呼吸機(jī)的臨床運(yùn)用課件

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

及常見(jiàn)故障處理呼吸內(nèi)科劉昀機(jī)械通氣的目的1.改善通氣功能維持呼吸道內(nèi)氣體的流動(dòng)，保證足夠的潮氣量2.改善換氣功能改善通氣/血流比，減少分流3.減少呼吸功替代呼吸肌做功，減少呼吸肌負(fù)荷，減輕呼吸肌疲勞呼吸機(jī)治療的適應(yīng)癥、禁忌證適應(yīng)癥：目前尚無(wú)臨床使用機(jī)械通氣適應(yīng)癥的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。1、神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭2、因鎮(zhèn)靜劑、中毒導(dǎo)致的呼吸衰竭3、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰4、ARDS或其他原因肺水腫及肺炎、支氣管哮喘引起的呼吸衰竭5、COPD患者慢性呼吸衰竭急性惡化6、用于預(yù)防目的的機(jī)械通氣治療對(duì)于輕、中度，神志清醒，呼吸頻率<35次/分，能配合面罩通氣者，給予無(wú)創(chuàng)通氣。對(duì)中、重度，神志不清，呼吸頻率>35次/分，張口呼吸，不能配合面罩通氣者，給予有創(chuàng)通氣，先行氣管插管，必要時(shí)氣管切開(kāi)插管。呼吸機(jī)治療的適應(yīng)癥、禁忌證呼吸機(jī)應(yīng)用指征：1.自主呼吸頻率大于30次/分或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者。3.生理無(wú)效腔/潮氣量>60%者4.肺活量<10-15ml/kg者5.最大吸氣壓<-25cmH2O6.氧分壓<60mmHg（面罩純氧吸入時(shí)）7.PaCO2

>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。8.P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。9.P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。機(jī)械通氣的基本模式

分類(lèi)

按送氣的方式分類(lèi)定容型（容量預(yù)知型）定壓型（壓力預(yù)知型）按照通氣支持的程度分類(lèi)完全指令通氣部分指令通氣自主通氣模式定容型通氣

以預(yù)設(shè)潮氣量來(lái)管理通氣呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)潮氣量通氣后，停止送氣不受氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的影響，潮氣量保持穩(wěn)定定容型通氣包括容量控制通氣（VolumeControlVentilation,VCV）容量輔助通氣（VolumeAssistantVentilation，VAV）容量輔助控制通氣（VolumeAssistant/ControlV-A/C）容量控制間歇指令通氣（VC-IMV）容量控制同步間歇指令通氣（VC-SIMV）定壓型通氣吸氣流速是可以變化的，流速的大小主要取決于設(shè)定的壓力、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性患者需求增加的時(shí)候，呼吸機(jī)會(huì)增加輸送氣體的流速和潮氣量，因此可以改善患者與呼吸機(jī)的同步性流速波型始終為減速性吸氣時(shí)間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。完全指令通氣

完全控制通氣由呼吸機(jī)或患者觸發(fā)呼吸機(jī)完全控制潮氣量或通氣的壓力、吸氣時(shí)間和流速等適合無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱的病人患者自主呼吸恢復(fù)后，容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗完全指令通氣

包括容量控制通氣（VCV）容量輔助通氣（VAV）容量輔助控制通氣（V-A/C）壓力控制通氣（PCV）壓力輔助通氣（PAV）壓力輔助控制通氣（P-A/C）部分指令通氣

控制通氣的基礎(chǔ)上，允許患者自主呼吸控制通氣由呼吸機(jī)觸發(fā)，或與患者自主呼吸觸發(fā)同步可用于提供完全通氣支持，也可以用于撤機(jī)時(shí)

部分指令通氣包括容量控制間歇指令通氣（VC-IMV）容量控制同步間歇指令通氣（V-SIMV）壓力控制間歇指令通氣（PC-IMV）壓力控制同步間歇指令通氣（PC-SIMV）

