全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和慢病管理培訓(xùn)課件

二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要內(nèi)容全科醫(yī)療的發(fā)展歷程全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與慢病管理全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與慢性病人家庭二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要內(nèi)容全科醫(yī)療的發(fā)展歷程1

家庭醫(yī)學(xué)在世界上的誕生？

家庭醫(yī)學(xué)在世界上的誕生？

2全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程3二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1969年美國家庭醫(yī)療委員會(huì)的成立，標(biāo)志著家庭醫(yī)學(xué)在世界上的誕生國外——全科/家庭醫(yī)學(xué)里程碑：二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1969年美國家庭醫(yī)療委員會(huì)的成立，標(biāo)4二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

1971年美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)定名

AmericanAcademyofFamilyPhysicians（AAFP）generalpractice/familymedicine

generalpractitioner/familyphysician

familydoctor

全科/家庭醫(yī)生二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心AmericanAcademy5

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源？

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源？

6二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用團(tuán)隊(duì)合作形式

(teamwork)國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力包括:全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護(hù)士、公衛(wèi)護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、社會(huì)工作者、接診員、護(hù)工、志愿者…

二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用團(tuán)隊(duì)合作形式國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人7Ifyouareill,wheredoyougo?如果你病了，你到哪里去？Accidentoremergency

意外事故或急診Heartattack

心臟病Acutestroke

急性腦溢血Gotohospital

去醫(yī)院Otherwise…

此外……GotoyourGP

找你的全科醫(yī)生Ifyouareill,wheredoyoug8PrimaryCare初級(jí)保健Everyoneregistered

人人登記Choice

選擇Centralgatekeeperrole

中心守門人角色See75%oflistatleastonceayear

每年至少接待75%的登記者See100%ofpatientsover5yrs

在5年中接待100%的病人Costefficient-mostcontactsareinprimarycare

成本效率－絕大部分病人在初級(jí)保健中完成Wecostonly30%oftheNHSbudget

僅耗費(fèi)了NHS30%的預(yù)算費(fèi)用PrimaryCare初級(jí)保健Everyoneregi9二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心英國初級(jí)衛(wèi)生保健架構(gòu)二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心英國初級(jí)衛(wèi)生保健架構(gòu)10英國社區(qū)護(hù)理模式及借鑒英國診所82LILLIEROADSURGERY

科室介紹英國社區(qū)護(hù)理模式及借鑒英國診所82LILLIEROAD11二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有簽約注冊(cè)病人8500名一般每周全科醫(yī)師約診500名病人診所護(hù)士約診175名病人英國布里斯托地區(qū)某診所

業(yè)務(wù)介紹二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有簽約注冊(cè)病人8500名英國布里斯托地12參觀新加坡友好醫(yī)療服務(wù)中心參觀新加坡友好醫(yī)療服務(wù)中心13中心建筑面積中心在職職工高、中級(jí)職稱衛(wèi)技人員取得全科崗位培訓(xùn)合格證健康管理師90人，大專以上學(xué)歷占63%副高及以上6人、中級(jí)38人，共44人30人占33.33%2人5513.94平方米營養(yǎng)師2人新加坡友好醫(yī)院簡(jiǎn)介中心建筑面積中心在職職工高、中級(jí)職稱衛(wèi)技人員取得全科崗位培訓(xùn)14二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1993年

中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)的成立，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生國內(nèi)——全科/家庭醫(yī)學(xué)二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1993年國內(nèi)——全科/家庭醫(yī)學(xué)15二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》——2011年7月

到2020年，在我國初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式?；緩?qiáng)基層建機(jī)制最突出體現(xiàn)人人享有家庭醫(yī)生二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見16二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指導(dǎo)意見提出隨著全科醫(yī)生制度的完善，逐步將每名全科醫(yī)生（簡(jiǎn)稱GP）的簽約服務(wù)人數(shù)控制在2000人左右，其中老年人、慢性病人、殘疾人等特殊人群要有一定比例。主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指導(dǎo)意見提出隨著全科醫(yī)生17二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP制度核心建立分級(jí)診療模式，實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP制度核心建立分級(jí)診療模式，實(shí)行全科18二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)療的定義全科醫(yī)療(GeneralPractice)

