥4.地面無(wú)障礙物5.適當(dāng)照明6.巡視7.給予保護(hù)性約束8.生活協(xié)助高危險(xiǎn)≥6分或煩躁、體位性低血壓、跌倒/墜床史、主訴眩暈感的患者一周兩次二、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)程度及預(yù)防措施危險(xiǎn)程度評(píng)三、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估VTE高危評(píng)分（基于Caprini模型）高危評(píng)分病史實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)1分/項(xiàng)口年齡41-60(歲)口肥胖(BMI≥25)口異常妊振口妊娠期或產(chǎn)后(1月)口口服避孕藥或激素替代治療口臥床的內(nèi)科患者口炎癥性腸病史口下肢水腫口靜脈曲張口嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（1月內(nèi)）口肺功能異常，COPD口急性心肌梗塞口充血性心力衰竭(1月內(nèi))口敗血癥(1月內(nèi))口大手術(shù)(1月內(nèi))口其他高危因素

口計(jì)劃小手術(shù)2分/項(xiàng)口年齡61-74(歲)口石膏固定(1月內(nèi))口患者需要臥床大于72小時(shí)口惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）

3分/項(xiàng)口年齡≥75(歲)口深靜脈血栓/肺栓塞歷史口血栓家族史口肝素引起的血小板減少HIT口未列出的先天或后天血栓形成口抗心磷脂抗體陽(yáng)性口凝血酶原20210A陽(yáng)性口因子Vleiden陽(yáng)性口狼瘡抗凝物陽(yáng)性口血清同型半胱氨酸酶升高口中心靜脈置管口腹腔鏡手術(shù)（>45分鐘)口大手術(shù)(>45分鐘)口關(guān)節(jié)鏡手術(shù)5分/項(xiàng)口腦卒中(1月內(nèi))口急性脊髓損傷(癱瘓)(1月內(nèi))

口選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)口髖關(guān)節(jié)，骨盆或下肢骨折多發(fā)性創(chuàng)傷(1月內(nèi))三、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估VTE高危評(píng)分（基于Caprini模型三、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及預(yù)防措施風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估分值預(yù)防措施很低危0分盡早活動(dòng)、宣傳教育低危1-2分1.宣傳教育2.及早下床3.彈力襪4.下肢靜脈泵5.氣壓治療6.床上肢體運(yùn)動(dòng)7.藥物預(yù)防及觀察中危-高?！?分三、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及預(yù)防措施風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)三、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四、患者自理能力評(píng)估Barthel指數(shù)（BI）是對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0-100分。序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050（需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管）2洗澡5（準(zhǔn)備好洗澡水之后科獨(dú)立完成洗澡）0——3修飾50——4穿衣1050（需極大幫助或完全依賴他人）—5控制大便10（可控制大便）5（偶爾失控或需他人提示）0（完全失控）—6控制小便10（可控制小便）5（偶爾失控或需他人提示）0（完全失控或留置導(dǎo)尿管）—7如廁1050（需極大幫助或完全依賴他人）—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15(可獨(dú)立在平地面上行走45米)105010上下樓梯10（可獨(dú)立上下樓梯）50（需極大幫助或完全依賴他人）—-四、患者自理能力評(píng)估Barthel指數(shù)（BI）是對(duì)患者日常生四、患者自理能力評(píng)估自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41~60分大部分需要他人照護(hù)輕度依賴總分61~99分少部分需要他人照護(hù)無(wú)需依賴總分100分無(wú)需他人照護(hù)四、患者自理能力評(píng)估自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要五、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估項(xiàng)目營(yíng)養(yǎng)良好營(yíng)養(yǎng)不良外貌發(fā)育良好、精神、有活力消瘦、發(fā)育不良、缺乏興趣、倦怠、疲勞皮膚皮膚有光澤、彈性良好無(wú)光澤、干燥、彈性差、膚色過(guò)淡或過(guò)深毛發(fā)濃密、有光澤缺乏自然光澤，干燥稀疏指甲粉色、堅(jiān)實(shí)粗糙、無(wú)光澤、易斷裂口唇柔潤(rùn)、無(wú)裂口腫脹、口角裂、口角炎癥肌肉與骨骼肌肉結(jié)實(shí)、皮下脂肪豐滿、有彈性、骨骼無(wú)畸形肌肉松弛無(wú)力、皮下脂肪菲薄、肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨突出五、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估項(xiàng)目營(yíng)養(yǎng)良好營(yíng)養(yǎng)不良外五、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS2002）五、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)五、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理項(xiàng)目腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）概念腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指經(jīng)胃腸道，提供代謝所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)是從經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。途徑口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻空腸管和經(jīng)皮胃造瘺管、經(jīng)皮空腸造瘺管。周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者。1.吞咽和咀嚼困難2.意識(shí)障礙或昏迷3.消化道瘺4.急性胰腺炎5.高代謝狀態(tài)6.慢性消耗性疾病