自主通氣模式

機(jī)械呼吸完全由患者自己觸發(fā)，呼吸機(jī)為患者的自主呼吸提供通氣支持呼吸形式由患者自主控制通氣量由患者自主呼吸和呼吸機(jī)支持壓力的程度共同決定適合自主呼吸穩(wěn)定、呼吸節(jié)律不夠的患者人機(jī)關(guān)系比較好

常見(jiàn)的基本通氣模式

輔助控制通氣（A/C）同步間歇指令模式（SIMV）壓力支持通氣模式(PSV)持續(xù)氣壓正道通氣(CPAP)輔助控制通氣（A/C）

輔助控制通氣（A/C）輔助通氣和控制通氣的結(jié)合當(dāng)患者自主呼吸頻率低于呼吸機(jī)預(yù)先設(shè)定的呼吸頻率，或者不能觸發(fā)呼氣機(jī)送氣時(shí)，呼氣機(jī)以預(yù)測(cè)的潮氣量或壓力進(jìn)行控制通氣輔助控制通氣（A/C）無(wú)論患者有沒(méi)有自主呼吸，輔助控制通氣都可以控制通氣。患者的自主呼吸僅完成觸發(fā)功能當(dāng)患者呼吸頻率高于預(yù)設(shè)頻率的時(shí)候，呼吸機(jī)將按照患者的呼吸頻率，同樣以預(yù)設(shè)的潮氣量或者壓力進(jìn)行控制通氣目前，大多數(shù)呼吸機(jī)上，都是A/C模式，而較少單純的控制或是輔助通氣模式。

輔助控制通氣（A/C）設(shè)置的參數(shù)容量輔助控制通氣：觸發(fā)的靈敏度、潮氣量、呼吸頻率、吸氣流速、流速波形或吸氣時(shí)間壓力輔助控制通氣：觸發(fā)的靈敏度、吸氣壓力，呼吸頻率、吸氣的時(shí)間同步間歇指令通氣SIMV同步間歇指令通氣SIMV控制通氣和自主呼吸相結(jié)合在兩次控制通氣之間，可以允許患者自己呼吸控制通氣可以與患者自主呼吸觸發(fā)同步自主呼吸部分可給予壓力支持，也就是SIMV加上PSV同步間歇指令通氣SIMV設(shè)定的參數(shù)容量控制同步間歇指令通氣：觸發(fā)的靈敏度、潮氣量、指令的呼吸頻率、吸氣流速、流速波形或吸氣時(shí)間壓力控制同步間歇指令通氣：觸發(fā)的靈敏度、吸氣壓力、指令的呼吸頻率和吸氣時(shí)間壓力支持通氣PSV壓力支持通氣PSV

自主通氣模式由患者自主呼吸觸發(fā)，并維持通氣，呼吸機(jī)給予預(yù)先設(shè)定的通氣壓力支持潮氣量大小由患者自主呼吸用力和支持壓力大小，以及患者呼氣系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性共同決定呼吸機(jī)不控制患者的呼吸形式壓力支持通氣PSV用于自主呼吸穩(wěn)定但呼吸肌力不足的患者最大程度地保持患者的自主呼吸功能，人機(jī)關(guān)系比較好一定程度上，可以減少控制通氣相關(guān)的并發(fā)癥，其中包括呼吸肌萎縮、人機(jī)對(duì)抗、過(guò)度通氣、以及機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的影響等可以用于撤機(jī)壓力支持通氣PSV設(shè)定的參數(shù)觸發(fā)的靈敏度支持的壓力

持續(xù)正壓氣道通氣CPAP

持續(xù)正壓氣道通氣CPAP

生理情況下以大氣壓為基線進(jìn)行呼吸的將這一基線提高到正壓并在新的基線上進(jìn)行自主呼吸，就是持續(xù)正壓氣道通氣CPAP呼吸機(jī)本身并不對(duì)患者提供呼吸的動(dòng)力，要完全靠患者自己的努力來(lái)產(chǎn)生通氣的動(dòng)力