是將全科醫(yī)學(xué)的理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)，主要由全科醫(yī)生提供的、以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療(PrimaryCare)，是一種集合了其它許多學(xué)科領(lǐng)域的一體化的臨床專業(yè)，也是現(xiàn)階段世界各國公認(rèn)的基層醫(yī)療的最佳服務(wù)提供模式。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)療的定義19二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的定義全科醫(yī)生又稱為家庭醫(yī)生(GeneralPractitioner，F(xiàn)amilyPhysician)是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，是對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病，全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的定義全科醫(yī)生20二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科/家庭醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)其他?？漆t(yī)學(xué)全科：內(nèi)容豐富學(xué)科范圍寬而淺其它專科醫(yī)學(xué)：學(xué)科范圍窄而深二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科/家庭醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)其他?？漆t(yī)21二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作方案試點(diǎn)目標(biāo)（2013）探索改革GP執(zhí)業(yè)方式，引導(dǎo)多種方式執(zhí)業(yè)，推行建立契約服務(wù)關(guān)系總結(jié)推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)——建立GP首診制度和以家庭為單位的全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作方案22二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為什么要簽約服務(wù)？

——全科醫(yī)療：身邊的健康管理服務(wù)者：健康/疾病一體化管理特點(diǎn)：人性化/綜合/連續(xù)/可及/協(xié)調(diào)服務(wù)對(duì)象：保持健康/治療疾病特點(diǎn)：無病/亞健康/小病/慢病

“自我醫(yī)療”

“久病成醫(yī)”尋求責(zé)任分擔(dān)者長期合作主動(dòng)就診需要求助二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為什么要簽約服務(wù)？

——全科醫(yī)療：身邊23二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與慢病管理二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與慢病管理24二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的慢性病管理醫(yī)患關(guān)系相對(duì)固定：

“責(zé)任醫(yī)生”；“注冊(cè)病人”熟悉、信任、伙伴-盟友（醫(yī)患一體）以解決健康問題為目標(biāo)的協(xié)調(diào)服務(wù)（針對(duì)各種健康需要/需求）基本醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)融于一體二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的慢性病管理醫(yī)患關(guān)系相對(duì)固25二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我們正在怎么做？二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我們正在怎么做？26全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組織結(jié)構(gòu)圖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生科全科團(tuán)隊(duì)1全科團(tuán)隊(duì)2全科團(tuán)隊(duì)3全科團(tuán)隊(duì)4全科團(tuán)隊(duì)5社區(qū)護(hù)士公衛(wèi)醫(yī)生全科醫(yī)生社區(qū)志愿者醫(yī)療部護(hù)理部全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組織結(jié)構(gòu)圖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生科全科團(tuán)隊(duì)1全27二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)組成及服務(wù)內(nèi)容團(tuán)隊(duì)人員組成：全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士為主、公衛(wèi)醫(yī)師為輔，其他工作人員作為社區(qū)志愿者參與服務(wù)內(nèi)容：基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)（主要包括慢性病患者健康管理高危人群及中老年人健康管理。）

erqiaoCommunityHealthServiceCenter團(tuán)隊(duì)建設(shè)二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)組成及服務(wù)內(nèi)容erqiao28二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科/家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）（通過“簽約服務(wù)”）人人做有心人：偵察員溝通者營銷者服務(wù)者教育者（服務(wù)對(duì)象/自我）決策者（職業(yè)生涯發(fā)展）學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科/家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）（通過“簽約服務(wù)29二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理項(xiàng)目實(shí)施的3個(gè)目標(biāo)如何盡可能多地發(fā)現(xiàn)病人/高危者？

