精神病人猝死的常見原因及護理對策課件

精神病人猝死的常見原因

及護理對策方惠民2013年6月猝死的定義

猝死是指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。其特點有三，①死亡急驟，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡。1979年國際心臟病學(xué)會、美國心臟學(xué)會以及1970年世界衛(wèi)生組織定義的猝死為：急性癥狀發(fā)生后即刻或者情況24小時內(nèi)發(fā)生的意外死亡。后世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6小時內(nèi)死亡者為猝死。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于將猝死的時間限定在發(fā)病1小時內(nèi)。關(guān)于精神病人猝死的一些數(shù)據(jù)發(fā)生率遠高于正常人群。我國每年死于心源性猝死的人54.4萬，平均每天上千人,男性發(fā)生率高于女性。國內(nèi)報道精神科住院病人猝死率0．2‰一10．7‰。猝死高發(fā)年齡50-69歲。凌晨3時至凌晨7時為猝死高峰期?；颊呷朐撼跗谑且粋€危險期，近半數(shù)左右猝死病人發(fā)生在入院后一周內(nèi)。精神病人猝死原因主要有三類與抗精神病藥物相關(guān)與精神疾病本身相關(guān)與軀體疾病相關(guān)精神科藥物導(dǎo)致猝死的機理-1

大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為抗精神病藥物與猝死有關(guān)，但是其中的藥物在什么方面的作用導(dǎo)致猝死，目前還不十分清楚?？赡芘c下列因素有關(guān)：1、抗精神病藥引起各種心律失常和傳導(dǎo)阻滯所致。近年來有研究顯示,某些抗精神病藥可使QTc間期延長,極易引起嚴(yán)重心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常）,導(dǎo)致猝死。2、抗精神病藥產(chǎn)生錐體外副反應(yīng)導(dǎo)致咽喉肌張力增高，尤其對于老年、體弱、肥胖者,易出現(xiàn)咽喉肌共濟失調(diào)，增加窒息和噎食,誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎、肺水腫。精神科藥物導(dǎo)致猝死的機理-23、低血壓。4、部分藥物有較強的鎮(zhèn)靜作用,對呼吸中樞有抑制作用,引起或加重睡眠呼吸暫停綜合征。5、抗膽堿作用,有時還聯(lián)用抗膽堿藥,使心跳加速,心肌勞損,供血不足,致心律失常。6、部分抗精神病藥物可引起血鉀降低,心肌興奮性增高,致室顫等室性心律失常。抗精神病藥物與Q-T延長有超過300多種藥物會導(dǎo)致Q-T延長，特別是酚噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥，低鉀、低血鈣、低鎂、竇緩、心肌缺血時較易發(fā)生。如出現(xiàn)持續(xù)性QTc＞500毫秒，因停藥。國外有學(xué)者將抗精神病藥(根據(jù)延長QTc的程度)進行分組高危組：硫利噠嗪，；次高危組：氯氮平、氯丙嗪；中度危險組：氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利低危險組：齊拉西酮、喹硫平、利培酮；極低危險組：奧氮平。關(guān)注氯氮平所致心臟不良反應(yīng)竇性心動過速。EKG的改變，非特異性ST-T波改變，T波低平室性早搏。QTc間期延長低血壓以色列的i.Ilan等（2000）對5479服用抗精神病藥物的病人進行6年8個月的用藥后觀察，發(fā)現(xiàn)使用氯氮平的病人（561名，為10.24%）猝死的發(fā)生率是其他抗精神病藥物的3.8倍。在使用氯氮平的病人中發(fā)生猝死的多為年輕的病人，比使用其他藥物引起猝死的年齡平均要低10.75歲抗精神病藥與體位性低血壓在精神病患者的治療和護理過程中，發(fā)生體位性低血壓較常見。輕則使患者頭暈不適，重則危及生命。臨床研究發(fā)現(xiàn),首次服藥患者體位性低血壓發(fā)生率43%,長期服藥患者發(fā)生率13%,50歲以上患者體位性低血壓發(fā)生率40%,50歲以下患者體位性低血壓發(fā)生率17%（梁菊芳）佛山市第三人民醫(yī)院：140例患者中，符合直立性低血壓判定標(biāo)準(zhǔn)30例(21．4%，)。典型組24例，占17．14%;非典型組6例，占4．28%。附：直立性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)患者從臥位轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽粫r收縮血壓下降20mmHg(1mmHg=0．133kPa)以上或舒張壓下降15mmHg以上者;(2)患者從臥位到直立位后出現(xiàn)頭暈、黑朦、暈厥等腦缺血癥狀;(3)立位時血壓下降超過2min）體位性低血壓的護理干預(yù)