不能耐受EN和EN禁忌的重癥患者。1.胃腸道功能障礙或衰竭的重癥患者2.由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥患者，如食道和胃腸道先天性畸形3.存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸簍等4.其它：如癌腫病人手術(shù)前后、放療期間胃腸道反應(yīng)過(guò)重、壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰、短腸綜合征等。禁忌證1.腸梗阻2.腸道缺血或腹腔間隔室綜合征3.消化道活動(dòng)性出血及休克4.嚴(yán)重腹瀉5.嚴(yán)重吸收不良綜合癥也應(yīng)當(dāng)慎用1.早期復(fù)蘇階段血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡的患者。2.嚴(yán)重肝功能障礙的患者3.急性腎功能障礙時(shí)存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥的患者4.嚴(yán)重高血糖尚未控制的患者五、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理項(xiàng)目腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN五、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理項(xiàng)目腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）并發(fā)癥1.感染性并發(fā)癥：誤吸和吸入性肺炎是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。2.機(jī)械性并發(fā)癥（1）黏膜損傷（2）喂養(yǎng)管堵塞（3）喂養(yǎng)管脫出3.胃腸道并發(fā)癥（1）惡心、嘔吐、腹脹（2）腹痛、腹瀉、便秘4.代謝并發(fā)癥（1）脫水（2）高血糖和低血糖1.感染性并發(fā)癥：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染是最常見(jiàn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。2.機(jī)械性并發(fā)癥（1）置管并發(fā)癥：氣胸、血胸、血管神經(jīng)損傷、皮下氣腫，（2）空氣栓塞：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。（3）導(dǎo)管堵塞：是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。3.代謝性并發(fā)癥（1）電解質(zhì)紊亂：如低鉀血癥、低鎂血癥（2）低血糖（3）高血糖

優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1.營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸道吸收，更好的被機(jī)體利用2.可長(zhǎng)期、連續(xù)使用。3.維護(hù)胃腸粘膜屏障作用，預(yù)防細(xì)菌移位。4.費(fèi)用低，應(yīng)用簡(jiǎn)便易行。5.并發(fā)癥少、相對(duì)安全。缺點(diǎn)：1.可導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥，如腹瀉、嘔吐等2.可導(dǎo)致代謝紊亂優(yōu)點(diǎn)：1.通過(guò)靜脈輸注，直接進(jìn)入血液循環(huán)來(lái)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2.對(duì)于不能經(jīng)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，可選用腸外營(yíng)養(yǎng)。缺點(diǎn)：1.營(yíng)養(yǎng)素較單一。2.只能在特定的短期內(nèi)使用。3.長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致胃腸道功能的衰退，引起各項(xiàng)生理機(jī)能的紊亂。4.費(fèi)用高。5.并發(fā)癥發(fā)病率高。五、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理項(xiàng)目腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN五、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理項(xiàng)目腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）護(hù)理要點(diǎn)1.選擇合適的管道及置管途徑，置管時(shí)動(dòng)作輕柔2.妥善固定導(dǎo)管