—撒網(wǎng)/播種如何把這些人變成自己的“粉絲”？

—建立關(guān)系如何使服務(wù)與醫(yī)患關(guān)系可持續(xù)發(fā)展？

—長期維護(hù)(難點(diǎn)）二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理項(xiàng)目實(shí)施的3個(gè)目標(biāo)如何盡可能多30二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)行慢性病管理服務(wù)與費(fèi)用支付公衛(wèi)項(xiàng)目支持慢性病管理篩查建檔+隨訪教育（經(jīng)費(fèi)/公衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)）GP團(tuán)隊(duì)?？坪蠖芘R床服務(wù)醫(yī)保支持看病/改善癥狀百姓就醫(yī)需求小部分基本醫(yī)療/公共衛(wèi)生綜合/連續(xù)/協(xié)調(diào)/可及（經(jīng)費(fèi)）大部分二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)行慢性病管理服務(wù)與費(fèi)用支付公衛(wèi)項(xiàng)目支31二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP團(tuán)隊(duì)如何管理慢性病病人？一、門診初診病人的篩檢評(píng)估二、門診復(fù)診病人的隨訪管理（住院）三、患病人數(shù)累計(jì)登記隨訪四、個(gè)體化病人教育五、個(gè)體化治療方案六、個(gè)體化隨訪復(fù)查計(jì)劃和實(shí)施七、協(xié)調(diào)?？品?wù)與提供／協(xié)助轉(zhuǎn)診（社管辦下轉(zhuǎn)）八、醫(yī)患充分溝通九、個(gè)體化需求應(yīng)對(duì)十、效果評(píng)估（1～3個(gè)月）二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP團(tuán)隊(duì)如何管理慢性病病人？32二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擴(kuò)大覆蓋：個(gè)體-群體相結(jié)合的方法口碑/宣傳身邊榜樣吸引更多個(gè)體-小群體各種組織及日?；顒?dòng)牢固掌握大群體（病人/高危/健康人）適應(yīng)需求服務(wù)到位小眾（臨床）

大眾（公衛(wèi)）從有需求的個(gè)體切入產(chǎn)生效果與凝聚力GP|橋梁作用二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擴(kuò)大覆蓋：個(gè)體-群體相結(jié)合的方法口碑/33二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何實(shí)現(xiàn)？傳統(tǒng)模式自我管理模式二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何實(shí)現(xiàn)？傳統(tǒng)模式自我管理模式34二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心A.為慢性病人群制定適宜的周期性健康檢查計(jì)劃，并監(jiān)督執(zhí)行情況。GP團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施ABC二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心A.為慢性病人群制定適宜的周期性健35二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施ABCB.與家庭協(xié)商，簽約醫(yī)生為家庭中的高血壓、糖尿病病人制訂針對(duì)性的膳食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并由醫(yī)生和家庭成員監(jiān)督執(zhí)行情況。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施ABCB.與家庭協(xié)36二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施ABCC.

對(duì)超重肥胖、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和吸煙飲酒者等慢性病高危人群，簽約醫(yī)生實(shí)施健康管理和個(gè)體化健康指導(dǎo)。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施ABCC.對(duì)超重肥37二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心良好的行為生活方式8句話

1．心胸豁達(dá)、情緒樂觀2．勞逸結(jié)合、堅(jiān)持鍛煉3．生活規(guī)律、善用閑暇4．營養(yǎng)適當(dāng)、防止肥胖5．不吸煙、不酗酒6．家庭和諧、適應(yīng)環(huán)境7．與人為善、自尊自重8．愛好清潔、注意安全二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心良好的行為生活方式8句話1．心胸豁達(dá)38二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

個(gè)體管理到家庭管理新模式的形成

“因病致需”向“自我管理”轉(zhuǎn)變，醫(yī)生“送健康”向居民“找健康”轉(zhuǎn)變的新思路。慢病自我管理送健康找健康二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

