醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科教研室215【共享】課件

第九節(jié)狂病醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科教研室洪軍第九節(jié)狂病醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科教研室1狂病概述概念因五志過極，或先天因素，致痰火壅盛、閉塞心竅、神機(jī)錯亂所引起的以精神亢奮，狂躁不安，罵詈毀物，動而多怒，甚至持刀殺人為特征的臨床常見多發(fā)的精神病。青少年罹患者多。歷史沿革源于《內(nèi)經(jīng)》《素文至真要大論》“諸躁狂越，皆屬于火”《素問·病能論》“有病狂怒者，此病安生？岐伯曰，生于陽也。帝曰，陽何以使人狂？岐伯說，陽氣者，因暴折而難決，故善怒也。……治之奈何？岐伯說，奪其食即已?！怪陨F落為飲。”狂病概述概念因五志過極，或先天因素，致痰火壅盛、閉塞2狂病概述《素問·陽明脈解》“病甚則棄衣而走，登高而歌，或至不食數(shù)日，逾垣上屋”《靈樞·癲狂》設(shè)專篇論述癲狂病的表現(xiàn)與鑒別診斷，尤其在針灸治療尚為詳，首創(chuàng)點(diǎn)穴法治狂病“與背腧以手按之立快”《難經(jīng)》總結(jié)了“重陽者狂”，并對癲與狂的不同表現(xiàn)加以鑒別。金元時代，雖有癲、狂、癇的提法，但始終相提并論，混淆不清。明代王肯堂恢復(fù)了《內(nèi)徑》論癲狂癇之區(qū)別狂病概述《素問·陽明脈解》“病甚則棄衣而走，登高而歌，或至3狂病概述清代王清任首創(chuàng)“氣血凝滯”說，創(chuàng)制癲狂夢醒湯用以治療癲狂病。西醫(yī)學(xué)的精神分裂癥、狂躁型精神病、情感障礙或心境障礙表現(xiàn)為躁狂癥等，具有本病證候特征、舌苔脈象者，可參考本節(jié)辨證論治?？癫「攀銮宕跚迦问讋?chuàng)“氣血凝滯”說，創(chuàng)制癲狂夢醒湯用以治療4狂病證候特征狂病以動而多怒、興奮性精神失常為證候特征喧擾不寧、躁妄罵詈、不避親疏、逾垣上屋、登高而歌，或至不食數(shù)日，逾垣上屋、棄衣而走、甚至持刀殺人為特征狂病證候特征狂病以動而多怒、興奮性精神失常為證候特征5狂病病因病機(jī)狂病病位在神機(jī)，與肝膽心脾有密切關(guān)系。即《素問脈要精微論》所言“此神明之亂也”。1、大怒傷肝卒受驚恐情志過極引動肝膽沖心犯腦神明失其主宰勃然大怒木火上升神明無由自主突遭驚恐觸動心火上擾清靈神志逆亂躁擾不寧狂病病因病機(jī)狂病病位在神機(jī)，與肝膽心脾有密切關(guān)系。即《素問脈6狂病病因病機(jī)2、飲食不節(jié)釀生痰濁痰隨火升蒙蔽心竅過食肥甘神明無由出入膏粱厚味心火暴張神志逆亂形神失控

貪杯好飲里熱素盛充斥胃腸腑熱上沖擾動元神郁而化熱狂病病因病機(jī)2、飲食不節(jié)釀生痰濁痰隨火升蒙蔽心竅7狂病病因病機(jī)3、先天遺傳母腹中受驚陰陽失調(diào)稟賦不足神機(jī)逆亂狂病家族遺傳形神失控出生后突受刺激狂病病因病機(jī)3、先天遺傳8狂病診斷狂病病人多有七情內(nèi)傷和家族史，或患郁病、失眠之疾而突發(fā)本病的病史。本病以精神錯亂、哭笑無常、動而多怒，喧擾不寧，躁妄罵詈，不避親疏，逾垣上屋、登高而歌，棄衣而走、甚至持刀殺人為臨床特征。少年、青壯年、老年與不同性別均可發(fā)病，但以青壯年女性為多?？癫≡\斷狂病病人多有七情內(nèi)傷和家族史，或患郁病、失眠之疾而突9狂病診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)以情緒高漲或易激惹為主要特征，癥狀持續(xù)至少1周，而且至少具備下列9項表現(xiàn)中的3項：言語增多，聯(lián)想加快，注意力不能集中，有夸大傾向，自我感覺良好，活動增多，行為輕率，性欲亢進(jìn)，睡眠減少。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)影響了本人的日常活動或給別人造成麻煩者。排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙。頭顱CT、MRI、周圍血白細(xì)胞計數(shù)、腦脊液等檢查可排除其他相關(guān)疾病?？癫≡\斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)以情緒高漲或易激惹為主要特征，癥狀持10狂病鑒別診斷狂病應(yīng)與下列疾病鑒別1、癲病該病以靜而多喜為主，表現(xiàn)為精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，或喃喃自語為特征，以資鑒別。2、蓄血發(fā)狂蓄血發(fā)狂為瘀熱交阻所致，多見于傷寒熱病，具有少腹硬滿，小便自利，大便黑亮如漆等特征，不同于狂病之因人事怫意突然喜怒無常、狂亂奔走之主癥?？癫¤b別診斷狂病應(yīng)與下列疾病鑒別11狂病辨證論治狂病辨證要點(diǎn)辨別新久虛實：狂病初期多以狂暴無知、情緒高漲為主要表現(xiàn)，臨床多屬心肝火熾、痰火或腑實內(nèi)擾證，病性以實為主；治不得法或遷延日久，邪熱傷陰，瘀血阻絡(luò)，可致心神混亂日重，而見水火失濟(jì)，陰虛火旺證，或瘀血阻竅兼氣陰兩虛等證，病性以虛或虛中夾實為主?？癫”孀C論治狂病辨證要點(diǎn)12狂病辨證論治治療原則狂病以降火豁痰以治標(biāo)，調(diào)整陰陽，恢復(fù)神機(jī)以治本，為其基本原則。同時，加強(qiáng)護(hù)理，防止意外也是不可忽視的原則?？癫”孀C論治治療原則13狂病辨證論治分證論治1、痰火擾神癥狀素有性情急躁易怒，頭痛失眠，兩目怒視，面紅目赤，煩躁，突然狂亂無知，罵詈號叫，不避親疏，逾垣上屋，或毀物傷人，氣力逾常，不食不眠。舌質(zhì)紅絳或黃燥而垢，脈弦大滑數(shù)。