持續(xù)正壓氣道通氣CPAP作用和呼氣末正壓的生理作用一樣，可以增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧和，防止氣道和肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性，擴(kuò)張上氣道等不良作用及并發(fā)癥也和呼氣末正壓類(lèi)似，包括增加氣道峰壓和平均壓，減少靜脈回心血量和肝腎等重要器官的血流灌注

持續(xù)正壓氣道通氣CPAP因?yàn)楹粑鼨C(jī)并不提供通氣動(dòng)力，因此就不能單純將CPAP應(yīng)用到呼吸衰竭的患者，特別是高碳酸血癥呼吸衰竭的患者。因?yàn)檫@些患者呼吸動(dòng)力比較弱，會(huì)進(jìn)一步產(chǎn)生二氧化碳的潴留多用于阻塞性的睡眠呼吸暫停綜合征OSARS，和急性充血性心力衰竭的患者。因?yàn)檫@些患者的通氣動(dòng)力比較好，所以不會(huì)產(chǎn)生二氧化碳的潴留持續(xù)正壓氣道通氣CPAP設(shè)定參數(shù)CPAP的水平，絕大多數(shù)的呼吸機(jī)上通過(guò)設(shè)置呼吸末正壓的水平可以完成

呼吸機(jī)的使用呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式1.緊閉面罩。2.經(jīng)口氣管插管。3.經(jīng)鼻腔氣管插管。4.氣管切開(kāi)插管使用呼吸機(jī)的基本步驟1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機(jī)械通氣方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV）。5.確定機(jī)械通氣的潮氣量(TV）,一般為8-12ml/kg。6.確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV所需的頻率（f）（10-20次/分）、和吸氣時(shí)間(IT)或吸呼比。使用呼吸機(jī)的基本步驟7.確定FiO2：一般從0.3開(kāi)始，根據(jù)PaO2的變化漸增加。長(zhǎng)時(shí)間通氣時(shí)不超過(guò)0.5。8.確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP，并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報(bào)警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說(shuō)明書(shū)調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2～-4cmH2O或0.1L/S。外觀---整體

待機(jī)鍵流量傳感器呼氣閥特殊功能通氣模式設(shè)置參數(shù)外觀---前視圖外觀---后視圖電源開(kāi)關(guān)交流電接口冷卻空氣過(guò)濾器風(fēng)扇高壓氣體O2\AIR當(dāng)前通氣模式實(shí)時(shí)波形報(bào)警信息顯示區(qū)報(bào)警解決方法提示主要測(cè)量參數(shù)外觀---屏幕顯示Evita4呼吸機(jī)使用準(zhǔn)備工作開(kāi)機(jī)選擇通氣模式連接病人設(shè)置報(bào)警限值相應(yīng)參數(shù)的設(shè)置準(zhǔn)備工作三個(gè)電源：主機(jī)、空氣壓縮機(jī)、濕化器兩個(gè)氣源：氧氣、空氣壓縮機(jī)所產(chǎn)生的氣體或醫(yī)院的中央供氣濕化器（倉(cāng)）：加適量的蒸餾水連接管道、模擬肺氧氣/空氣供給：中心供氧/供氣：2.7—6.0bar，氧氣瓶供氧：0.3--0.4mpa開(kāi)機(jī)先開(kāi)壓縮機(jī)再開(kāi)主機(jī)和濕化器：約12秒系統(tǒng)自檢新病人：選擇病人類(lèi)型（成人或小兒）、輸入病人理想公斤體重原病人：選擇“之前病人設(shè)置手動(dòng)進(jìn)行泄漏檢查檢查泄漏、順應(yīng)性C、阻力R保證監(jiān)測(cè)的呼出潮氣量VTe和設(shè)置潮氣量VT差值小于10%選擇通氣模式Ventilation常用通氣模式IPPV:間歇正壓通氣模式

IPPVassist(VCV------A/C)適用于無(wú)自主呼吸的病人但若病人能觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)按當(dāng)前設(shè)置的潮氣量等參數(shù)給病人一次強(qiáng)制通氣Plateaupressure-pplatPeakpressure-ppeakEndexpiratorypressurePEEPSIMV:同步間歇指令通氣模式