1在治療初期密切觀察血壓變化，特別是年老體弱、飲食不好、伴有心血管疾病、既往有體位性低血壓患者,在服藥初期或突然加大劑量時,注意觀察有無發(fā)生體位性低血壓的趨勢,如頭暈、眼花、心慌等。2注射給藥時易發(fā)生體位性低血壓注射給藥后囑患者至少臥床休息半小時,在改變體位時動作要慢,當(dāng)感到頭暈時立即坐下或躺下。3觀察排便情況一旦發(fā)生便秘,應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理,以防患者過度用力排便及蹲位時間過長。4避免突然起床。起床時,先在床上坐起稍休息,再坐在床邊,雙腿下垂,扶著床邊或其他固定物站穩(wěn)后方可走動?？梢越梃b一下起床3個30秒:可先睜開眼睛在床上躺30秒,然后慢慢起來,再在床上坐30秒,隨后雙腿下垂,在床邊坐30秒,最后再站起。5患者突然改變體位站立不穩(wěn)時,應(yīng)立即扶持患者緩慢坐下或躺下,詢問其不適,密切觀察病情變化。在悶熱、潮濕的天氣或沐浴時尤其要引起注意。發(fā)生體位性低血壓的處理1、一旦發(fā)生,應(yīng)立即將其就地平臥或抬高下肢30度,同時報告醫(yī)生,測血壓、脈搏,觀察生命體征,并準(zhǔn)備好急救用品和藥物。2、如平臥后血壓及意識仍不恢復(fù),可按醫(yī)囑給升壓藥,或給中樞興奮藥。血壓持續(xù)不升者,應(yīng)給輸液、給氧（禁用腎上腺素）3、降糖藥降糖太快導(dǎo)致低血糖虛脫而至低血壓。喝糖水。4、如有血容量不足注意補充血容量。5、提醒醫(yī)生調(diào)整用藥。精神病人的保護性約束心理方面：拒絕反抗，自尊心受傷害，對立情緒，敵意和加重激越。軀體方面：皮膚、肌肉關(guān)節(jié)和神經(jīng)損傷；便秘；排尿困難，尿路感染；增加肺部感染幾率；影響局部和全省的血液循環(huán)，水腫，深靜脈血栓形成，肺動脈栓塞。影響病人的日?；顒?，包括進食。保護性約束注意事項嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，尊重人權(quán)，做好知情同意。嚴(yán)禁作為懲罰手段。掌握技巧，避免傷及病人，同時注意自我保護。醫(yī)生下達醫(yī)囑方可執(zhí)行，專人護理，加強巡視，填寫觀察單（情緒、肢體血運、皮膚、體位、生活護理）。做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，注意交接患者被約束的原因，約束帶數(shù)目、約束時間等。精神癥狀對猝死的影響入院后第一周是發(fā)病期，也是猝死的高發(fā)期。入院時精神癥狀明顯(感染發(fā)熱、拒食嘔吐、木僵違拗、興奮躁動)。醫(yī)生快速、大劑量、聯(lián)合用藥。精神病患者患軀體疾病時,精神癥狀往往掩蓋軀體癥狀,加之服用精神藥物后痛覺閾值增高,對疼痛刺激不敏感,患者多無主訴,，使軀體疾病癥狀不典型,導(dǎo)致病情判斷困難。不配合治療。體力消耗，電解質(zhì)紊亂。拒食嘔吐者,營養(yǎng)差,易產(chǎn)生脫水、酸中毒、低血鉀等電解質(zhì)紊亂。一項精神病人猝死相關(guān)軀體狀況調(diào)查