病機(jī)概要五志化火，痰隨火升，痰熱上擾清竅，神明混亂治法清泄肝火，滌痰醒神方藥程氏生鐵落飲狂病辨證論治分證論治14狂病辨證論治程氏生鐵落飲生鐵落平肝重鎮(zhèn)降逆泄火鉤藤味甘微寒無度，除心熱平肝風(fēng)而泄火膽星、貝母、橘紅滌痰化濁菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神、辰砂宣竅寧心復(fù)神天冬、麥冬、玄參、連翹養(yǎng)陰清熱化瘀解毒若痰火盛而舌苔黃垢膩濁加用礞石磙痰丸逐痰泄火，再用安宮牛黃丸清心開竅。若神較清，溫膽湯合朱砂安神丸主之?？癫”孀C論治程氏生鐵落飲15狂病辨證論治2、火盛傷陰癥狀狂病日久，其勢較戢，呼之能自止，但有疲憊之象，多言善驚，時而煩躁，形瘦面紅而穢，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)概要心肝郁火，或陽明腑熱久羈，耗津傷液，心腎失調(diào)，陰虛火旺，神明受擾。治法滋陰降火，安神定志方藥二陰煎狂病辨證論治2、火盛傷陰16狂病辨證論治二陰煎生地、麥冬、玄參養(yǎng)陰清熱而化瘀黃連、木通、竹葉、燈芯泄心火清心安神茯神、棗仁、甘草養(yǎng)心安神定志狂病辨證論治二陰煎17狂病辨證論治3、痰結(jié)血瘀癥狀狂病日久不愈，面色晦滯而穢，躁擾不寧，多言善努不休，甚至登高而歌，棄衣而走，妄見妄聞，妄思離奇，頭痛，心悸而煩，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，少苔或薄黃苔干，脈弦細(xì)或細(xì)澀。病機(jī)概要?dú)庥羧站?，痰結(jié)日深，血?dú)饽郎禑峄ソY(jié)，神竅被塞。治法豁痰化瘀方藥癲狂夢醒湯狂病辨證論治3、痰結(jié)血瘀18狂病辨證論治癲狂夢醒湯桃仁苦泄血滯，甘緩益肝生血，逐瘀潤燥為君藥赤芍能散邪行血中之滯，破瘀血升清陽散結(jié)氣柴胡平肝膽三焦包絡(luò)的相火宣暢氣血大腹皮下氣寬中陳皮導(dǎo)痰消滯利水，解郁除煩青皮疏肝膽，瀉肺氣，破堅癖，散滯氣積結(jié)蘇子行氣寬中，開胃益脾共為臣藥桑皮降氣散血，瀉肺火，去水氣，利水道半夏消結(jié)滿寒痰，和胃健脾，除濕化痰狂病辨證論治癲狂夢醒湯19狂病辨證論治甘草生用瀉心火，緩急調(diào)和諸藥，通行十二經(jīng)解毒而為佐藥木通降心火，清肺熱，通利九竅血脈關(guān)節(jié)去煩熱而為使狂病辨證論治甘草生用瀉心火，緩急調(diào)和諸藥，通行十二經(jīng)解20狂病辨證論治4、瘀血阻竅癥狀少寐易驚，疑慮叢生，妄見妄聞，言語支離，面色晦暗，舌青紫或有瘀斑，苔薄滑，脈小弦或細(xì)澀。病機(jī)概要痰夾瘀血，形成宿疾，潛伏臟腑經(jīng)絡(luò)之中，每因觸動而發(fā)，遂成靈機(jī)逆亂，神志失常。治法疏瘀通竅方藥定狂逐瘀湯狂病辨證論治4、瘀血阻竅21狂病辨證論治定狂逐瘀湯丹參、赤芍、桃仁、紅花、琥珀、大黃化瘀通絡(luò)石菖蒲、郁金開通機(jī)竅柴胡、郁金、香附疏肝解郁痰涎夾雜者，加陳膽星、天竺黃、川貝母不饑不食者，加白金丸徹夜不寐者，加琥珀抱龍丸狂病辨證論治定狂逐瘀湯22狂病辨證論治5、心腎失調(diào)癥狀狂病久延，時作時止，勢已輕瘥，妄言妄為，呼之以能自制，寢不安寐，煩惋焦躁，口干便難，舌尖紅無苔有剝裂，脈細(xì)數(shù)。治法育陰潛陽，交通心腎方藥黃連阿膠湯合琥珀養(yǎng)心丹化裁狂病辨證論治5、心腎失調(diào)23狂病辨證論治川黃連、牛黃、黃芩親心瀉火勝地、阿膠、當(dāng)歸身生白芍滋陰養(yǎng)血，有瀉南補(bǔ)北之意人身、茯神、酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、菖蒲交通心腎，安神定心生龍齒、琥珀、朱砂鎮(zhèn)心安神心火亢盛者加朱砂安神丸睡不安穩(wěn)者加孔圣枕中丹。狂病辨證論治川黃連、牛黃、黃芩親心瀉火24狂病預(yù)防調(diào)護(hù)重視精神療法移情異性1、防止環(huán)境的惡性刺激2、保持光線明亮3、勤更衣著4、鼓勵拜會親友、談心讀報、聽收音機(jī)或看輕松娛樂性電視。5、病房布置家庭化。6、組織參加娛樂活動?？癫☆A(yù)防調(diào)護(hù)重視精神療法移情異性25狂病預(yù)防調(diào)護(hù)加強(qiáng)護(hù)理注意精神護(hù)理，包括情志和諧，起居、飲食、勞逸調(diào)攝規(guī)律1、不宜從事高空作業(yè)及駕駛、操縱機(jī)械與危險性大的工作。2、正確對待病人的各種病態(tài)表現(xiàn)，不應(yīng)譏笑諷刺，要關(guān)心、體貼、照顧病人，對其不合理要求應(yīng)耐心解釋，對其合理要求應(yīng)盡量滿足。3、對重癥病人的打人、罵人、自傷、毀物等癥狀，要采取防護(hù)措施，注意安全，防止意外，必要時專人照顧。對拒食病人應(yīng)尋找原因，根據(jù)其特點(diǎn)進(jìn)行勸導(dǎo)、督促，可喂食或鼻飼，以保持營養(yǎng)?？癫☆A(yù)防調(diào)護(hù)加強(qiáng)護(hù)理注意精神護(hù)理，包括情志和諧，起居、26狂病預(yù)防調(diào)護(hù)加強(qiáng)婦幼保健工作1、加強(qiáng)母孕期間的衛(wèi)生，避免受到驚恐等刺激。2、對有陽性家族史者應(yīng)當(dāng)勸其不再生子女。3、注意幼兒的發(fā)育成長，一旦發(fā)現(xiàn)有精神異常表現(xiàn)，應(yīng)盡早找?？漆t(yī)生診治，早期治療，預(yù)后較好?？癫☆A(yù)防調(diào)護(hù)加強(qiáng)婦幼保健工作27狂病結(jié)語狂病是一種精神失常疾病，系由七情內(nèi)傷，飲食失節(jié)，稟賦不足，致痰氣郁結(jié)，或痰火暴亢，是臟氣不平，陰陽失調(diào)，閉塞心竅，神機(jī)逆亂。其病位在心，與肝膽脾關(guān)系密切。表現(xiàn)精神亢奮，狂躁不安罵詈毀物，甚至持刀殺人動而多怒少靜為臨床特征，降火豁痰以治其標(biāo)，調(diào)整陰陽，安神定志，恢復(fù)神機(jī)以治其本是為大法。同時移情異性不但是防病治病的需要，也是防止病情反復(fù)或發(fā)生意外的措施?？