個(gè)體管理到家庭管理新模式的形成

“39二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病自我管理實(shí)踐歷程強(qiáng)調(diào)以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為核心的慢病管理慢病患者的自我管理二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病自我管理實(shí)踐歷程強(qiáng)調(diào)以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)40二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)踐中的支持條件和優(yōu)勢(shì)有哪些？二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)踐中的支持條件和優(yōu)勢(shì)有哪些？41二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1.具有慢病診治資源（有全科門診專職醫(yī)師和專家團(tuán)隊(duì)）2.具有健康教育經(jīng)驗(yàn)資源（有從事健康教育的專職公衛(wèi)人員）

3.有固定慢病管理服務(wù)對(duì)象（有較為固定的慢性病人群）4.具有較強(qiáng)的誠信質(zhì)保服務(wù)體系（三甲醫(yī)院直管）5.具有快捷便利的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)（地理環(huán)境優(yōu)越）6.具有和諧奮進(jìn)的團(tuán)隊(duì)精神（利于發(fā)揮團(tuán)隊(duì)最大能量）。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1.具有慢病診治資源（有全科門診專職醫(yī)42廈門學(xué)習(xí)交流廈門學(xué)習(xí)交流43學(xué)術(shù)交流學(xué)術(shù)交流44學(xué)術(shù)交流學(xué)術(shù)交流45二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我們收到的效果二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我們收到的效果46二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以分片包干、責(zé)任到人為原則，以信息化為支撐的慢病綜合防治體系的建立，為科學(xué)合理地進(jìn)行慢病防治提供了最佳手段。尤其是以高血壓病、糖尿病為重點(diǎn)社區(qū)慢性疾病的管理初顯成效。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以分片包干、責(zé)任47二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我中心高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率分別由之前的78.2%、69.1%提高至82.6％、73.5%，控制率分別由之前的65.3%、52.8%提高至71.5%、62.4%，轄區(qū)居民對(duì)中心的服務(wù)總體滿意度由原來的86%上升至93%。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我中心高血壓、糖48二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我們遇到了哪些問題？二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我們遇到了哪些問題？49二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1.一些居民對(duì)簽約服務(wù)還不夠理解2.居民認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療設(shè)施不完善，某些?？萍膊栴}不能就近解決3.居民簽約以后，后續(xù)服務(wù)落實(shí)存在政策層面的支持。簽約服務(wù)遇到的困難二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約服務(wù)遇到的困難50二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我們下一步打算怎么辦二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我們下一步打算怎么辦51二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體醫(yī)學(xué)觀、系統(tǒng)整體性思維和全科醫(yī)學(xué)的基本原則細(xì)心的觀察者耐心的傾聽者不屈不撓的發(fā)現(xiàn)者和終身學(xué)習(xí)者敏捷的交談?wù)?，善于溝通，健康教育者預(yù)防保健和康復(fù)同情心和愛心社區(qū)家庭全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的特征示意圖診療能力二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體醫(yī)學(xué)觀、系統(tǒng)整體性思維和全科醫(yī)學(xué)的52二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師全科護(hù)士在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的骨干作用，其中護(hù)士是社區(qū)管理的核心二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師全科護(hù)士在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的骨53二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心豐富團(tuán)隊(duì)合作形式(teamwork)

門診工作團(tuán)隊(duì)社區(qū)工作團(tuán)隊(duì)

?？漆t(yī)療團(tuán)隊(duì)中醫(yī)康復(fù)團(tuán)隊(duì)

……不同層次機(jī)構(gòu)間：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：雙向轉(zhuǎn)診資源共享（依托三級(jí)醫(yī)院直管優(yōu)勢(shì)）

二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心豐富團(tuán)隊(duì)合作形式(teamwork54二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生(護(hù)士)在實(shí)踐中可能提供的不同水平家庭保健①在為個(gè)人提供醫(yī)療保健服務(wù)②建立健康檔案，指導(dǎo)家庭對(duì)病人的疾患作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，幫助病人獲得康復(fù)③同情和支持④評(píng)價(jià)和干預(yù)——家庭咨詢⑤家庭治療二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生(護(hù)士)在實(shí)踐中可能提供的不同55二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科（家庭）醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與

