產(chǎn)科失血性休克救課件

產(chǎn)科失血性休克救治流程復(fù)蘇；評(píng)估；止血；人員組織；治療并發(fā)癥失血Ⅰ級(jí)復(fù)蘇：氣道呼吸循環(huán)：1，取平臥位、下肢略抬高，；2、吸氧；3、迅速開(kāi)放2條靜脈通道，輸入晶體液如乳酸林格氏液及生理鹽水1000-2000ml，如果出血停止，血壓穩(wěn)定，一般情況好，無(wú)需其他治療；4、注意保暖。評(píng)估：血壓、脈搏、體溫、脈壓差、尿量并記錄出血量。監(jiān)測(cè)血壓及尿常規(guī)，每10分鐘1次。止血：針對(duì)出血原因，積極行止血治療。人員組織：各級(jí)值班醫(yī)生均要到位。治療并發(fā)癥：預(yù)防性應(yīng)用抗生素，增加營(yíng)

養(yǎng)，糾正貧血。

評(píng)估：血壓、脈搏、體溫、脈壓差、出血量、尿量及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；監(jiān)測(cè)：血及尿常規(guī)、電解質(zhì)、血型、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?；留置尿管，觀察尿量，了解腎學(xué)流量及重要器官血流灌注情況＞止血：人員組織：?jiǎn)?dòng)醫(yī)院危重癥搶救小組，產(chǎn)科主

任及院領(lǐng)導(dǎo)到場(chǎng)。治療并發(fā)癥失血Ⅲ級(jí)復(fù)蘇：1、2、4同前3、迅速開(kāi)放2~3條靜脈通道，出血量＞2000ml，輸血需要1400ml（占失血量的70%），如果失血量＞3000nl，輸血量2400ml（占失血量的80%），并根據(jù)血色素情況調(diào)整輸血量，另加其他液體2000~4000ml;根據(jù)凝血功能情況酌情輸入血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原等。評(píng)估：在失血Ⅱ級(jí)的基礎(chǔ)上監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸和血乳酸清除率；DIC篩查實(shí)驗(yàn)、抗凝血酶Ⅲ、活性纖維蛋白溶解實(shí)驗(yàn)；留置尿管，觀察尿量，了解腎血流量及重要器官血流灌注情況。補(bǔ)液原則液體復(fù)蘇：先晶體后膠體及/或成分血晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液，膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)，血管內(nèi)極少，因此不能增加血容量，不作為擴(kuò)容劑，不推薦在失血性休克補(bǔ)充液體復(fù)蘇治療中應(yīng)用，待休克糾正后酌情使用。膠體液：原則上24小時(shí)不超過(guò)1000ml。未控制出血的失血性休克復(fù)蘇未控制出血的失血性休克患者的死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停，大量基礎(chǔ)研究證實(shí)，失血性休克未控制出血早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血；血液過(guò)度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供；并發(fā)癥和死亡率增加。輸血治療1、濃縮紅細(xì)胞：血紅蛋白降至70g/L時(shí)應(yīng)考慮輸血。無(wú)活動(dòng)性患者每輸注1單位的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10g/L，血細(xì)胞壓積升高約3~4%，臨床一般確定的輸血指征為血紅蛋白≤70g/L。血小板：主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的患者。血小板計(jì)數(shù)＜50*109/L，或確定血小板功能低下；新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其他凝血因子，輸入250ml可以提高纖維蛋白原150mg/u冷沉淀：內(nèi)含凝血因子、纖維蛋白原等凝血酶原復(fù)合物輸血指標(biāo)輸注紅細(xì)胞：Hb＜70g/L；HCT＜25%；HCT下降10%；輸注新鮮冰凍血漿：PT/PPT＞1.5倍對(duì)照值輸注血小板：血小板＜50*109/L腸粘膜屏障功能的保護(hù)：失血性休克時(shí)，胃腸道粘膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重。胃腸道屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素想腸腔外轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)增加。此過(guò)程即細(xì)菌易位，該過(guò)程在復(fù)蘇后仍可持續(xù)存在。臨床指標(biāo)

以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓回升和尿量增加作為復(fù)蘇目標(biāo)。然而，在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標(biāo)往往不能真實(shí)地反映休克時(shí)組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導(dǎo)致病死率增高；因此，在臨床復(fù)蘇過(guò)程中，這些傳統(tǒng)指標(biāo)不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。按摩子宮-MASSAGE：√一定要有效，一個(gè)人用力按壓最多可堅(jiān)

持10-20分鐘，需要多人輪換√持續(xù)按摩，按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收

縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，有時(shí)可長(zhǎng)

達(dá)數(shù)小時(shí)√按摩時(shí)要配合應(yīng)用宮縮劑。同樣適用于

剖宮產(chǎn)術(shù)中按摩子宮-MASSAGE單手法子宮下段子宮血管雙手法宮縮劑OXYTOCIN：催產(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量將不會(huì)再起作用,故24小時(shí)總量應(yīng)控制在80U一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時(shí)間短，必須跟隨其他作用時(shí)間較持久、有效濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)之藥。行動(dòng)規(guī)范—宮縮劑b.米索前列醇：200～600ug,口含或直腸給藥，10分鐘起作用，持續(xù)2小時(shí)。過(guò)敏者禁用，高血壓、活動(dòng)性心肝腎病時(shí)慎用。副作用為惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、發(fā)熱或面色潮紅c.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、陰道，10分鐘起作用，持續(xù)2～3小時(shí)術(shù)前應(yīng)用！