癫〗Y(jié)語狂病是一種精神失常疾病，系由七情內(nèi)傷，飲食失節(jié)，稟賦28狂病病案某，因神志錯亂，狂躁不安，拒絕看病，特邀出陣?？扌o常，詈罵不休，時而高談闊論，揚(yáng)手?jǐn)S足，狂躁不定，毀物傷人，無所不為，晝夜難眠，心中燒灼、大渴大飲，飲不解渴，胸膈痞悶，滿腹脹痛，按之堅硬，大便旬日未更，面色潮紅，舌鮮紅，苔黑黃而厚，燥起芒刺，六脈沉實滑數(shù)。此陽明火郁發(fā)狂之證。陽明火郁化燥，灼津花痰，燥火夾痰上竄，擾亂神明，非重劑攻下，蕩滌實熱，病必難除，急疏大承氣湯合小陷胸湯加味?？癫〔“改常蛏裰惧e亂，狂躁不安，拒絕看病，特邀出陣?？扌o29狂病病案急疏大承氣湯合小陷胸湯加味。處方生大黃10玄明粉12厚樸10全瓜簍12法半夏10黃連5枳實10生鐵落30石菖蒲10服2劑二診服藥后瀉下燥屎數(shù)十枚，狂躁大定，神志稍輕，胸隔覺舒，腹不痛脹，余癥均減，舌質(zhì)紅降，苔黃花剝，脈仍滑數(shù)。腑實已通，而陽明燥火仍盛，或旺傷陰，擬滋陰降火，重鎮(zhèn)安神之法。處方生地黃15玄參12麥冬12知母12酒大黃10花粉12丹皮10黃連5黃柏10石菖蒲10生鐵落30狂病病案急疏大承氣湯合小陷胸湯加味。30狂病病案三診大便已通，口渴大減，睡眠安寧，但多夢易醒，焦慮多疑，心煩心悸，頭暈健忘，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。心陰虧耗，心神失養(yǎng)，擬滋陰降火，養(yǎng)心安神，以二陰煎化裁。處方玄參12朱茯苓12生地黃15丹參12麥冬12五味子5酸棗仁10黃連5遠(yuǎn)志6炙甘草6石菖蒲10白芍12龍骨15連服20劑，恢復(fù)工作，至今未發(fā)。

狂病病案三診大便已通，口渴大減，睡眠安寧，但多夢易醒，31狂病思考題1、試述狂病的主要病因病機(jī)。2、癲病與狂病的區(qū)別是什么？3、試述狂病的辯證要點(diǎn)、治療原則及代表方劑?？癫∷伎碱}1、試述狂病的主要病因病機(jī)。32謝謝謝謝33iK2tVdF)pR8A$kM4wXfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH+qSaC&mO5xZhJ1tUcE(oQ8z!jL3vXeG-qSaC%lN5xZhI0sUcE(nP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uVdF)pR9A$kM4wYfH+rTbD&mO6y#iJ1tVdF)oQ8A$kM3vXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfG-qSaC&lN5xZhJ0sUcE(oP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uVdF)pR9A$kM4wYfH+rTbD&mO6y#iJ1tVdF)oQ8A$kM3vXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfG-qSaC&lN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sUcE*nP7z!jK2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7y#iK2uWdF)pR9B$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4vXfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sUcE*nP7z!jK2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7y#iK2uWdF)pR9B$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4vXfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH+qSaC&mO5xZhJ1tUcE(oQ8z!jL3vXeG-qSaC%lN5xZhI0sUcE(nP7z!jL2uWeG-qR9B%lN5wYgI0sUbD*nP7z#iK2uWeF)pR9B%kM4wYgI+rTbD*nO6y#iK2tVdF)pR8A$kM4wXfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH+qSaC&mO5xZhJ1tUcE(oQ8z!jL3vXeG-qSaC%lN5xZhI0sUcE(nP7z!jL2uWeG-qR9B%lN5wYgI0sUbD*nP7z#iK2uWeF)pR9B%kM4wYgI+rTbD*nO6y#iK2tVdF)pR8A$kM4wXfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF)oQ8A$kM3vXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfG-qSaC&lN5xZhJ0sUcE(oP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uVdF)pR9A$kM4wYfH+rTbD&mO6y#iJ1tVdF)oQ8A$kM3vXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfG-qSaC&lN5xZhJ0sUcE(oP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uVdF)pR9A$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4vXfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sUcE*nP7z!jK2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7y#iK2uWdF