慢性病患者家庭二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科（家庭）醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與

慢性病患者家庭56二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭對(duì)健康和疾病的影響（一）遺傳和先天的影響（二）家庭對(duì)兒童發(fā)育及社會(huì)化的影響（三）家庭對(duì)疾病傳播的影響（四）家庭對(duì)成年人發(fā)病率和死亡率的影響（五）家庭對(duì)疾病恢復(fù)的影響（六）家庭對(duì)求醫(yī)行為、生活習(xí)慣和行為方式的影響（七）家庭環(huán)境對(duì)健康的影響二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭對(duì)健康和疾病的影響（一）遺傳和先天57二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-家庭結(jié)構(gòu)/功能

家庭成員健康以家庭為單位的健康管理-家庭生活周期中的健康問題管理-家庭干預(yù)二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-家庭結(jié)構(gòu)/功能以家庭為單位的健康管58死亡健康極劣健康不良正常健康良好高度健康最佳健康

⑴動(dòng)態(tài)連續(xù)的⑵保持健康、預(yù)防疾病⑶減輕痛苦、協(xié)助康復(fù)⑷個(gè)體、家庭、社區(qū)

強(qiáng)調(diào)獨(dú)立協(xié)作健康疾病連續(xù)相模式死亡健康極劣健康不良正常健康良好高度健康最59深入家庭才能發(fā)現(xiàn)環(huán)境和健康問題深入家庭才能發(fā)現(xiàn)環(huán)境和健康問題60注意隱性鹽注意隱性鹽61老人家中濕滑的地面老人家中濕滑的地面62社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心理念:

建鄰里情

串鄰里門

醫(yī)鄰里病貼鄰里心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心理念:63小結(jié)用發(fā)展的眼光看待全科醫(yī)療社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作可以從細(xì)節(jié)入手，注重內(nèi)涵，做出成績?nèi)漆t(yī)生與家庭的聯(lián)系會(huì)更緊密小結(jié)用發(fā)展的眼光看待全科醫(yī)療64

謝謝聆聽！謝謝聆聽！65二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要內(nèi)容全科醫(yī)療的發(fā)展歷程全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與慢病管理全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與慢性病人家庭二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要內(nèi)容全科醫(yī)療的發(fā)展歷程66

家庭醫(yī)學(xué)在世界上的誕生？

家庭醫(yī)學(xué)在世界上的誕生？

67全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程68二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1969年美國家庭醫(yī)療委員會(huì)的成立，標(biāo)志著家庭醫(yī)學(xué)在世界上的誕生國外——全科/家庭醫(yī)學(xué)里程碑：二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1969年美國家庭醫(yī)療委員會(huì)的成立，標(biāo)69二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

1971年美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)定名

AmericanAcademyofFamilyPhysicians（AAFP）generalpractice/familymedicine

generalpractitioner/familyphysician

familydoctor

全科/家庭醫(yī)生二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心AmericanAcademy70

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源？

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源？

71二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用團(tuán)隊(duì)合作形式

(teamwork)國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力包括:全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護(hù)士、公衛(wèi)護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、社會(huì)工作者、接診員、護(hù)工、志愿者…

二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用團(tuán)隊(duì)合作形式國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人72Ifyouareill,wheredoyougo?如果你病了，你到哪里去？Accidentoremergency

意外事故或急診Heartattack

心臟病Acutestroke

急性腦溢血Gotohospital

去醫(yī)院Otherwise…

此外……GotoyourGP

找你的全科醫(yī)生Ifyouareill,wheredoyoug73PrimaryCare初級(jí)保健Everyoneregistered

人人登記Choice

選擇Centralgatekeeperrole

中心守門人角色See75%oflistatleastonceayear

每年至少接待75%的登記者See100%ofpatientsover5yrs

在5年中接待100%的病人Costefficient-mostcontactsareinprimarycare

成本效率－絕大部分病人在初級(jí)保健中完成Wecostonly30%oftheNHSbudget

僅耗費(fèi)了NHS30%的預(yù)算費(fèi)用PrimaryCare初級(jí)保健Everyoneregi74二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心英國初級(jí)衛(wèi)生保健架構(gòu)二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心英國初級(jí)衛(wèi)生保健架構(gòu)75英國社區(qū)護(hù)理模式及借鑒英國診所82LILLIEROADSURGERY