SIMV(VCV------SIMV)適用于有部分自主呼吸的病人若病人觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)會(huì)按當(dāng)前設(shè)置的壓力支持PS(PASB)給病人呼吸支持spontaneousbreathsuppliedwithPressureSupportASB:輔助自主呼吸ASB(VCV------CPAP/SPONT+PSV)適用于完全自主呼吸的病人，但呼吸努力程度不足相應(yīng)參數(shù)的設(shè)置SettingParameter設(shè)置參數(shù)參數(shù)設(shè)置策略I、正常病人：即術(shù)中全麻患者或非肺部疾病而采取機(jī)械通氣的病人，應(yīng)采用大潮氣量低頻率的通氣模式，該模式下，相同的分鐘通氣量時(shí)，肺泡有效通氣量更大，故在大潮氣量低頻率時(shí)呼吸效率更高。并且使患者呼吸做功更少，正常病人應(yīng)采用大潮氣量低頻率通氣模式。II、慢性肺疾?。郝苑尾》雾槕?yīng)性及氣道阻力下降，應(yīng)采取中度潮氣量低呼吸頻率策略。因?yàn)樵擃?lèi)病人通氣阻力升高肺順應(yīng)性下降，故中等潮氣量低頻率能夠使每一次吸氣時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，從而保證：I、吸氣相氣道壓力平緩。II、促使在吸氣時(shí)，氣流能有效而充分的在肺內(nèi)分布。III、呼氣相時(shí)，氣體能夠有效的從肺部呼出。故這類(lèi)病人應(yīng)采取中等潮氣量低頻率的通氣方式。參數(shù)設(shè)置策略III、慢性限制性肺疾?。喝缏苑卫w維化患者，由于其限制性因素導(dǎo)致肺總量和殘氣量減低，故采取較低潮氣量較高頻率方式較為妥當(dāng)，從而保證預(yù)設(shè)分鐘通氣量的同時(shí)，亦能避免過(guò)高的氣道壓力。而對(duì)于嚴(yán)重肺疾病如ARDS患者，則應(yīng)采取更低潮氣量，如潮氣量小于8ml/Kg(一般設(shè)置于6ml/Kg)，伴隨更高呼吸頻率，從而達(dá)到小潮氣量高頻率的通氣方式。對(duì)于此類(lèi)病人采用高PEEP通氣改善肺部的水腫，從而使不張的肺充分復(fù)張智能吸痰按鍵三秒鐘增氧最長(zhǎng)180秒，100Vol.%O2脫管吸痰時(shí)間最長(zhǎng)120秒吸痰后再連接，自動(dòng)增氧120秒在此模式時(shí)MV過(guò)低及窒息報(bào)警不工作吸痰鍵/O2待機(jī)鍵Standby病人到來(lái)之前預(yù)設(shè)參數(shù)、模式，沒(méi)有報(bào)警減少電力和氣體消耗通氣開(kāi)始只需輕輕一觸轉(zhuǎn)換到待機(jī)狀態(tài):

按住待機(jī)鍵3s按?ResetCheck“確認(rèn)開(kāi)始通氣:

再次按待機(jī)鍵關(guān)機(jī)長(zhǎng)按“待機(jī)鍵Standby”約3秒，出現(xiàn)報(bào)警后再按“報(bào)警復(fù)位鍵AlarmReset”,按主機(jī)后面的開(kāi)關(guān)再關(guān)壓縮機(jī)和濕化器呼吸機(jī)治療常見(jiàn)的問(wèn)題及處理人機(jī)對(duì)抗的原因：一.機(jī)械通氣治療早期