)pR9B$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4vXfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfG-qSaC&lN5xZhJ0sUcE(oP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uVdF)pR9A$kM4wYfH+rTbD&mO6y#iJ1tVdF)oQ8A$kM3vXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sUcE*nP7z!jK2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7y#iK2uWdF)pR9B$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4vXfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sUcE*nP7z!jK2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7y#iK2uWdF)pR9B$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4vXfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH+qSaC&mO5xZhJ1tUcE(oQ8z!jL3vXeG-qSaC%lN5xZhI0sUcE(nP7z!jL2uWeG-qR9B%lN5wYgI0sUbD*nP7z#iK2uWeF)pR9B%kM4wYgI+rTbD*nO6B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7y#iK2uWdF)pR9B$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4vXfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5A$kM4wXfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH+qSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfG-qSaC&lN5xZhJ0sUcE(oP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uVdF)pR9A$kM4wYfH2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7z#iK2uWeF)pR9B%kM4wYgI+rTbD*nO6y#iK2tVdF)pR8A$kM4wXfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH+qSaC&mO5xZhJ1tUcE(oQ8z!jL3vXeG-qSaC)oQ8A$kM3vXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sUcE*nP7z!jK2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7y#iK2uWdF)pR9B$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM7z#iK2uWeF)pR9B%kM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uVdF)pR9A$kM4wYfH+rTbD&mO6y#iJ1tVdF)oQ8A$kM3vXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfG-qSaC&lN5xZhJ0sUcE(oP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5x$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1tUcE(oQ8z!jL3vXeG-qSaC%lN5xZhI0sUcE(nP7z!jL2uWeG-qR9B%lN5wYgI0sUbD*nP7z#iK2uWeF)pR9B%kM4z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uWdF)pR9B$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4v#iK2uWeF)pR9B%kM4wYgI+rTbD*nO6y#iK2tVdF)pR8A$kM4wXfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH+qSaC&mO5xZhJ1tUcE(oQ8z!jL3vXeG-qSaC&lN5xZhJ0sUcE(oP7z!jO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sUcE*nP7z!jK2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nSaC&lN5xZhJ0sUcE(oP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iN5xZhI0sUcE(nP7z!jL2uWeG-qR9B%lN5wYgI0sUbD*nP7z#iK2uWeF)pR9B%kM4wYgI+rTbD*nO6y#iK2tVdF)pR8A$kM4wXfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH+qSaC&mO5xZhJ1tUcE(oQ8z!jL3vXeG-qSaC%lN5xZhI0sUcE+rTaC&mO