3.嚴(yán)格手衛(wèi)生

4.無(wú)禁忌患者床頭抬高

5.注意速度、溫度、濃度

6.觀察胃潴留情況

7.定時(shí)溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管

8.觀察有無(wú)胃腸道并發(fā)癥

9.監(jiān)測(cè)血糖10.做好評(píng)估1.選擇合適的管道及置管途徑，置管時(shí)動(dòng)作輕柔2.穿刺導(dǎo)管是最大無(wú)菌屏障3.手衛(wèi)生4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作5.做好靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理6.定期監(jiān)測(cè)肝功能、血糖、電解質(zhì)7.合理使用抗菌藥物8.做好評(píng)估，盡早改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

1.速度：20h勻速滴注或者每日4-6次，每次400-500ml注入。2.溫度:鼻飼38-40oC；要素飲食41-42oC。3.濃度：濃度由低到高、由稀到稠。五、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理項(xiàng)目腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN感謝聆聽(tīng)！感謝聆聽(tīng)！

危重患者常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)支持

危重患者常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要內(nèi)容4

患者自理能力評(píng)估3深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5

危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理2跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要內(nèi)容4患者自理能力評(píng)估3深靜脈血栓風(fēng)壓瘡危險(xiǎn)因素（Braden）評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)1234活動(dòng)力限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限感覺(jué)完全受損嚴(yán)重受損輕度受損未受損潮濕持久潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕營(yíng)養(yǎng)非常差可能缺乏充足豐富摩擦和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題總分23分，≤18分即有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，則需護(hù)理人員采取相應(yīng)的預(yù)防措施進(jìn)行處理壓瘡危險(xiǎn)因素（Braden）評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估評(píng)估內(nèi)容1分2分3分4分潮濕持久潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動(dòng)個(gè)案時(shí)，個(gè)案的皮膚都是潮濕的皮膚時(shí)常是潮濕的，每班至少更換床單一次大約每天須更換床單兩次皮膚通常是干燥的，依照常規(guī)更換床單即可營(yíng)養(yǎng)非常差可能缺乏充足豐富1.從未吃完送來(lái)的正餐，很少吃超過(guò)送來(lái)食物的1/3，水份攝取差，并未食用液態(tài)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，如太空飲食，每天吃兩份或以下蛋白質(zhì)（肉、豆、奶制品等）2.不論個(gè)案是否接受靜脈輸液補(bǔ)充，持續(xù)以下任一情況五天以上：禁食或進(jìn)食清流質(zhì)飲食。1.很少吃完送來(lái)的正餐，一般而言，只能吃完送來(lái)食物的1/2，偶爾食用液態(tài)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，每天吃三份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）2.所攝取的液態(tài)食物或管灌未達(dá)理想需要量，如每日管灌進(jìn)食量少于1500千卡1.能吃超過(guò)大部分送來(lái)正餐的1/2，偶爾不吃正餐，但若予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，通常會(huì)食用，每天吃四份蛋白質(zhì)（肉、或豆、奶制品）2.接受的管灌或TPN療法，可能符合個(gè)案大部分的需求，如每日管灌進(jìn)食量大于于1500千卡每頓正餐都吃掉大半，從不拒絕用餐，在兩餐間，偶爾還吃點(diǎn)心，不需要營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，通常食用四份或以上的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）摩擦和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題須中度到極大的協(xié)助，才能移動(dòng)身體，且無(wú)法將身體完全抬起，在床單上不滑動(dòng)。臥床或坐輪椅上，時(shí)常會(huì)向下滑，須極大的協(xié)助以時(shí)常調(diào)整姿勢(shì)。痙攣或躁動(dòng)不安，使個(gè)案皮表幾乎持續(xù)受到摩擦不能有效移動(dòng)，或只需些許協(xié)助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動(dòng)。大多數(shù)時(shí)候，能在床或椅子上維持相當(dāng)好的姿勢(shì)，但偶爾會(huì)滑下來(lái)能憑自己的能力在床上或椅上移動(dòng)。在移動(dòng)時(shí)，可將自己完全抬起，總是能在床上或椅上維持良好的姿勢(shì)。一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容1分2分3分4分持久潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕皮膚幾乎垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡的三力作用垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)防措施一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)程度Braden評(píng)分評(píng)估頻次預(yù)防措施低度危險(xiǎn)（L）15-18分一周一次1.床尾掛警示標(biāo)識(shí)2.Q2h翻身。側(cè)臥使用楔形海綿墊，保證30°側(cè)臥姿勢(shì)。床頭搖高不超過(guò)30°3.使用局部減壓設(shè)備4.使用氣墊床5.使用皮膚保護(hù)類產(chǎn)品6.加強(qiáng)骨隆突部位保護(hù)7.床單位整潔干燥8.健康宣教中度危險(xiǎn)（M）13-14分一周兩次高度危險(xiǎn)（H）10-12分每天評(píng)估預(yù)防勝于治療壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)防措施一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)程度Braden評(píng)壓瘡分期評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分