神志清楚，呼吸急促的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)的早期，由于不太明白呼吸機(jī)的治療目的，不能很好合作，易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。此外氣管插管過(guò)深，進(jìn)入右側(cè)支氣管，也容易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)治療常見(jiàn)的問(wèn)題及處理二.治療過(guò)程中的病情變化治療過(guò)程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過(guò)多，或胸肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機(jī)對(duì)抗，具體原因包括：1.機(jī)械通氣時(shí)患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來(lái)設(shè)定的MV和FiO2已不能滿(mǎn)足機(jī)體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。人機(jī)對(duì)抗的原因：呼吸機(jī)治療常見(jiàn)的問(wèn)題及處理三.患者以外的原因1.呼吸機(jī)的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈，致使觸發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)以至不能觸發(fā)。2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積水過(guò)多、PEEP閥發(fā)生故障等。3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留。4.自主呼吸增快。人機(jī)對(duì)抗的原因：人機(jī)對(duì)抗的處理一.爭(zhēng)取患者積極合作對(duì)于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)之前應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭(zhēng)患者積極配合治療。二.逐漸過(guò)渡對(duì)于呼吸急促、躁動(dòng)不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過(guò)渡到機(jī)械通氣。1.利用簡(jiǎn)易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，然后接用呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。2.將呼吸機(jī)接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開(kāi)始應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)先不加用PEEP，可用100%氧吸入5－10分鐘，以利于自主呼吸。

人機(jī)對(duì)抗的處理三.排除病人以外的原因應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開(kāi)放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機(jī)中發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時(shí)，應(yīng)先停用呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易呼吸器暫替代，查明呼吸機(jī)本身的原因。人機(jī)對(duì)抗的處理四.針對(duì)原因處理１．對(duì)于因機(jī)體耗氧增加及CO2產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對(duì)抗，可通過(guò)適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和FiO2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、PEEP值等來(lái)解決。2.對(duì)于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對(duì)抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3.對(duì)于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4.對(duì)于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)對(duì)癥處理。5.對(duì)于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。人機(jī)對(duì)抗的處理6.對(duì)于自主呼吸頻率過(guò)快、潮氣量過(guò)小的病人，應(yīng)用上述方法未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時(shí)可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有：（1）管箭毒堿：10-20mg靜注。2-3分鐘起效，維持30分鐘左右。該藥可引起組織胺釋放，導(dǎo)致低血壓和支氣管痙攣。（2）潘可羅寧（Pancuronium）:0.4-0.6mg靜注。2-3分鐘起效，維持30-40分鐘。該藥可引起血壓輕度升高，心率增快。（3）萬(wàn)可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg靜注。1-2分鐘起效，維持10-20分鐘，它對(duì)循環(huán)的影響較小。（4）卡肌寧（Atracurium）:0.3mg/kg靜注，1-2分鐘起效，維持15-20分鐘，它對(duì)循環(huán)的影響較小，且在體內(nèi)自行緩解，肝腎功能不良時(shí)可以選用。人機(jī)對(duì)抗的處理7.選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV+PSV、CPAP不宜發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，而IPPV容易發(fā)生。8.選用同步性能好的呼吸機(jī)，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥氣管插管、氣管切開(kāi)并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥

