圍PCI手術(shù)期抗凝策略的選擇-科室會(huì)課件

非STACS患者圍PCI手術(shù)期抗凝策略選擇ACS患者PCI術(shù)中用法用量:

普通肝素vs.依諾肝素

普通肝素依諾肝素PCI手術(shù)期間70-100IU/kg，根據(jù)ACT調(diào)整(250s-350s)；50-60IU/kg(聯(lián)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑),根據(jù)ACT調(diào)整(200s-250s)單獨(dú)使用:根據(jù)APTT調(diào)整(50s-70s)術(shù)前末次依諾肝素<8h:無(wú)需加用抗凝藥物末次依諾肝素8-12h:0.3mg/kgi.v.末次依諾肝素>12小時(shí)或者未用:0.75-1.0mg/kgi.v.提示:術(shù)前需按患者公斤體重計(jì)算給藥患者<75歲,1mg/kgq12hsc.患者≥75歲,0.75mg/kgq12hsc.Ccr<30ml/min,1mg/kgqdsc.拔管時(shí)機(jī)(如未用血管封閉裝置)ACT值降至150～180秒i.v./sc.6小時(shí)后拔管不早于拔管后6-8小時(shí)再次用藥2011年ESC非ST段抬高ACS診治指南2010年ESC心肌血運(yùn)重建指南LovenoxLabel-FDA2008revised普通肝素vs.依諾肝素:利與弊

普通肝素依諾肝素利適于高血栓風(fēng)險(xiǎn),擬急診PCI患者；按照患者的體重調(diào)節(jié)方便；適于腎功能不全患者(Ccr<20-30ml/min)；價(jià)格便宜循證證據(jù)眾多；導(dǎo)管室外療效與安全性得到臨床醫(yī)生認(rèn)可；目前使用最廣泛,使用經(jīng)驗(yàn)豐富弊需頻繁監(jiān)測(cè)患者凝血功能;導(dǎo)管室外一般不作為常規(guī)使用與UFH交叉使用,會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；與UFH交叉使用,PCI術(shù)中UFH劑量缺乏循證基礎(chǔ)；需按患者體重,腎功能,年齡等調(diào)整劑量,臨床使用過(guò)程中很難精確調(diào)整STACKENOX研究:

在標(biāo)準(zhǔn)劑量的依諾肝素基礎(chǔ)上靜脈添加UFH,檢測(cè)凝血指標(biāo)研究方案檢測(cè)指標(biāo)ACT:活化凝血時(shí)間，反應(yīng)內(nèi)源性凝血，常用于體外循環(huán)監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果。AntiXaactivities:抗Xa因子活性，常用于評(píng)估抗凝水平。ETP:內(nèi)生性凝血酶能力，評(píng)估凝血酶的產(chǎn)生。DrouetL,etal.AmHeartJ.2009Aug;158(2):177-84.皮下注射依諾肝素后4,6,10小時(shí)靜脈添UFH(70IU/kg)

均導(dǎo)致ACT無(wú)法探查的過(guò)度抗凝

添加UFH后抗Xa水平超過(guò)治療范圍ACT處于治療范圍DrouetL,etal.AmHeartJ.2009Aug;158(2):177-84.添加UFH后ETP迅速下降至零內(nèi)生凝血酶的顯著下降增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)DrouetL,etal.AmHeartJ.2009Aug;158(2):177-84.SYNERGY研究:

ACS治療中LMWH與UFH交叉使用：增加出血風(fēng)險(xiǎn)TIMI大出血GUSTO嚴(yán)重出血(n=9978)(n=9180)(n=798)(n=9978)(n=9180)(n=798)JAMA:2004.292:45-54依諾肝素（n=4993）普通肝素（n=4985）P=0.008Synergy研究亞組分析結(jié)論Overall,itappearsthatchangingantithrombintherapyduringthetreatmentcourseisnotassociatedwithanytreatmentbenefitandisassociatedwithanincreasedriskofbleeding在非ST段抬高的急性冠脈綜合征的治療過(guò)程中,交替使用抗凝藥物沒(méi)有任何療效方面的獲益,同時(shí)增加出血風(fēng)險(xiǎn).SYNERGYTrialInvestigators.JAMA.2004;292(1):45-542011年ESC非ST段抬高ACS診治指南推薦ClassLevel磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg/日s.c.）在抗凝作用上具有最佳的療效-安全性ⅠAPCI術(shù)前使用磺達(dá)肝癸鈉患者，PCI手術(shù)時(shí)應(yīng)使用普通肝素.85IU/kg，或60IU/kg(聯(lián)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑),根據(jù)ACT調(diào)整ⅠB指南推薦—磺達(dá)肝癸鈉+UFHEuropeanHeartJournal2011Sep21.[Epubaheadofprint]磺達(dá)肝癸鈉的循證依據(jù)-OASIS5