期表

現(xiàn)I期壓瘡皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不褪色，顏色與周?chē)M織不同。II期壓瘡（炎性浸潤(rùn)期）表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。壓瘡分期評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分期表現(xiàn)I期壓瘡皮膚是壓瘡分期評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分

期表

現(xiàn)III期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。Ⅳ期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。

壓瘡分期評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分期表現(xiàn)III期壓瘡全壓瘡分期評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分

期表

現(xiàn)不明確分期全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。

可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周?chē)M織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。壓瘡分期評(píng)估一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分期表現(xiàn)不明確分期全層二、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)狀態(tài)昏迷1癲癇史2意識(shí)混亂3煩躁4使用藥物鎮(zhèn)靜止痛藥1降壓藥1降血糖藥1利尿藥1緩瀉劑1抗癲癇藥1體位性低血壓4跌倒/墜床史4主訴眩暈感4視力障礙4行動(dòng)障礙使用助行器2步態(tài)不穩(wěn)2臥床1年齡≥70歲1排泄異常2二、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)狀態(tài)昏二、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)程度及預(yù)防措施危險(xiǎn)程度評(píng)估分值評(píng)估頻次預(yù)防措施低風(fēng)險(xiǎn)1-5分一周一次1.警示標(biāo)識(shí)（高風(fēng)險(xiǎn)）2.安全教育，入院告知3.維持地面干燥4.地面無(wú)障礙物5.適當(dāng)照明6.巡視7.給予保護(hù)性約束8.生活協(xié)助高危險(xiǎn)≥6分或煩躁、體位性低血壓、跌倒/墜床史、主訴眩暈感的患者一周兩次二、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)程度及預(yù)防措施危險(xiǎn)程度評(píng)三、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估VTE高危評(píng)分（基于Caprini模型）高危評(píng)分病史實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)1分/項(xiàng)口年齡41-60(歲)口肥胖(BMI≥25)口異常妊振口妊娠期或產(chǎn)后(1月)口口服避孕藥或激素替代治療口臥床的內(nèi)科患者口炎癥性腸病史口下肢水腫口靜脈曲張口嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（1月內(nèi)）口肺功能異常，COPD口急性心肌梗塞口充血性心力衰竭(1月內(nèi))口敗血癥(1月內(nèi))口大手術(shù)(1月內(nèi))口其他高危因素

口計(jì)劃小手術(shù)2分/項(xiàng)口年齡61-74(歲)口石膏固定(1月內(nèi))口患者需要臥床大于72小時(shí)口惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）