科室介紹英國社區(qū)護(hù)理模式及借鑒英國診所82LILLIEROAD76二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有簽約注冊(cè)病人8500名一般每周全科醫(yī)師約診500名病人診所護(hù)士約診175名病人英國布里斯托地區(qū)某診所

業(yè)務(wù)介紹二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有簽約注冊(cè)病人8500名英國布里斯托地77參觀新加坡友好醫(yī)療服務(wù)中心參觀新加坡友好醫(yī)療服務(wù)中心78中心建筑面積中心在職職工高、中級(jí)職稱衛(wèi)技人員取得全科崗位培訓(xùn)合格證健康管理師90人，大專以上學(xué)歷占63%副高及以上6人、中級(jí)38人，共44人30人占33.33%2人5513.94平方米營養(yǎng)師2人新加坡友好醫(yī)院簡(jiǎn)介中心建筑面積中心在職職工高、中級(jí)職稱衛(wèi)技人員取得全科崗位培訓(xùn)79二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1993年

中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)的成立，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生國內(nèi)——全科/家庭醫(yī)學(xué)二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1993年國內(nèi)——全科/家庭醫(yī)學(xué)80二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》——2011年7月

到2020年，在我國初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式保基本強(qiáng)基層建機(jī)制最突出體現(xiàn)人人享有家庭醫(yī)生二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見81二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指導(dǎo)意見提出隨著全科醫(yī)生制度的完善，逐步將每名全科醫(yī)生（簡(jiǎn)稱GP）的簽約服務(wù)人數(shù)控制在2000人左右，其中老年人、慢性病人、殘疾人等特殊人群要有一定比例。主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指導(dǎo)意見提出隨著全科醫(yī)生82二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP制度核心建立分級(jí)診療模式，實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP制度核心建立分級(jí)診療模式，實(shí)行全科83二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)療的定義全科醫(yī)療(GeneralPractice)

是將全科醫(yī)學(xué)的理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)，主要由全科醫(yī)生提供的、以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療(PrimaryCare)，是一種集合了其它許多學(xué)科領(lǐng)域的一體化的臨床專業(yè)，也是現(xiàn)階段世界各國公認(rèn)的基層醫(yī)療的最佳服務(wù)提供模式。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)療的定義84二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的定義全科醫(yī)生又稱為家庭醫(yī)生(GeneralPractitioner，F(xiàn)amilyPhysician)是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，是對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病，全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的定義全科醫(yī)生85二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科/家庭醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)其他專科醫(yī)學(xué)全科：內(nèi)容豐富學(xué)科范圍寬而淺其它專科醫(yī)學(xué)：學(xué)科范圍窄而深二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科/家庭醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)其他?？漆t(yī)86二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作方案試點(diǎn)目標(biāo)（2013）探索改革GP執(zhí)業(yè)方式，引導(dǎo)多種方式執(zhí)業(yè)，推行建立契約服務(wù)關(guān)系總結(jié)推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)——建立GP首診制度和以家庭為單位的全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作方案87二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為什么要簽約服務(wù)？

——全科醫(yī)療：身邊的健康管理服務(wù)者：健康/疾病一體化管理特點(diǎn)：人性化/綜合/連續(xù)/可及/協(xié)調(diào)服務(wù)對(duì)象：保持健康/治療疾病特點(diǎn)：無病/亞健康/小病/慢病

“自我醫(yī)療”

“久病成醫(yī)”尋求責(zé)任分擔(dān)者長期合作主動(dòng)就診需要求助二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為什么要簽約服務(wù)？