1、損傷2、循環(huán)系統(tǒng)擾亂二、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥

1、導(dǎo)管阻塞2、導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管3、導(dǎo)管脫出4、嗆咳5、氣管粘膜潰瘍6、皮下、縱隔氣腫機(jī)械通氣直接引起的并發(fā)癥1、通氣不足2、通氣過(guò)度或呼吸性堿中毒3、氣壓傷4、低血壓、休克、心輸出量減少5、心律不齊6、胃腸充氣膨脹7、肺不張8、深部靜脈血栓形成9、上消化道出血10、水潴留肺部感染長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染。痰培養(yǎng)有多種細(xì)菌，常見(jiàn)的有綠膿桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌等，有時(shí)可見(jiàn)有霉菌。細(xì)菌侵入血中可引起菌血癥和敗血癥。防治措施為：肺部感染１、嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開(kāi)的無(wú)菌技術(shù)，盡量避免氣道損傷。2、呼吸機(jī)管道要消毒。長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)者，應(yīng)準(zhǔn)備兩套呼吸管道，１－２天交替消毒使用。３、所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無(wú)菌，吸痰管每用一次即換，集中消毒。吸痰時(shí)應(yīng)先吸氣管內(nèi)，后吸口腔鼻腔。4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無(wú)菌蒸留水或生理鹽水。5、在呼吸機(jī)應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。肺部感染6、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素Ｂ。7、氣管切開(kāi)處的紗布要經(jīng)常無(wú)菌更換。8、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用呼吸機(jī)治療期間，每２－３天室內(nèi)要用紫外線、來(lái)蘇水消毒一次。用紫外線照射應(yīng)將病人顏面部遮掩，以免造成眼結(jié)膜損傷。9、提高機(jī)體抵抗力，保證水分、營(yíng)養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及氧供應(yīng)。10、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用有效的抗菌素。11、及時(shí)治療氣道閉陷、肺不張。呼吸機(jī)的撤離一、撤機(jī)的指征1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。2、呼吸功能明顯改善：（1）自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對(duì)抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暫時(shí)斷開(kāi)呼吸機(jī)時(shí)病人無(wú)明顯的呼吸困難，無(wú)缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。（4）降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償。一、撤機(jī)的指征3、血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上。4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復(fù)正常。6、向病人講明撤離呼吸機(jī)的目的和要求，病人能夠予以配合。二、撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)1、最大吸氣壓力超過(guò)-20cmH2O。2、自主潮氣量>5ml/kg，深吸氣量>10ml/kg。3、FiO2=1.0時(shí)，PaO2>300mmHg。4、FiO2<0.4時(shí)，PaO2>=60mmHg，PaCO2<50mmHg。5、胸肺順應(yīng)性>25ml/cmH2O。三、撤離呼吸機(jī)的方法1、直接撤機(jī)（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機(jī)，讓自主呼吸。測(cè)量潮氣量>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時(shí)經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。（2）適應(yīng)范圍：1）全麻后病人。2）短時(shí)間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸病人。2、SIMV過(guò)渡撤機(jī)3、壓力支持（PSV）過(guò)渡撤機(jī)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣定義：是指整個(gè)機(jī)械通氣過(guò)程無(wú)創(chuàng)，而并非機(jī)械本身。臨床常用的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是BiPAP通氣-----bi-levelpositiveairwaypresure（雙水平氣道內(nèi)正壓通氣），實(shí)際上是壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）或是吸氣相氣道正壓（IPAP）+呼氣相氣道正壓（EPAP），每次潮式呼吸情況下根據(jù)設(shè)定參數(shù)的呼吸機(jī)給予患者吸氣相和呼氣相不同的水平的氣道正壓，以確保有效的吸氣支持和維持呼吸相肺的有效氧合。BiPAP相對(duì)傳統(tǒng)呼吸機(jī)有著顯著的優(yōu)勢(shì)。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)特點(diǎn)

傳統(tǒng)模式高壓（峰壓）隨低壓（PEEP）的升高而升高通氣壓力為設(shè)定值。

BiPAP高壓和低壓的變化互不影響通氣壓力=高壓—低壓BiPAP呼吸機(jī)面罩通氣程序

準(zhǔn)備調(diào)整呼吸機(jī)

連接1、檢查呼吸機(jī)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)；2、更換濾網(wǎng)；3、檢查連接管道，避免漏氣；4、每工作4000-6000小時(shí)應(yīng)該保養(yǎng)一次。1、初始通氣，通氣鍵設(shè)置于S或ST上；2、EPAP一般2-4厘米水柱，IPAP置于8-10厘米水柱；3、IPAP-EPAP>4厘米水柱1、調(diào)整流量，一般設(shè)置為5L/MIN；

2、固定面罩，使患者感覺(jué)舒適；3、最后連接呼吸機(jī)呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)1、壓力調(diào)節(jié)：首先為吸氣壓力，即IPAP,一般調(diào)節(jié)幅度是2-3cmH2O/5-6min，呼氣壓力，即EPAP的調(diào)節(jié)，則視疾病而異。2、流量調(diào)節(jié)：即氧濃度和氧分壓調(diào)節(jié)、理想目的是血氧濃度達(dá)90%或氧分壓大于60mmHg。