當(dāng)出血量超過(guò)血容量40%以上時(shí)√凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血√子宮缺血缺氧對(duì)各類宮縮劑敏感性均下降雙手法—經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按摩√一手伸進(jìn)陰道并向上擠壓子宮（手在前穹?。塘硪恢皇址旁诟共繉m底部的上方T宮腔水囊填塞

器械：三腔帶囊胃管、或用尿管和避孕套代替。宮腔紗條填塞√紗布：寬4-6cm，四層，長(zhǎng)5米、10米?！逃玫夥驕绲戊`浸透并擰干；√有序填塞，并壓緊不留空隙√前置胎盤出血時(shí)從下往上填（將紗條送至宮頸

外口，由另一人捏住宮頸，直至下段填完），其他情況從上往下填，填至切口位置打結(jié)√縫合子宮切口時(shí)要特別小心兩側(cè)連續(xù)、中間間斷，避免縫到紗條致取出困難√紗條放置24-48小時(shí)取出，注意預(yù)防感染B－Lynch縫合

縫合手術(shù)步驟2號(hào)腸線，大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm的右下緣3cm進(jìn)針穿過(guò)宮腔至切口上緣3cm，距側(cè)方4cm處出針腸線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方，與前壁相對(duì)部位進(jìn)針至宮腔再水平進(jìn)針將腸線繞宮角內(nèi)3-4cm處拉向子宮前方，再在右側(cè)對(duì)應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進(jìn)出針拉緊二線頭，在子宮切口下緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口助手始終雙手壓迫子宮適用病例

試用兩手加壓

估計(jì)B-Lynch縫合

將子宮前屈

潛在的成功機(jī)會(huì)

適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異

常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無(wú)法奏效而有

可能切除子宮的病例提高成功率其他方法無(wú)效時(shí)盡早應(yīng)用，一旦出血時(shí)

間長(zhǎng)、并發(fā)DIC、休克后成功幾率降低前置胎盤引起的產(chǎn)后出血，實(shí)施前應(yīng)在

前后壁作8字縫合，必要時(shí)行胎盤側(cè)單側(cè)

子宮動(dòng)脈結(jié)扎B－Lynch縫合B－Lynch縫合子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎適于宮體部出血，在子宮

下段的上部進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎為動(dòng)靜脈整體用可吸收縫線，直接從前壁縫到后壁，將2-3cm子宮肌結(jié)扎在內(nèi)非常重要；若已行剖宮產(chǎn)，則應(yīng)下推膀胱，在切口下2-3cm進(jìn)行結(jié)扎。若上述操作效果不佳，可以縫第二針，選擇在

第一針下3-5cm處，這次結(jié)扎包括了大部分供

給子宮下段的子宮動(dòng)脈支子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎

首先確認(rèn)髂總動(dòng)脈的分叉處，輸尿管由此穿過(guò)與輸尿管平行，縱行切開(kāi)后腹膜5-8cm，

在距髂內(nèi)外分叉2.5cm處，用直角鉗輕輕從髂內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)穿過(guò)，鉗夾兩根10

號(hào)絲線，間隔1.5-2.0cm分別結(jié)扎，不剪斷血管。

報(bào)道的有效率為42%-100%。由于樣本量少，故很難得有效性

髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎需要許多手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈

受損，則病情會(huì)惡化髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎子宮/髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)適應(yīng)證：√保守治療無(wú)效的各種難治性的產(chǎn)后出血√產(chǎn)后出血>1000ml，經(jīng)積極的保守治療仍有出血

傾向者√晚期產(chǎn)后出血一次達(dá)500ml，積極保守治療仍有

出血傾向者禁忌證：√合并有其他臟器出血的患者√生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)病人子宮切除術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生率為3-13/10,000，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一保守治療無(wú)效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù)根據(jù)所在醫(yī)院條件、抓住搶救時(shí)機(jī)：如休克,DIC(術(shù)前查凝血功能)結(jié)合血源、出血2000-3000ml左右可考慮子宮切除術(shù)提倡次全子宮切除以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。前置胎盤時(shí)應(yīng)行全子宮切除術(shù)操作注意事項(xiàng)：√由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快

的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動(dòng)

脈水平以下，然后縫合打結(jié)√為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動(dòng)脈時(shí)應(yīng)緊貼子

宮，連續(xù)地少量鉗夾組織宮縮乏力的治療總結(jié)

治療方法選擇原則：

先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜；先無(wú)創(chuàng)，后有創(chuàng)；

盡量保留生育能力√宮縮劑+按摩子宮→宮腔填塞或B-Lynch縫合→

子宮動(dòng)脈結(jié)扎→子宮動(dòng)脈栓塞→子宮切除

一旦保守治療失敗，果斷手術(shù)，及時(shí)切除子宮?！萄C醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示：主動(dòng)的子宮切除和被動(dòng)

的子宮切除有著很大的區(qū)別T宮腔水囊填塞

器械：三腔帶囊胃管、或用尿管和避孕套代替。宮腔水囊填塞Tamponade

方法：√注入250-