——全科醫(yī)療：身邊88二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與慢病管理二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與慢病管理89二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的慢性病管理醫(yī)患關(guān)系相對(duì)固定：

“責(zé)任醫(yī)生”；“注冊(cè)病人”熟悉、信任、伙伴-盟友（醫(yī)患一體）以解決健康問題為目標(biāo)的協(xié)調(diào)服務(wù)（針對(duì)各種健康需要/需求）基本醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)融于一體二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的慢性病管理醫(yī)患關(guān)系相對(duì)固90二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我們正在怎么做？二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我們正在怎么做？91全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組織結(jié)構(gòu)圖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生科全科團(tuán)隊(duì)1全科團(tuán)隊(duì)2全科團(tuán)隊(duì)3全科團(tuán)隊(duì)4全科團(tuán)隊(duì)5社區(qū)護(hù)士公衛(wèi)醫(yī)生全科醫(yī)生社區(qū)志愿者醫(yī)療部護(hù)理部全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組織結(jié)構(gòu)圖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生科全科團(tuán)隊(duì)1全92二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)組成及服務(wù)內(nèi)容團(tuán)隊(duì)人員組成：全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士為主、公衛(wèi)醫(yī)師為輔，其他工作人員作為社區(qū)志愿者參與服務(wù)內(nèi)容：基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)（主要包括慢性病患者健康管理高危人群及中老年人健康管理。）

erqiaoCommunityHealthServiceCenter團(tuán)隊(duì)建設(shè)二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)組成及服務(wù)內(nèi)容erqiao93二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科/家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）（通過“簽約服務(wù)”）人人做有心人：偵察員溝通者營銷者服務(wù)者教育者（服務(wù)對(duì)象/自我）決策者（職業(yè)生涯發(fā)展）學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科/家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）（通過“簽約服務(wù)94二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理項(xiàng)目實(shí)施的3個(gè)目標(biāo)如何盡可能多地發(fā)現(xiàn)病人/高危者？

—撒網(wǎng)/播種如何把這些人變成自己的“粉絲”？

—建立關(guān)系如何使服務(wù)與醫(yī)患關(guān)系可持續(xù)發(fā)展？

—長期維護(hù)(難點(diǎn)）二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理項(xiàng)目實(shí)施的3個(gè)目標(biāo)如何盡可能多95二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)行慢性病管理服務(wù)與費(fèi)用支付公衛(wèi)項(xiàng)目支持慢性病管理篩查建檔+隨訪教育（經(jīng)費(fèi)/公衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)）GP團(tuán)隊(duì)專科后盾臨床服務(wù)醫(yī)保支持看病/改善癥狀百姓就醫(yī)需求小部分基本醫(yī)療/公共衛(wèi)生綜合/連續(xù)/協(xié)調(diào)/可及（經(jīng)費(fèi)）大部分二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)行慢性病管理服務(wù)與費(fèi)用支付公衛(wèi)項(xiàng)目支96二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP團(tuán)隊(duì)如何管理慢性病病人？一、門診初診病人的篩檢評(píng)估二、門診復(fù)診病人的隨訪管理（住院）三、患病人數(shù)累計(jì)登記隨訪四、個(gè)體化病人教育五、個(gè)體化治療方案六、個(gè)體化隨訪復(fù)查計(jì)劃和實(shí)施七、協(xié)調(diào)?？品?wù)與提供／協(xié)助轉(zhuǎn)診（社管辦下轉(zhuǎn)）八、醫(yī)患充分溝通九、個(gè)體化需求應(yīng)對(duì)十、效果評(píng)估（1～3個(gè)月）二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP團(tuán)隊(duì)如何管理慢性病病人？97二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擴(kuò)大覆蓋：個(gè)體-群體相結(jié)合的方法口碑/宣傳身邊榜樣吸引更多個(gè)體-小群體各種組織及日?；顒?dòng)牢固掌握大群體（病人/高危/健康人）適應(yīng)需求服務(wù)到位小眾（臨床）