參數(shù)設(shè)置：1、高壓不宜過(guò)高，一般選擇25cmH2O，很少高于30cmH2O；2、低壓設(shè)置時(shí)，尤其COPD患者，應(yīng)選外源性PEEP對(duì)抗，壓力大約是內(nèi)源性的50-85%，或4—6cmH2O；3、剛開(kāi)始通氣時(shí)應(yīng)該越長(zhǎng)越好，三五天以后，患者通氣明顯改善，逐步縮短通氣時(shí)間、降低通氣壓力。

機(jī)械通氣臨床常見(jiàn)故障的

原因及處理方法故障1呼吸機(jī)不啟動(dòng)原因1.電源插頭和插座接觸不良，穩(wěn)壓器或主機(jī)保險(xiǎn)絲燒斷；2.呼吸機(jī)的電路故障，電源開(kāi)關(guān)未啟動(dòng)。處理方法接通電源，更換保險(xiǎn)絲，開(kāi)啟主機(jī)的電開(kāi)關(guān)，必要時(shí)更換主機(jī)。故障2通氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報(bào)警原因1.停電；2.電源插頭脫落；3.穩(wěn)壓器或主機(jī)的保險(xiǎn)絲燒斷。處理方法重新接通電源,更換保險(xiǎn)絲。故障3氣道壓力高限報(bào)警原因一：氣管、支氣管痙攣。常見(jiàn)于哮喘、過(guò)敏、缺氧、濕化不足或濕化溫度過(guò)高，濕度太大，氣道受物理刺激（如吸痰更換氣管套等）。由于患者頸部屈曲、伸展、轉(zhuǎn)動(dòng)所致的氣管插管的移動(dòng)變化亦很常見(jiàn)。處理方法：解痙、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等藥物，針對(duì)病因，對(duì)癥處理，及時(shí)排除誘因。故障3氣道壓力高限報(bào)警原因二：氣道內(nèi)粘液潴留，長(zhǎng)時(shí)間未吸痰，氣道內(nèi)分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足，吸痰不充分。處理方法：充分濕化，及時(shí)正確吸引，加強(qiáng)翻身，叩背，行體位引流；應(yīng)用祛痰劑，配合理療等。故障3氣道壓力高限報(bào)警原因三：氣管套管的位置不當(dāng)。氣管切開(kāi)病人，氣管套管受牽拉后從氣管中滑出，重新插入時(shí)未恢復(fù)原位，而是頂在氣管壁上或套管扭轉(zhuǎn)致使氣道壓力明顯升高，插入吸引導(dǎo)管困難，當(dāng)用手控呼吸器時(shí)，阻力很大，聽(tīng)診兩肺呼吸音減低或消失。處理方法：校正套管位置，及時(shí)調(diào)整套管于正確位置。故障3氣道壓力高限報(bào)警原因四：病人肌張力增加，刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎、肺水腫、肺不張、張力性氣胸等。處理方法：查明原因，對(duì)癥處理，如考慮給予止痛、止咳、鎮(zhèn)靜的藥物；合理調(diào)整通氣機(jī)的有關(guān)參數(shù)，如吸氧濃度、PEEP等。并發(fā)氣胸者，應(yīng)行胸腔水封瓶閉式引流，及時(shí)引流出胸腔內(nèi)的氣體等。原因五：氣道壓力高報(bào)警的報(bào)警限設(shè)置過(guò)低。處理方法：合理設(shè)置報(bào)警上限。故障4氣道壓力低限報(bào)警吸氣壓力的低壓報(bào)警通常設(shè)定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機(jī)則報(bào)警。