上海市精神衛(wèi)生中心分部EKG異常高血脂腦血流圖異常貧血陳舊性肺結(jié)核腦地形圖異常高血壓進食差興奮低血鉀小結(jié)：預(yù)防猝死的護理對策-1時刻關(guān)注病人軀體狀況。（不僅僅是精神癥狀）對新入院或精神癥狀不穩(wěn)定的患者要重點觀察，尤其是興奮躁動、拒食、生活不知料理者，應(yīng)注意其可能存在脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。對病人輕微不適的主訴(包括不可信的)和不明顯的體征都應(yīng)引起重視。夜班護士尤其要加強巡視，加強責(zé)任心。嚴(yán)重低血壓是猝死最常見原因之一，預(yù)防為主，盡早干預(yù)。猝死應(yīng)急預(yù)案-1

【應(yīng)急預(yù)案】（一）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度，堅守崗位，定時巡視患者，尤其對新患者、重患者應(yīng)按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。（二）急救物品做到“四固定”，班班清點，同時檢查急救物品性能，完好率達到100%，急用時可隨時投入使用。（三）醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程，常用急救儀器性能、使用方法及注意事項。儀器及時充電，防止電池耗竭。（四）發(fā)現(xiàn)患者在病房內(nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開患者，應(yīng)立即進行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。（五）增援人員到達后，立即根據(jù)患者情況，依據(jù)本科室的心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生采取各項搶救措施。（六）搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開放靜脈通路，必要時開放兩條靜脈通路。

猝死應(yīng)急預(yù)案-2（七）發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死，迅速做出正確判斷后，立即就地搶救，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。（八）其他醫(yī)務(wù)人員到達后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時將患者搬至病床上，搬運過程中不可間斷搶救。（九）在搶救中，應(yīng)注意隨時清理環(huán)境，合理安排呼吸機、除顫儀、急救車等各種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。（十）參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時做好各項記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護理工作。（十一）按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。（十二）搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運走，向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報搶救過程結(jié)果；在搶救過程中，要注意對同室患者進行安慰病例分析患者，女，55歲，已婚，因“失眠、亂發(fā)脾氣、拒食三日總病程15年”于××年××月4日17:00入院（周5）。主要癥狀：失眠，發(fā)呆，情緒低落，曾一次吞服3瓶氯氮平，因搶救及時而脫險。多次住院，服用過氯氮平、博樂欣等藥物治療。本次病情加重三天，夜眠差，發(fā)脾氣，情緒低落，不肯進食。平素體健，無特殊病史可供，入院時體檢：T36.3P96次/分BP170/105mmHg,體重65KG，較肥胖，腹部凸起，心肺聽證無異常，余未見明顯異常體征。精神檢查：接觸被動，問之不答，敵對情緒，沖動易激惹，違拗，坐在地上，勸說不聽。入院診斷：抑郁癥。用藥：長期醫(yī)囑：氯氮平50mgbid,氟哌啶醇10mg+東莨菪堿0.3mg肌注bid。4月7日加服舍曲林0.1qn,阿普唑侖0.4mgbid。臨時醫(yī)囑：4月5日輸液能量合劑500ml，4月7日輸液能量合劑500ml+10%kcl10ml。住院經(jīng)過-14月4日：晚餐未進食，17:00吃藥打針，被保護在床，20:00入睡。4月5日：夜班接班時已醒，加服氯氮平50mg仍未入睡，晨測血壓155/110mmHg,脈搏？（體溫單80次/分左右），早餐未進，問話不答，不肯服藥，09:00輸液