大眾（公衛(wèi)）從有需求的個(gè)體切入產(chǎn)生效果與凝聚力GP|橋梁作用二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擴(kuò)大覆蓋：個(gè)體-群體相結(jié)合的方法口碑/98二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何實(shí)現(xiàn)？傳統(tǒng)模式自我管理模式二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何實(shí)現(xiàn)？傳統(tǒng)模式自我管理模式99二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心A.為慢性病人群制定適宜的周期性健康檢查計(jì)劃，并監(jiān)督執(zhí)行情況。GP團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施ABC二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心A.為慢性病人群制定適宜的周期性健100二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施ABCB.與家庭協(xié)商，簽約醫(yī)生為家庭中的高血壓、糖尿病病人制訂針對(duì)性的膳食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并由醫(yī)生和家庭成員監(jiān)督執(zhí)行情況。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施ABCB.與家庭協(xié)101二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施ABCC.

對(duì)超重肥胖、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和吸煙飲酒者等慢性病高危人群，簽約醫(yī)生實(shí)施健康管理和個(gè)體化健康指導(dǎo)。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心GP團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施ABCC.對(duì)超重肥102二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心良好的行為生活方式8句話

1．心胸豁達(dá)、情緒樂觀2．勞逸結(jié)合、堅(jiān)持鍛煉3．生活規(guī)律、善用閑暇4．營養(yǎng)適當(dāng)、防止肥胖5．不吸煙、不酗酒6．家庭和諧、適應(yīng)環(huán)境7．與人為善、自尊自重8．愛好清潔、注意安全二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心良好的行為生活方式8句話1．心胸豁達(dá)103二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

個(gè)體管理到家庭管理新模式的形成

“因病致需”向“自我管理”轉(zhuǎn)變，醫(yī)生“送健康”向居民“找健康”轉(zhuǎn)變的新思路。慢病自我管理送健康找健康二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

個(gè)體管理到家庭管理新模式的形成

“104二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病自我管理實(shí)踐歷程強(qiáng)調(diào)以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為核心的慢病管理慢病患者的自我管理二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病自我管理實(shí)踐歷程強(qiáng)調(diào)以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)105二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)踐中的支持條件和優(yōu)勢(shì)有哪些？二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)踐中的支持條件和優(yōu)勢(shì)有哪些？106二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1.具有慢病診治資源（有全科門診專職醫(yī)師和專家團(tuán)隊(duì)）2.具有健康教育經(jīng)驗(yàn)資源（有從事健康教育的專職公衛(wèi)人員）

3.有固定慢病管理服務(wù)對(duì)象（有較為固定的慢性病人群）4.具有較強(qiáng)的誠信質(zhì)保服務(wù)體系（三甲醫(yī)院直管）5.具有快捷便利的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)（地理環(huán)境優(yōu)越）6.具有和諧奮進(jìn)的團(tuán)隊(duì)精神（利于發(fā)揮團(tuán)隊(duì)最大能量）。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1.具有慢病診治資源（有全科門診專職醫(yī)107廈門學(xué)習(xí)交流廈門學(xué)習(xí)交流108學(xué)術(shù)交流學(xué)術(shù)交流109學(xué)術(shù)交流學(xué)術(shù)交流110二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我們收到的效果二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我們收到的效果111二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以分片包干、責(zé)任到人為原則，以信息化為支撐的慢病綜合防治體系的建立，為科學(xué)合理地進(jìn)行慢病防治提供了最佳手段。尤其是以高血壓病、糖尿病為重點(diǎn)社區(qū)慢性疾病的管理初顯成效。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以分片包干、責(zé)任112二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我中心高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率分別由之前的78.2%、69.1%提高至82.6％、73.5%，控制率分別由之前的65.3%、52.8%提高至71.5%、62.4%，轄區(qū)居民對(duì)中心的服務(wù)總體滿意度由原來的86%上升至93%。二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我中心高血壓、糖113二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我們遇到了哪些問題？二橋街