常見(jiàn)原因?yàn)椋夯颊吲c呼吸機(jī)的連接管道脫落或漏氣。故障5呼吸機(jī)的氣源報(bào)警原因一：空氣壓縮機(jī)的壓力不足，長(zhǎng)期使用的部件老化和摩損。處理方法：更換空氣壓縮機(jī)。原因二：空氣壓縮機(jī)的電源未接通或插頭與插座接觸不良。處理方法：正確連接并接通電源。原因三：空氣壓縮機(jī)的過(guò)高或過(guò)熱保護(hù)，保險(xiǎn)絲融斷，壓縮機(jī)停止工作。處理方法：空氣壓縮機(jī)分別處理，使過(guò)高壓或過(guò)熱保護(hù)按鈕復(fù)原，更換分保險(xiǎn)絲或更換空氣壓縮機(jī)。故障5呼吸機(jī)的氣源報(bào)警原因四：空氣壓縮機(jī)的出氣口與管道之間未連接好，氣路管道漏氣，連接不緊或脫開(kāi)，管道打折或受壓。處理方法：正確連接各個(gè)管道，保證不打折不受壓。原因五：氣路管進(jìn)水，常發(fā)生在貯水瓶的水滿(mǎn)后未及時(shí)倒掉，空氣濕度大而空氣壓縮機(jī)的過(guò)濾功能不良等。處理方法：使氣路管道保持正確的角度，及時(shí)倒掉貯水瓶的積水，選擇功能較好的空氣壓縮機(jī)。故障5呼吸機(jī)的氣源報(bào)警原因六：空氣－氧氣器的推敲或混合器與主機(jī)的氣源入口處未接好。處理方法：更換空氣－氧氣混合器，使混合器與主機(jī)正確連接。原因七：空氣－氧氣壓力不足或已用空，氧氣瓶的總開(kāi)關(guān)或雙頭氧氣表的節(jié)流閥未開(kāi)啟。處理方法：打開(kāi)總開(kāi)關(guān)或節(jié)流閥形狀，合氧氣瓶的壓力保證在30kg/cm2以上。故障5呼吸機(jī)的氣源報(bào)警原因八：設(shè)置的氧氣壓力未達(dá)到通氣機(jī)所需的要求。處理方法：保證雙頭氧氣表的低壓表壓力在2.5kg/cm2以上方能帶動(dòng)通氣機(jī)。原因九：供氣中心發(fā)生問(wèn)題，或各分流開(kāi)關(guān)開(kāi)得太小，未達(dá)到所需壓力。處理方法：通知中心供氣站，開(kāi)大分流開(kāi)關(guān)，使之達(dá)所需壓力。原因十：通氣機(jī)內(nèi)部的安裝不正確或部件破損漏氣。處理方法：正確安裝機(jī)內(nèi)部件，及時(shí)更換破損部件。故障5呼吸機(jī)的氣源報(bào)警注意：當(dāng)出現(xiàn)以下現(xiàn)象時(shí)，必須尋找上述原因，及時(shí)處理。1，工作壓力表指針計(jì)數(shù)為零。2，工作壓力表指針在吸氣時(shí)擺動(dòng)太大，擺動(dòng)幅度超過(guò)20cmH2O;3，氣源報(bào)警指示燈閃亮，且有音響報(bào)警；4，部分通氣機(jī)在LED顯示窗有文字提示。故障6病人窒息的報(bào)警原因：在使用輔助方式機(jī)械通氣時(shí)，通氣機(jī)靠病人觸發(fā)后才能送氣。假如在機(jī)械通氣的過(guò)程中，病人在15秒內(nèi)沒(méi)有觸發(fā)通氣機(jī)，機(jī)器則發(fā)出警報(bào)?？赡茉?yàn)椋翰∪藷o(wú)力觸發(fā)，潮氣量過(guò)低呼吸頻率過(guò)慢，呼吸管道及連接處脫開(kāi)或漏氣，病人無(wú)自主呼吸等中。處理方法：首先查明原因，根據(jù)病人的情況，可考慮更換通氣方式。故障7氧濃度報(bào)警原因：人為設(shè)置氧濃度的報(bào)警的上、下限度有誤，空氣－氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。處理方法：正確設(shè)置報(bào)警限度，更換混合器，更換電池。故障8