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sUcE*nP7z!jK2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7y#iK2uWdF)sUcE(oP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uVdF)pR9A$kM4wYfH+rTbD&mR9B%lN4wYgI0sUbD*nP7z#iK2uWeF)pR9B%kM4wYgI+rTbD*nO6y#iK2tVdF)pR8A$kM4wXfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH+qSaC&mO5xZhJ1tYfH+rTbD&mO6y#iJ1tVdF)oQ8A$kM3vXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH+qSaC&mO5xZhJ1tUcE(oQ8z!jL3vXeG-qSaC%lN5xZhI0sUcE(nP7z!jL2uWeG-qR9B%lN8A$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sUcE*nP7z!jK2uWeG-pRcE(oQ8A!jL3vXfG-qSaC&lN5xZhJ0sUcE(oP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uVdF)pR9A$kM4wYfH+rTbD&mO6y#iJ1tVdF)oQ8A$kM3vXfH+rSeF)pR9B%kM4wYgI+rTbD*nO6y#iK2tVdF)pR8A$kM4wXfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH2uVdF)pR9A$kM4wYfH+rTbD&mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4vXfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3y#iK2tVdF)pR8A$kM4wXfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH+qSaC&mO5xZhJ1tUcE(oQ8z!jL3vXeG-qSaC%lN5xZhI0sUfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lQ8A$kM3vXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfG-qSaC&lN5xZhJ0sUcE(oP7ziK2tVdF)pR8A$kM4wXfH+rTbC&mO6y34第九節(jié)狂病醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科教研室洪軍第九節(jié)狂病醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科教研室35狂病概述概念因五志過極，或先天因素，致痰火壅盛、閉塞心竅、神機(jī)錯亂所引起的以精神亢奮，狂躁不安，罵詈毀物，動而多怒，甚至持刀殺人為特征的臨床常見多發(fā)的精神病。青少年罹患者多。歷史沿革源于《內(nèi)經(jīng)》《素文至真要大論》“諸躁狂越，皆屬于火”《素問·病能論》“有病狂怒者，此病安生？岐伯曰，生于陽也。帝曰，陽何以使人狂？岐伯說，陽氣者，因暴折而難決，故善怒也。……治之奈何？岐伯說，奪其食即已?！怪陨F落為飲?！笨癫「攀龈拍钜蛭逯具^極，或先天因素，致痰火壅盛、閉塞36狂病概述《素問·陽明脈解》“病甚則棄衣而走，登高而歌，或至不食數(shù)日，逾垣上屋”《靈樞·癲狂》設(shè)專篇論述癲狂病的表現(xiàn)與鑒別診斷，尤其在針灸治療尚為詳，首創(chuàng)點(diǎn)穴法治狂病“與背腧以手按之立快”《難經(jīng)》總結(jié)了“重陽者狂”，并對癲與狂的不同表現(xiàn)加以鑒別。金元時代，雖有癲、狂、癇的提法，但始終相提并論，混淆不清。明代王肯堂恢復(fù)了《內(nèi)徑》論癲狂癇之區(qū)別狂病概述《素問·陽明脈解》“病甚則棄衣而走，登高而歌，或至37狂病概述清代王清任首創(chuàng)“氣血凝滯”說，創(chuàng)制癲狂夢醒湯用以治療癲狂病。西醫(yī)學(xué)的精神分裂癥、狂躁型精神病、情感障礙或心境障礙表現(xiàn)為躁狂癥等，具有本病證候特征、舌苔脈象者，可參考本節(jié)辨證論治?？癫「攀銮宕跚迦问讋?chuàng)“氣血凝滯”說，創(chuàng)制癲狂夢醒湯用以治療38狂病證候特征狂病以動而多怒、興奮性精神失常為證候特征喧擾不寧、躁妄罵詈、不避親疏、逾垣上屋、登高而歌，或至不食數(shù)日，逾垣上屋、棄衣而走、甚至持刀殺人為特征狂病證候特征狂病以動而多怒、興奮性精神失常為證候特征39狂病病因病機(jī)狂病病位在神機(jī)，與肝膽心脾有密切關(guān)系。即《素問脈要精微論》所言“此神明之亂也”。1、大怒傷肝卒受驚恐情志過極引動肝膽沖心犯腦神明失其主宰勃然大怒木火上升神明無由自主突遭驚恐觸動心火上擾清靈神志逆亂躁擾不寧狂病病因病機(jī)狂病病位在神機(jī)，與肝膽心脾有密切關(guān)系。即《素問脈40狂病病因病機(jī)2、飲食不節(jié)釀生痰濁痰隨火升蒙蔽心竅過食肥甘神明無由出入膏粱厚味心火暴張神志逆亂形神失控