磺達(dá)肝癸鈉與依諾肝素在NSTEACS的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=20,078)，顯示了

磺達(dá)肝癸鈉在心血管相關(guān)的死亡、心梗、頑固性心肌缺血事件中的非劣性磺達(dá)肝癸鈉

vs.依諾肝素，降低大出血事件48%,降低死亡率17%OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76OASIS5PCI患者亞組

PCI患者第9天事件與整體研究結(jié)果一致OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76p<0.0011.25.05.18.61.25.12.39.3024681012死亡心肌梗塞大出血死亡/心肌梗塞/RI事件率(%)第9天臨床事件依諾肝素(n=3104)磺達(dá)肝癸鈉(n=3135)OASIS8-研究設(shè)計(jì)符合以下至少兩項(xiàng):

年齡>60

生物標(biāo)記物升高

ECG改變由于臨床病情不穩(wěn)定，需要緊急冠脈造影(<120min)的不納入。PCI術(shù)中輔加治療雙盲登記*ACT監(jiān)控符合當(dāng)前指南擬72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影/PCIJAMA.2010;304(12):E1-E11基線特征標(biāo)準(zhǔn)劑量UFHN=1002低劑量UFHN=1024年齡

(歲)65.565.3男

(%)68.567.3糖尿病

(%)27.926.1ECG改變

(%)74.675.3肌鈣蛋白

I或

T的升高

(%)78.881.3阿司匹林

(%)90.187.6氯吡格雷

(%)79.879.2GPIIb/IIIa的應(yīng)用(%)26.425.8股動(dòng)脈穿刺(%)62.464.2支架放置(%)94.093.7JAMA.2010;304(12):E1-E11用藥時(shí)間，中位數(shù)(IQR)標(biāo)準(zhǔn)劑量UFHN=1002低劑量UFHN=1024癥狀出現(xiàn)距PCI術(shù)時(shí)間（小時(shí)）27(16-42)28(17-43)最后一次使用磺達(dá)肝癸鈉距PCI術(shù)（小時(shí)）4:07(2:43-14:20)4:26(2:45-14:44)磺達(dá)肝癸鈉應(yīng)用時(shí)間（天）2(0-3)2(0-3)住院時(shí)間（天）4(3-7)4(3-7)JAMA.2010;304(12):E1-E1130天時(shí)次要終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH(n=1002)低劑量UFH(n=1024)OR95%CIP

PCI圍手術(shù)期

大出血，

死亡,心梗,靶血管血運(yùn)重建3.9%5.8%1.511.00-2.280.05死亡,心梗,靶血管血運(yùn)重建2.9%4.5%1.580.98-2.530.06

死亡0.6%0.8%1.310.45-3.78心梗2.5%3.0%1.220.72-2.08靶血管血運(yùn)重建（TVR）0.3%0.9%2.950.80-10.9支架血栓0.5%1.2%2.360.83-6.730.11導(dǎo)管血栓0.1%0.5%*4.910.57-42.10.15*OneeventoccurredduringcoronaryangiographyafterrandomizationJAMA.2010;304(12):E1-E11PCI術(shù)中肝素使用情況肝素劑量,中位數(shù)（IQR）標(biāo)準(zhǔn)劑量（n=1002）低劑量(n=1024)U/kg85(82-88)50(48-51)總計(jì)（U）6400(5200-8000)3800(3200-4400)追加UFH例數(shù)，N(%)227(22.7)82(8)JAMA.2010;304(12):E1-E11OASIS5和8