3分/項(xiàng)口年齡≥75(歲)口深靜脈血栓/肺栓塞歷史口血栓家族史口肝素引起的血小板減少HIT口未列出的先天或后天血栓形成口抗心磷脂抗體陽(yáng)性口凝血酶原20210A陽(yáng)性口因子Vleiden陽(yáng)性口狼瘡抗凝物陽(yáng)性口血清同型半胱氨酸酶升高口中心靜脈置管口腹腔鏡手術(shù)（>45分鐘)口大手術(shù)(>45分鐘)口關(guān)節(jié)鏡手術(shù)5分/項(xiàng)口腦卒中(1月內(nèi))口急性脊髓損傷(癱瘓)(1月內(nèi))

口選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)口髖關(guān)節(jié)，骨盆或下肢骨折多發(fā)性創(chuàng)傷(1月內(nèi))三、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估VTE高危評(píng)分（基于Caprini模型三、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及預(yù)防措施風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估分值預(yù)防措施很低危0分盡早活動(dòng)、宣傳教育低危1-2分1.宣傳教育2.及早下床3.彈力襪4.下肢靜脈泵5.氣壓治療6.床上肢體運(yùn)動(dòng)7.藥物預(yù)防及觀察中危-高?！?分三、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及預(yù)防措施風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)三、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四、患者自理能力評(píng)估Barthel指數(shù)（BI）是對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0-100分。序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050（需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管）2洗澡5（準(zhǔn)備好洗澡水之后科獨(dú)立完成洗澡）0——3修飾50——4穿衣1050（需極大幫助或完全依賴他人）—5控制大便10（可控制大便）5（偶爾失控或需他人提示）0（完全失控）—6控制小便10（可控制小便）5（偶爾失控或需他人提示）0（完全失控或留置導(dǎo)尿管）—7如廁1050（需極大幫助或完全依賴他人）—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15(可獨(dú)立在平地面上行走45米)105010上下樓梯10（可獨(dú)立上下樓梯）50（需極大幫助或完全依賴他人）—-四、患者自理能力評(píng)估Barthel指數(shù)（BI）是對(duì)患者日常生四、患者自理能力評(píng)估自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41~60分大部分需要他人照護(hù)輕度依賴總分61~99分少部分需要他人照護(hù)無(wú)需依賴總分100分無(wú)需他人照護(hù)四、患者自理能力評(píng)估自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要五、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估項(xiàng)目營(yíng)養(yǎng)良好營(yíng)養(yǎng)不良外貌發(fā)育良好、精神、有活力消瘦、發(fā)育不良、缺乏興趣、倦怠、疲勞皮膚皮膚有光澤、彈性良好無(wú)光澤、干燥、彈性差、膚色過(guò)淡或過(guò)深毛發(fā)濃密、有光澤缺乏自然光澤，干燥稀疏指甲粉色、堅(jiān)實(shí)粗糙、無(wú)光澤、易斷裂口唇柔潤(rùn)、無(wú)裂口腫脹、口角裂、口角炎癥肌肉與骨骼肌肉結(jié)實(shí)、皮下脂肪豐滿、有彈性、骨骼無(wú)畸形肌肉松弛無(wú)力、皮下脂肪菲薄、肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨突出五、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估項(xiàng)目營(yíng)養(yǎng)良好營(yíng)養(yǎng)不良外五、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS2002）五、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)五、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理項(xiàng)目腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）概念腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指經(jīng)胃腸道，提供代謝所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)是從經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。途徑口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻空腸管和經(jīng)皮胃造瘺管、經(jīng)皮空腸造瘺管。周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者。1.吞咽和咀嚼困難2.意識(shí)障礙或昏迷3.消化道瘺4.急性胰腺炎5.高代謝狀態(tài)6.慢性消耗性疾病

不能耐受EN和EN禁忌的重癥患者。1.胃腸道功能障礙或衰竭的重癥患者2.由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥患者，如食道和胃腸道先天性畸形3.存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸簍等4.其它：如癌腫病人手術(shù)前后、放療期間胃腸道反應(yīng)過(guò)重、壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰、短腸綜合征等。禁忌證1.腸梗阻2.腸道缺血或腹腔間隔室綜合征3.消化道活動(dòng)性出血