貪杯好飲里熱素盛充斥胃腸腑熱上沖擾動元神郁而化熱狂病病因病機(jī)2、飲食不節(jié)釀生痰濁痰隨火升蒙蔽心竅41狂病病因病機(jī)3、先天遺傳母腹中受驚陰陽失調(diào)稟賦不足神機(jī)逆亂狂病家族遺傳形神失控出生后突受刺激狂病病因病機(jī)3、先天遺傳42狂病診斷狂病病人多有七情內(nèi)傷和家族史，或患郁病、失眠之疾而突發(fā)本病的病史。本病以精神錯亂、哭笑無常、動而多怒，喧擾不寧，躁妄罵詈，不避親疏，逾垣上屋、登高而歌，棄衣而走、甚至持刀殺人為臨床特征。少年、青壯年、老年與不同性別均可發(fā)病，但以青壯年女性為多?？癫≡\斷狂病病人多有七情內(nèi)傷和家族史，或患郁病、失眠之疾而突43狂病診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)以情緒高漲或易激惹為主要特征，癥狀持續(xù)至少1周，而且至少具備下列9項表現(xiàn)中的3項：言語增多，聯(lián)想加快，注意力不能集中，有夸大傾向，自我感覺良好，活動增多，行為輕率，性欲亢進(jìn)，睡眠減少。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)影響了本人的日?；顒踊蚪o別人造成麻煩者。排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙。頭顱CT、MRI、周圍血白細(xì)胞計數(shù)、腦脊液等檢查可排除其他相關(guān)疾病?？癫≡\斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)以情緒高漲或易激惹為主要特征，癥狀持44狂病鑒別診斷狂病應(yīng)與下列疾病鑒別1、癲病該病以靜而多喜為主，表現(xiàn)為精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，或喃喃自語為特征，以資鑒別。2、蓄血發(fā)狂蓄血發(fā)狂為瘀熱交阻所致，多見于傷寒熱病，具有少腹硬滿，小便自利，大便黑亮如漆等特征，不同于狂病之因人事怫意突然喜怒無常、狂亂奔走之主癥?？癫¤b別診斷狂病應(yīng)與下列疾病鑒別45狂病辨證論治狂病辨證要點(diǎn)辨別新久虛實：狂病初期多以狂暴無知、情緒高漲為主要表現(xiàn)，臨床多屬心肝火熾、痰火或腑實內(nèi)擾證，病性以實為主；治不得法或遷延日久，邪熱傷陰，瘀血阻絡(luò)，可致心神混亂日重，而見水火失濟(jì)，陰虛火旺證，或瘀血阻竅兼氣陰兩虛等證，病性以虛或虛中夾實為主?？癫”孀C論治狂病辨證要點(diǎn)46狂病辨證論治治療原則狂病以降火豁痰以治標(biāo)，調(diào)整陰陽，恢復(fù)神機(jī)以治本，為其基本原則。同時，加強(qiáng)護(hù)理，防止意外也是不可忽視的原則?？癫”孀C論治治療原則47狂病辨證論治分證論治1、痰火擾神癥狀素有性情急躁易怒，頭痛失眠，兩目怒視，面紅目赤，煩躁，突然狂亂無知，罵詈號叫，不避親疏，逾垣上屋，或毀物傷人，氣力逾常，不食不眠。舌質(zhì)紅絳或黃燥而垢，脈弦大滑數(shù)。病機(jī)概要五志化火，痰隨火升，痰熱上擾清竅，神明混亂治法清泄肝火，滌痰醒神方藥程氏生鐵落飲狂病辨證論治分證論治48狂病辨證論治程氏生鐵落飲生鐵落平肝重鎮(zhèn)降逆泄火鉤藤味甘微寒無度，除心熱平肝風(fēng)而泄火膽星、貝母、橘紅滌痰化濁菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神、辰砂宣竅寧心復(fù)神天冬、麥冬、玄參、連翹養(yǎng)陰清熱化瘀解毒若痰火盛而舌苔黃垢膩濁加用礞石磙痰丸逐痰泄火，再用安宮牛黃丸清心開竅。若神較清，溫膽湯合朱砂安神丸主之?？癫”孀C論治程氏生鐵落飲49狂病辨證論治2、火盛傷陰癥狀狂病日久，其勢較戢，呼之能自止，但有疲憊之象，多言善驚，時而煩躁，形瘦面紅而穢，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)概要心肝郁火，或陽明腑熱久羈，耗津傷液，心腎失調(diào)，陰虛火旺，神明受擾。治法滋陰降火，安神定志方藥二陰煎狂病辨證論治2、火盛傷陰50狂病辨證論治二陰煎生地、麥冬、玄參養(yǎng)陰清熱而化瘀黃連、木通、竹葉、燈芯泄心火清心安神茯神、棗仁、甘草養(yǎng)心安神定志狂病辨證論治二陰煎51狂病辨證論治3、痰結(jié)血瘀癥狀狂病日久不愈，面色晦滯而穢，躁擾不寧，多言善努不休，甚至登高而歌，棄衣而走，妄見妄聞，妄思離奇，頭痛，心悸而煩，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，少苔或薄黃苔干，脈弦細(xì)或細(xì)澀。病機(jī)概要?dú)庥羧站茫到Y(jié)日深，血?dú)饽郎禑峄ソY(jié)，神竅被塞。治法豁痰化瘀方藥癲狂夢醒湯狂病辨證論治3、痰結(jié)血瘀52狂病辨證論治癲狂夢醒湯桃仁苦泄血滯，甘緩益肝生血，逐瘀潤燥為君藥赤芍能散邪行血中之滯，破瘀血升清陽散結(jié)氣柴胡平肝膽三焦包絡(luò)的相火宣暢氣血大腹皮下氣寬中陳皮導(dǎo)痰消滯利水，解郁除煩青皮疏肝膽，瀉肺氣，破堅癖，散滯氣積結(jié)蘇子行氣寬中，開胃益脾共為臣藥桑皮降氣散血，瀉肺火，去水氣，利水道半夏消結(jié)滿寒痰，和胃健脾，除濕化痰狂病辨證論治癲狂夢醒湯53狂病辨證論治甘草生用瀉心火，緩急調(diào)和諸藥，通行十二經(jīng)解毒而為佐藥木通降心火，清肺熱，通利九竅血脈關(guān)節(jié)去煩熱而為使狂病辨證論治甘草生用瀉心火，緩急調(diào)和諸藥，通行十二經(jīng)解54狂病辨證論治4、瘀血阻竅癥狀少寐易驚，疑慮叢生，妄見妄聞，言語支離，面色晦暗，舌青紫或有瘀斑，苔薄滑，脈小弦或細(xì)澀。病機(jī)概要痰夾瘀血，形成宿疾，潛伏臟腑經(jīng)絡(luò)之中，每因觸動而發(fā)，遂成靈機(jī)逆亂，神志失常。治法疏瘀通竅方藥定狂逐瘀湯狂病辨證論治4、瘀血阻竅55狂病辨證論治定狂逐瘀湯丹參、赤芍、桃仁、紅花、琥珀、大黃化瘀通絡(luò)石菖蒲、郁金開通機(jī)竅柴胡、郁金、香附疏肝解郁痰涎夾雜者，加陳膽星、天竺黃、川貝母不饑不食者，加白金丸徹夜不寐者，加琥珀抱龍丸狂病辨證論治定狂逐瘀湯56狂病辨證論治5、心腎失調(diào)癥狀狂病久延，時作時止，勢已輕瘥，妄言妄為，呼之以能自制，寢不安寐，煩惋焦躁，口干便難，舌尖紅無苔有剝裂，脈細(xì)數(shù)。治法育陰潛陽，交通心腎方藥黃連阿膠湯合琥珀養(yǎng)心丹化裁狂病辨證論治5、心腎失調(diào)57狂病辨證論治川黃連、牛黃、黃芩親心瀉火勝地、阿膠、當(dāng)歸身生白芍滋陰養(yǎng)血，有瀉南補(bǔ)北之意人身、茯神、酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、菖蒲交通心腎，安神定心生龍齒、琥珀、朱砂鎮(zhèn)心安神心火亢盛者加朱砂安神丸睡不安穩(wěn)者加孔圣枕中丹。狂病辨證論治川黃連、牛黃、黃芩親心瀉火58狂病預(yù)防調(diào)護(hù)重視精神療法移情異性1、防止環(huán)境的惡性刺激2、保持光線明亮3、勤更衣著4、鼓勵拜會親友、談心讀報、聽收音機(jī)或看輕松娛樂性電視。5、病房布置家庭化。6、組織參加娛樂活動。狂病預(yù)防調(diào)護(hù)重視精神療法移情異性59狂病預(yù)防調(diào)護(hù)加強(qiáng)護(hù)理注意精神護(hù)理，包括情志和諧，起居、飲食、勞逸調(diào)攝規(guī)律1、不宜從事高空作業(yè)及駕駛、操縱機(jī)械與危險性大的工作。2、正確對待病人的各種病態(tài)表現(xiàn)，不應(yīng)譏笑諷刺，要關(guān)心、體貼、照顧病人，對其不合理要求應(yīng)耐心解釋，對其合理要求應(yīng)盡量滿足。3、對重癥病人的打人、罵人、自傷、毀物等癥狀，要采取防護(hù)措施，注意安全，防止意外，必要時專人照顧。對拒食病人應(yīng)尋找原因，根據(jù)其特點(diǎn)進(jìn)行勸導(dǎo)、督促，可喂食或鼻飼，以保持營養(yǎng)?？癫☆A(yù)防調(diào)護(hù)加強(qiáng)護(hù)理注意精神護(hù)理，包括情志和諧，起居、60狂病預(yù)防調(diào)護(hù)加強(qiáng)婦幼保健工作1、加強(qiáng)母孕期間的衛(wèi)生，避免受到驚恐等刺激。2、對有陽性家族史者應(yīng)當(dāng)勸其不再生子女。3、注意幼兒的發(fā)育成長，一旦發(fā)現(xiàn)有精神異常表現(xiàn)，應(yīng)盡早找?？漆t(yī)生診治，早期治療，預(yù)后較好?？癫☆A(yù)防調(diào)護(hù)加強(qiáng)婦幼保健工作61狂病結(jié)語狂病是一種精神失常疾病，系由七情內(nèi)傷，飲食失節(jié)，稟賦不足，致痰氣郁結(jié)，或痰火暴亢，是臟氣不平，陰陽失調(diào)，閉塞心竅，神機(jī)逆亂。其病位在心，與肝膽脾關(guān)系密切。表現(xiàn)精神亢奮，狂躁不安罵詈毀物，甚至持刀殺人動而多怒少靜為臨床特征，降火豁痰以治其標(biāo)，調(diào)整陰陽，安神定志，恢復(fù)神機(jī)以治其本是為大法。同時移情異性不但是防病治病的需要，也是防止病情反復(fù)或發(fā)生意外的措施?？癫〗Y(jié)語狂病是一種精神失常疾病，系由七情內(nèi)傷，飲食失節(jié)，稟賦62狂病病案某，因神志錯亂，狂躁不安，拒絕看病，特邀出陣?？扌o常，詈罵不休，時而高談闊論，揚(yáng)手?jǐn)S足，狂躁不定，毀物傷人，無所不為，晝夜難眠，心中燒灼、大渴大飲，飲不解渴，胸膈痞悶，滿腹脹痛，按之堅硬，大便旬日未更，面色潮紅，舌鮮紅，苔黑黃而厚，燥起芒刺，六脈沉實滑數(shù)。此陽明火郁發(fā)狂之證。陽明火郁化燥，灼津花痰，燥火夾痰上竄，擾亂神明，非重劑攻下，蕩滌實熱，病必難除，急疏大承氣湯合小陷胸湯加味?？癫〔“改?，因神志錯亂，狂躁不安，拒絕看病，特邀出陣。哭笑無63狂病病案急疏大承氣湯合小陷胸湯加味。處方生大黃10玄明粉12厚樸10全瓜簍12法半夏10黃連5枳實10生鐵落30石菖蒲10服2劑二診服藥后瀉下燥屎數(shù)十枚，狂躁大定，神志稍輕，胸隔覺舒，腹不痛脹，余癥均減，舌質(zhì)紅降，苔黃花剝，脈仍滑數(shù)。腑實已通，而陽明燥火仍盛，或旺傷陰，擬滋陰降火，重鎮(zhèn)安神之法。處方生地黃15玄參12麥冬12知母12酒大黃10花粉12丹皮10黃連5黃柏10石菖蒲10生鐵落30狂病病案急疏大承氣湯合小陷胸湯加味。64狂病病案三診大便已通，口渴大減，睡眠安寧，但多夢易醒，焦慮多疑，心煩心悸，頭暈健忘，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。心陰虧耗，心神失養(yǎng)，擬滋陰降火，養(yǎng)心安神，以二陰煎化裁。處方玄參12朱茯苓12生地黃15丹參12麥冬12五味子5酸棗仁10黃連5遠(yuǎn)志6炙甘草6石菖蒲10白芍12龍骨15連服20劑，恢復(fù)工作，至今未發(fā)。

狂病病案三診大便已通，口渴大減，睡眠安寧，但多夢易醒，65狂病思考題1、試述狂病的主要病因病機(jī)。2、癲病與狂病的區(qū)別是什么？3、試述狂病的辯證要點(diǎn)、治療原則及代表方劑?？癫∷伎碱}1、試述狂病的主要病因病機(jī)。66謝謝謝謝67iK2tVdF)pR8A$kM4wXfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH+qSaC&mO5xZhJ1tUcE(oQ8z!jL3vXeG-qSaC%lN5xZhI0sUcE(nP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uVdF)pR9A$kM4wYfH+rTbD&mO6y#iJ1tVdF)oQ8A$kM3vXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfG-qSaC&lN5xZhJ0sUcE(oP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uVdF)pR9A$kM4wYfH+rTbD&mO6y#iJ1tVdF)oQ8A$kM3vXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfG-qSaC&lN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sUcE*nP7z!jK2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7y#iK2uWdF)pR9B$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4vXfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sUcE*nP7z!jK2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7y#iK2uWdF)pR9B$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4vXfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH+qSaC&mO5xZhJ1tUcE(oQ8z!jL3vXeG-qSaC%lN5xZhI0sUcE(nP7z!jL2uWeG-qR9B%lN5wYgI0sUbD*nP7z#iK2uWeF)pR9B%kM4wYgI+rTbD*nO6y#iK2tVdF)pR8A$kM4wXfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH+qSaC&mO5xZhJ1tUcE(oQ8z!jL3vXeG-qSaC%lN5xZhI0sUcE(nP7z!jL2uWeG-qR9B%lN5wYgI0sUbD*nP7z#iK2uWeF)pR9B%kM4wYgI+rTbD*nO6y#iK2tVdF)pR8A$kM4wXfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF)oQ8A$kM3vXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfG-qSaC&lN5xZhJ0sUcE(oP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uVdF)pR9A$kM4wYfH+rTbD&mO6y#iJ1tVdF)oQ8A$kM3vXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfG-qSaC&lN5xZhJ0sUcE(oP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uVdF)pR9A$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4vXfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sUcE*nP7z!jK2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7y#iK2uWdF)pR9B$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4vXfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfG-qSaC&lN5xZhJ0sUcE(oP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uVdF)pR9A$kM4wYfH+rTbD&mO6y#iJ1tVdF)oQ8A$kM3vXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sUcE*nP7z!jK2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7y#iK2uWdF)pR9B$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4vXfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sUcE*nP7z!jK2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7y#iK2uWdF)pR9B$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4vXfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH+qSaC&mO5xZhJ1tUcE(oQ8z!jL3vXeG-qSaC%lN5xZhI0sUcE(nP7z!jL2uWeG-qR9B%lN5wYgI0sUbD*nP7z#iK2uWeF)pR9B%kM4wYgI+rTbD*nO6B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7y#iK2uWdF)pR9B$kM4wYgH+rTbD*mO6y#iK1tVdF)pQ8A$kM4vXfH+rTaC&mO6yZhJ1tVdE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5A$kM4wXfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH+qSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A!jL3vXfG-qSaC&lN5xZhJ0sUcE(oP7z!jL3uWeG-qS9B%lN5xYgI0sUcD*nP7z!iK2uWeG)pR9B%lM4wYgI0rTbD*nP6y#iK2uVdF)pR9A$kM4wYfH2uWeG-pR9B%lN4wYgI0sTbD*nP7z#iK2uWeF)pR9B%kM4wYgI+rTbD*nO6y#iK2tVdF)pR8A$kM4wXfH+rTbC&mO6y#hJ1tVdF(oQ8A$kL3vXfH+qSaC&mO5xZhJ1tUcE(oQ8z!jL3vXeG-qSaC)oQ8A$kM3vXfH+rSaC&mO6xZhJ1tVcE(oQ8A$jL3vXfH-qSaC&mN5xZhJ1sUcE(oQ7z!jL3vWeG-qSaB%lN5xZgI0sUcE*nP7z!jK2uW